Leitlinienprogramm OnkologieAnalkarzinom

16. Anlage: Schemata und Handlungsempfehlungen für die primäre Radiochemotherapie – Analkarzinom

Version 1.2 · Dezember 2020 · AWMF 081/004OL
Leitlinienprogramm Onkologie · Deutsche Krebsgesellschaft · Deutsche Krebshilfe · AWMF

Koswig, Aigner, Siegel, Budach, Fokas, Mosthaf, Raab, Rödel

 

1. Vorbereitung Strahlentherapie

  • Planungs-CT (1-3 mm Schichtdicke)
  • Evtl. intravenöses Kontrastmittel zur genaueren Darstellung der Beckengefäße 
  • Evtl. orales Kontrastmittel zur Darstellung des Dünndarms 
  • Standardlagerung: Rückenlage mit Knie und Fußfixierung
  • Markierung der distalen Tumorgrenze bzw. Analrand
  • Konturierung GTV auf Grundlage klinischer Befunde, Planungs-CT, MRT und ggf. PET-CT 
  • Evtl. Fusion des Planungs-CT mit MRT und PET-CT
  • IMRT (+/- SIB) als Standardtechnik

 

2. Zielvolumendefinition

  • Die lokoregionalen Lymphabflussgebiete sollten grundsätzlich mittherapiert werden. Sie umfassen das mesorektale Lymphabflussgebiet (kaudale 50 mm des Mesorektums ohne LK-Befall, gesamtes Mesorektum bei LK-Befall), die iliakal internen, die iliakal externen, obturatorischen, präsakralen und inguinalen Lymphknoten beidseits.
  • Auf die Bestrahlung des Lymphabflusses kann ggf. bei T1-Tumoren ohne suspekte Lymphknoten (N0) und mit günstigen Prognosefaktoren (z.B. G1-2, p16+, weibliches Geschlecht) verzichtet werden. 
  • Als Referenz und Grundlage dienen die britischen Leitlinien zur Konturierung der Zielvolumina [266]. Cave: beruhend auf veralteter TNM-Klassifikation, AJCC, 7. Edition.   

 

  • T1N0 Tumore ohne Lymphabfluss  
    • GTV-A: schließt den kompletten makroskopischen Analtumor ein
    • CTV-A: GTV + 10 mm, manuelle Nachbearbeitung mit Erfassen des gesamten Analkanals vom Analrand bis zum anorektalen Übergang, einschließlich des inneren und äußeren Analsphinkters. Berücksichtigung anatomischer Grenzen von Knochen und Muskulatur
    • PTV-A:  CTV A + 10 mm

 

  • Frühes Tumorstadium: T1N0, T2N0, T1/2N1² 
    • GTV-A: schließt den kompletten makroskopischen Analtumor ein
    • GTV-N: schließt die befallenen Lymphknoten ein
    • CTV-A: GTV A + 10 mm, manuelle Nachbearbeitung mit Erfassen des gesamten Analkanals vom Analrand bis zum anorektalen Übergang, einschließlich des inneren und äußeren Analsphinkters. Berücksichtigen anatomischer Grenzen von Knochen und Muskulatur
    • CTV-N: GTV-N + 5 mm, Berücksichtigung anatomischer Grenzen von Knochenstrukturen 
    • CTV-E: elektive, nicht befallene Lymphabflussgebiete (s.o.)

 

    • PTV-A: CTV-A + 10 mm
    • PTV-N: CTV-N + 5 mm
    • PTV-E: CTV-E + 5 mm

Frühes Tumorstadium: T1N0, T2N0, T1/2N1²

GTV-A

= Primärtumor

GTV-N

 = befallene LK

  

CTV-A

 = GTV-A + 10 mm

CTV-N

= GTV + 5 mm 

CTV-E

= elektiver Lymphabfluss

PTV-A

 = CTVA + 10 mm¹ 

PTV-N

= CTV-N+ 5 mm¹ 

PTV-E

= CTV-E + 5 mm

¹  diese Abstände sind bei täglichen Verifikationskontrollen adäquat. 

² Die Behandlung eines T1/2N1-Tumors als frühen oder fortgeschrit-ten Tumor obliegt dem behandelnden Radioonkologen unter Berück-sichtigung weiterer Prognosefaktoren (z.B. G1-2, p16+, weibliches Geschlecht).   

  • Fortgeschrittenes Tumorstadium T3/4 jedes N, jedes T N2/3, T1/2N1*
    • GTV-A: schließt den kompletten makroskopischen Analtumor ein
    • GTV-N: schließt die befallenen Lymphknoten ein
    • CTV-A: GTV A + 15 mm, manuelle Nachbearbeitung mit Erfassen des gesamten Analkanals vom Analrand bis zum anorektalen Übergang, einschließlich des inneren und äußeren Analsphinkters. Berücksichtigen anatomischer Grenzen von Knochen und Muskulatur
    • CTV-N: GTV-N + 5 mm, Berücksichtigung anatomischer Grenzen von Knochenstrukturen
    • CTV-E: elektive nicht befallene Lymphabflussgebiete (s.o.)
    • PTV-A: CTV-A + 10 mm
    • PTV-N: CTV-N + 5 mm
    • PTV-E: CTV-E + 5 mm

Fortgeschrittene Tumorstadium:  T3/4 jedes N, jedes T N2/3, T2N1*
  • GTV-A
  • = Primärtumor
  • GTV-N
  • = befallene LK
  
  • CTV-A
  • = GTV-A + 15 mm
  • CTV-N
  • = GTV + 5 mm
  • CTV-E
  • = elektiver Lymphabfluss
  • PTV-A
  • = CTV + 10 mm#
  • PTV-N
  • = CTV-N + 5 mm#
  • PTV-E
  • = CTV-E + 5 mm#

# diese Abstände sind bei täglichen Verifikationskontrollen adäquat.

* Die Behandlung eines T1/2N1-Tumors als frühen oder fortgeschritten Tumor obliegt dem behandelnden Radioonkologen unter Berücksichtigung weiterer Prognosefaktoren (z.B. G1-2, p16+, weibliches Geschlecht).    

 

  • Risikoorgane

Folgende Risikoorgane sollten konturiert werden:

    • Dünndarm: alle Dünndarmschlingen die bis zu 20 mm oberhalb der oberen Grenze der PTVs liegen
    • Äußere Geschlechtsorgane:
      • Frauen: Klitoris, große und kleine Labien
      • Männer: Penis und Skrotum
    • Harnblase
    • Hüftköpfe bds.

 

  • Toxizitätsbeurteilung

Mindestens einmal wöchentlich sollte eine ausführliche Toxizitätserfassung durch den behandelnden Arzt erfolgen. Dabei sollten folgende Parameter im Vordergrund stehen Blutbild, Fatigue, Übelkeit, Erbrechen, Hautreaktionen, Diarrhoe, Zystitis, Infektionszeichen, Analschmerz 

 

3. Dosis-Verschreibung 

Es gibt derzeit keinen internationalen Konsens über die Dosisverschreibung für die Strahlentherapie bei Analkarzinom [14], [15], [16].

Nach den ESMO-ESSO-ESTRO Leitlinien [16] sollte die applizierte Gesamtdosis bei T1-2N0-Tumoren 50-50,4 Gy (Einzeldosis: 1,8-2 Gy) betragen. Bei T3-4N0 wird eine Gesamtdosis von 50-50,4 Gy plus sequentiellem Boost empfohlen, jedoch wird keine spezifische Dosis bezüglich der Boost-Bestrahlung angegeben. Ebenso wird in den ESMO-ESSO-ESTRO Leitlinien keine spezifische Strahlentherapie-Dosis für die befallenen Lymphknoten angegeben. 

Die NCCN Leitlinien [14] empfehlen das Konzept der „shrinking field technique“, bei der elektive „Niedrigrisiko“-Lymphknoten bis 30,6 Gy (Einzeldosis 1,8 Gy) bestrahlt werden. Die elektiven „Hochrisiko“-Lymphknoten erhalten weitere 14,4 Gy (Einzeldosis 1.8 Gy) bis zu einer Gesamtdosis von 45 Gy. Schließlich werden für T1/2-Tumoren mit Resttumor nach 45 Gy, für T3-4-Tumoren sowie für befallene Lymphknoten weitere 5,4-14,4 Gy sequentiell bis zu einer Gesamtdosis von 50.4-59.4 Gy empfohlen. 

Die britischen Leitlinien zur Applikation der IMRT bei Analkarzinomen [268] empfehlen folgende, abgestufte Dosisverschreibung mit SIB-Technik (Cave: beruhend auf veralteter TNM-Klassifikation, AJCC, 7. Edition)   

 

  • T1/2 N0, T1/2N1 (geringes Risiko nach Ermessen des Arztes)
    • PTV-A   50,4 Gy (fraktionierte Dosis 1,8 Gy)
    • PTV-N   50,4 Gy (fraktionierte Dosis 1,8 Gy)
    • PTV-E   40,0 Gy (fraktionierte Dosis 1,43 Gy)

 

  • T3/4 N0, jedes T N2/3, T1/2N1 (hohes Risiko nach Ermessen des Arztes)
    • PTV-A   53,2 Gy (fraktionierte Dosis 1,9 Gy)
    • PTV-N   50,4 Gy (fraktionierte Dosis 1,8 Gy)
    • PTV-E   40,0 Gy (fraktionierte Dosis 1,43 Gy)

 

Die laufende, britische Studie PLATO (PersonaLising Anal cancer RadioTherapy dOse; ISRCTN88455282) prüft derzeit Toxizität und Effektivität einer risikoadaptierten Strahlentherapie mit einer deeskalierten Gesamtdosis von 41,4 Gy in 23 Fraktionen für intermediäre Tumore (T1/2<4cm, N0/Nx) und einer eskalierten Gesamtdosis von 58,8 Gy und 61,6 Gy (jeweils in 28 Fraktionen) für Hochrisiko-Tumore (T3/4Nany, T2N1-3).  

Nach Expertenmeinung der deutschen S3-Leitlinie ist bei T3/4-Tumoren und/oder ausgedehntem Lymphknotenbefall eine Gesamtdosis von 59,4 Gy bei Normofraktionierung anzustreben, allerdings in der Regel keine höhere Gesamtdosis als 59,4 Gy. 

 

4. Therapiemodalitäten:

  • Eine IMRT-Bestrahlung sollte Standard sein
  • Prescription point – 100% mediane Dosis im PTV (ICRU 83)

 

Folgende Dosisconstraints werden nach den britischen Leitlinien zur Applikation der IMRT bei Analkarzinomen [268] empfohlen:

 

Organ

OAR/Target

Optimale Constraints

Verpflichtende Constraints

 

PTV

 

D99%
  • >90%
  • >90%

D95%
  • >95%
  • >95%

D50%
  • 99%-100%
  • 99%-100%

D5%
  • <105%
  • <105%

D2%
  • <107%
  • <107%

Niedrige Dosis Level-PTV

D99%
  • >90% der verschriebenen Dosis
  • >90% der verschriebenen Dosis

D95%
  • >95% der verschriebenen Dosis
  • >95% der verschriebenen Dosis

Dünndarm

D200cc
  • <30Gy
  • <35Gy

D150cc
  • <35Gy
  • <40Gy

D20cc
  • <45Gy
  • <50Gy

Dmax
  • <50Gy
  • <55Gy

Femurköpfe

D50%
  • <30Gy
  • <45Gy

D35%
  • <40Gy
  • <50Gy

D5%
  • <50Gy
  • <55Gy

Genitalien

D50%
  • <20Gy
  • <35Gy

 

D35%
  • <30Gy
  • <50Gy

 

D5%
  • <40Gy
  • <55Gy

Harnblase

D50%
  • <35Gy
  • <45Gy

 

D15%
  • <40Gy
  • <50Gy

 

D5%
  • <50Gy
  • <58Gy

 

 

Folgende Prioritäten werden empfohlen:
  1. PTV
  2. Dünndarm
  3. Hüftköpfe
  4. Äußere Genitalien
  5. Harnblase
5. Simultane Chemotherapie
 
Vorgeschlagene Regime:
  1. Mitomycin 10mg/m² Tag 1 und 29; 5-FU 1000mg/m² Tag 1-4 und Tag 29-32
  2. Mitomycin 12mg/m² (max. 20 mg) Tag 1; 5-FU 1000mg/m² Tag 1-4 und Tag 29-32 
  3. Mitomycin 10mg/m² Tag 1 und 29, Capecitabine 825mg/m² 2mal tgl, an den Bestrahlungstagen
  4. 5-FU 1000 mg/m² Tag 1-4 und Tag 29-32, Cisplatin 75mg/m² Tag 1 und 29
 
Eine Dosisreduktion von 5-FU sollte bei älteren Patienten und bei eingeschränkter Nierenfunktion in Betracht gezogen werden.

 

Literaturhinweise

[14] Benson, A. B., 3rd, Arnoletti, J. P., Bekaii-Saab, T., Chan, E., Chen, Y. J., Choti, M. A., et.al. Anal Carcinoma, Version 2.2012: featured updates to the NCCN guidelines, J Natl Compr Canc Netw, 2012. 10(4): p. 449-54., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22491045

[15] Geh, I., Gollins, S., Renehan, A., Scholefield, J., Goh, V., Prezzi, D., et.al. Association of Coloproctology of Great Britain & Ireland (ACPGBI): Guidelines for the Management of Cancer of the Colon, Rectum and Anus (2017) - Anal Cancer, Colorectal Dis, 2017. 19 Suppl 1: p. 82-97., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28632308

[16] Glynne-Jones, R., Nilsson, P. J., Aschele, C., Goh, V., Peiffert, D., Cervantes, A., et.al. Anal cancer: ESMO-ESSO-ESTRO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, Ann Oncol, 2014. 25 Suppl 3: p. iii10-20., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25001200

[268] Muirhead, R., Adams, R. A., Gilbert, D. C., Harrison, M., Glynne-Jones, R., Sebag-Montefiore, D., et.al. NATIONAL GUIDANCE FOR IMRT IN ANAL CANCER, Version 3. 18/04/2016, 2016., http://analimrtguidance.co.uk/national-anal-imrt-guidance-v3.pdf