12. Therapie des residualen oder rezidivierenden Analkarzinoms – Analkarzinom

Gaskins, Aigner, Koswig, Budach, Mosthaf, Raab, Rödel, Siegel, Werner

In der vorliegenden Langfassung findet sich keine ausführliche Darstellung der systematischen Evidenzaufarbeitung und ihrer Ergebnisse im Detail. 

Die ausführliche Darstellung der Methoden und Ergebnisse, einschließlich der Evidenztabellen, findet sich im separat publizierten Evidenzbericht.

Da bis zu 30% der Patient*innen mit Analkarzinom keine vollständige Remission oder ein lokoregionales Rezidiv erfahren [222], ist die Identifikation eines effektiven Ansatzes, der mit einer geringen Belastung für die Betroffenen einhergeht, von großer Relevanz. 

Zur Beantwortung der Fragestellung, welche Therapie für Patient*innen mit Analkanal- oder Analrandkarzinom erfolgen sollte, wenn entweder die primäre Therapie nicht zur vollständigen Remission führt oder es nach initial erfolgreicher primärer Therapie zu einem (lokoregionalen) Rezidiv kommt, wurde ein systematisches Review eingeschlossen [224], das die Langzeitergebnisse nach einer klassischen abdominoperinealen Rektumexstirpation (APR) (ggf. im Rahmen weitergehender chirurgischer Eingriffe bzw. einer multidisziplinären Managementstrategie) aus 28 retrospektiven, nichtvergleichenden Fallserien zusammenfasst. Daten aus vergleichenden Studien zu verschiedenen therapeutischen Ansätzen wurden nicht identifiziert.

Eingeschlossen wurden Studien, die (a) zwischen 1980 und 2018 publiziert wurden, (b) als Intervention die APR bei Patient*innen mit residualem oder rezidivierendem Analkanalkarzinom angaben, und (c) mindestens einen der folgenden primären Endpunkte berichteten: Gesamtüberleben, krankheitsfreies Überleben, lokoregionale Rezidivraten und Rate der Fernmetastasierung. 

Alle Studien waren beobachtender bzw. nicht experimenteller Natur und werteten retrospektiv Daten aus Patientenakten (Fallserien) aus. Die mediane Anzahl der in den Studien eingeschlossenen Patient*innen betrug 31,5 und rangierte zwischen 9 und 111. Nur eine Studie wertete Daten aus, die aus mehreren Behandlungszentren kamen (51 Patient*innen aus sechs Zentren). Das mediane Alter der Patient*innen betrug 58,0 Jahre (IQR: 55,5–60,0), der Anteil von männlichen Patienten war 28,0% (IQR: 19,0–41,0%). In 14 der Studien wurde der HIV-Status von Patient*innen berichtet, worunter eine Studie ausschließlich HIV-positive Patient*innen einschloss. Die angewandten Radiochemotherapie-Protokolle wurden in 24 Studien beschrieben und waren sehr heterogen. Die mediane Bestrahlungsdosis betrug 50,4 Gy (IQR: 45,6–56,0 Gy; 25 Studien).

Die mediane Dauer bis zur APR betrug 2,6 Monate (IQR: 2,6–5,0; Daten aus 6 Studien) bei residualer Erkrankung und 27,6 Monate (IQR: 15,0–32,7; 5 Studien) beim rezidivierenden Analkarzinom. Die mediane 5-Jahres-Überlebensrate nach der APR betrug 45,0% (IQR: 32,0–52,3%; 10 Studien) bei residualer Erkrankung und 51,0% (IQR: 36,0–60,9%; 11 Studien) beim Rezidiv. Das mediane 5-Jahres-krankheitsfreie-Überleben nach der APR betrug wiederum 44,0% (IQR: 29,5–53,0%; 10 Studien) unter allen Patient*innen. Nach der APR zeigte sich eine mediane lokoregionale Rezidivrate von 23,5% (IQR: 15,8–46,9%; 19 Studien) und eine Fernmetastasierungsrate von 9,0% (IQR: 6,4–13,3%; 16 Studien). Daten zu unerwünschten Ereignissen, zur Defektdeckung und zur Lebensqualität nach der APR aus den eingeschlossenen Studien wurden im systematischen Review nicht berichtet.

Es liegen keine vergleichenden Studien vor, anhand derer eine evidenzbasierte Empfehlung für oder gegen ein bestimmtes Vorgehen ausgesprochen werden kann. Für den Einsatz der klassischen APR ergeben sich aus verschiedenen Kohortenstudien Daten, die eine Abschätzung der zu erwartenden Ergebnisse ermöglichen. Die APR stellt aktuell das Standardvorgehen in der Situation eines lokalen Rezidivs bzw. Residuums von Analkanalkarzinomen nach der primären Radioche-motherapie dar und wird in internationalen Leitlinien empfohlen [15], [16], [17], [91]. 

Hintergrund 12.1 und 12.2

Das Ausmaß der chirurgischen Resektion bei Residual- oder Rezidivtumor im Bereich des Primarius (anal/perianal) nach primärer Radiochemotherapie ohne Nachweis einer Fernmetastasierung hängt neben der lokalen Ausdehnung insbesondere auch von der anatomischen Region des Residuums bzw. Rezidivs ab: Während bei Residuum / Rezidiv im Analkanal in der Regel die abdominoperineale Rektumexstirpation (APR), ggf. mit erweiterter multiviszeraler Resektion und entsprechender Defektdeckung, durchzuführen ist, erfordert ein Residuum / Rezidiv perianal möglicherweise nur die lokale chirurgische Exzision unter Berücksichtigung eines adäquaten Sicherheitsabstands (0,5 cm).