11. Nachsorge – Analkarzinom

Hintergrund 11.1 und 11.2

Die Nachsorge von Patient*innen mit Analkarzinom stellt einen integralen Bestandteil der Versorgung dar und dient der frühzeitigen Identifikation eines Rezidivs oder Progresses. Die Nachsorge beginnt unabhängig vom Krankheitsstadium mit erfolgreichem Abschluss einer Behandlung in kurativer Intention und beinhaltet die regelmäßige anamnestische, klinische-instrumentelle und bildgebende Untersuchung in definierten zeitlichen Abständen. Nach einer primären Radio-chemotherapie beginnt die Nachsorge nach der Feststellung einer vollständigen lokoregionalen Remission und somit 26 Wochen nach Beginn der Behandlung. Wichtig ist, nach einer primären Radiochemotherapie bis zur abschließenden Response-Beurteilung des lokoregionalen Ansprechens die im Kapitel „Response-Beurteilung nach primärer Radiochemotherapie“ ausgesprochenen Empfehlungen zu berücksichtigen. Nach histopathologisch gesicherter primärer R0-Exzision (Analrandkarzinom Stadium I, sowie ggf. auch Stadium II und Analkanalkarzinom Stadium I) oder nach histopathologisch gesicherter R0-Exzision im Rahmen einer abdominoperinealen Rektumexstirpation in kurativer Intention (Residual- oder Rezidivtumor nach primärer Therapie) schließt sich die Nachsorge unmittelbar an. 

Hintergrund 11.3

Alle Stadien zusammengefasst zeigt eine 8-12 Wochen nach Therapieende einsetzende Nachsorge, dass ein etwa bei 20-30% liegendes Rezidivrisiko vorliegt. Die Überlebensraten von Patient*innen sind nach Diagnose eines Analkarzinoms in der vorliegenden Literatur unterschiedlich und liegen zwischen 60% und 80% nach 3 bis 5 Jahren [176], [178], [217]. Das 5-Jahres-Überleben nach abdomino-perinealer Resektion bei persistierendem bzw. rezidivierendem Analkarzinom liegt zwischen 23% und 69% [218], [219], [220], [221], [222], [223]; in einem systematischen Review ergab sich hinsichtlich des 5-Jahres-Überlebens nach abdominoperinealer Resektion ein gewichtetes Median von 45% bei persistierendem Analkarzinom und von 51% bei rezidivierendem Analkarzinom [224]. Rezidivtumore können ab 0,3 cm mittels rekto-digitaler Untersuchung und/oder Bildgebung mit einer Sensitivität von 80-90% diagnostiziert werden. Die Heilungsraten liegen für Patient*innen mit lokalisierter Erkrankung bei über 80% [217].

Mit einer Validierung der Subklassifizierung von Stadium IIA und IIB der aktuellen 8. Ausgabe des TNM Staging Systems der ‚American Joint Committee on Cancer‘ (AJCC) mithilfe der Daten aus der ‚National Cancer Database‘ (NCDB) und dem ‚Surveillance, Epidemiology and End Results Programm‘ (SEER) zeigten sich die 5 Jahres Überlebensdaten bei Patienten mit Tumoren unter 5 cm (IIA) bei 69% bzw. 72% vs. 57% und 50% im Stadium IIB [67]. Darüber hinaus sind das Vorhandensein von palpablen lokoregionalen Lymphknoten und das männliche Geschlecht als prognostische Faktoren bezüglich der lokoregionären Kontrolle und des Gesamtüberlebens errechnet worden. Hautulzerationen, verringertes Hämoglobin und eine nachgewiesene HPV-Infektion sind ebenfalls mit dem Gesamtüberleben bzw. Krankheitsspezifischem Überleben assoziiert worden [71], [73].

Die Nachsorgeempfehlungen gelten ebenso für HIV-positive und anderweitig immunkompromittierte Patienten. Für HIV-positive Patienten hat sich gezeigt, dass bei CD4-Zellzählungen von mehr als 200 Zellen/µl eine hervorragende lokale Kontrolle besteht, die sich nicht von der in der Literatur beschriebenen Kontrolle für immunkompetente Patient*innen unterscheidet. Hier können bei intensiver loko-regionaler Kontrolle in dreimonatigem Abstand innerhalb der ersten zwei Jahre Gesamtüberlebensraten zwischen 72% und 87% für die Stadien I-III erreicht werden [225].

Hintergrund 11.4

Das Nachsorge-Programm soll die Möglichkeiten zur Detektion von Fernmetastasen, Lokalrezidiven und langfristigen behandlungsbedingten Nebenwirkungen einschließen.

Von besonderer Bedeutung ist die digital-rektale Untersuchung. Es handelt sich hierbei um eine universell einsetzbare Methode, die selbst Laienuntersuchern nach einer entsprechenden Einführung die Möglichkeit gibt, Analkarzinom-Rezidive ab einem Durchmesser von 0,3 cm zu dedizieren [226]. Die initiale Beschreibung der Lokalisation und der Größe des Tumors (bei Diagnose und nach Bestrahlung) ist für die vergleichende Verlaufskontrolle hier von besonderer Bedeutung.

Die Proktoskopie sowie die starre Rektoskopie sind geeignet, um im Tastbefund festgestellte Lokalrezidive näher zu beurteilen und sind wichtige Verfahren der Früherkennung. Empfohlen wird die erste Untersuchung 3 Monate nach Therapieende, da jene Patient*innen, die ein frühes Rezidiv aufweisen, zumeist innerhalb der ersten 3-6 Monate durch eine regelmäßige Kontrolle auffallen [176], [178].

Der Einsatz der Bildgebung bei Patient*innen nach einer Radiochemotherapie ist nach wie vor umstritten, und es gibt nur begrenzte Daten in der Literatur zur Beurteilung der Tumorreaktion mit Hilfe von Bildgebungsverfahren. Überwachungsprotokolle scheinen angesichts der invasiven Erkrankung und damit auch potentiellen Metastasierung gerechtfertigt, die optionalen Frequenzen allerdings sind nach wie vor unklar.

Nachsorgeuntersuchungen können durch kernspintomographische Untersuchung ergänzt werden. Aufgrund des sehr guten Weichteilkontrastes und Diffusionsgewichtung kann mittels Magnetresonanztomographie (MRT) der Ersttumor mit zunehmender Größe gut detektiert werden. Moderne MR-Scanner mit verbessertem Gradienten und aktualisierter Software und Sequenzen sorgen für die beste Bildqualität. Die Auswahl des Hochfeldstärke-Magneten, ob 1,5T oder 3T, sollte für eine adäquate Bildgebung sorgen. Magnete mit geringer Feldstärke <1,5T und Magnete, die älter als 20 Jahre sind, sind nicht für hochauflösende analoge Bildgebung geeignet. Der endoanale Ultraschall ist in der Regel für kleine oberflächliche Läsionen (T1-Stadium) reserviert, da das kleinere Sichtfeld die Beurteilung von regionalen Strukturen und Lymphknoten einschränkt.

Die FDG-PET/CT wird in einigen Zentren sowohl für das Staging als auch für die Strahlentherapieplanung bei analen Karzinomen verwendet. Die derzeitigen Erkenntnisse zur Unterstützung dieser Praxis beschränken sich fast ausschließlich auf retrospektive Studien mit PET-Analysen von Scans, die zu sehr unterschiedlichen Zeitpunkten durchgeführt wurden. Die Rolle der FDG-PET/CT-Bildgebung in der Nachsorge ist umstritten, vor allem die Fragen nach dem Zeitpunkt der Durchführung und dessen Interpretation sind erst in zwei neueren prospektiven Studien mit kleinen Fallzahlen näher beleuchtet worden [122], [227], [228]. Kommt es zu einer Anreicherung von mehr als 25% im Bereich der Analregion nach der Therapie ist nach Ansicht der Autoren einer Studie ein Resttumor bzw. ein Rezidivtumor wahrscheinlich [227]. Vor allem bei Vorliegen von diagnostischen Vergleichsbildern kann eine FDG-PET/CT Fernmetastasen im Verlauf potentiell aufzeigen. Weitere Studien zur Evaluierung der Wertigkeit von metabolischen Tumoreigenschaften sowie die Klärung des optimalen Zeitpunkts der PET-Nachbehandlung werden hier allerdings noch benötigt.

Die Computertomographie (CT Körperstamm mit Kontrastmittel) ist analog der Nachsorge des tiefen Rektumkarzinoms geeignet, um Fernmetastasen (in etwa 10% der Fälle bei Analkarzinom) zu erkennen. Die Datenlage spricht gegen einen routinemäßigen Einsatz der Computertomographie, erscheint aber angesichts der Abflachung der Gesamtüberlebenskurven als auch lokoregionalen und Fernmetastasen-freien Überlebenskurven nach den ersten zwei Jahren bei Risikogruppen in den ersten beiden Jahren der Nachsorge sinnvoll. Als Risikogruppen können (aufgrund der im Vergleich zu Stadium I und IIa schlechteren Überlebenskurven) alle Patient*innen ab Stadium IIB und alle HIV-positiven sowie anderweitig immunkompromittierten Patient*innen (z.B. nach Organtransplantation) gesehen werden [67], [177].

Die Suche nach prognostischen Markern beim Analkarzinom befindet sich in einem frühen Stadium und lässt derzeit keine Empfehlung für einen bestimmten Marker in der Nachsorge zu [229].

Patient*innen mit einem HPV-assoziierten Karzinom in der Krankengeschichte konnten rezent in einem systemischen Review (32 Studien mit über 3,7 Mio Patient*innen) mit einem erhöhten Risiko für nachfolgende HPV-assoziierte Tumore beschrieben werden. Daher können regelmäßige gynäkologische Besuche mit zervikaler Zytologie und oropharyngeale Untersuchungen empfohlen werden, auch wenn anzumerken ist, dass es keinen Konsens über die Häufigkeit und Rolle von HPV-Tests in dieser Zielgruppe gibt [230].