4. Prävention und Früherkennung – Zervixkarzinom

Die Primärprävention des Zervixkarzinoms durch die Impfung gegen die Hochrisiko-Genotypen des humanen Papillomvirus (HR-HPV)  wird in Deutschland geregelt durch die S3-Leitlinie „Impfprävention HPV-assoziierter Neoplasien“, AWMF-Registernummer 082–002, der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie (AG HPV-Management-Forum), der Deutschen STI-Gesellschaft und der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft, sowie durch die Empfehlungen der ständigen Impfkommission des Robert Koch-Instituts (STIKO).

HPV ist eine häufige, sexuell übertragbare Infektion. Das Risiko einer Infektion mit HPV steigt mit der Anzahl der Geschlechtspartner. Die konsequente Verwendung von Kondomen vermindert das Übertragungsrisiko, stellt aber keinen absoluten Schutz dar [44]. 

Die aktuell zugelassenen bivalenten und nonavalenten HPV-Impfstoffe enthalten nichtinfektiöse „virus-ähnliche Partikel (VLP)“ ohne virale DNA, die gegen HPV 16/18 bzw. beim nonavalenten zusätzlich gegen HPV 6/11/31/33/45/52/58 gerichtet sind. Diese VLPs können unser humorales, teils auch zelluläres Immunsystem stimulieren [45]. Viele Studien belegen eine bemerkenswerte prophylaktische Effektivität bei jungen HPV-naiven Frauen, aber auch bei HPV-naiven Männern und bei Kindern hinsichtlich impftypspezifischer anogenitaler Erkrankungen [46]. Das Sicherheitsprofil für diese Vakzine ist sehr gut - nach zwei Jahrzehnten der Anwendung. In mehreren Ländern mit hoher Durchimpfungsrate wurde schon ein signifikanter Rückgang von Genitalwarzen (> 90 %), eine Reduktion von intraepithelialen Neoplasien und auch des invasiven Zervixkarzinoms bei jungen Frauen registriert.

Der 2016 eingeführte 9-fach HPV Impfstoff wird eine deutliche Verbesserung bringen aufgrund der theoretischen Impfeffektivität gegenüber invasiven Zervixkarzinomen von 90 %, gegenüber CIN 2/3 von 75 – 85 % und gegenüber CIN 1 von 50 – 60 % [47]. Es bestätigte sich in Studien auch eine sehr hohe Wirksamkeit bei den Endpunkten der impftypspezifischen intraepithelialen Neoplasien von Zervix, Vulva und Vagina [48]. Die derzeitige Impfquote liegt nach dem RKI von Q1/2024 für Mädchen bei 55 % und nach einer mindestens einmaligen Impfdosis bei 68 % (Jungen 34 % bzw. 46 %). Es mehren sich Hinweise aus nationalen Registeranalysen, dass eine einmalige Impfung eine ausreichende Immunität erzielt (WHO Empfehlung) (https://edoc.rki.de/bitstream/handle/176904/12350.3/EB-50-2024_10-25646-12956-3.pdf)

Die STIKO empfiehlt eine generelle Impfung aller Mädchen und Jungen im Alter von 9 bis 14 Jahren. Die Impfung mit 2 Impfdosen im Abstand von sechs Monaten sollte möglichst vor dem ersten Geschlechtsverkehr abgeschlossen sein [49]. Im Alter über 14 Jahren ist eine dritte Impfdosis erforderlich. Eine Nachholimpfung sollte bis zum Alter von 17 Jahren erfolgen. Seit 2018 wird die HPV Impfung durch die STIKO auch für alle Jungen zwischen 9 und 14 Jahren empfohlen. Hintergrund ist die bei den aktuellen Impfquoten der Mädchen zu erwartende deutliche Reduktion der Krankheitslast von HPV-assoziierten Tumoren in beiden Geschlechtern durch die zusätzliche Impfung der Jungen [50].

Empfehlungen zur Sekundärprävention des Zervixkarzinoms werden in der S3 Leitlinie „Prävention des Zervixkarzinoms“ bearbeitet, Registernummer 015-027OL, unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) [46].

In Deutschland werden das Primäre Screening und die Abklärungsdiagnostik durch die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) vom 22.11.2018 für organisierte Krebsfrüherkennungsprogramme und das Programm zur Früherkennung von Zervixkarzinomen geregelt.

Seit 1971 gibt es in Deutschland die Früherkennungsuntersuchung mit einer jährlichen Zytologie. Der G-BA hat in einer Sitzung am 15. September 2018 die Ausgestaltung des künftigen Screenings präzisiert und in der neuen Richtlinie festgelegt [51], [52]. Die Früherkennung des Zervixkarzinoms basiert auf dem 1971 eingeführten Programm. Diese orientiert sich in weiten Teilen an den Empfehlungen der S3-Leitlinie Prävention des Zervixkarzinoms [53], [51]. Das organisierte Screening in Deutschland startete am 01.01.2020:

• Frauen haben erstmalig ab dem Alter von 20 Jahren Anspruch auf Leistungen zur Früherkennung des Zervixkarzinoms: Einladung, Information und Aufklärung der anspruchsberechtigten Frauen (§ 5), zytologiebasiertes oder kombiniertes Primärscreening mit klinischer Untersuchung, Befundmitteilung und Beratung (§ 6) und Abklärungsdiagnostik (§ 7).
• Im Alter von 20 bis 34 Jahren können Frauen jährlich das zytologiebasierte Zervixkarzinomscreening gemäß § 6 Absatz 3 in Anspruch nehmen. Im Falle eines negativen HPV-Tests bei Frauen von 30-34 Jahren und eines Zytologiebefundes der Gruppe II-p, II-g oder IIID1 erfolgt auch wieder die Teilnahme am Primärscreening.
• Frauen ab dem Alter von 35 Jahren wird statt der jährlichen zytologischen Untersuchung alle 3 Jahre eine Kombinationsuntersuchung, bestehend aus einem HPV-Test und einer zytologischen Untersuchung, angeboten.
• Anspruchsberechtigte werden mit Erreichen des Alters für eine erstmalige Anspruchsberechtigung eingeladen. Weitere Einladungen erfolgen jeweils mit Erreichen des Alters von 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60 und 65 Jahren.
• Eine obere Altersgrenze wurde nicht festgesetzt. Die Frauen sollten jedoch darüber informiert werden, unter welchen Voraussetzungen eine Beendigung des Screenings nur noch mit einem geringen Risiko für ein Zervixkarzinom verbunden ist.
• In einer Übergangsphase von mindestens sechs Jahren werden im Rahmen des Monitorings Daten erhoben, ob eine weitere Änderung der Screeningstrategie erforderlich ist.
  
  

In der Evaluation des organisierten Programms zur Früherkennung des Gebärmutterhalskrebs für die Jahre 2021 und 2022 zeigen sich für das Zytologie-basierte Screening Teilnahmeraten zwischen 45-47% und für das Primärscreening mittels Ko-Testung zwischen 5-9%, wobei die Teilnahmerate mit zunehmendem Alter deutlich rückläufig ist. Die mediane Wartezeit zwischen dem Untersuchungsdatum der ersten Untersuchung und dem Datum der Abklärungskolposkopie war mit10 Tagen für Frauen in der Altersgruppe 20 bis 34 Jahre, mit einem Befund V des Zytologie-basierten Primärscreenings am kürzesten und für Frauen ab 35 Jahren mit einem PAP III-p, PAP III-g oder PAP IIID2 mit 97 Tagen am längsten. Eine CIN III/HSIL wurde in einer PE bei Frauen zwischen 20-34 Jahre in 26,05% und bei Frauen ab 35 Jahren in 12,03% der Fälle histologische gesichert. Nach einem operativen Eingriff hatten Frauen zwischen 20-34 Jahren in 71,9% der Fälle eine CIN III/HSIL und Frauen ab dem 35 Lebensjahr in 57,46% der Fälle. Durch den kurzen Zeitraum von zwei Jahren für die Datenerhebung, fehlende Daten von 2020 und die noch nicht erfolgte Anbindung an die Landeskrebsregister sind wesentliche Einschränkungen der Auswertung zum Outcome [21].