5. Pathologisch-anatomische Diagnostik – Prostatakarzinom
Das folgende Kapitel gliedert sich in Teile:
- Allgemeingültige Grundsätze für die Handhabung von Gewebeproben;
- Spezielle Aspekte für Stanzbiopsien, Präparate radikaler Prostatektomien (einschl. Lymphadenektomien), transurethrales Resektionsmaterial (TUR) sowie die enukleierte noduläre Hyperplasie (sogenannte Adenomektomiepräparate);
- Prognostische Faktoren;
- Wissenschaftliche Untersuchungen der Gewebeproben.
5.1 Allgemeine Grundsätze
5.1.1 Erforderliche klinische Angaben und Entnahme von Gewebeproben
- Dem Pathologen sollen folgende Angaben übermittelt werden: Patientendaten, Art der Entnahme (z. B. Stanzbiopsie, radikale Prostatektomie, transurethrale Resektion, Enukleation), Entnahmelokalisation der Gewebeproben sowie weitere relevante klinische Informationen (PSA-Werte, Ergebnisse der digitalen rektalen Untersuchung und bildgebender Verfahren (PI-RADS), vorausgegangene antiandrogene/hormonablative Behandlung, lokale Vorbehandlung).
- Das Prostatektomiepräparat soll ohne vorherige Gewebsentnahme an den Pathologen übersandt werden, um Artdiagnose des Tumors, Bestimmung der pT-Kategorie und Beurteilung des Resektionsrands nicht zu beeinträchtigen.
- Für Gewebsentnahmen im Rahmen wissenschaftlicher Untersuchungen siehe Empfehlung [5.24].
- Die Fixierung soll in einem ausreichenden Volumen vierprozentiger wässriger Formaldehydlösung (gepuffert) erfolgen (Volumen: Gewebe mindestens 3:1).
- Konsens
- Starker Konsens
Änderungshinweis
Dem Pathologen sollen folgende Angaben übermittelt werden: Patientendaten, Art der Entnahme (z. B. Stanzbiopsie, radikale Prostatektomie, transurethrale Resektion, Enukleation), Entnahmelokalisation der Gewebeproben sowie weitere relevante klinische Informationen (PSA-Werte, Ergebnisse der digitalen-rektalen Untersuchung und bildgebender Verfahren, vorausgegangene konservative Behandlung). Das Prostatektomiepräparat soll ohne vorherige Gewebsentnahme an den Pathologen übersandt werden, um Artdiagnose des Tumors, Bestimmung der pT-Kategorie und Beurteilung des Resektionsrands nicht zu beeinträchtigen. Für Gewebsentnahmen im Rahmen wissenschaftlicher Untersuchungen siehe Empfehlung 5.50. Die Fixierung soll in einem ausreichenden Volumen vierprozentiger wässriger Formaldehydlösung (gepuffert) erfolgen (Volumen: Gewebe mindestens 3:1).Hintergrundinformationen
Zu [5.1]
Voraussetzung für die optimale pathomorphologische Diagnostik ist die gute Kooperation zwischen Urologen und Pathologen. Das Operationspräparat soll im Operationssaal in die Fixierlösung verbracht werden. Das Prostatektomiepräparat soll ohne vorherige Gewebsentnahme an den Pathologen übersandt werden, sofern keine konkrete gemeinsame Absprache (z. B. intraoperativer Schnellschnitt o. ä.) vorliegt. Für die Dokumentation der entnommenen Gewebeproben hat sich eine standardisierte Form der Berichterstellung, wie sie von der International Collaboration on Cancer Reporting (ICCR) bereitgestellt wird, als hilfreich erwiesen [288]. Deren Einsatz wird von Klinikern aufgrund der größeren Klarheit und Vollständigkeit der Befunde begrüßt [289].
5.1.2 Histopathologische Karzinomdiagnose und Differenzialdiagnose
Zur Diagnose des azinären Adenokarzinoms der Prostata sind in der Regel folgende histomorphologische Kriterien erforderlich: 1. Architekturstörungen + 2. Kernatypie + 3. Ausschluss einer benignen Läsion.
- Sind nur zwei der genannten Kriterien vorhanden, sollte die Diagnose atypischer Drüsen bzw. einer sogenannten atypischen mikroglandulären Proliferation („atypical small acinar proliferation – ASAP“) oder „atypical glands suspicious for prostate cancer – ATYP“ gestellt werden.
- Zum Nachweis des Fehlens von Basalzellen sollten in unklaren Fällen geeignete immunhistochemische Färbungen durchgeführt werden.
- Konsens
- Starker Konsens
In Fällen mit konventionell-morphologisch eindeutig benignen oder malignen Läsionen soll keine Immunhistochemie durchgeführt werden.
- Konsens
- Starker Konsens
In den Fällen, in denen mit konventionell-morphologischen Methoden die Dignität einer Läsion nicht eindeutig festzustellen ist, soll eine immunhistochemische Abklärung mit ein oder zwei Basalzellmarkern erfolgen. Zusätzlich können Positivmarker des Prostatakarzinoms eingesetzt werden.
- Konsens
- Starker Konsens
Das Prostatakarzinom soll gemäß der aktuellen WHO-Klassifikation histologisch typisiert werden.
- Konsens
- Starker Konsens
Änderungshinweis
Das gewöhnliche Prostatakarzinom soll gemäß der aktuellen WHO-Klassifikation histologisch typisiert werden.Bei Vorliegen einer prostatischen intraepithelialen Neoplasie (PIN) soll im histopathologischen Befund nur die „High-Grade-PIN“ erwähnt werden, mit einem zusätzlichen Hinweis auf ein uni- oder multifokales Auftreten.
- Konsens
- Starker Konsens
Hintergrundinformationen
In Fällen mit konventionell-morphologisch eindeutig benignen oder malignen Läsionen soll keine Immunhistochemie durchgeführt werden. Folgende immunhistochemische Marker stehen zur Diagnose des gewöhnlichen Karzinoms bei Zweifeln zur Verfügung:
- p63, CK5/6, CK34bE12 (immunhistochemische Färbungen mit Basalzellmarkern): Zum Nachweis des Fehlens von Basalzellen in unklaren Fällen und in den Fällen, in denen mit konventionell-morphologischen Methoden die Dignität einer Läsion nicht eindeutig festzustellen ist [290], [291], [292], [293]. Der Einsatz der Immunhistochemie zur Bestimmung der Dignität ist an eine enge Korrelation mit der Morphologie gebunden, die Immunhistochemie allein erlaubt keine Einordnung der Dignität.
- Alpha-methylacyl-CoA Racemase (AMACR): Als "molekularer Neoplasiemarker" für das Prostatakarzinom in der Diagnostik schwieriger Fälle [294].
- PSA, Prostein, NKX3.1, ERG, PSP, SPP, Androgenrezeptor, HOXB13 [295]: Nachweis der Herkunft aus der Prostata [296], [297], [298], [299], [295].
- Colon CK20+/CK7-/CDX2+, Urothel CK7(+) und CK20(+), GATA3+, Uroplakin 2+, p63+: Marker für differentialdiagnostisch erwogene Tumoren [300], [301].
- Als gewöhnliches Prostatakarzinom wird das (epitheliale) azinäre Adenokarzinom bezeichnet, das die überwiegende Mehrzahl der Prostatakarzinome ausmacht. Die aktuelle WHO-Klassifikation von 2022 führt weiterhin seltene und besonders differenzierte Prostatakarzinome, welche in Subtypen (Siegelring-ähnlich, sarkomatoid, Ppleomorph-riesenzellig und PIN-artig) und azinäre Karzinome mit ungewöhnlichen histologischen Mustern (atrophisch/abberrant p63-positiv, pseudohyperplastisch, mikrozystisch, schaumzellig und muzinös) unterschieden werden [302]. Daneben gibt es gutartige und atypische Läsionen, die von Prostatakarzinomen abgegrenzt werden müssen (prostatische intraepitheliale Neoplasie – „PIN“, adenomatöse, cribriforme, postatrophe Hyperplasie, sklerosierende Adenose, nephrogenes Adenom, Verumontanum-Drüsen-Hyperplasie, Samenblasenepithel, Cowper-Drüsen etc.).
Bei Patienten mit der Diagnose „ASAP“ wird die Rate an invasiven Karzinomen bei bioptischer Kontrolle mit 42-48 % angegeben [222], [223]. Diese Daten aus der prä-MRT-Ära sind mittlerweile allerdings zu hinterfragen, hier scheint die Karzinomdetektionsrate etwas niedriger zu liegen [303]. Die sogenannten PIN-Läsion (prostatische intraepitheliale Neoplasie) wurde lange in eine „Low-Grade“- und eine „High-Grade“-PIN-Läsion unterteilt [304], [305]. Nur die „High-Grade“-PIN-Läsion (HGPIN) gilt als fakultative Vorläuferläsion und (insbesondere bei multifokalem Auftreten in Stanzbiopsien) als Indikatorläsion des Karzinoms der peripheren Zone [226], [306], [307], [308]. Ein systematischer Review zeigt jedoch keine wesentlich höhere Rate invasiver Karzinome bei Kontrollbiopsie im Vergleich zu Patienten mit Re-Biopsie nach benigner Diagnose. Im Median wurden in 24,1 % der Fälle ein invasives Karzinom diagnostiziert [225]. Die Reduktion der invasiven Karzinome bei Re-Biopsie in jüngerer Zeit wird auf die höhere Zahl entnommener Gewebeproben bei der Erstbiopsie zurückgeführt. Bei ausgedehnter High-Grade-PIN (Nachweis in mindestens vier Gewebeproben) erhöht sich jedoch das Risiko auf 39 % (Angabe aus einer retrospektiven Fallserie), sodass in diesem Fall ebenfalls eine Re-Biopsie empfohlen wird [226]. Eine cribriforme HGPIN gibt es nicht mehr, sie gilt als Manifestation einer höhergradigen intraduktalen Läsion und wird, je nach Ausprägung, als atypische intraduktale Proliferation (AIP) oder intraduktales Karzinom der Prostata (IDC-P) bezeichnet [302].
Zu ASAP und High-Grade-PIN siehe auch Kapitel 4.3 „Stanzbiopsie der Prostata“.
5.1.3 Grading
Bei der Angabe des Tumorgrades soll die Angabe des Gleason-Scores nach aktueller ISUP/WHO-Klassifikation erfolgen.
- Konsens
- Starker Konsens
Änderungshinweis
Bei der Angabe des Tumorgrades soll die Angabe des Gleason Scores nach ISUP 2014 / WHO 2016 erfolgen.Eine intraduktale Tumorkomponente (IDC-P nach WHO-Definition) soll in der Diagnose erwähnt werden.
- Konsens
- Starker Konsens
Bei einem Gleason-Score von 7 (WHO/ISUP Graduierungsgruppen/Grade Groups 2-3) sollen cribriforme Tumorkomponenten im Kommentar erwähnt werden.
- Konsens
- Starker Konsens (98,33%)
Änderungshinweis
Bei Gleason-Scores von 7-8 (WHO/ISUP Graduierungsgruppen/Grade Groups 2-4) sollen cribriforme Tumorkomponenten im Kommentar erwähnt werden. (geprüft November 2024)Hintergrundinformationen
Für die Graduierung des gewöhnlichen Prostatakarzinoms hat sich weltweit das Gleason-Graduierungssystem (Gleason-Score) entsprechend der Konsensuskonferenz der ISUP von 2005 durchgesetzt, das nach den Novellierungen 2014 und 2019 inzwischen nach einer überarbeiteten Version angewandt wird [309].
Der Gleason-Score ist nicht anzuwenden bei: konservativ vortherapiertem gewöhnlichem Karzinom, adenosquamösem und kleinzelligem Karzinom, Plattenepithelkarzinom, Urothelkarzinom sowie Basalzellkarzinom.
Das intraduktale Karzinom der Prostata (IDC-P), in der WHO 2016 erstmals aufgeführt, ist durch das Vorhandensein von Tumorzellen in den Drüsen- und Gangstrukturen der Prostata gekennzeichnet. Die diagnostischen Kriterien, die die WHO 2016 aufgestellt hat, wurden in der aktuellen Revision etwas aufgeweicht und es wurde zusätzlich für intraduktale Läsionen, die zwischen einer HGPIN und einem zweifelsfreien IDC-P liegen, die Kategorie der atypischen intraduktalen Proliferation (AIP) geschaffen [302]. Das Vorhandensein von intraduktalem Karzinom ist häufig mit höheren Gleason-Scores, fortgeschrittenem Tumorstadium und einer erhöhten Wahrscheinlichkeit von Metastasen verbunden, es ist auch ein unabhängiger prognostischer Marker für die Erkrankungsprogression (siehe Übersicht [310]). Auch können Tumoren mit intraduktalen Karzinom-Komponenten eine Resistenz gegenüber Therapien bzw. einen aggressiveren molekularen Phänotyp mit Mutationen in Genen der homologen Rekombination oder des MMR-Systems aufweisen, was die Identifizierung dieses histologischen Merkmals für die Behandlungsplanung entscheidend macht [311], [312], [313], [314]. Aufgrund seiner Verbindung mit einem aggressiveren Krankheitsverlauf stellt es eine Kontraindikation für eine aktive Überwachung dar. Der pathologische Befund sollte daher zum Vorhandensein eines IDC-P Stellung nehmen.
Als weiteres histologisches Muster von Bedeutung sind cribriforme Tumoranteile in den letzten Jahren erkannt worden [315], [316], [317]. Cribriforme (d. h. siebförmige) Tumorbestandteile können sowohl in invasiven also auch in intraduktalen Tumoranteilen vorkommen – dies kann ohne Immunhistochemie oft nicht zuverlässig unterschieden werden, was aber für die Diagnostik nur begrenzt relevant ist, da beide Komponenten gleichermaßen prognostisch ungünstig sind [318], [319], [320] und dies in die Graduierungsregeln der ISUP 2019 aufgenommen wurde [309]. Bei der Diagnostik cribriformer Drüsen gibt es derzeit noch erhebliche Untersucher-abhängige Unterschiede, aber auch Versuche, die diagnostischen Kriterien strenger zu fassen [321], [322], [323].
In der aktuellen TNM-Klassifikation werden für die pT2-Kategorie keine Unterkategorien mehr definiert [254]. Auch die prognostische Wertigkeit des Tumorvolumens in pT2 Tumoren ist noch nicht abschließend geklärt [324]. Bis dahin ist empfohlen, ein metrisches Maß für die Tumorgröße anzugeben (z. B. Tumorvolumen, maximaler Durchmesser des Indextumors, Ratio positiver Blöcke (bezogen auf Gesamtzahl der Blöcke der transversalen Scheiben), prozentualer Tumorbefall) [325], [326].
5.2 Spezielle Aspekte für verschiedene Gewebepräparate
5.2.1 Stanzbiopsie
Jede Gewebeprobe soll eindeutig einer Lokalisation zuzuordnen sein.
Vom Pathologen sollen Anzahl und Länge der Gewebeproben bestimmt werden. Die Stanzzylinder sollen flach und in der gesamten Länge eingebettet und in Stufenschnitten aufgearbeitet werden (mindestens drei repräsentative Schnittstufen pro Paraffinblock).
- Konsens
- Starker Konsens
Änderungshinweis
Jede Gewebeprobe soll eindeutig einer Lokalisation zuzuordnen sein. Vom Pathologen sollen Anzahl und Länge der Gewebeproben bestimmt werden. Die Stanzzylinder sollen flach und in der gesamten Länge eingebettet und in Stufenschnitten aufgearbeitet werden (mindestens fünf Schnittstufen pro Paraffinblock).Bei positivem Karzinomnachweis sollen folgende Informationen vom Pathologen an den Einsendenden übermittelt werden:
- Anzahl und Lokalisation Karzinom-positiver Gewebeproben;
- Quantitative Abschätzung der Tumorausdehnung (in mm);
- Gleason-Score gemäß aktueller ISUP/WHO-Klassifikation;
- wenn beurteilbar, sollen Perineuralscheideninfiltration (Pn1), eine Kapselinfiltration, ein kapselüberschreitendes Wachstum und eine Samenblaseninfiltration angegeben werden;
- bei gezielten Biopsien mit mehreren Stanzen aus einem bildgebenden Herd werden diese im Gleason-Score zusammengefasst;
- bei systematischen Biopsien werden pro Stanze die Tumorausdehnung und der Gleason-Score bestimmt.
- Konsens
- Starker Konsens
Änderungshinweis
Bei positivem Karzinomnachweis sollen folgende Informationen vom Pathologen an den Urologen übermittelt werden: Anzahl und Lokalisation Karzinom-positiver Gewebeproben. Semiquantitative Abschätzung der Tumorausdehnung (in Prozent und/oder mm). Gleason-Score gemäß ISUP 2014 und WHO 2016. wenn beurteilbar, sollen Perineuralscheideninfiltration (Pn1), eine Kapselinfiltration, ein kapselüberschreitendes Wachstum und eine Samenblaseninfiltration angegeben werden.Unabhängig vom Karzinomnachweis sollen Angaben zur Repräsentativität der Proben sowie zu PSA-relevanten Befunden (z. B. unspezifische oder granulomatöse Prostatitis, noduläre Hyperplasie, Infarkt) gemacht werden.
Falls bei fehlendem Karzinomnachweis Anhaltspunkte dafür bestehen, dass die Biopsien nicht repräsentativ sind, soll dies im Befund angegeben werden.
- Konsens
- Starker Konsens
Änderungshinweis
Bei fehlendem Karzinomnachweis sollen Angaben zur Repräsentativität der Proben sowie zu PSA-relevanten Befunden (z. B. unspezifische oder so genannte granulomatöse Prostatitis, noduläre Hyperplasie, Infarkt) gemacht werden.Nach hormonablativer/antiandrogener Therapie, Bestrahlung oder fokaler Therapie kann ein semiquantitatives Regressionsgrading („gering, mäßig, stark“) durchgeführt werden.
- Konsens
- Starker Konsens
Änderungshinweis
Nach hormonablativer Therapie (LHRH-Analoga, Antiandrogene) oder Bestrahlung kann ein semiquantitatives Regressionsgrading („gering, mäßig, stark“) durchgeführt werden.Hintergrundinformationen
Die Stanzbiopsien sollen entsprechend dem Kapitel 5.2.1 „Stanzbiopsie der Prostata“ entnommen werden (in der Regel zehn bis zwölf Gewebezylindern, je fünf bis sechs Zylinder aus dem rechten und dem linken Prostatalappen – jeweils Apex, Mitte, Basis lateral und medial), ggf. zusätzliche Biopsien aus klinisch oder bildmorphologisch suspekten Arealen. Alle Proben sollen durch entsprechende Angaben lokalisiert werden [327], (siehe Kapitel 5.2.1 „Stanzbiopsie der Prostata“). Für die Probenentnahme ist möglichst eine Nadelgröße von 20 Gauge zu verwenden.
Prostatastanzbiopsien können zur gestreckten Fixierung (in vierprozentiger wässriger Formaldehydlösung (gepuffert)) zum Beispiel auf Schaumstoffplättchen (oder Filterpapier) gelegt werden.
Bei einem unklaren Biopsieergebnis: siehe Kapitel 5.2.1 „Stanzbiopsie der Prostata“.
Aus Gründen der Klarheit empfiehlt es sich für pathologische Dokumentationen und Vergleiche auf einheitliche Grundlagen zu achten. Ein internationaler Standard zur Befundung von Prostatakarzinomen wird (auf Englisch) von der ICCR bereitgestellt (www.iccr-cancer.org).
Die Angaben bei positivem Karzinomnachweis umfassen die Tumorausdehnung in jeder einzelnen Stanzbiopsie, entweder prozentual oder durch Angabe der absoluten Länge (mm). Zeichen der Regression des Prostatakarzinoms nach hormonablativer/antiandrogener Therapie oder Bestrahlung umfassen Zytoplasmavakuolisierung und Kernpyknosen [328], [329], [330].
Zur Identifizierung regressiv veränderter Tumorzellen eignet sich die immunhistochemische PSA-Färbung. Einen Vorschlag zur Quantifizierung der Tumorregression in „gering, mäßig und stark“ haben Dhom und Degro [331] erarbeitet. Es existiert aber kein internationaler Standard für eine Regressionsgraduierung des behandelten Prostatakarzinoms.
5.2.2 Präparat aus radikaler Prostatektomie
Folgendes Vorgehen soll bei der makroskopischen Bearbeitung eingehalten werden:
- Prostatektomiepräparate sollen in drei Dimensionen (mm) ausgemessen werden.
- Zur Bestimmung des minimalen Randsaums soll das Präparat ventral und dorsal verschiedenfarbig mit Tusche markiert werden.
- Vesikale (=basale) und apikale Absetzungsflächen sollen ebenfalls mit Tusche markiert werden. Beide Flächen sollen in Form 3-5 mm dicker Scheiben im rechten Winkel zur Urethra abgetrennt werden.
- Die Scheiben sollen anschließend parasagittal lamelliert und eingebettet werden.
- Die Absetzungsränder beider Samenleiter und beide Samenblasen sollen seitengetrennt eingebettet werden.
- Das Prostatektomiepräparat soll in der transversalen Ebene in 3-5 mm dicke Scheiben lamelliert und repräsentativ oder komplett eingebettet werden (Großflächenschnitte oder orientiert in normalen Histologiekapseln).
- Konsens
- Starker Konsens
Änderungshinweis
Folgendes Vorgehen soll bei der makroskopischen Bearbeitung eingehalten werden: • Prostatektomiepräparate sollen in drei Dimensionen (mm) ausgemessen werden. • Zur Bestimmung des minimalen Randsaums soll das Präparat ventral und dorsal verschiedenfarbig mit Tusche markiert werden. • Vesikale und apikale Absetzungsflächen sollen ebenfalls mit Tusche markiert werden. Beide Flächen sollen in Form 3-5 mm dicker Scheiben im rechten Winkel zur Urethra abgetrennt werden. • Die Scheiben sollen anschließend parasagittal lamelliert und komplett eingebettet werden. • Die Absetzungsränder beider Samenleiter und beide Samenblasen sollen seitengetrennt eingebettet werden. • Das Prostatektomiepräparat soll in der transversalen Ebene in 3-5 mm dicke Scheiben lamelliert und möglichst komplett eingebettet werden (Großflächenschnitte oder orientiert in normalen Histologiekapseln).Bei der mikroskopischen Begutachtung sollen folgende Angaben gemacht werden:
- Angabe der Karzinomlokalisation (anatomische Zonen);
- Angabe der pT-Kategorie sowie weiterer Parameter zum Prostatakarzinom (wie für die Stanzbiopsie);
- Wegen der prognostischen Relevanz Unterteilung der Kategorie pT3a (Kapselüberschreitung = Tumor im Fettgewebe) nach Epstein et al. 1996 [335] in fokale Kapselpenetration (wenige Tumordrüsen unmittelbar außerhalb der Prostata in ein bis zwei Schnitten) und etablierte Kapselpenetration (= höheres Ausmaß der Penetration);
- Angabe zum chirurgischen Resektionsrand;
- Bei R1-Status (definiert als positiver Schnittrand) aufgrund eines nicht tumorfreien Randsaums sollen der Ort der Randbeteiligung durch das Karzinom (posterior, postero-lateral, anterior, apikal, proximal-vesikal, distal-urethral), die Ausdehnung der Beteiligung (in mm), das Gleason-Muster am positiven Schnittrandes sowie das Fehlen oder Vorhandensein der Prostatakapsel in diesem Bereich angegeben werden.
- Konsens
- Starker Konsens
Änderungshinweis
Bei der mikroskopischen Begutachtung sollen folgende Angaben gemacht werden: • Angabe der Karzinomlokalisation und der semiquantitativ geschätzten Tumorausdehnung ( % des befallenen Parenchyms). • Angabe der pT-Kategorie sowie weiterer Parameter zum Prostatakarzinom (wie für die Stanzbiopsie). • Wegen der prognostischen Relevanz Unterteilung der Kategorie pT3a (Kapselüberschreitung = Tumor im Fettgewebe) nach Epstein et al. [251] in fokale Kapselpenetration (wenige Tumordrüsen unmittelbar außerhalb der Prostata in ein bis zwei Schnitten) und etablierte Kapselpenetration (= höheres Ausmaß der Penetration). • Angabe zum chirurgischen Resektionsrand. Bei freiem Randsaum soll der minimale Randabstand in mm angegeben werden. • Bei R1-Status (= positiver Residualtumor) aufgrund eines nicht tumorfreien Randsaums sollen der Ort der Randbeteiligung durch das Karzinom (posterior, postero-lateral, anterior, apikal, proximal-vesikal, distal-urethral), die Ausdehnung der Beteiligung (in mm) sowie das Fehlen oder Vorhandensein der Prostatakapsel in diesem Bereich angegeben werden.Zusätzlich zur Unterklassifikation des pT2-Karzinoms (Prostatektomiepräparat) soll ein metrisches Maß für die Tumorgröße angegeben werden.
- Konsens
- Starker Konsens
Änderungshinweis
Zusätzlich zur Unterklassifikation des pT2 Karzinoms soll ein metrisches Maß für die Tumorgröße angegeben werden.Hintergrundinformationen
Anatomische Grundlage für Beschreibungen und Beurteilungen der Prostata ist das anatomische Prostatamodell nach McNeal [332], [333] mit Einteilung der Prostata nach ihrer Embryogenese in drei Zonen: zentrale Zone (10 % der Prostatakarzinome), Transitionalzone (15 bis 20 % der Prostatakarzinome, meist sogenannte inzidentelle Karzinome) und periphere oder posterolaterale Zone (70 bis 75 % der Prostatakarzinome, manifeste Karzinome).
Anatomische Besonderheiten der Prostata:
- Die sogenannte „Kapsel“ ist lediglich unscharf begrenztes fibromuskuläres Stroma. Diagnose pT3a nur bei eindeutiger Kapselüberschreitung (Tumor im Fettgewebe) oder bekapselte Vorbuckelung in die Ebene des Fettgewebes;
- Im Bereich von Apex, neurovaskulärem Bündel, Blasenausgang und anterior fehlt eine „Kapsel“. Im Apexbereich und anterior Vorkommen quergestreifter Muskulatur. Die Diagnose einer extraprostatischen Ausbreitung ist in diesen Lokalisationen erschwert bis unmöglich. Diagnose einer Blasenhalsinfiltration (pT3a) nur, wenn typische Harnblasendetrusormuskulatur (Muscularis propria) infiltriert ist;
- Wegen der prognostischen Relevanz des R-Status [334], [335] und des häufigen Vorkommens multifokaler Prostatakarzinome [336], [337], [338] wird die vollständige Einbettung radikaler Prostatektomiepräparate häufig empfohlen [339]. Dies kann aber, bei einer steigenden Anzahl von großen Prostatae zu einer erheblichen Mehrbelastung der Pathologielabore führen und der diagnostische Mehrwert gegenüber einer rationalen selektiven Einbettung ist gering [340],[341], [342], [343], [344]. Wichtig ist, dass durch gute Dokumentation im Bedarfsfalle (kein Tumor?) eine Nachbettung möglich ist. Ob der minimale Randabstand in mm anzugeben ist, wurde von der Autorengruppe kontrovers diskutiert, da dies nicht regelhaft eine therapeutische Konsequenz nach sich zieht.
- Der tumorfreie Randsaum ist nicht gleichzusetzen mit dem R-Status, da sich dieser auf das Vorhandensein eines Residualtumors jeder Lokalisation bezieht (z. B. auch Fernmetastase). Bei mikroskopischem Tumorbefall des Absetzungsrandes ist dementsprechend von einem R1-Status auszugehen, bei makroskopischem Tumorbefall von einem R2-Status.
- Die unabhängige prognostische Relevanz des Tumorvolumens ist nicht gesichert [345] und eine exakte Bestimmung in der Routinediagnostik nur sehr schwer zu realisieren. Die Bestimmung des Tumorvolumens wird daher nicht empfohlen;
- Evtl. intraoperativer Schnellschnitt bei geplanter nervenschonender radikaler Prostatektomie [346], [347].
5.2.3 Transurethrales Resektionsmaterial ("TUR-P") und enukleierte noduläre Hyperplasie (sogenanntes Adenektomiepräparat)
Das Material soll gewogen werden. Es sollten mindestens zehn Kapseln eingebettet werden.
- Konsens
- Starker Konsens
Änderungshinweis
Das Material sollte gewogen werden. Es sollten mindestens zehn Kapseln eingebettet werden. Vom Restmaterial sollte pro 3 g eine weitere Kapsel eingebettet werden.Hintergrundinformationen
Zu [5.17]
Im transurethralen Resektionsmaterial oder der enukleierten nodulären Hyperplasie wird ein inzidentelles Prostatakarzinom in 8,6 bis 15 % gefunden [348], [349], [350]. Dabei hängt die Häufigkeit inzidenter Karzinome von der Vollständigkeit der Aufarbeitung des Materials ab [348], [351]. Eine einheitliche Empfehlung zur Vollständigkeit der Aufarbeitung existiert aber nicht. Bei Karzinomnachweis wird eine vollständige Aufarbeitung des Restmaterials empfohlen unter Abwägung der klinischen Konsequenzen einer möglichen Tumordiagnose [349]. Für die sog. Holmium-Laser-Enukleation der Prostata (HoLEP), bei denen mehr Gewebe entnommen wird, wäre ein rationaler Ansatz der histologischen Gewebeaufarbeitung wünschenswert. Köllermann et al. fanden mit durchschnittlich 10 Kapsel/Fall ein Optimum zwischen diagnostischer Sicherheit und Ökonomie [352].
5.2.4 Regionale Lymphadenektomie
Es sollen zur Bestimmung der Lymphknotenkategorie alle Lymphknoten makroskopisch präpariert und dann eingebettet, untersucht und gezählt werden. Die Lymphknoten sollen getrennt nach den angegebenen Regionen beurteilt werden. Nach histologischer Untersuchung soll die pN-Kategorie (pN0 oder pN1) festgelegt werden. Die Gesamtzahl und die Zahl der befallenen Lymphknoten sowie der Durchmesser der größten Metastase sollen angegeben werden.
- Konsens
- Starker Konsens
Hintergrundinformationen
Zu [5.18]
Der Lymphadenektomie kommt bei der Ermittlung der Tumorausdehnung wesentliche Bedeutung zu. Dementsprechend sind alle makroskopisch präparierbaren Lymphknoten vollständig einzubetten und zu untersuchen [353], [354]. Eine vollständige Einbettung des restlichen Fettgewebes ist bei ausgewählten Fällen (high grade Tumoren) zu erwägen, ist im Regelfalle aber entbehrlich [355], [356]. Um nach Regionen getrennt beurteilen zu können, sollen die Lymphknoten getrennt nach Regionen dem Pathologen übersandt werden. Einige Parameter der lymphogenen Metastasierung (Mikro-/Makrobefall, kapselüberschreitendes Wachstum) bedürfen im Hinblick auf ihre prognostische Relevanz beim Prostatakarzinom der weiteren Klärung. So ist z. B. der prognostische Wert der kapselüberschreitenden Tumormanifestation, der insbesondere von Radiotherapeuten für wichtig erachtet wird, nicht abschließend geklärt. Andererseits gibt es Hinweise darauf, dass die Metastasengröße prognostisch bedeutsamer sein kann, als die bloße Anzahl der nodalen Metastasen [357], [358], [359].
5.3 Prognostische Faktoren für das Prostatakarzinom
Für die prognostische Evaluation des radikalen Prostatektomiepräparates sollen folgende drei histopathologische Parameter berücksichtigt werden:
- Tumor-Graduierung nach Gleason nach WHO/ISUP (entsprechend der aktuellen Version, siehe auch Empfehlung [5.7]);
- TNM-Kategorie (entsprechend der TNM-Klassifikation der aktuellen Auflage);
- chirurgische Resektionsränder des Karzinoms.
- Konsens
- Starker Konsens
Änderungshinweis
Für die prognostische Evaluation des Prostatakarzinoms sollen folgende drei Parameter berücksichtigt werden: Tumor-Graduierung nach Gleason (entsprechend der aktuellen Version, siehe auch Empfehlung 5.39); TNM-Kategorie (entsprechend der TNM-Klassifikation der aktuellen Auflage); chirurgische Resektionsränder des Karzinoms.Für die Abschätzung der Prognose aufgrund der Pathologie sollen in der Routineversorgung keine über die Pathomorphologie hinausgehenden weiterführenden Untersuchungen (Molekularbiologie, Immunhistochemie, Zytometrie) durchgeführt werden.
- Konsens
- Starker Konsens
Änderungshinweis
Für die Abschätzung der Prognose sollen in der Routineversorgung keine über die Pathomorphologie hinausgehenden weiterführenden Untersuchungen (Molekularbiologie, Immunhistochemie, Zytometrie) durchgeführt werden.Für die Abschätzung der Prognose sollten über die Pathomorphologie hinausgehende validierte genomische/transkriptomische Tests nur dann durchgeführt werden, wenn deren Ergebnis die Therapieplanung ändern würde.
- Konsens
- Starker Konsens
Patienten mit metastasiertem kastrationsresistenten Prostatakarzinom sollen eine Sequenzierung von BRCA2 und 1 angeboten bekommen.
- Konsens
- Starker Konsens
Patienten mit metastasiertem kastrationsresistenten Prostatakarzinom kann eine immunhistochemische Untersuchung der Mismatch Repair (MMR)-Proteine im Karzinom angeboten werden.
- Konsens
- Starker Konsens
Hintergrundinformationen
Für die Prognose des Prostatakarzinoms haben sich der Gleason-Score [360], [361], die TNM-Kategorie sowie der R-Status des Karzinoms als klinisch relevant erwiesen [334], [335], [362], [363], [364], [365]. Das TNM-Stadium kann, ebenso wie der R-Status, nur gemeinsam vom Pathologen und vom Kliniker in Zusammenschau aller verfügbaren pathohistologischen und klinischen Informationen festgelegt werden. Der R-Status bedeutet eine Angabe über das mögliche Vorhandensein eines Residualtumors. Vom Pathologen ist in Bezug auf den R-Status zu bestimmen, ob der chirurgische Resektionsrand mikroskopisch tumorfrei ist. Ob Fernmetastasen oder klinisch erkennbare Residuen vorhanden sind, muss der Kliniker mitteilen. Derzeit sind keine prospektiv validierten, prognostisch relevanten Marker identifiziert, deren Aussagekraft einen Einsatz von immunhistochemischen oder DNA-zytometrischen Untersuchungen rechtfertigt [296] [366].
Zu [5.21]
Es wurde eine systematische Literaturrecherche zu Biomarkern durchgeführt, aber keine diesbezügliche Empfehlung ausgesprochen. Stattdessen wurde eine Ergänzung des Hintergrundtextes vorgenommen.
Bei Biomarkern unterscheiden wir prognostische von prädiktiven. Prognostische Biomarker helfen bei der Stratifizierung von Patienten nach dem Risiko eines nachteiligen onkologischen Ereignisses in der Zukunft und helfen so bei der Auswahl einer Therapie. Prädiktive Biomarker helfen, das Ansprechen auf eine spezifische medikamentöse Therapie vorherzusagen.
Genexpressions-basierte molekulare Prognosetests können von der Histologie unabhängige prognostische Informationen erbringen, welche im Einzelfall eine Therapieentscheidung beeinflussen könnten [367], [368], [369]. Die derzeit am besten validierten kommerziellen Prognosetests sind der sog. genomische Klassifikator (GC) Decipher, der Prolaris (CCP) und der Oncotype Dx Prostate (GPS). Diese Tests können bei der Entscheidung zur einer Active Surveillance Strategie hilfreich sein [Sood, A et al. 2024]. Die genomische Risikoklassifikation des Prostatakarzinoms könnte auch bei der prognostischen Bewertung einer Strahlentherapie hilfreich sein. Prospektiv erhobene Daten liegen allerdings bislang nicht vor [370]. Beim Prostatakarzinom ist jedoch die Tumorheterogenität bei der Bewertung des Werts der molekularen Tests im Einzelfall zu berücksichtigen. Derzeit bleibt fraglich, ob ein molekularer Test eine etwaig unzureichende Probenentnahme kompensieren kann [371], [372]. Angesichts der Kosten dieser Tests, die bei weitem die üblichen Ausgaben für die Histologie übersteigen, bleibt zu klären, ob eine zweite Biopsie mit konventioneller Histologie und/oder eine Referenzpathologie zur Überprüfung des Tumorausmaßes und der Gleason-Werte nicht eine kosteneffektive Alternative zu molekularen Tests darstellt. Auch wurden die heute verfügbaren molekularen Tests ganz überwiegend in der prä-MRT-Ära entwickelt und deren Ergebnisse bedürfen der Überprüfung unter diesen veränderten Bedingungen.
Eine auf PARP-Inhibitoren basierende Therapie erwies sich als wirksam in der Behandlung von Patienten mit metastasiertem, kastrationsresistentem Prostatakarzinom (mCRPC) und homologer Rekombinationsdefizienz (HRD). Die Behandlung sollte jedoch individualisiert und an den genetischen Hintergrund der Patienten sowie an die Wirksamkeit und Sicherheit des jeweiligen Therapieschemas angepasst werden [Zhu, Q et al. 2024] [373], [374]. BRCA-Mutationen beim Prostatakarzinom können sowohl Keimbahn- als auch somatische Mutationen sein [375].
Keimbahnmutationen: Diese sind vererbte Mutationen, die in den Keimzellen (Spermien oder Eizellen) vorhanden sind und von einer Generation auf die nächste weitergegeben werden. Personen mit einer Keimbahn-BRCA-Mutation haben ein erhöhtes Risiko, verschiedene Karzinome einschließlich Prostatakarzinome zu entwickeln.
Somatische Mutationen: Diese sind Mutationen, die in den somatischen Zellen des Körpers, also außerhalb der Keimzellen, auftreten und nicht vererbt werden. Somatische BRCA-Mutationen können im Laufe des Lebens entstehen und sind spezifisch für die Zellen des jeweiligen Karzinoms. Im Zusammenhang mit dem Prostatakarzinom können somatische BRCA-Mutationen in den Prostatazellen auftreten und zur Entwicklung und Progression des Karzinoms beitragen.
Ca. 50 % der Patienten mit BRCA1/2-Mutationen im Tumor haben auch eine Keimbahnmutation, während die andere Hälfte der Patienten eine somatische Mutation ausschließlich im Tumor aufweist. Sowohl Keimbahn- als auch somatische BRCA-Mutationen sind im Kontext des Prostatakarzinoms von Interesse, da sie Auswirkungen auf Behandlungsentscheidungen haben können. Zum Beispiel kann das Vorhandensein dieser Mutationen einen Patienten für zielgerichtete Therapien mit PARP-Inhibitoren qualifizieren. Die Keimbahntestung, welche in der Humangenetik erfolgt, wird in der Regel durchgeführt, um das vererbbare Risiko zu beurteilen, während die somatische Testung, durchgeführt in Instituten für Pathologie, nach Mutationen in den Tumorzellen sucht (aktuelle Übersicht in [376].
Die klinische Relevanz von Mismatch Repair (MMR)-Defizienz bei soliden Tumoren liegt in ihrer Funktion als prädiktiver Marker für die Immuncheckpoint-Therapie. Tumoren mit MMR-Defizienz zeigen eine hohe Mutationslast, was zu einer Anhäufung von Neoantigenen führt [377]. Diese gesteigerte Immunogenität macht solche Tumoren anfälliger für Immuncheckpoint-Inhibitoren, insbesondere für die Blockade von Programmed Cell Death Protein (PD-1)/Programmed Death-Ligand 1(PD-L1); dies ist als generell gültiger biologischer Mechanismus für zahlreiche solide Tumoren belegt worden [378]. Die Datenlage für das fortgeschrittene Prostatakarzinom ist allerdings noch sehr eingeschränkt [379]. Dessen ungeachtet, hat die Konsensuskonferenz der ISUP zur molekularen Testung bei urologischen Tumoren (2019) für das metastasierte Prostatakarzinom/CRPC als Minimum eine BRCA1/2-Sequenzierung und MMR-Immunhistochemie empfohlen [366]. Eine Kostenerstattung für diese Testung erfolgt allerdings zur Zeit nur für die BRCA1/2-Testung.
5.4 Wissenschaftliche Untersuchungen von Gewebeproben
- Eine Gewebsentnahme für wissenschaftliche oder andere Untersuchungen soll nur nach Einverständnis des aufgeklärten Patienten und Vorliegen eines positiven Ethikvotums durchgeführt werden.
- Gewebeproben sollen vom Urologen oder vom Pathologen in gegenseitiger Absprache entnommen werden. Entnahme und Lokalisation der Gewebeproben sollen auf dem Einsendeschein dokumentiert werden.
- Von allen asservierten Proben soll ein konventionell gefärbter (HE) Schnitt als Kontrolle diagnostisch ausgewertet werden.
- Konsens
- Starker Konsens
Hintergrundinformationen
Zu [5.24]
Da Klassifizierung, Graduierung, korrekte TNM-Klassifikation sowie der R-Status des Tumors wesentliche prognostische Aussagen beinhalten, soll der Pathologe in Gewebsentnahmen für wissenschaftliche Untersuchungen direkt einbezogen werden. Aus den gleichen Gründen ist eine pathohistologische, diagnostische Auswertung des asservierten Gewebes (in Form von Gefrierschnitten oder konventionellen Schnitten) erforderlich.
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