6. Primäre Diagnostik bei Verdacht auf Analkarzinom – Analkarzinom

Kahlke, Lugger, Niedobitek

Weder das Analrandkarzinom noch das Analkanalkarzinom verursachen spezifische Beschwerden. Vielmehr werten Patient*innen die beobachteten Beschwerden häufig als „Hämorrhoiden“. Typisch sind tastbare Veränderungen, die sich in der Wahrnehmung der Patient*innen in Bezug auf die Größe oder Oberfläche verändert haben. Andere Beschwerden sind Blutungen, Juckreiz, Brennen, Ekzem, Schmerzen, nicht heilende Wunden/Ulcera, aber auch Veränderungen der Stuhlgewohnheiten bei beginnender Stenosesymptomatik und Leistenschmerzen oder Knoten in der Leiste bei Lymphknotenmetastasen. Aufgrund dieser unspezifischen Symptome ist die Diagnose oft verzögert. Manchmal wird als Zufallsbefund ein Knoten bei der gynäkologischen oder koloskopischen Vorsorge festgestellt, der die Diagnostik in Gang bringt. Auch kommt es vor, dass ein Analkarzinom als unerwarteter Befund in einem analen Operationspräparat bei primär anderer klinischer Indikation (Hämorrhoidal-, Marisken-, Fistel-, Fissurgewebe, Condylomata acuminata, usw.) festgestellt wird. [102], [103] Dies unterstreicht die Notwendigkeit, einerseits alle Präparate der histologischen Untersuchung zuzuführen und andererseits alle nicht abheilenden Befunde im analen Bereich im Zweifel zu biopsieren bzw. zu exzidieren.

Hintergrund 6.1

Die primäre Diagnostik umfasst eine ausführliche Anamnese, um auch spezifische Risikofaktoren abzufragen (s. Klinische Einleitung). Wichtige Risikofaktoren sind eine Immundefizienz, z.B. im Rahmen einer HIV-Infektion [40], [82] oder einer iatrogenen Immunsuppression [45], rezeptiver Analverkehr [37], Vorerkrankung mit HPV-assoziierten Läsionen (anogenital, oropharyngeal) [41], [42], [43] und Nikotinabusus [37]. 

Hintergrund 6.2

Die körperliche Untersuchung umfasst die komplette körperliche Untersuchung mit einem Fokus auf die Leisten und die Analregion. Die Leistenlymphknoten gehören zu den ersten Lymphknotenstationen der Analkarzinome. Bereits hier kann die Notwendigkeit einer weiterführenden Diagnostik festgelegt werden (s. Kapitel Staging/Diagnostik bei gesichertem Analkarzinom).  

Hintergrund 6.3 und 6.4

Bei der proktologischen Untersuchung stellt sich der eigentliche Verdacht: Beim Analrandkarzinom stellt sich der Verdacht häufig bereits im Rahmen der klinischen Inspektion, beim Analkanalkarzinom sind die digital-rektale Untersuchung sowie die Proktoskopie richtungsweisend. Da Analkarzinome häufig auf dem Boden von analen intraepithelialen Neoplasien (AIN) entstehen, können Färbemethoden mit Essigsäure oder Lugol´scher Lösung erwogen werden (s. S2k Leitlinie HPV-assoziierte Läsionen der äußeren Genitalregion und des Anus – Genitalwarzen und Krebsvorstufen der Vulva, des Penis und der peri- und intraanalen Haut [57], [58]). Es kann auch eine High-Resolution Anoskopie (HRA) zum Einsatz kommen.

Im Rahmen der proktologischen Untersuchung inkl. digital-rektaler Untersuchung, Proktoskopie, ggf. Rektoskopie, ggf. analer Endosonographie und ggf. Kolposkopie soll der Tumor eingegrenzt werden im Hinblick auf die Lage (angegeben in Steinschnittlage (SSL)), den maximalen Durchmesser, die Ausdehnung perianal und intraanal (in cm und Lagebeziehung zur L. anocutanea und L. dentata), und Beweglichkeit im Hinblick auf eine Infiltration anderer Organe, insbesondere des Sphinkterapparats und bei Frauen der Vagina. 

Die kombinierte Radiochemotherapie der Analkarzinome führt nicht in allen Fällen zu einer kompletten Remission am Ende der Therapie [104]. Somit ist die Beschreibung der initialen Größe und Lage auch für die Nachsorge und die Beurteilung des Ergebnisses der Radiochemotherapie essentiell, auch um eine Progression zu erkennen. Auch wenn im weiteren Verlauf eine Brachytherapie geplant wird, ist die initiale Lagebeschreibung essentiell, da die Brachytherapie das Tumorbett erfassen soll. Oftmals ist der Tumor nach der der Brachytherapie vorangehenden Radiochemotherapie kaum noch nachweisbar, sodass ohne die initiale korrekte Dokumentation der Lage die Brachytherapie nicht sinnvoll durchführbar ist.  

Hintergrund 6.5

Die Biopsie aus dem Tumor sichert die Diagnose in den meisten Fällen und soll durchgeführt werden. Bei Analrandkarzinomen oder Analkarzinomen, die mehrere Bereiche überlappen, kann die Probengewinnung entweder unter direkter Sicht als Stanzbiopsie, Inzisions- oder Exzisionsbiopsie gewonnen werden. Häufig ist hierfür keine Lokalanästhesie notwendig, allerdings kann der Bereich sehr schmerzempfindlich sein, sodass eine Lokalanästhesie erforderlich sein kann. Nur in seltenen Fällen ist eine Untersuchung in Narkose notwendig. Bei einem Analkanalkarzinom ist die Proktoskopie wegweisend, bei der auch die Biopsie, üblicherweise als Zangenbiopsie, durchgeführt werden kann. Auch hierfür ist in der Regel keine Lokalanästhesie notwendig, allerdings kann der Tumor sehr schmerzempfindlich sein, insbesondere bei einer Lage im Bereich des Anoderms, sodass eine Lokalanästhesie erforderlich werden kann. Auch hier kann in seltenen Fällen eine Untersuchung in Narkose notwendig sein. Die histologische Abklärung soll erfolgen, da in diesem Bereich andere Tumorentitäten denkbar sind. Dazu zählen das Adenokarzinom als tiefsitzendes Rektumkarzinom, das Adenokarzinom ausgehend von den Proktodealdrüsen, der M. Paget, das maligne Melanom, Lymphome, Sarkome, neuroendokrine Tumore und gastrointestinale Stromatumore. Auch unklare Befunde bzw. ekzematöse Läsionen perianal, die nicht innerhalb einer 4 bis 6 Wochen-Frist auf eine adäquate konservative Therapie ansprechen, sollten durch Biopsie bzw. Exzisionsbiopsie abgeklärt werden [105]. 

Bei Nachweis eines Analkarzinoms sollte eine Analyse auf Humane Papillomaviren (HPV) durchgeführt werden, da Analkarzinome zu einem großen Teil mit HPV assoziiert sind. Im Falle einer HPV-Assoziation soll bei Frauen die gynäkologische Vorsorge empfohlen werden. Bei einem HPV-Nachweis ist nach 5 Jahren eine weitere Vorsorge/ein Screening zu empfehlen (s. Kapitel Nachsorge).

Hintergrund 6.6

Bei Verdacht auf das Vorliegen eines Analrandkarzinoms von bis zu 2 cm Durchmesser ohne Infiltration des Sphinkterapparats oder benachbarter Organe sollte bereits zum Zeitpunkt der Diagnosesicherung die komplette Läsion als Exzisionsbiopsie mit einem Sicherheitsabstand von 0,5 cm entfernt werden. 

Grundsätzlich soll vor einer geplanten therapeutischen Exzision die Empfehlungen zur Abklärung des Vorliegens von Sphinkterkontakt berücksichtigt werden (siehe Empfehlung 7.8.). Dies umfasst in der Regel eine multiparametrische MRT anguliert auf den Analkanal oder eine anale Endosonographie. Darüber hinaus sollten vor Durchführung einer therapeutischen Exzision zum Zeitpunkt der Diagnosesicherung mögliche anorektale und perianale Differentialdiagnosen, die ein anderes Vorgehen erfordern, ausgeschlossen worden sein, etwa Manifestationen der Syphilis (z.B. Ulcus durum, Condylomata lata).

Hintergrund 6.7

Wenn bei klinischem Verdacht auf ein Analrandkarzinom nach einer Biopsie die Entität unklar bleibt oder nur eine anale oder perianale intraepitheliale Neoplasie (AIN/PAIN) gefunden werden konnte, sollte eine Exzisionsbiopsie durchgeführt werden, sofern keine Infiltration des Sphinkterapparats oder benachbarter Organe vorliegt. Eine Biopsie gibt immer nur den Bereich der Biopsie wieder: Bei HGAIN (=AIN II° und III°) gibt es in vielen Fällen an anderer Stelle bereits ein invasives Wachstum und bei vielen Analkarzinomen findet man am Rand AIN [106]. Bei V.a. Analrandkarzinom >2cm soll jedoch in der Regel vor Durchführung weiterer therapeutischer Maßnahmen eine histopathologische Diagnosesicherung erfolgen.

Hintergrund 6.8

Bei Verdacht auf das Vorliegen eines Analkanalkarzinoms von bis zu 2 cm Durchmesser ohne Sphinkterinfiltration und guter Mobilität kann bereits zum Zeitpunkt des Verdachtes die komplette Läsion als Exzisionsbiopsie mit einem Sicherheitsabstand von 0,5 cm entfernt werden. Dies ist ausgesprochen selten und denkbar bei Patienten, bei denen das Analkanalkarzinom im Bereich eines Hämorrhoidal-/Analprolaps auftritt, sodass dieses mit 0,5 cm Abstand reseziert werden kann.

Es liegt keine hochwertige Evidenz vor, auf deren Grundlage eine evidenzbasierte Empfehlung für oder gegen eine alleinige lokale Exzision alternativ zur Radiochemotherapie für frühe Stadien des Analkarzinoms formulierbar ist. Die verfügbaren Daten beziehen sich ausschließlich auf die retrospektive Auswertung von Patientendaten. In registerbasierten retrospektiven Auswertungen [107], [108] von Endpunkten für Patient*innen mit Stadium I Analkanalkarzinom zeigte sich sowohl für Primärtumoren <1 cm als auch >1 cm Durchmesser kein Unterschied zwischen alleiniger Exzision und Radiochemotherapie bezüglich des 5-Jahres-Gesamtüberlebens [107] (GRADE: sehr geringes Vertrauen in den Effektschätzer, siehe Kapitel Therapie). Für ältere (>65 Jahre) Patient*innen mit Analkanalkarzinom zeigt sich zudem kein Unterschied zwischen alleiniger Exzision und alleiniger Radiotherapie [108] (GRADE: sehr geringes Vertrauen in den Effektschätzer, siehe Kapitel Therapie). In der retrospektiven Auswertung von Kynaston et al. [109] zeigte sich, dass bei alleiniger Exzision im Analkanal häufiger eine R1 Situation resultiert als im Bereich des Analrands und somit eine additive Radiochemotherapie bei initial geplanter alleiniger Exzision im Bereich des Analkanals häufiger erforderlich ist als im Bereich des Analrands.

Hintergrund 6.9

Bei einer Infiltration in den Sphinkterapparat oder sonstige benachbarte Organe soll lediglich eine bioptische histopathologische Sicherung erfolgen und keine Exzision durchgeführt werden. 

Hintergrund 6.10

Die Dokumentation der Schnittrandfreiheit durch die Pathologie allseits (auch zur Tiefe) ist erforderlich und das Präparat soll zur Beurteilbarkeit entsprechend vorbereitet sein, d.h. eine eindeutige Präparatemarkierung enthalten.