12. Versorgungsstrukturen – Prävention Zervixkarzinom
M. Jentschke , M.W. Beckmann , S.J. Klug , K. Friese , P. Hillemanns
(Potentielle Interessenskonflikte der Autoren dieses Kapitels siehe Kapitel Interessenkonflikte)
12.1 Evidenzgrundlage
Die Evidenzrecherche für dieses Kapitel erfolgte auf Basis eines Reviews für das belgische Health Care Knowledge Centre aus 2006 [389], das 2009 aktualisiert wurde [192]. Zusätzlich wurde Material aus der zweiten Edition der Europäischen Leitlinien für die Qualitätssicherung des Zervix-Karzinom-Screenings [390] verwendet.
12.2 Situation in Deutschland
Das Zervixkarzinomscreening in Deutschland wird geregelt im § 25 „Gesundheitsuntersuchungen“ des SGB V, wonach Frauen „höchstens einmal jährlich Anspruch auf eine Untersuchung zur Früherkennung von Krebserkrankungen, […] frühestens vom Beginn des zwanzigsten Lebensjahres an“ haben.
Im April 2013 wurde das Krebsfrüherkennungs- und -registergesetz (KFRG) vom Deutschen Bundestag verabschiedet, in welchem auch die Neuregelung der Zervixkarzinomvorsorge festgehalten ist. Im Vorfeld beschlossen bereits 2008 das Bundesgesundheitsministerium, die Deutsche Krebsgesellschaft, die Deutsche Krebshilfe und die Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren den sog. Nationalen Krebsplan, der die Grundlage des KFRG bildet [391].
Der nationale Krebsplan soll mit seinen aktuell 13 festgelegten Zielen zu einer Verbesserung der Krebsversorgung in Deutschland im Allgemeinen, aber auch im Speziellen beitragen. Zur „Weiterentwicklung der Gebärmutterhals-Krebsfrüherkennung“ [392] sollen in Anlehnung an die „Europäischen Leitlinien für die Qualitätssicherung des Zervix-Karzinom- Screenings“ [390] weitreichende Modifikationen des bisherigen Früherkennungsverfahrens erfolgen.
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Nationaler Krebsplan, Handlungsfeld 1: Weiterentwicklung der Früherkennung |
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Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat am 19. März 2015 das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) beauftragt, Einladungsschreiben und Versicherteninformationen zum Zervixkarzinomscreening zu erstellen und dabei gleichzeitig erste Eckpunkte für ein organisiertes Früherkennungsprogramm für Gebärmutterhalskrebs festgelegt [393]:
- Frauen im Alter von 20 – 60 Jahren werden alle 5 Jahre von ihren Krankenkassen angeschrieben und über das Zervixkarzinom-Screening informiert.
- Frauen ab dem Alter von 30 Jahren können künftig alle 5 Jahre einen HPV-Test durchführen lassen. Die Zytologie wird nur bei auffälligem HPV-Test durchgeführt (Zytologie-Triage). Als Alternative zu dieser neuen Screeningstrategie können die Frauen aber auch weiterhin das etablierte, jährliche Pap-basierte Screening in Anspruch nehmen (Optionsmodell).
- In einer Übergangsphase von mindestens sechs Jahren (bzw. wenn ausreichend Daten aus der 2. Screeningrunde vorliegen) werden für beide Screening-Strategien im Rahmen des Monitorings Daten erhoben. Danach soll auf der Basis von vorher festgelegten Kennzahlen/Performanceindikatoren im GBA geprüft werden, ob es Hinweise für die Über- oder Unterlegenheit einer Screeningstrategie gibt.
- Frauen im Alter zwischen 20 und 30 Jahren haben in der Übergangsphase weiterhin Anspruch auf eine jährliche zytologische Untersuchung.
In seiner Sitzung vom 15. September 2016 hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) die genannten Eckpunkte nochmals wie folgt geändert [6]:
- Frauen ab dem Alter von 35 Jahren wird künftig statt der jährlichen zytologischen Untersuchung alle 3 Jahre eine Kombinationsuntersuchung, bestehend aus einem HPV-Test und einer zytologischen Untersuchung, angeboten. Eine obere Altersgrenze wird unter Berücksichtigung der Daten des Monitorings nach einer Übergangsphase beraten. Die Frauen sollten jedoch darüber informiert werden, unter welchen Voraussetzungen eine Beendigung des Screenings nur noch mit einem geringen Risiko für ein Zervixkarzinom verbunden ist.
- In einer Übergangsphase von mindestens sechs Jahren (bzw. wenn ausreichend Daten aus der 2. Screeningrunde vorliegen) werden im Rahmen des Monitorings Daten erhoben. Danach soll auf der Basis von vorher festgelegten Kennzahlen/Performanceindikatoren im G-BA geprüft werden, ob eine Änderung der Screening-Strategie erforderlich ist. In der Übergangsphase werden auch die Daten des zytologischen Screenings bei Frauen im Alter von 20 – 35 Jahren erfasst.
12.3 Zertifizierte Strukturen in Deutschland
Das erste Glied in der Versorgungskette ist die niedergelassene Frauenärztin/der Frauenarzt, der die gesetzlichen Krebsfrüherkennungsuntersuchungen durchführt. Nach der gynäkologischen Untersuchung und bei Vorliegen eines auffälligen Vorsorgebefundes wird die Patientin bei entsprechender Expertise entweder vor Ort oder in einer Gynäkologischen Dysplasie-Sprechstunde/- Einheit (zertifiziert) weiter histologisch abgeklärt (s. Abbildung Versorgungskette).
Hierzu werden derzeit kooperative Strukturmodelle (Gynäkologische Dysplasie- Sprechstunde/-Einheit) der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) mit der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) mit der Arbeitsgemeinschaft für Zervixpathologie und Kolposkopie (AG-CPC) umgesetzt. Die Differentialkolposkopie mit gezielter Gewebeexzision erfolgt zur histologischen Sicherung.
Im Falle der Diagnose eines invasiven Zervixkarzinoms erfolgt die Weiterbehandlung in Gynäkologischen Krebszentren, die seit 2008 von der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) und der Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Onkologie (AGO) zertifiziert werden. Mit Stand März 2015 sind 114 dieser Zentren zertifiziert (http://www.oncomap.de).
12.4 Teilnahmerate
12.4.1 Europa
Die Teilnahmerate an einem Früherkennungsprogramm ist ein entscheidender Parameter, der erheblich zwischen verschiedenen Ländern variiert. Die Gründe hierfür sind vielfältig und nur zum Teil auf die Verfügbarkeit eines organisierten Screening¬programms zurückzuführen. Epidemiologen fordern eine Teilnahmeraten von mindestens 80%, um populationsbezogene Effekte zu erzielen. Bei fehlender oder seltener Teilnahme erhöht sich das Risiko für das Zervixkarzinom. Eine bevölkerungsbezogene Erhebung aus Mecklenburg-Vorpommern anhand von Daten der zytologischen Qualitätssicherung der Ärztekammer und des Krebsregisters zeigte, dass zwischen 2004 und 2009 bei 60% aller Frauen mit invasivem Zervixkarzinom im zurückliegenden Fünfjahreszeitraum keine Vorsorge erfolgte. Darüber hinaus wurden 86% dieser Karzinome in fortgeschritteneren Stadien entdeckt (T1b und schlechter), während 54% der im Screening gefundenen Tumore mikroinvasive Karzinome waren (T1a). [394]. Allerdings hatten 40% der untersuchten Frauen mindestens einmal in den letzten 5 Jahren an der Vorsorge teilgenommen.
Tabelle 13: Teilnahmeraten am Screening (Anteil an Frauen, die im Screeningintervall mindestens 1 Abstrich hatten) in den 15 alten EU Mitgliedsstaaten
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Land |
Teilnehmerate |
Intervall (Jahre) |
Quelle |
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Belgien |
61% |
3 |
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Dänemark |
69% |
3 |
Anttila, 2009 [252] |
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Finnland |
>70% |
5 |
Anttila, 2009 [252] |
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Frankreich |
60% |
3 |
Rousseau, 2002 [397] |
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Deutschland |
48% (67%) 74% |
1 (mind. 1x/3 J.) mind. 1x/3 J. |
Geyer, 2014 [261] (Daten der AOK Niedersachsen zwischen 2006 und 2011) Klug 2010 [398] |
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Griechenland* |
~80% |
3 |
Simou, 2010 [399] |
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Irland |
75% |
3 |
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Italien |
>59% |
3 |
Anttila, 2009 [252] |
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Niederlande |
77% |
5 |
Anttila, 2009 [252] |
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Portugal* |
66% |
3 |
Oliveira, 2014 [400] |
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Spanien* |
76% |
3 |
Puig-Tintore, 2008 [401] |
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Schweden |
80% |
3/5 |
NKCx annual report 2013 [402] |
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Großbritannien (England) |
74% |
3/5 |
Anttila, 2009 [252] |
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* Geschätzt aus Umfragen, daher höchstwahrscheinlich überschätzt |
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12.4.2 Deutschland
Aufgrund fehlender zentraler Register existieren in Deutschland keine offiziellen Zahlen zur Teilnahmerate an der Krebsfrüherkennungsuntersuchung (KFU) auf Gebärmutterhalskrebs. Die wenigen verfügbaren Daten beruhen zumeist auf Auswertungen von örtlich begrenzten gesetzlichen Versicherungen oder Abrechnungsdaten.
Auf der Basis von Abrechnungsdaten der Krankenkassen als Surrogatgröße erfolgte eine Schätzung der Teilnahmerate bei Frauen über 25 Jahren für die Jahre 2002 bis 2004 durch das Zentralinstitut der KBV 2009 [403]. Eine dreimalige Teilnahme im 3-Jahreszeitraum wäre die regelhafte Teilnahme an der Krebsfrüherkennungsuntersuchung, wenn das Programm zur jährlichen Untersuchung als Empfehlung verstanden wird: die Teilnahmequote betrug 28 % bei den 25- bis unter 30-Jährigen und bis 25 % bei den 60- bis unter 65-Jährigen. Abhängig von der Altersgruppe lag die jährliche Teilnahmerate zwischen 42-57% bei den 25-65-Jährigen und bei 36 % bei den 65-70 Jährigen im Jahr 2003. In der Altersgruppe bis 50 Jahren nahmen 79% einmal oder mehrmals innerhalb eines Drei-Jahreszeitraum an der Vorsorge teil. In dem Zeitraum 2002-2004 haben in den KVen Nordrhein und Bremen 37% der Frauen an keiner Untersuchung teilgenommen. Nur rund 20% der Frauen in den Altersgruppen unter 40 Jahren nahmen in drei Jahren an keiner KFU teil, bei den 50- bis 60-Jährigen sind es rund 33% und ab 60 Jahren nochmals deutlich mehr Nicht-Teilnehmer (ca. 58% in der Altersgruppe „70 bis unter 75 Jahre“ bzw. 84% in der „Altersgruppe 80 und mehr Jahre“).
Aktuellere Zahlen kommen aus einer Auswertung von Daten der AOK Niedersachsen mit rund einer Millionen AOK- versicherter Frauen zwischen 2006 und 2011 [261]. Im Untersuchungszeitraum konnte ein leichter Anstieg der Teilnahmerate von 44,8% auf 47,6% beobachtet werden. Anders als in der zuvor zitierten Studie konnten zusätzliche epidemiologische Parameter ausgewertet werden, wodurch eine Abnahme der Teilnahmerate mit sinkender beruflicher Qualifikation festgestellt werden konnte. Die höchste Quote lag bei den 25- und 29-Jährigen (jährlich ca. 60%; zwei-jährlich ca. 77%). Zwischen 30 und 39 Jahren lag die zwei-jährliche Teilnahmerate bei ca. 70% und zwischen 50 und 59 Jahren bei ca. 55%. Insgesamt zeigte sich kein relevanter Unterschied zwischen der 2-jährlichen (63,4 – 66,5%) und der 3-jährlichen Quote (64,4 – 67,6%). Mehr als 30% der Frauen beteiligten sich nicht an der Vorsorge innerhalb eines 3-jährlichen Intervalls.
In einer deutschlandweiten repräsentativen Befragung von mehr als 20.000 Frauen im Alter von 20 bis 74 Jahre, berichteten 74% der Frauen, mindestens einmal innerhalb von drei Jahren an der Krebsfrüherkennung teilgenommen zu haben [398]. Die Teilnahmeraten nahmen mit zunehmendem Alter deutlich ab. Frauen mit niedriger Schulbildung oder niedrigem Sozialstatus nahmen seltener an der Krebsfrüherkennung teil, als Frauen mit hoher Schulbildung und hohem Sozialstatus.
Teilnahmeraten im Zytologie-basierten Screening jenseits des 3-Jahres-Intervalls haben einen reduzierten Effekt auf die Senkung der Zervixkarzinominzidenz.
An der seit 1971 empfohlenen Krebsfrüherkennungsuntersuchung (KFU) des Gebärmutterhalskrebses in Deutschland beteiligen sich jährlich ca. 50% der Frauen. Rund 70% der Frauen beteiligten sich an der Vorsorge mindestens einmal innerhalb eines 3-jährlichen Intervalls.
Bei der deutschen Zervixkarzinom-Krebsfrüherkennungsuntersuchung (KFU) weisen Frauen mit niedrigem Sozialstatus und/oder hohem Alter eine geringere Teilnahmerate auf.
Eines der Hauptprobleme, das sich aus den Zahlen zur Beteiligungshäufigkeit (Quellen: [403], [261]) ergibt, ist auf der einen Seite ein gewisses Überscreening von jungen Frauen unter 30 bei einem einjährigen Screeningintervall und insbesondere unter 25 Jahren mit einem geringen Risiko für das Zervixkarzinom, mit einer hohen Rate von Dysplasien mit Spontanremission und einem daraus resultierenden Risiko für Übertherapien mit entsprechenden Folgen (geburtshilfliche Risiken etc.). Auf der anderen Seite ist die Teilnahmerate älterer Frauen bei statistisch erhöhter altersabhängiger Zervixkarzinominzidenz deutlich niedriger. Zweidrittel der invasiven Zervixkarzinome treten bei Frauen mit inkompletter oder fehlender Screeningteilnahme auf, ein Drittel jedoch bei Frau mit einer Teilnahme am Screening [394].
Es zeigt sich eine deutliche Diskrepanz in der Inanspruchnahme der Vorsorge-untersuchung in Abhängigkeit vom sozialen bzw. der beruflichen Qualifikation [261], [404]. Leider ist hierbei festzuhalten, dass diese sozialen Unterschiede sich in den letzten Jahren noch verschlechterten: so war die Teilnahmerate von Frauen mit Universitätsabschluss um 70% höher als bei den Frauen, die keine berufliche Qualifikation aufwiesen [261].
12.5 Qualitätsmerkmale eines organisierten Screenings
Die Krebsfrüherkennungsuntersuchungen (KFU) sollten im Rahmen von organisierten Screeningprogrammen angeboten werden, um positive Effekte zu maximieren und Nachteile zu minimieren. Die Planung eines solchen Screeningprogramms beinhaltet die Definition verschiedener Screeningparameter. Entscheidend sind eine hohe Teilnahmerate der Zielbevölkerung und die Sicherung einer guten Strukturqualität auf allen Ebenen. Ein weiteres Schlüsselelement stellt die personenbezogene Verlinkung von Einwohnermeldedaten, Screening-, Krebsregister- und Behandlungsdaten dar (Krebsfrüherkennungs- und registergesetz, 2013).
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Qualitätsmerkmale eines organisierten Screenings [192], [390], [405], [406] |
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12.6 Ist ein organisiertes Screeningverfahren besser geeignet als ein opportunistisches?
12.6.1 Einladungssysteme
12.6.1.1 Call-System
Einladungssystem, bei dem alle Frauen der Zielpopulation Einladungsschreiben erhalten. Hierfür ist ein korrektes und aktuelles Bevölkerungsregister erforderlich. Die Quellen hierfür unterscheiden sich je nach Land und können beispielsweise Populationsregister, Daten von Hausärzten, Wahlregister o.ä. sein.
Vorteil dieses Verfahrens ist, dass es allen Frauen auf der Liste Zugang zu einem gut organisierten Screening bietet. Nachteilig sind fehlende Informationen über zusätzliches opportunistisches Screening, wo Qualitätsstandards nicht gewährleistet werden können und zusätzliche unnötige Einladungen an Frauen, die bereits ein opportunistisches Screening hatten*. Call Systeme gibt es beispielsweise in Finnland, Italien, den Niederlanden oder Großbritannien. Nicht-Teilnehmer werden in den Labors identifiziert und erhalten Erinnerungen.
In Deutschland läuft das Mammografiescreening beispielsweise nach dem Call-System. Alle Frauen zwischen 50 und 69 Jahren erhalten im Regelfall eine Einladung mittels automatischer Terminvergabe (systematische Einladung) durch die zentrale Kooperationsgemeinschaft Mammographie. Die hierfür benötigten Adressen der anspruchsberechtigten Frauen werden von den Einwohnermeldeämtern zur Verfügung gestellt. Darüber hinaus sind auch Selbsteinladungen möglich, das heißt, die anspruchsberechtigte Frau vereinbart den Termin auf eigene Initiative zentral bei der Kooperationsgemeinschaft Mammographie. Die Einladungsrate 2011 betrug 93 %, einschließlich Selbsteinladerinnen [408]. Eine Einladungsrate von 100% wird nicht erreicht, da Frauen einer Einladung bei der Kooperationsgemeinschaft Mammographie widersprechen können und auch beim Einwohnermeldeamt ein Widerspruch gegen die Datenweitergabe erfolgen kann. Die Teilnahmerate betrug 2011 insgesamt knapp 56%.
*Falls Frauen ein opportunistisches Screening ohne Qualitätskontrolle wahrnehmen, sollte eine organisierte Wiedereinladung nicht als Nachteil gesehen werden.
12.6.1.2 Call-Recall-System
Ein Call-Recall System ist ein Einladungssystem, wo nur die Frauen der Zielpopulation eine Einladung erhalten, die keine kürzliche Screeninguntersuchung hatten. In einigen Ländern mit weit verbreitetem opportunistischem Screening erhalten nur Frauen ohne registrierten Abstrich im Screeningintervall eine Einladung. Beispiele sind Dänemark, Schweden und Slowenien. Dieser Ansatz ist akzeptabel, sofern opportunistische Abstriche einer systematischen Qualitätskontrolle unterzogen werden, um Ineffektivität und Ungleichheiten zu vermeiden. Ein Nachteil dieses Systems sind unnötige Screeninguntersuchungen von Frauen mit niedrigem Risiko, die in hoher Frequenz im opportunistischen Setting durchgeführt werden.
12.6.1.3 Recall-System
In einem Recall System werden nur Frauen eingeladen, die bereits gescreent wurden und bei denen eine erneute Untersuchung fällig ist. Solche Systeme werden häufig in opportunistischen Settings von Zentren eingesetzt, die Ihre früheren Patienten erneut einladen. Recall Systeme können nicht die Teilnahmerate der ungescreenten Bevölkerung erhöhen, sind jedoch nützlich, die kontinuierliche Vorsorge bisheriger Screeningteilnehmer zu sichern.
12.6.2 Beispiele erfolgreich etablierter organisierter Screeningsysteme
Das Hauptziel von Krebsfrüherkennungsuntersuchungen ist die Reduktion der Mortalität durch die jeweilige Erkrankung. Speziell im Zervixkarzinomscreening ist die Reduktion des invasiven Karzinoms ein vorrangiges Ziel, da im Rahmen der Vorsorge prä-invasive Läsionen erkannt und behandelt werden, bevor sie zu invasiven Karzinomen fortschreiten. Heute gibt es eine klare Evidenz dafür, dass ein organisiertes Zervixkarzinomscreening die Inzidenz und Mortalität unter den teilnehmenden Frauen erheblich reduzieren kann [247], [409], [410], [411], [412]. Besonders deutlich zeigt sich dies am Beispiel der skandinavischen Länder, wo verschiedene Screeningmodelle zu deutlichen Unterschieden in der Entwicklung von Inzidenz und Mortalität geführt haben. Der Effekt eines organisierten Screenings zeigt sich v.a. an der longitudinalen Entwicklung der Zervixkarzinominzidenz und -mortalität nach Etablierung der Screeningprogramme [409], [411].
Der Rückgang der Zervixkarzinominzidenz in Dänemark, Finnland, Island, Norwegen und Schweden seit den frühen 1950er Jahren zeigt eine klare Korrelation zu Teilnahmerate und auch Abdeckung der Bevölkerung durch die jeweiligen Screeningprogramme. In allen fünf Ländern sanken die kumulativen Mortalitätsraten zwischen 1965 und 1982. In Island, wo das landesweite Programm die altersmäßig größte Zielgruppe hatte, war der Rückgang am ausgeprägtesten (80%). Finnland und Schweden erreichten ebenfalls mit landesweiten Programmen eine Rückgang um 50% bzw. 40%. In Dänemark, wo nur etwa 40% der Bevölkerung von organisierten Screeningprogrammen erreicht wurde, betrug der Rückgang ca. 25%. In Norwegen hingegen, wo nur 5% der Bevölkerung von organisiertem Screening erreicht wurden, ging die Mortalität lediglich um 10% zurück (s. Abbildung Altersstandardisierte Inzidenz des Zervixkarzinoms in Finnland und Norwegen). Diese Beobachtungen unterstützen die Schlussfolgerung, dass organisierte Screeningprogramme maßgeblich für den Rückgang der Zervixkarzinommortalität in den skandinavischen Ländern verantwortlich waren [411]. Die Rate an grauem Screening, d.h. die Inanspruchnahme von Vorsorgeabstrichen zwischen den geplanten Zeitintervallen wird selten berichtet, ist aber weiterhin hoch.
12.6.2.1 Norwegen
In Norwegen wurde 1995 ein organisiertes, populationsbasiertes, landesweites Screeningprogramm eingeführt (Pap Abstrich alle 3 Jahre zwischen 25 und 69 Jahren). Seit den 1960er Jahren gab es bereits ein nicht-organisiertes Screening, welches die Inzidenz bei 40 – 59 jährigen Frauen um ca. 50% reduziert hatte [413]. Allerdings gab es ein relatives Überscreening von jungen Frauen mit geringem Risiko und eine niedrige Teilnahmerate von Frauen über 50 mit höherem Risiko. Seit 1990 blieb die Inzidenz unverändert. Die Herausforderung in Norwegen war es, ein organisiertes System in Einklang mit dem weit verbreiteten spontanen Screening zu bringen. Daher wurde das spontane Screening ins organisierte Programm integriert, indem ein zytologisches Register zur Erfassung sämtlicher Abstriche etabliert wurde und Frauen ohne irgendeinen Abstrich nach drei Jahren ein Einladungsschreiben erhielten [414]. Das Hauptziel des Programms war es, v.a. bei über 50 jährigen Frauen die Teilnahmerate zu erhöhen.
Nach Einführung des Programms wurde v.a. in dieser Altersgruppe ein deutlicher Anstieg der Teilnahmerate beobachtet (s. Abbildung Teilnahmerate). Zudem wurde eine um 22% niedrigere Inzidenz des Zervixkarzinoms beobachtet als vor Beginn des Programms. Dennoch kam es zu einem Rückgang der jährlichen Anzahl an Abstrichen (533.000 vs. 494.000). Dieses Beispiel zeigt eine erfolgreiche Umverteilung von Ressourcen von Überscreening hin zu einer höheren Teilnahmerate und niedrigeren Krebsinzidenz. Ab 2015 wird das primäre HPV-Screening in einigen Regionen als Implementationsstudie (ab 34 Jahren, 5jähriges Intervall) eingeführt.
12.6.2.2 Niederlande und USA
In den Niederlanden gibt es ein gut organisiertes Screeningprogramm, wohingegen in den USA überwiegend ein opportunistisches Screening erfolgt. Obwohl in den USA drei- bis viermal so viele Pap Abstriche (pro 1.000 Frauen, altersstandardisiert) durchgeführt werden, konnte eine ähnliche Entwicklung der Inzidenz und der Mortalität beobachtet werden. Beide Länder stellen auf ein HPV-basiertes Screening für Frauen ab 30 Jahren um, in den Niederlanden ergänzt um den HPV-Selbstabstrich für Nichtteilnehmer.
Ein organisiertes Screening mit populationsbasierter Einladung und stringenter Qualitätssicherung kann zu einer effektiveren und sozial- wie altersbezogen ausgewogeneren Vorsorge führen.
12.6.3 Organisiertes Screening in Deutschland?
Die Einführung eines organisierten Screenings bedingt einen zusätzlichen organisatorischen Aufwand. Zentrale Strukturen mit populationsbasiertem Einladungssystem sowie Vernetzung von Zytologie-, Kolposkopie- und Krebs-/Histologieregister und ein Impfregister sind zu etablieren. Einige dieser Elemente sind allerdings auch Teil des KFRG-Katalogs, sodass eine Umsetzung in der Zukunft zu erwarten ist. Außerdem ist weiterhin mit opportunistischen Vorsorgeuntersuchungen zu rechnen.
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Vorteile eines organisierten Screenings |
Nachteile eines organisierten Screenings |
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Zentrale Erfassung und Auswertung der Teilnahmerate |
Organisatorischer Aufwand |
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Einheitliche Qualitätssicherung kann etabliert werden |
Ressourcenverbrauch durch zusätzliche Verwaltung |
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Weniger Überscreening junger Frauen mit geringem Risiko, höhere Teilnahmerate von Frauen über 40 Jahren mit höherem Risiko |
Erhöhung der Teilnahmerate durch organisiertes Screeningprogramm in Deutschland nicht gesichert |
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Höhere Teilnahmerate von Frauen mit niedrigerem Sozialstatus |
Opportunistisches Screening ist fest etabliert |
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Erhöhung der Teilnahmerate durch Zusendung eines HPV-Selbstabstrich an Frauen, die nicht an der regulären Vorsorge teilnehmen |
Gesamtteilnahmerate in anderen Ländern mit organisiertem System auch nicht höher |
Als hilfreiches Beispiel kann hier Norwegen dienen (s.o.), wo ähnliche Voraussetzungen vorlagen, als 1995 das organisierte Screeningprogramm ins Leben gerufen wurde (weit verbreitetes opportunistisches Screening, Überscreening junger Frauen, niedrige Teilnahmerate älterer Frauen). In Norwegen ist es gelungen, die Teilnahmerate der Älteren deutlich anzuheben und dadurch die Inzidenz des invasiven Zervixkarzinoms insgesamt zu senken. Ab 2015 wird das primäre HPV-Screening in einigen Regionen als
Implementationsstudie (ab 34 Jahren, 5jähriges Intervall) eingeführt.
Der Effekt eines Screeningprogramms hängt maßgeblich von der Teilnahmerate ab. In Deutschland besteht seit 1971 die jährliche KFU mit einer jährlichen Teilnahmerate von ca. 50% bzw. von 70-80% bezogen auf 3 Jahre (mindestens 1x/alle 3 Jahre). Eine Verlängerung des Screeningintervalls könnte zu einer verminderten Teilnahmerate in Deutschland führen und eine potentielle Verbesserung des Screenings durch Einführung sensitiverer Testverfahren konterkarieren, wenn dies nicht innerhalb eines organisierten Screeningprogramms umgesetzt wird.
Daten aus der populations-bezogenen, randomisierten MARZY-Studie zeigen, dass es in Deutschland problemlos möglich ist, Frauen schriftlich zum Gebärmutterhalsscreening zu einem niedergelassenen Gynäkologen der eigenen Wahl einzuladen [74]. Frauen in der Interventionsgruppe, die eine schriftliche Einladung zur KFU erhielten, nahmen in einem Dreijahreszeitraum statistisch signifikant häufiger an der KFU teil, als Frauen in der Kontrollgruppe, die keine Einladung erhielten. Eine zusätzliche umfangreiche Informationsbroschüre zeigte dagegen keine teilnahmesteigernden Effekte.
Ein organisiertes Screening mit populationsbasierter Einladung und stringenter Qualitätssicherung führt gemäß den Erfahrungen im Mammografiescreening zu einer sozial ausgewogenen Teilnahme [261]. Unter diesen Kautelen kann das Screeningintervall über das bisher etablierte 1-jährige Intervall auf einen 2-3-jährigen Zeitraum verlängert werden, ohne dass eine verminderte Teilnahmerate zu erwarten ist.
Weiterhin ist mit einem Anteil von Frauen zu rechnen, die weiterhin jährlich den Krebsabstrich in Anspruch nehmen wollen – außerhalb eines organisierten Screeningprogramms. Daten aus Finnland zeigen, dass durch eine hohe Rate von grauem Screening (2/3 aller Abstriche) die geplanten Kosten eines organisierten Screenings mehr als verdoppelt werden [415].
In Deutschland existiert bisher nur ein alternatives Screeningmodell mit verlängertem Intervall (5-jährliche Abstrichentnahme auf HPV DNA), allerdings bei jährlicher gynäkologischer Vorstellung, für Frauen ab 30 Jahren - mit hoher Akzeptanz bei Patientinnen und niedergelassenen Gynäkologen im Wolfsburger HPV Screening Projekt [243].
Aufgrund der fehlenden Datenlage sollten Umstellungen in der Zervixkarzinomvorsorge im Rahmen von Begleitstudien getestet werden, um die Rahmenbedingungen eines organisierten Screenings zu erproben:
- HPV-Testverfahren
- Einladungssystem
- Umgang mit Nicht-Teilnehmern
- Intervallverlängerung
- Differentialdiagnostik
etc.
Anforderungen an die Ergebnisqualität eines Einladungsmodells im Rahmen eines organisierten Screenings sind Steigerung der allgemeinen Teilnahmerate und insbesondere der Risikogruppen, Vermeiden eines hohen Anteils von grauem Screening, hohe Compliance bei weiterer differentialdiagnostischer Abklärung und Kontrolluntersuchungen, Adhärenz zu leitlinienkonformer Diagnostik und Therapie.
In Deutschland existieren keine Erfahrungen mit einem populationsbasierten Einladungsmodell zur gynäkologischen Krebsfrüherkennung, welches grundsätzlich Chancen für eine sozial ausgewogenere Teilnahme und für die Möglichkeit einer HPV-Selbstuntersuchung bei Nichtinanspruchnahme bietet.
12.7 Europäische Leitlinie
Die europäische Leitlinie von 2010 empfiehlt, dass Frauen zwischen 25 und 65 Jahren alle 3-5 Jahre zum Screening eingeladen werden [390]. In den jüngsten europäischen Leitlinien von 2015 wird betont, dass trotz einer überzeugenden Beweislage für ein effizienteres Screening mittels HPV Test ein angemessenes Screeningprogramm mit entsprechender Organisation von essentieller Bedeutung ist, um eine akzeptable Balance zwischen Nutzen und Schaden zu erreichen [416]. Dieses Prinzip ist insbesondere beim primären HPV Screening wichtig, um eine substantielle Zunahme von Frauen mit positiven Screeningbefunden und zusätzlichen Kolposkopien und Therapien zu vermeiden bei gleichzeitig fehlendem Nutzen für teilnehmende Frauen. Das Routine-HPV-Screening sollte nicht unter 30 Jahren beginnen. Die Empfehlungen der jüngsten europäischen Leitlinien sollten helfen, den Nutzen eines primären HPV Screenings bei gleichzeitiger Minimierung der Risiken zu erreichen.
Zusammenfassung der aktuellen europäischen Empfehlungen [416]:
- Der primäre HPV Nachweis kann in einem organisierten, populationsbasierten Zervixkarzinom-Screeningprogramm genutzt werden (I-A), sofern die weiteren Empfehlungen eingehalten werden (VI-A)
- Der primäre HPV Nachweis außerhalb eines organisierten, populationsbasierten Zervixkarzinom-Screeningprogramms wird nicht empfohlen.
- Nur ein Testverfahren (Zytologie oder HPV-Test) sollte verwendet werden - unabhängig vom Alter (II-A).
- Die vorhandene Evidenz reicht nicht aus um ein exaktes Startalter für das HPV-Screening zwischen 30 und 34 Jahren zu empfehlen. Das Routine-HPV-Screening sollte nicht unter 30 Jahren beginnen (I-E).
- Das Screeningintervall für Frauen mit negativem primären HPV Testergebnis sollte nicht weniger als 5 Jahre betragen (I-A) und kann in Abhängigkeit des Alters und der Screeningvorgeschichte auf bis zu 10 Jahre ausgedehnt werden (III-C).
- Einige Frauen könnten einen HPV Test ablehnen. In diesem Fall kann eine zytologische Untersuchung durchgeführt werden (VI-C).
- Screeningprogramme mit primärem HPV Test müssen spezifische Triage-, Überweisungs- und Wiedervorstellungalgorithmen vorhalten. Hier muss auch festgelegt sein, wann eine Frau mit einem positiven HPV Test wieder zum Routinescreening eingeladen wird. (VI-A).
- Screeningprogramme sollten das Management HPV-positiver Frauen beobachten. Dies sollte die Compliance nach positiven Screeningbefunden, sowie die Befunde von Triage, Wiedervorstellung, Kolposkopie, Biopsien und Therapie mit einschließen (VI-A).
- Die Algorithmen zu Triage, Wiedervorstellung und erneutes Testen sollten regelmäßig begutachtet und wenn notwendig überarbeitet warden (VI-A).
- Frauen mit positivem primärem HPV Nachweis sollten ohne Verzögerung zytologisch untersucht warden (Zytologie Triage) (I-A). Die Zytologie sollte bevorzugt aus dem Probengefäß des HPV Abstriches erfolgen. (VI-A).
- Eine direkte Überweisung zur Kolposkopie für alle HPV-positiven Frauen wird nicht empfohlen (I-D).
- Das Monitoring populationsbasierter Zervixkarzinom-Screeningprogramme sollte die in den Europäischen Leitlinien definierten Parameter enthalten (I-D).
- Frauen, die nicht am Screening teilnehmen, sollten eine persönliche Erinnerung erhalten (I-A). Diese sollte schriftlich erfolgen und sollte einen festen Termin enthalten (Tag, Zeit und Ort) und Anweisungen zur Terminänderung, falls erforderlich (II-A).
- Die klinische Genauigkeit eines primären HPV Nachweises in Selbsttests ist ausreichend, um organisierte, populationsbasierte Pilotprogramme durchzuführen für Frauen, die trotz persönlicher Einladung und Erinnerung nicht am Screening teilgenommen haben.
Literaturhinweise
[389] Hulstaert, F., Arbyn, M., Huybrechts, M., Vinck, I., Puddu, M., Ramaekers, D., Cervical cancer screening and HPVBelgian Health Care Knowledge Centre, 2006.
[192] Meijer, C. J., Berkhof, J., Castle, P. E., Hesselink, A. T., Franco, E. L., Ronco, G., et.al. Guidelines for human papillomavirus DNA test requirements for primary cervical cancer screening in women 30 years and older, Int J Cancer, 2009. 124(3): p. 516-20., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18973271
[390] Arbyn, M., Anttila, A., Jordan, J., Ronco, G., Schenck, U., Segnan, N., et.al. European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. Second edition--summary document, Ann Oncol, 2010. 21(3): p. 448-58., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20176693
[391] Bundesministerium fuer Gesundheit, Bedeutender Tag fuer die Krebsbekaempfung – Krebsfrueherkennungs- und –registergesetz vom Deutschen Bundestag beschlossen, 2013., http://www.bmg.bund.de/ministerium/presse/pressemitteilungen/2013-01/kfrg-vom-bundestag-beschlossen.html
[392] Bundesministerium fuer Gesundheit, Ziel 2a – Weiterentwicklung der Gebaermutterhals-Krebsfrueherkennung, 2012., http://www.bmg.bund.de/praevention/nationaler-krebsplan/was-haben-wir-bisher-erreicht/ziel-2a-weiterentwicklung-der-gebaermutterhals-krebsfrueherkennung.html
[393] Gemeinsamer Bundesausschuss, Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Beauftragung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen: Erstellung von Einladungsschreiben und Versicherteninformationen zum ZervixkarzinomscreeningGemeinsamer Bundesausschuss,, 2015. 2016:, https://www.g-ba.de/downloads/39-261-2224/2015-03-19_IQWiG-Beauftragung_Einladung-Info-Zervixkarzinom-Sc_WZ.pdf
[6] Gemeinsamer Bundesausschuss, Beschluss über eine Änderung der Beauftragung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen: zur Erstellung von Einladungsschreiben und Versicherteninformation zum ZervixkarzinomscreeningGemeinsamer Bundesausschuss,, 2016., https://www.g-ba.de/downloads/39-261-2713/2016-09-15_Aenderung_Beauftragung-IQWiG_Einladung_Zervixkarzinom-Screening_vom-2015-03-19.pdf
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