14. Palliativversorgung – Analkarzinom

Hintergrund 14.3

Informationen über Palliativversorgung sollen Patient*innen mit einem Analkarzinom zugänglich sein. Dies können z.B. Flyer sein, die an den Orten der (strahlentherapeutischen und chirurgischen) Versorgung ausgelegt werden. Von Seiten der Professionellen bedeutet der Zugang der Patient*innen zu Information auch die Bereitschaft, auf Fragen über die Palliativversorgung in einem offenen und empathischen Gespräch einzugehen und ggf. an bestehende Versorgungsangebote zu verweisen. 

Hintergrund 14.4

Wenn das Analkarzinom als nicht heilbar eingestuft wird, ist der Zeitpunkt für die Integration von Palliativversorgung gegeben, wobei die Durchführung der Palliativversorgung in der Praxis überwiegend durch die primärbehandelnden Ärzt*innen der Fachrichtungen Onkologie, Chirurgie, Strahlentherapie oder Allgemeinmedizin als allgemeine Palliativversorgung (APV) erfolgt. 

Hintergrund 14.5

Zentraler Bestandteil palliativmedizinischen Handelns ist die Kontrolle und Linderung von für den Patienten belastenden Symptomen. In der Regel leiden die Patient*innen unter einer Vielzahl von Symptomen, die deshalb wiederholt und möglichst standardisiert im Rahmen einer mehrere Symptome einschließenden Erfassung (z.B. Schmerzen, Atemnot, Fatigue, Übelkeit, Erbrechen, Angst, Unruhe etc.) erhoben werden. Zur erfolgreichen Behandlung der Symptome gehören zunächst eine symptombezogene Anamnese und gemeinsame Priorisierung, welche Symptome am stärksten belasten und im Vordergrund der Behandlung stehen sollten. Mit den Symptomen werden weitere Probleme, aber auch Ressourcen und Bedürfnisse abgefragt, ergänzt durch die Bedürfnisse der Angehörigen. Die Lebenswelt der Betroffenen wird ganzheitlich in den vier Dimensionen – physisch, psychisch, sozial und spirituell – wahrgenommen. Die kompetente und umfassende Ersterhebung hat weichenstellende Bedeutung, um die palliative Situation der Betroffenen und deren individuelle Bedürfnisse korrekt zu erkennen, adäquat zu vermitteln und eine entsprechende Palliativbehandlung im Sinne des informierten Patientenwillens einzuleiten. Eine Möglichkeit, dabei strukturiert und vorausschauend vorzugehen und auch Veränderungen der Bedürfnisse und Wünsche der Betroffenen rechtzeitig zu erkennen und darauf zu reagieren, bietet das Konzept der vorausschauenden Versorgungsplanung (auf Englisch: Advance Care Planning) (siehe S3-Leitlinie Palliativmedizin, Langversion 2.0, August 2019, Kapitel 6.6). [159] 

Über die Kommunikation und Therapiezielfindung hinaus beinhaltet die allgemeine Palliativversorgung die Symptomkontrolle sowie die Koordination der Behandlung und ggf. die Einbeziehung von spezialisierter Palliativversorgung in das Behandlungskonzept. Für Patient*innen mit komplexen Begleitungssituationen stehen sowohl für den stationären Bereich in Form von Palliativstationen oder Palliativdiensten (oft „Konsildienst“ genannt) als auch im ambulanten Bereich im Rahmen der ambulanten spezialisierten Palliativversorgung Angebote zur Verfügung, die die ärztliche und pflegerische Primärversorgung ergänzen, ohne sie zu ersetzen [251].

Hintergrund 14.6

Bzgl. Einbeziehung von SPV (ambulant oder stationär) liegt immer mehr Evidenz zur Effektivität der Frühintegration von spezialisierter Palliativversorgung vor [252], [253], [254], [255], [256], [257], [258], [259]. Diese Evidenz ist Entitätsübergreifend, jedoch liegen speziell bei Patient*innen mit einem Analkarzinom keine Studien vor. 

Eine optimale Palliativversorgung setzt eine umfassende Erhebung der Belastungen, Ressourcen und Bedürfnisse der Patient*innen und deren Angehörigen voraus. „Studien, die die Sinnhaftigkeit einer palliativmedizinischen Intervention unabhängig vom offensichtlichen Symptomdruck im Fokus haben, zeigen, dass der Schlüssel zur Indikationsstellung für eine spezialisierte palliativmedizinische Intervention zum Zeitpunkt nach Diagnosestellung bei Menschen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung in einer konsequenten Bedarfserhebung für Palliativbedürfnisse liegt [256], [257], [258], [260]. Diese geforderte multidimensionale Bedarfserhebung setzt eine spezialisierte Kenntnis der palliativmedizinischen Diagnose- und Erhebungskriterien voraus. Die Durchführung des Bedarfsassessments wurde in den Studien durch ein SPV-Team geleistet. Im SPV-Team kann die notwendige Methodenkompetenz vorausgesetzt werden. Im klinischen Kontext wird deshalb die Bedarfserhebung durch ein SPV-Team gefordert.“ [S3-Leitlinie Palliativmedizin, Langversion 2.0, August 2019, S. 55]

Hintergrund 14.7

Nach Erfassung der Bedürfnisse der Patient*innen sowie der Belastungen der Angehörigen wird die Komplexität der Patientensituation in zwei Kategorien – niedrig/mittel und hoch – ermittelt. Die Entscheidung, ob eine allgemeine oder spezialisierte Palliativversorgung durchgeführt wird, ist stets in Abhängigkeit von der spezifischen Situation der Betroffenen individuell zu treffen. Detaillierte Informationen zur Bedarfserhebung und Einschätzung der Komplexität finden sich in der S3-Leitlinie Palliativmedizin [159].

Patient*innen mit Analkarzinom, die sich in einer palliativen Situation befinden, können mit unterschiedlichen Herausforderungen konfrontiert sein. Zunächst sind die allgemeinen klinischen Probleme wie Ernährung, Schwierigkeiten der Darmentleerung und Umgang mit einem Stoma zu nennen. Desweiteren beklagen einige Patient*innen Schmerzen, Übelkeit/Erbrechen, Angst und Depression oder es kann auch eine maligne intestinale Obstruktion des Darms oder eine maligne Wunde vorliegen. Hierzu wird auf die S3-Leitlinie Palliativmedizin [159] verwiesen und die o.g. Symptome im Folgenden kurz zusammenfassend beschrieben. 

Obstipation

Osmotisch wirksame und/oder stimulierende Laxantien finden zunächst Anwendung. Bei Patienten unter Opoioidtherapie sind Laxantien prophylaktisch und therapeutisch einzusetzen, bei Therapieresistenz sollen peripher wirksame Opoidantagonisten (PAMORA) in Betracht gezogen werden. Auch werden rektale Entleerungshilfen bei Stuhlentleerungsstörungen empfohlen. 

Tumorschmerz

Die pharmakologische Behandlung von Tumorschmerzen erfolgt leitlinienkonform und orientiert sich vorwiegend an der Schmerzintensität. Bei leichten bis mittleren Schmerzen stehen Nicht-Opioiden-Analgetika, schwache Opioide oder niedrig dosierten starken Opioiden zur Verfügung. Bei starken Schmerzen werden als starke Opioide der ersten Wahl Morphin, Oxycodon oder Hydromorphon empfohlen.

Übelkeit und Erbrechen

Für die Behandlung von Übelkeit und Erbrechen sind neben nicht-medikamentösen Verfahren (z. B. Mundpflege, Vermeidung von Auslösern, Entspannungstechniken, etc.) pharmakologische Therapien einzusetzen. Dazu gehören in erster Linie Medikamente mit antidopaminergen (z. B. Haloperidol) bzw. antidopaminergen und weiteren Wirkungsmechanismen (z. B. Metoclopramid).

Maligne intestinale Obstruktion (MIO) 

Patient*innen mit Analkarzinom und assoziierter Peritonealkarzinose können das klinische Bild einer MIO entwickeln. Neben einer Stentanlage oder operativen Verfahren, die in ausgewählten Situationen zur Beseitigung oder Umgehung der Obstruktion indiziert sind, werden bei Patient*innen mit MIO die Hauptsymptome Übelkeit, Erbrechen und abdominelle Schmerzen konservativ (medikamentös und nicht-medikamentös) gelindert.

Maligne Wunde 

Dabei sollen sowohl die psychosoziale Belastung als auch häufige Symptome wie Schmerzen, Geruchs- und Exsudatbildung, Blutung und Juckreiz besondere Beachtung finden.

Angst und Depression

Angst und Depression sind häufige Symptome bei Patient*innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und sollen deshalb regelmäßig erfasst und ggf. behandelt werden. Ängste in der Palliativsituation sind häufig subsyndromale und spezifische Ängste. Unter subsyndromalen Ängsten versteht man Ängste, die die ICD-Kriterien zu Angststörungen (Panikstörungen, Phobien, Generalisierten Angststörungen, Anpassungsstörungen und Posttraumatischen Belastungsstörungen) nicht ganz erfüllen. Spezifische Ängste sind solche, die durch die Erkrankungssituation ausgelöst werden – z. B. in Bezug auf vorhandenen oder befürchteten Symptomen, auf speziellen Behandlungen, auf die Sterbephase oder auf Belastungen für die Angehörigen. Angst in der Palliativsituation kann bei Beeinträchtigung oder Belastung mit einer Vielfalt an Maßnahmen behandelt werden, wobei nicht-medikamentöse Verfahren in erster Linie eingesetzt werden. 

Die Behandlung von Depression richtet sich nach dem Schweregrad der depressiven Symptomatik, wie leitliniengemäß empfohlen [261]. Auch Patient*innen in der Palliativsituation mit einer kurzen Lebenszeitprognose von wenigen Wochen sollen behandelt werden. 

Spezielle Aspekte beim Analkarzinom

Spezielle Aspekte des Analkarzinoms lassen sich aus der Literatur in Form von Einzelfallberichten für die palliative (Chemo-)Radiotherapie oder der Versorgung von Fisteln identifizieren. Auch partielle bzw. lokale Resektionen mit palliativem Ansatz werden in kleinen Serien von Einzelfällen beschrieben [262], [263]. Während die Leitlinien von Großbritannien und Irland der Palliativmedizin einen allgemeinen Anteil widmen [15], finden sich in den europäischen ESMO-Guidelines [16] und der deutsch-österreichischen Leitlinie zu Analkarzinomen bei HIV-Infizierten [60] keine palliativmedizinischen Inhalte, die über die palliative Chemotherapie hinausgehen. Daher kann die Beschreibung von speziellen palliativmedizinischen Problemen nur auf dem Boden von Expertenwissen vorgenommen werden. 

Lokal fortgeschrittenes sowie metastasiertes Analkarzinom

In der Situation eines lokal fortgeschrittenen Analkarzinoms, für das aufgrund der bestehenden Inoperabilität und/oder der gleichzeitig bestehenden Metastasierung  und evtl. bereits ausgeschöpfter Dosis der Radiotherapie keine lokale Kontrolle möglich ist, können verschiedene Probleme auftreten: Sowohl das Einwachsen in benachbarte Organe mit den dortigen Komplikationen (Prostata, Genitale, Perineum, etc.) als auch Abszesse und Fistelungen sowie die Komplikationen, die von befallenen inguinalen Lymphknoten ausgehen, sind zu nennen. Weiterhin besteht in dieser Situation häufig ein erhebliches Problem der Darmentleerung, sofern zuvor kein Stoma angelegt wurde. Es treten auch rezidivierende Blutungen auf, die mit lokalen Maßnahmen schwer kontrollierbar sind. Aufgrund der Größenausdehnung treten teils ausgeprägte psychische Belastungssituationen auf.

Den genannten Problemen ist gemeinsam, dass außer singulären Fallberichten keine Publikationen identifizierbar sind, aus denen sich eine „best practice“ ableiten ließe. Daher müssen diese klinischen Herausforderungen auf individueller Basis, vorzugsweise in einem interdisziplinären Team, gelöst werden.

Patient*innen in der Sterbephase 

Patient*innen in ihrer Sterbephase werden analog der in der S3-Leitlinie Palliativmedizin beschriebenen Gesichtspunkte im Kapitel 19 versorgt und begleitet [159]. Dies beinhaltet zunächst das Diagnostizieren der Sterbephase, die in der Leitlinie als die letzten drei bis sieben Lebenstage definiert wurde. Obwohl kein valides Instrument zur Feststellung der Sterbephase vorliegt, können bestimmte Kriterien als Hinweis auf den Beginn der Sterbephase herangezogen werden, wie Veränderung der Atmung, der Emotionen, des Bewusstseins, der Haut, eine zunehmende Schwäche, die Reduktion der Urinausscheidung und nicht zuletzt die Intuition des Behandlungsteams. Zu den konkreten Maßnahmen in der Sterbephase zählt eine bewusste Absprache und Einigung über den Verzicht auf lebensverlängernde Maßnahmen und ggf. eine Wiederbelebung [15].