4. Definitionen und Terminologie – Analkarzinom

Version 1.2 · Dezember 2020 · AWMF 081/004OL
Leitlinienprogramm Onkologie · Deutsche Krebsgesellschaft · Deutsche Krebshilfe · AWMF

Weyandt, Niedobitek, Aigner, Siegel, Werner

4.1 Definition und Abgrenzung der Leitlinieninhalte

4.1 · Konsensbasiertes Statement 2020

Die vorliegende Leitlinie befasst sich ausschließlich mit Plattenepithelkarzinomen des Analkanals und des Analrandes. Diese werden im Folgenden als Analkanalkarzinome bzw. Analrandkarzinome oder – übergreifend – als Analkarzinome bezeichnet.

Konsens: Starker Konsens

Intraepitheliale Vorstufen des Analkarzinoms (anale intraepitheliale Neoplasien, M. Bowen), der extramammäre M. Paget, Adenokarzinome des Analkanals ausgehend von Mukosa, Analdrüsen oder Fisteln, neuroendokrine Karzinome, sowie Basalzellkarzinome (Basaliome), und Karzinome der Hautanhangsgebilde der perianalen Haut sind nicht Gegenstand der Leitlinie. Gleichermaßen sind nicht-epitheliale Tumoren (Lymphome, Melanome, Sarkome) des Analkanals und des Analrandes nicht Inhalt dieser Leitlinie.

Zur Diagnostik und Therapie der analen intraepithelialen Neoplasien sei auf die entsprechenden Leitlinien der AWMF verwiesen: „HPV-assoziierte Läsionen der äußeren Genitoanalregion und des Anus – Genitalwarzen und Krebsvorstufen der Vulva, des Penis und der peri- und intraanalen Haut“ (AWMF-Register Nr.: 082-008) [57], [58] und „Anale Dysplasien und Analkarzinom bei HIV-Infizierten: Prävention, Diagnostik und Therapie“ (AWMF-Register Nr.: 055-007) [59], [60]. Leitlinien zu den anderen, in dieser Leitlinie nicht abgebildeten Entitäten finden sich ebenfalls auf den Seiten der AWMF (www.awmf.org).

4.2 Abgrenzung von Analkanal- und Analrandkarzinomen

Der Analkanal schließt sich aboral an das Rektum an und hat eine Länge von ungefähr 3-5 cm. Der Übergang des Rektums in den Analkanal wird durch den oberen Rand der Puborektalschlinge bestimmt. Oral wird der Analkanal von kolorektaler Schleimhaut ausgekleidet, die nach distal in ein mehr oder weniger stark ausgeprägtes transitionales Epithel übergeht. Aboral der Linea dentata ist der Analkanal durch ein mehrschichtiges, nicht-verhorntes Plattenepithel ausgekleidet. Das aborale Ende des Analkanals wird durch den Übergang in Haut mit verhorntem Plattenepithel und Hautanhangsgebilden am Analrand markiert. Anatomisch-embryologisch reicht der Analkanal von der Übergangszone zwischen Drüsen- und Plattenepithel (anorektale Transitionszone) etwa 1-2 cm über der Linea dentata bis an den Übergang von unverhorntem und verhorntem Plattenepithel an der Linea anocutanea. Als Analrand wird der Bereich im Radius von 5 cm um die Linea anocutanea bezeichnet, welcher von verhorntem Plattenepithel mit Hautanhangsgebilden (Haarfollikel, Schweiß- und Talgdrüsen) bedeckt wird. [61], [15], [16], [62], [63]

4.2 · Konsensbasierte Empfehlung 2020

Zur Abgrenzung von Analkanal- und Analrandkarzinomen sowie zur Abgrenzung zu anderen, in dieser Leitlinie nicht behandelten plattenepithelialen Tumoren sollen die folgenden klinischen Kriterien angewandt werden:

1. Analrandkarzinome

sind unter Spreizung der Nates makroskopisch vollständig sichtbar
liegen mit ihrem überwiegenden Gewebeanteil innerhalb eines Radius von 5 cm um die Linea anocutanea

2. Analkanalkarzinome

sind mindestens teilweise so weit im Analkanal gelegen, dass eine Sichtbarkeit des makroskopischen Tumorbefundes unter Spreizung der Nates nicht oder nicht vollständig gegeben ist

Konsens: Starker Konsens

Die Abgrenzung von Analkanal- und Analrandkarzinomen hat eine prognostische Bedeutung [64] und bedingt darüber hinaus ein differenzielles diagnostisches und therapeutisches Management. Praktisch werden alle Analkarzinome, die bei äußerer Inspektion unter Spreizung der Nates nicht oder nicht vollständig gesehen werden können, als Analkanalkarzinome angesehen. Analrandkarzinome dagegen befinden sich im Bereich der perianalen Haut innerhalb eines Radius von bis zu 5 cm vom anokutanen Übergang (Linea anocutanea). Analrandkarzinome sind unter Spreizung der Nates vollständig sichtbar und ihr überwiegender Gewebeanteil befindet sich nicht außerhalb des Radius von 5 cm um die Linea anocutanea. Eine eindeutige Abgrenzung kann, besonders bei sehr ausgedehnten Karzinomen, schwierig sein. [61], [15], [16], [62], [63], [65].

4.3 Klassifikation und Stadieneinteilung

4.3 · Konsensbasierte Empfehlung 2020

Zur Klassifikation des Ausmaßes der anatomischen Ausbreitung des Analkarzinoms soll die aktuelle AJCC-Klassifikation verwendet werden.

Konsens: Starker Konsens

Die Klassifikation des Analkarzinoms entlang des TNM-Systems (Tabelle 7) dient der Beschreibung des Ausmaßes der anatomischen Ausbreitung des Analkarzinoms. Die aktuell gültigen Klassifikationen und Stadieneinteilungen nach AJCC 2017 [61] (Tabelle 8) und UICC 2016 sind international anerkannte Systeme. Die hier definierten Stadien sind für die betroffenen Patient*innen von wesentlicher prognostischer Relevanz in Hinblick auf verschiedene Endpunkte wie das Gesamtüberleben, krankheitsfreie Überleben oder die Inzidenz von Fernmetastasen. Dies konnte in einer sekundären Auswertung der Daten aus einer randomisierten Studie [66] sowie in Analysen der Daten aus den US Krebsregistern NCBD und SEER [61], [67] gezeigt werden. Die Stadieneinteilung bedingt darüber hinaus differenzielle Therapie- und Nachsorgeempfehlungen im Rahmen der vorliegenden Leitlinie.

Über die grundlegende Stadieneinteilung nach der TNM-Klassifikation hinaus sind weitere prognostisch relevante Faktoren für Analkarzinome beschrieben worden, die mit dem Gesamtüberleben bzw. stomafreien Überleben assoziiert sind. Diese umfassen die perineurale Invasion [68], Ulzeration [69], bei operativem Vorgehen die Schnittrandfreiheit des histologischen Präparats [68], den Grad der histopathologischen Entdifferenzierung [61], das Ausmaß der betroffenen Zirkumferenz des Analkanals [69], [70], sowie das Geschlecht der betroffenen Patient*innen [71], [72], [73]. Eine HIV-Infektion stellt einen Risikofaktor für die Inzidenz von Analkarzinomen dar [74]; inkonklusiv sind jedoch die Daten zu den überlebensbezogenen Endpunkten in Abhängigkeit vom HIV-Infektionsstatus und der Suffizienz der antiretroviralen Therapie. [75], [65], [76], [77]

Tabelle 4: TNM-Klassifikation des Analkarzinoms nach AJCC 2017], 8. Edition

TNM

Definition

Definition des Primärtumors (T)

Primärtumor nicht beurteilt

Kein Anhalt für Primärtumor

Tis

Hochgradige plattenepitheliale intraepitheliale Läsion (HSIL) (zuvor bezeichnet als Carcinoma in situ, Morbus Bowen, anale intraepitheliale Neoplasie II-III, high-grade AIN)

Tumor ≤2 cm

Tumor >2 und ≤5 cm

Tumor >5 cm

Tumor jeglicher Größe mit Infiltration in benachbarte Organe, z.B. Vagina, Urethra oder Harnblase

Definition der regionären Lymphknoten (N)

Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden

Keine regionäre Lymphknotenmetastase

Metastasen in inguinalen, mesorektalen Lymphknoten, Lymphknoten der Arteria iliaca interna oder der Arteria iliaca externa

N1a

Metastasen in inguinalen, mesorektalen Lymphknoten oder Lymphknoten der Arteria iliaca interna

N1b

Metastasen in Lymphknoten der Arteria iliaca externa

N1c

Metastasen in Lymphknoten der Arteria iliaca externa sowie N1a-Lymphknoten

Definition der Fernmetastasen (M)

Keine Fernmetastasen

Fernmetastasen

Quelle: [61]

Tabelle 5: Stadieneinteilung des Analkarzinoms nach AJCC 2017, 8. Edition

Stadium

Primärtumor

Regionäre Lymphknoten

Fernmetastasen

Tis

IIA

IIB

IIIA

T1, T2

IIIB

IIIC

T3, T4

jegliches T

jegliches N

Quelle: [61]

Literaturhinweise

[57] AWMF - Association of Scientific Medical Societies, HPV-assoziierte Läsionen der äußeren Genitoanalregion und des Anus – Genitalwarzen und Krebsvorstufen der Vulva, des Penis und der peri- und intraanalen Haut S2k-LL (PEG), 2017., http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/082-008.html

[58] Gross, G. E., Werner, R. N., Becker, J. C., Brockmeyer, N. H., Esser, S., Hampl, M., et.al. S2k-Leitlinie: HPV-assoziierte Lasionen der ausseren Genitalregion und des Anus - Genitalwarzen und Krebsvorstufen der Vulva, des Penis und der peri- und intraanalen Haut (Kurzfassung), J Dtsch Dermatol Ges, 2018. 16(2): p. 242-256., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29418090

[59] AWMF - Association of Scientific Medical Societies, Anale Dysplasien und Analkarzinom bei HIV-Infizierten: Prävention, Diagnostik und Therapie. S2k-LL (DAIG), 2013., http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/055-007.html

[60] Esser, S., Kreuter, A., Oette, M., Gingelmaier, A., Mosthaf, F., Sautter-Bihl, M. L., et.al. German-Austrian guidelines on anal dysplasia and anal cancer in HIV-positive individuals: prevention, diagnosis, and treatment, J Dtsch Dermatol Ges, 2015. 13(12): p. 1302-19., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26612810

[61] AJCC Cancer Staging ManualSpringer International Publishing, 2017.

[15] Geh, I., Gollins, S., Renehan, A., Scholefield, J., Goh, V., Prezzi, D., et.al. Association of Coloproctology of Great Britain & Ireland (ACPGBI): Guidelines for the Management of Cancer of the Colon, Rectum and Anus (2017) - Anal Cancer, Colorectal Dis, 2017. 19 Suppl 1: p. 82-97., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28632308

[16] Glynne-Jones, R., Nilsson, P. J., Aschele, C., Goh, V., Peiffert, D., Cervantes, A., et.al. Anal cancer: ESMO-ESSO-ESTRO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, Ann Oncol, 2014. 25 Suppl 3: p. iii10-20., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25001200

[62] AHRQ - Agency for Healthcare Research + Quality, ACR Appropriateness Criteria® anal cancer. American College of Radiology. NGC:010175, 2013., http://www.guideline.gov/content.aspx?id=47690

[63] Fenger, C., Frisch, M., Marti, M. C., Parc, R., Tumours of the anal canalIARC Press, World Health Organization Classification of Tumours: Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System, 2000.

[64] Grabenbauer, G. G., Kessler, H., Matzel, K. E., Sauer, R., Hohenberger, W., Schneider, I. H., Tumor site predicts outcome after radiochemotherapy in squamous-cell carcinoma of the anal region: long-term results of 101 patients, Dis Colon Rectum, 2005. 48(9): p. 1742-51., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15991058

[65] Wieghard, N., Hart, K. D., Kelley, K., Lu, K. C., Herzig, D. O., Mitin, T., et.al. HIV positivity and anal cancer outcomes: A single-center experience, Am J Surg, 2016. 211(5): p. 886-93., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26988618

[66] Gunderson, L. L., Moughan, J., Ajani, J. A., Pedersen, J. E., Winter, K. A., Benson, A. B., 3rd, et.al. Anal carcinoma: impact of TN category of disease on survival, disease relapse, and colostomy failure in US Gastrointestinal Intergroup RTOG 98-11 phase 3 trial, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2013. 87(4): p. 638-45., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24035327

[67] Goffredo, P., Garancini, M., Robinson, T. J., Frakes, J., Hoshi, H., Hassan, I., A National-Level Validation of the New American Joint Committee on Cancer 8th Edition Subclassification of Stage IIA and B Anal Squamous Cell Cancer, Ann Surg Oncol, 2018. 25(6): p. 1654-1660., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29572706

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[69] Faivre, J. C., Peiffert, D., Vendrely, V., Lemanski, C., Hannoun-Levi, J. M., Mirabel, X., et.al. Prognostic factors of colostomy free survival in patients presenting with locally advanced anal canal carcinoma: A pooled analysis of two prospective trials (KANAL 2 and ACCORD 03), Radiother Oncol, 2018. 129(3): p. 463-470., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30172453

[70] Kapacee, Z. A., Susnerwala, S., Wise, M., Biswas, A., Danwata, F., Scott, N., Chemoradiotherapy for squamous cell anal carcinoma: a review of prognostic factors, Colorectal Dis, 2016. 18(11): p. 1080-1086., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27028038

[71] Glynne-Jones, R., Sebag-Montefiore, D., Adams, R., Gollins, S., Harrison, M., Meadows, H. M., et.al. Prognostic factors for recurrence and survival in anal cancer: generating hypotheses from the mature outcomes of the first United Kingdom Coordinating Committee on Cancer Research Anal Cancer Trial (ACT I), Cancer, 2013. 119(4): p. 748-55., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23011911

[72] Ajani, J. A., Winter, K. A., Gunderson, L. L., Pedersen, J., Benson, A. B., 3rd, Thomas, C. R., Jr., et.al. Prognostic factors derived from a prospective database dictate clinical biology of anal cancer: the intergroup trial (RTOG 98-11), Cancer, 2010. 116(17): p. 4007-13., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20564111

[73] Bartelink, H., Roelofsen, F., Eschwege, F., Rougier, P., Bosset, J. F., Gonzalez, D. G., et.al. Concomitant radiotherapy and chemotherapy is superior to radiotherapy alone in the treatment of locally advanced anal cancer: results of a phase III randomized trial of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Gastrointestinal Cooperative Groups, J Clin Oncol, 1997. 15(5): p. 2040-9., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9164216

[74] Crum-Cianflone, N. F., Hullsiek, K. H., Marconi, V. C., Ganesan, A., Weintrob, A., Barthel, R. V., et.al. Anal cancers among HIV-infected persons: HAART is not slowing rising incidence, AIDS, 2010. 24(4): p. 535-43., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19926961

[75] Pappou, E. P., Magruder, J. T., Fu, T., Hicks, C. W., Herman, J. M., Fang, S., et.al. Prognostic and Predictive Clinicopathologic Factors of Squamous Anal Canal Cancer in HIV-Positive and HIV-Negative Patients: Does HAART Influence Outcomes?, World J Surg, 2018. 42(3): p. 876-883., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28948325

[76] Marcus, J. L., Chao, C., Leyden, W. A., Xu, L., Yu, J., Horberg, M. A., et.al. Survival among HIV-infected and HIV-uninfected individuals with common non-AIDS-defining cancers, Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2015. 24(8): p. 1167-73., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25713023

[77] Coghill, A. E., Shiels, M. S., Suneja, G., Engels, E. A., Elevated Cancer-Specific Mortality Among HIV-Infected Patients in the United States, J Clin Oncol, 2015. 33(21): p. 2376-83., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26077242