7. Prätherapeutische bildgebende Diagnostik und Staging bei gesichertem Analkarzinom – Analkarzinom

Hintergrund 7.1 und 7.2

Die Tumorkategorien T1 bis T3 des Primärtumors werden klinisch durch die maximale Tumorausdehnung in cm differenziert, jedoch erfordert die Abgrenzung von T4-Tumoren den Ausschluss einer Infiltration in benachbarte Organe, z.B. Vagina, Urethra oder Harnblase. Die MRT des Beckens erlaubt die Evaluation des Lokalbefundes sowohl in Hinblick auf die lokale Tumorausdehnung als auch Infiltration von Nachbarstrukturen (T4). Die aktuelle NCCN-Leitlinie [14] misst der MRT weiterhin lediglich Bedeutung für das lokoregionäre LK-Staging und der T4 Situation bei, betont darüber hinaus aber die Wertigkeit der alleinigen klinischen Untersuchung für das T-Staging. 

In einer retrospektiven Studie bei 28 Patienten mit Analkarzinomen untersuchten Hocquelet et al. [110] die prädiktive Wertigkeit von MRT-Texturparametern bei 28 metastasenfreien Patient*innen mit Plattenepithel-Analkarzinomen vor und nach erfolgter Radiochemotherapie. Die vorläufigen Daten deuten auf einen prädiktiven Wert von MRT-Texturparametern in Hinblick auf die Krankheitsprogression hin. Die Autoren fordern weitere Studien, die die Wertigkeit von MRT-Texturparametern zur individuellen Dosisstratifizierung der Radiochemotherapie erlauben. 

Hintergrund 7.3

Die anorektale Endosonographie findet in den NCCN-Guidelines keine Erwähnung für das T-Staging. Oftmals erfolgt im Rahmen der Primärdiagnostik im Anschluss an die rektal-digitale Untersuchung und Proktoskopie zusätzlich die anorektale Endosonographie. Gegenüber der MR ist die Endosonographie damit im Einzelfall schnell verfügbar und hat ihren Vorteil in der Beurteilung von kleinen oberflächlichen Tumoren des Analkanals. Die Bedeutung der Endosonographie in der Beurteilung eines T1-Stadiums wurde u.a. in einer prospektiven Studie bei 45 Patient*innen gezeigt [111]. Diese Befunde werden von einer retrospektiven Analyse unterstützt [112].

Die FDG PET/CT kann hilfreich sein bei der Identifizierung des Primärtumors, jedoch nicht bei der Beurteilung des exakten Primärtumorstadiums bzw. der genauen Beschreibung potentiell infiltrierter Nachbarstrukturen [113].

Hintergrund 7.4

Nach den aktuellen NCCN-Leitlinien ist die Indikation einer PET/CT die Bestätigung des Stadiums bei T2–4, N0 und bei jedem T, N+ Analkarzinomen [14]. Die PET/CT Untersuchung mit Fluor 18 FDG kann erfolgen, um das Staging zu vervollständigen. Die PET/CT Untersuchung hat sich hierbei als nützlich erwiesen in der Beurteilung von pelvinen Lymphknoten auch bei Patient*innen mit normal großen Lymphknoten in der CT-Untersuchung [116], [117], [118], [119], [120], [121]. Ein systematischer Review sowie eine Metaanalyse von 7 retrospektiven und 5 prospektiven Studien haben zur Diagnosestellung einer Lymphknotenmetastasierung bei der PET/CT gepoolte Werte für die Sensitivität und die Spezifität gezeigt von 56% (95%-KI: 45-67%) und 90% (95%-KI: 86-93%) [117]. In einer anderen Metaanalyse [122] wurde gezeigt, dass die PET zusätzliche Lymphknotenmetastasen aufzeigen kann, die das Gesamtstadium der Erkrankung zwar nicht verändern, aber wichtig für die Zielvolumenplanung der Strahlentherapie sind. Eine weitere Metaanalyse von 17 klinischen Studien zeigte Sensitivitäts- und Spezifitätswerte für die Diagnostik einer Lymphknotenmetastasierung durch die PET/CT von 93% und 76% [113]. Die PET bzw. PET/CT Untersuchung führte nach dieser Studie zur einem Upstaging bei 5-38% der Patient*innen und einem Downstaging bei 8-27% der Patient*innen. Änderungen des therapeutischen Vorgehens erfolgten nach dieser Studie bei 12-59 % der Patient*innen und bezogen sich im Wesentlichen auf Änderungen der Bestrahlungsplanung hinsichtlich Dosisverteilung und Feldbegrenzung. Ein weiterer systematischer Review [122] zeigte Änderungen des Nodalstatus und des TNM-Stadiums bei 21% und 41% der Patienten. Im Vergleich zur Strahlentherapieplanung alleine mittels CT führte die PET/CT zu Änderungen der geplanten Bestrahlungsfelder [113]. Die FDG PET/CT kann nach einer aktuellen Studie [123] dazu beitragen, das Strahlenfeld bei primärer Radiochemotherapie bzgl. eines biologischen Boost-Volumens zu definieren und das so bestimmte Boost-Volumen in der Ausgangsuntersuchung führt auch im Verlauf der Behandlung zu räumlich konsistenten Ergebnissen. 

Die kontrastmittelverstärkte CT-Untersuchung sollte durch die PET-CT Untersuchung nicht ersetzt werden, kann aber im Rahmen der PET-CT Untersuchung bei entsprechender Geräteausstattung durchgeführt werden. 

Eine vergleichende Untersuchung der Strahlentherapie-Zielvolumina, definiert mit PET und mit MR, wurde bei 19 Patienten durchgeführt [124]. In dieser Studie zeigte sich eine gute Übereinstimmung der beiden Methoden, sodass beide Methoden geeignet erscheinen für die lokale Strahlentherapieplanung herangezogen zu werden. 

Eine weitere Methode zur Diagnostik bzw. zum Ausschluss der lokalen Lymphknotenmetastasierung und zur Therapieplanung ist die Sentinel-Lymphknoten Darstellung. Zwei Metaanalysen [125], [126] wurden hierzu veröffentlicht. Tehranian et al. [126] zeigt eine gepoolte Detektionsrate von 86,2%. Die Doppelmarkierung mit Tinte und Radiopharmazeutikum war mit 90,1% der Sensitivität für das Radiopharmazeutikum allein (72,4%) überlegen. In der Studie von Noorani et al. [125] variierte die Detektionsrate von 47-100%. 0–18,75% der Sentinel-Node-Biopsie(SNB)-negativen Patient*innen entwickelten im Verlauf inguinale Metastasen. Die Autor*innen berichteten außerdem, dass ein längeres Follow-up notwendig ist, um den Nutzen der SNB zum Staging und zur Strategieauswahl zu beurteilen. Im klinischen Management des Analkarzinoms hat die SN-Biopsie zurzeit keinen Stellenwert. Das Verfahren wird nicht in der Routine durchgeführt und kann im Rahmen klinischer Studien weiter evaluiert werden.

Hintergrund 7.5

In den aktuellen NCCN Guidelines [14] wird vom Panel weiterhin eine Feinnadelbiopsie oder Exstirpation (selektiv) empfohlen. Hier liegt allerdings keine Evidenz vor und dies entspricht nicht der Behandlungsrealität in Deutschland. Die inguinalen Lymphabflusswege gehören per Standard zum Bestrahlungsvolumen und eine Änderung des Zielvolumens durch einen positiv biopsierten Lymphknoten inguinal ist daher nahezu ausgeschlossen. Aus Sicht des Leitliniengremiums hat eine histo- oder zytopathologische Sicherung von in der Bildgebung auffälligen inguinalen Lymphknoten keine therapeutischen Konsequenzen für die Betroffenen bei zusätzlich entstehender Belastung und aus dem Eingriff resultierendem Risiko für Morbidität.

Hintergrund 7.6 und 7.7

Das Analkarzinom metastasiert am häufigsten in die Leber, die Lunge und die extrapelvinen Lymphknoten [127], [128]. Fernmetastasen werden initial in 5–10%, im Verlauf in bis zu 20% der Fälle nachgewiesen [129], [73], [130]. Die Abdomen-CT gilt als Standarduntersuchung für das abdominelle Staging. Da Analvenen partiell direkt in den Systemkreislauf drainieren, wird im Rahmen der Primärdiagnostik - neben der Durchführung eines Abdomen-CTs -  ein ergänzendes Thorax-CT empfohlen. 

Die Sensitivität der PET für Fernmetastasen ist hoch (75-100%) und in einigen Untersuchungen den Vergleichsmethoden überlegen [131], [132], in anderen Untersuchungen nicht überlegen [133], [134], [135]. Jones [122] zeigte nur in geringem Ausmaß (3% der Patienten) neu entdeckte und bisher unbekannte Fernmetastasen, die durch die PET/CT entdeckt wurden. In der aktuelleren Studie von Mahmoud [113] wurden in 2,4-4,7% der Fälle bisher unentdeckte Metastasen mit PET/CT beschrieben, was signifikanten Einfluss auf die Prognose hat. In dieser Metaanalyse wird jedoch eine Biopsie der Befunde empfohlen, sollten diese nicht eindeutig sein und einen Einfluss auf das therapeutische Vorgehen haben. Die Durchführung der PET/CT soll in Ganzkörpertechnik einschließlich diagnostischer CT-Untersuchung erfolgen.

Hintergrund 7.8

Der Nachweis bzw. Ausschluss einer Infiltration des Sphinkters ist für die Indikationsstellung einer primären operativen Therapie von Analkanalkarzinomen im Stadium I (T1N0M0) bzw. Analrandkarzinomen im Stadium I (T1N0M0) oder IIA (T2N0M0) wichtig. 

Ein hochaufgelöstes Analkanal-MRT (anguliert auf den Analkanal) mit Becken MRT nach Gadoliniumapplikation sollte zur Frage der Sphinkterinfiltration und der lokoregionären Tumorausbreitung durchgeführt werden. Eine Standard MRT des Beckens ist zur Beurteilung des Sphinkterkomplexes in Hinblick auf Bildauflösung/Detailerkennbarkeit und wegen der unpassenden Angulierung zum anatomischen Verlauf des Analkanals unzureichend. (Bezug zur aktuellen S3-Leitlinie kolorektal nehmen)

Bei einem Analkanalkarzinom ≤T1 sowie einem Analrandkarzinom ≤T2 unterstützt die Endosonographie durch die Beurteilung der Sphinkterinfiltration bereits in der Primärdiagnostik die Indikation zur therapeutischen Exzision (Exzisionsbiopsie) mit entsprechendem Sicherheitsabstand.