8. Nachsorge Lebensqualität, Sexualität, Palliativversorgung, Rehabilitation – Peniskarzinom
8.1 Nachbeobachtung und Nachsorgeschemata
Bei Peniskarzinom-Patienten soll eine regelmäßige risikostratifizierte Nachsorge erfolgen, um sowohl Tumorrezidive als auch funktionelle Störungen erfassen zu können.
- Empfehlungsgrad
- A: Starke Empfehlung für oder gegen ein Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = soll/soll nicht
- Literatur
- [133]
Evidenztabellen (1)
8.1 EvT 8.1Im Rahmen der Patientenedukation soll die Selbstuntersuchung zur frühen Detektion von Rezidiven und langfristigen Erkennung von Zweittumoren den Patienten beigebracht werden.
Die Nachbeobachtung beginnt direkt nach Abschluss der Primärtherapie. Wesentliches Ziel der Tumornachsorge stellt die kritische Überprüfung des Behandlungserfolges dar. Neben der Beurteilung der lokalen und regionalen Tumorkontrolle stehen die Erfassung der therapie- und tumorbedingten Nebenwirkungen sowie die positive Beeinflussung der Lebensqualität der Patienten im Vordergrund. Das Ziel ist, den Patienten Ängste und Sorgen bei chronischen Therapiefolgen sowie vor Rezidiven zu nehmen.
Eine strukturierte Nachsorge mit klar kommunizierten Zielen stärkt Vertrauen und Compliance. Erforderlich sind eine angemessene Zuwendung und das Unterlassen von belastenden Untersuchungen ohne klinische Konsequenz.
Hintergrundinformationen: Zu Empfehlung 8.1
Lokalrezidive treten bis zu fünf Jahre nach der Primärtherapie auf. Regionäre Lymphknotenrezidive überwiegend in den ersten 1,5 Jahren nach Primärtherapie. Insgesamt tritt mehr als die Hälfte aller Rezidive in den ersten zwei Jahren auf [133]. Daher empfiehlt sich in den ersten zwei Jahren eine intensive Nachsorge, deren Frequenz ab dem dritten bis zum fünften Jahr reduziert werden kann.
Bei der Nachsorge stellt die klinische Untersuchung die wichtigste Komponente dar. Der Stellenwert von routinemäßig in der Nachsorge durchgeführten bildgebenden Verfahren ist nicht gesichert. Jedoch kann bei Patienten, die primär bei inguinalem Lymphknotenbefall kurativ behandelt wurden, eine Schnittbildgebung des Abdomens oder eine Leistensonographie sinnvoll sein, um nodale Tumorrezidive frühzeitig zu erkennen und eine frühzeitige Rezidivtherapie mit kurativer Intention zu ermöglichen. Die Bestimmung von Tumormarkern hat keinerlei Stellenwert in der Nachsorge des Peniskarzinoms [103].
Hintergrundinformationen: Zu Empfehlung 8.2
Es ist sinnvoll, Patienten die Notwendigkeit einer Selbstuntersuchung und –beobachtung nahezulegen, um Lokalrezidive und inguinale Lymphknotenrezidive möglichst frühzeitig festzustellen. Bei solchen selbst beobachteten Veränderungen soll sich der Patient umgehend vorstellen und nicht den nächsten routinemäßigen Nachsorgetermin abwarten.
Empfohlenes Nachsorgeschema für den Primärtumor [103]; [280]
|
Erfolgte Therapie |
Jahr 1-2 |
Jahr 3-5 |
Untersuchungen |
|
Organerhaltung |
Alle 3 Monate |
Alle 6 Monate |
Klinische Untersuchung |
|
Totale Penektomie |
Alle 3 Monate |
Jährlich |
Klinische Untersuchung |
Empfohlenes Nachsorgeschema für die inguinalen Lymphabflusswege [103]; [280]
|
Lymphknotenstatus
|
Jahr 1-2 |
Jahr 3-5 |
Untersuchungen |
|
pNx |
Alle 3 Monate |
Alle 6 Monate |
Klinische Untersuchung |
|
pN0 |
Alle 3 Monate |
Jährlich |
Klinische Untersuchung |
|
pN1 |
Alle 3 Monate |
Alle 6 Monate |
Klinische Untersuchung, optional Schnittbildgebung oder Sonographie |
8.2 Lebensqualität und sexuelle Aktivität
Bei der Behandlung von Patienten mit einem Peniskarzinom sollten regelmäßig Lebensqualität, Symptomlast und/oder psychosoziale Belastung (Distress) als patientenberichtete Endpunkte erhoben werden.
- Empfehlungsgrad
- B: Empfehlung für oder gegen eine Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = sollte/sollte nicht
- Evidenzlevel
- 3
- Literatur
- [29] [281]
Evidenztabellen (1)
8.2 EvT 8.5Bei der Behandlung und Nachsorge von Peniskarzinom-Patienten sollen bei persistierenden oder dringlichen Belastungen bedarfsabhängig spezialisierte psychosoziale und palliative Maßnahmen gemäß den entsprechenden S3-Leitlinien (Psychoonkologie und Palliativmedizin) in die Behandlung integriert werden.
Sexuelle Funktionsstörungen und Einschränkungen treten häufig auf und beeinträchtigen Patienten und ihre Angehörigen erheblich. Sie sollten sowohl im kurativen als auch im palliativen Behandlungskontext offen thematisiert werden.
- Empfehlungsgrad
- B: Empfehlung für oder gegen eine Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = sollte/sollte nicht
- Evidenzlevel
- 3
- Literatur
- [282] [29]
Evidenztabellen (1)
8.2 EvT 8.5Hintergrundinformationen: Zu Empfehlung 8.3
Die Therapie des Peniskarzinoms beeinflusst die Lebensqualität und Sexualfunktion der Betroffenen. Eine systematische Literaturrecherche ergab, dass Patienten mit einem Peniskarzinom signifikant erhöhte psychische Belastungen haben, die oft größer sind als bei anderen urogenitalen Tumorentitäten [29]. Dabei kommt es zu deutlichen Beeinträchtigungen des allgemeinen Gesundheitszustandes und erhöhtem Angstlevel nach partieller Penektomie [Ficarra, V.,Righetti, R.,D'Amico, A.,Pilloni, S.,Balzarro, M.,Schiavone, D.,Malossini, G.,Mobilio, G. 2000,#ID 228525]. Eine vollständige Penisamputation beeinflusst Sexualleben und allgemeine Lebensqualität signifikant, hatte in einer Studie aber keinen negativen Einfluss auf partnerschaftliche Beziehungen, Selbstwertgefühl oder die Bewertung der Männlichkeit [284].
Die meisten Studien betonen die Bedeutung organerhaltender Operationsverfahren, um negative Auswirkungen auf Lebensqualität und Sexualfunktion möglichst gering zu halten. Bezüglich der Sexualfunktion berichten 70% der Patienten über negative Auswirkungen der Behandlung [281]) ([Ficarra, V.,Righetti, R.,D'Amico, A.,Pilloni, S.,Balzarro, M.,Schiavone, D.,Malossini, G.,Mobilio, G. 2000,#ID 228525] D´Ancona et al berichteten bei 36% ihrer Patienten über eine mäßig bis stark reduzierte sexuelle Funktion [D'Ancona, C. A.,Botega, N. J.,De Moraes, C.,Lavoura, N. S., Jr.,Santos, J. K.,Rodrigues Netto, N., Jr. 1997,#ID 228527]. Die (partielle) Penektomie mit Lymphadenektomie führt zu Problemen bei Orgasmus, Sexualfunktion, Körperbild, Lebensqualität und Miktion [286]; [287].
Die rekonstruktive Penischirurgie kann dagegen gute funktionelle und ästhetische Ergebnisse bei Peniskarzinom-Patienten erreichen [288]. In dieser Studie hatten alle Patienten nach Glansrekonstruktion subjektiv und objektiv eine gute thermische und taktile Sensibilität der Neoglans; 71% der Patienten hatten spontane und/oder induzierbare Erektionen [288]. In einer Folgepublikation beschrieb die gleiche Arbeitsgruppe, dass 73% der Patienten nach sechs Monaten spontane Erektionen hatten und 60% über vaginale Penetrationsfähigkeit berichteten [Gulino, G.,Sasso, F.,Palermo, G.,D'Onofrio, A.,Racioppi, M.,Sacco, E.,Pinto, F.,Antonucci, M.,D'Addessi, A.,Bassi, P. 2013,#ID 228532]. 76% der Patienten mit urethraler Glanduloplastik hatten nach einem Monat normale Ejakulationen und Orgasmen. In dieser Patientengruppe zeigte der Bigelow-Young-Fragebogen zur Libido sowie familiären, sozialen und beruflichen Beziehungen signifikante Verbesserungen nach der Operation [Gulino, G.,Sasso, F.,Palermo, G.,D'Onofrio, A.,Racioppi, M.,Sacco, E.,Pinto, F.,Antonucci, M.,D'Addessi, A.,Bassi, P. 2013,#ID 228532].
Organerhaltende lokale Behandlungsformen wie Laserablation oder Brachytherapie können ebenfalls mit geringer Beeinträchtigung der Sexualfunktion und guten kosmetischen Ergebnissen einhergehen [290]; [291]; [292].
Insbesondere bei sehr jungen Patienten kann nach verstümmelnder Therapie eine komplette Penisrekonstruktion infrage kommen. Diese sollte erst nach einem ausreichend langen rezidivfreien Nachsorgeintervall vorgenommen werden. Mikrochirurgische Techniken mit transplantiertem Fernlappen sind dabei möglich. Das radiale Unterarmlappen-Penoid mit anschließender Prothesenversorgung gilt dabei als bevorzugte Technik [293].
Voraussetzung für eine gute Miktion mit einem gerichteten Strahl scheint eine residuale Penislänge von ca. 4 cm über die Bauchwand hinaus zu sein [293]. Ist dies nicht gewährleistet, sollte die Anlage einer perinealen Urethrokutaneostomie (Boutonniere) mit dem Patienten diskutiert werden.
Je kürzer der residuale Penisstumpf, desto gravierender ist auch die Einschränkung der Sexualfunktion und desto ausgeprägter ist die daraus resultierende psychosoziale Belastung [286]; [287]. Die Ausprägungen sind individuell unterschiedlich: Depressionen bis hin zur Suizidalität sind mögliche Folgen [294]; [286]; [287]; [295].
Hintergrundinformationen:
Zu den Empfehlungen 8.4 und 8.5
Nach Therapie eines Peniskarzinoms leiden besonders jüngere und ledige Männer. Letztere, weil sie Angst haben, keine Partnerin mehr zu finden [296].
Bhat et al. untersuchte die Sexualität von Paaren nach operativer Peniskarzinomtherapie mit dem Sexual Functioning Questionnaire (SFQ). Dabei wurde nur eine geringfügige Reduktion der sexuellen Funktion festgestellt, jedoch Ängste und Verlust von Männlichkeitsgefühlen mit Auswirkungen auf die Partnerschaft. Mit der Zeit fanden die meisten Paare andere Wege zur sexuellen Befriedigung als den eigentlichen Koitus [282].
Es gibt validierte Messinstrumente (EORTC-QLQ-C30, HRO-PE-29) zur Evaluation der Lebensqualität und Sexualfunktion bei Peniskarzinom-Patienten [29]. Die Anwendung dieser multidimensionalen Fragebögen mit krebsspezifischen Funktions- und Symptomskalen ist in regelmäßigen Abständen in der Nachsorge nach kurativer Therapie sinnvoll.
8.3 Palliativtherapie
Rezidive und exulzerierte kutane Metastasen stellen für die Betroffenen, ihre Angehörigen sowie für die sie betreuenden Fachpersonen eine große Herausforderung dar. In diesem Zusammenhang wird auf die S3-Leitlinie Palliativmedizin verwiesen.
Grundsätzlich wird auf die S3-Leitlinie Palliativmedizin im Rahmen des Leitlinienprogramms Onkologie verwiesen. An dieser Stelle soll nur auf die Besonderheiten des Peniskarzinoms eingegangen werden [35].
8.3.1 Symptomorientierte Behandlung bei exulzerierten kutanen Metastasen, Lymphknoten oder Lokalrezidiven
Die Prävalenz von kutanen Metastasen beim Peniskarzinom ist nicht bekannt, sie scheinen aber insgesamt selten zu sein und treten zumeist in fortgeschrittenen Stadien auf. Häufiger sind exulzerierte inguinal Lymphknotenmetastasen (bulky disease). Ausgedehnte nekrotisch zerfallende Primärtumoren oder Lokalrezidive kommen vor.
Hintergrundinformationen: Zu Statement 8.6
Die häufig blumenkohlartig wachsenden und nekrotisch zerfallenden Lokalrezidive und Metastasen stellen für die Patienten, die Angehörigen und pflegenden Personen eine große Herausforderung dar. Der Pflegeaufwand ist hoch, oft besteht eine Geruchsbelästigung. Es gibt zu dieser schwierigen Phase der progredienten Peniskarzinom-Erkrankung keine wissenschaftlichen Studien. Die Sektion Pflege der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin hat 2017 eine Pflegeleitlinie der Stufe S1 zum Thema „exulzerierende Wunden“ erarbeitet [297].
8.3.2 Körperliche Symptome
An dieser Stelle sei auch auf das Kapitel 15 „Maligne Wunden“ der S3-Leitlinie Palliativmedizin verwiesen. Im Folgenden werden einzelne Aspekte des Wundmanagements vertieft dargestellt.
8.3.2.1 Schmerzen
Bei fortgeschrittenem progredientem Peniskarzinom können komplexe Schmerzsyndrome auftreten, wenn neuronale und vaskuläre Strukturen mitbetroffen sind. Dies ist jedoch selten der Fall. Für die systemische Therapie wird auf die S3-Leitlinie Palliativmedizin verwiesen [35].
Systemisch gegebene Analgetika und Koanalgetika sind bei dysästhetischen Oberflächenschmerzen oft nicht ausreichend wirksam. Dann sollten zusätzlich oder ausschließlich topische Lokalanästhetika oder Amitriptylin, Doxepin, Ketamin, Morphin-/Hydromorphongel alleine oder in Kombination angewendet werden. Hierzu gibt es teilweise „Neue Rezeptur Formularium“ (NRF)-Rezepturen oder es können Fertigzubereitungen lokal zur Anwendung kommen (z. B. ein lokalanästhetisch wirksames Gel). Bei schmerzhaften nicht ulzerierten Hautmetastasen kann besonders bei kutaner Hyperpathie ein lokalanästhetisch wirksames Pflaster appliziert werden. Bei schmerzhaften nicht ulzerierten Hautmetastasen kann besonders bei kutaner Hyperpathie ein lokalanästhetisch wirksames Pflaster appliziert werden.
Für einen schmerzarmen Verbandswechsel sollte sterile Flüssigkeit angewärmt und die Verbände vor Entfernung hinreichend aufgeweicht werden. Abstandsgitter können Verklebungen mit Wundsekret verhindern und so Schmerzen und Blutungen vorbeugen, wobei diese jedoch andererseits durch eine eingeschränkte Belüftung der Wunde das Wachstum anaerober Keime begünstigen können. Bei einem trotz dieser Maßnahmen schmerzhaften Verbandswechsel sollen bedarfsgerecht Analgetika vor dem Verbandswechsel gegeben werden. Transmukosale resorbierbare Fentanylzubereitungen sind aufgrund des raschen Wirkeintrittes und der kurzen Wirkdauer dabei günstig, ihre Indikation ist gemäß Zulassung jedoch auf den Durchbuchschmerz bei krebsbedingter Dauermedikation mit Opiaten beschränkt (Off-Label).
8.3.2.2 Blutungen
Gefäßarrosionen bei ulzerierenden Tumormanifestationen können zu ausgeprägten Blutungen führen. Besonders ulzerierende Lymphknoten können dabei zu Arrosionsblutungen der Femoralgefäße mit Todesfolge führen.
Folgende Vorgehensweise wird für antizipierte heftige Blutungen empfohlen:
- Im Rahmen der Therapieplanung wird das Blutungsrisiko abgeschätzt und wenn möglich reduziert (z.B. Blutdruckeinstellung, Therapie von Infektionen oder Gerinnungsstörungen). Mit dem Patienten und den Angehörigen wird über die Behandlungswünsche einschließlich der Option einer therapeutischen Sedierung - sollte es zu einer ausgeprägten Blutung kommen - gesprochen.
- Während des Blutungsereignisses darf der Patient nicht alleine gelassen werden. Tröstende und beruhigende Maßnahmen (Gabe von Anxiolytica, Verwendung dunkler Tücher zur Kaschierung der Blutmenge) sind zu ergreifen [298]. In der Notfallsituation einer akuten Blutung ist eine palliative Sedierung indiziert [299].
- Eine Nachbetreuung ist für alle Beteiligten, auch für den Fall eines nicht-letalen Ausganges, erforderlich.
Bei kleineren Blutungsereignissen eignen sich zur topischen Blutstillung folgende Verbandsmaterialien/Substanzen:
- Hämostyptica (Calciumalginatauflagen, Natriumlaurylsulfat, mit resorbierbarer Schweinegelatine in Form von Pudern, Röllchen oder Auflagen)
- Lokal blutungsstillende Substanzen im "Off-Label"-Gebrauch, wie adstringierende Nasentropfen, 0,1% Atropin, Tranexamsäure oder Sucralfat.
Grundsätzlich kann eine lokale Strahlentherapie zur Reduktion des lokalen Blutungsrisikos oder auch zur Blutstillung bei Sickerblutungen angewendet werden. Da der antiangiogenetische Effekt der Bestrahlung bereits bei geringer Strahlendosis auftritt, sind ein- oder zweizeitige Bestrahlungen oft ausreichend.
Zur systemischen Blutungstherapie kann auch der Fibrinolysehemmstoff Tranexamsäure systemisch sowohl intravenös als auch enteral appliziert werden. Die Toxizität ist gering, eine Anpassung an die aktuellen Kreatininwerte ist erforderlich.
8.3.2.3 Geruchsbildung
Zerfallende ulzerierende Metastasen oder Peniskarzinome verursachen häufig eine erhebliche Geruchsbelästigung, die vom Patienten meist nicht mehr wahrgenommen wird, aber für die Pflegenden und Angehörigen belastend ist und zur sozialen Isolation des Patienten führt.
Hier sind lokale und systemische Maßnahmen einschließlich eines wiederholten Wunddebridements zur Entfernung nekrotischen Materials wirksam.
- Verwendung von Antiseptika, wie Polihexanid oder Octenidin, zur Reduktion des Biofilms oder von Polyhexamethylenbiguanid-haltigen Fertigverbänden. Jodhaltige Antiseptika sind aufgrund ihrer Resorptionseigenschaften und Zytotoxizität zur Wundantiseptik nicht zu empfehlen (Ausnahme Knorpelspülung).
- Verwendung von Adsorbantien wie Kohle- und/oder antimikrobiell wirksamen silberhaltigen Fertigverbänden.
- Verwendung von lokalen Antibiotika wie Metronidazol oder Clindamycin sowohl in Form von Fertigarzneimitteln (z. B. als Vaginalcremes oder Gels) als auch trägersubstanzfrei intravenös (beides Off-Label). Da es sich hier um nicht-heilende Wunden handelt, darf mit Blick auf die Lebensqualität eine topische Anwendung von Antibiotika in Abweichung von der Konsensusempfehlung zur Auswahl von Wirkstoffen für die Wundantiseptik erfolgen [300].
- Chlorophylllösung, -haltige Fertigverbände (cave gewebetoxisch)
Systemisch angewandte Antibiotika können erheblich zur Geruchsminderung beitragen:
- Clindamycin führt, völlig unabhängig von einer eventuellen Resistenzbestimmung der Wundbesiedlung, innerhalb von 48 Stunden zu einer deutlichen Minderung des Geruchs. Initial wird hier die Verwendung von antimikrobiell wirksamen Dosierungen empfohlen, in der Folgezeit soll dann auf die individuell niedrigste suffiziente Dosis reduziert werden.
- Metronidazol kann besonders bei anaerober Besiedlung wirksam sein. Hier sind regelhaft antiinfektiöse Dosen erforderlich. Die geruchsmindernde Wirkung tritt erst mit Verzögerung auf.
Nicht empfehlenswert ist die Verwendung von Duftstoffen oder Parfümen zur Übertünchung des Geruches, da die Vermischung von Geruch und Duft zu einer oftmals noch schwerwiegenderen Geruchsbelästigung führt. Auch löst die Wahrnehmung des gleichen Duftes außerhalb des Lebensraumes des Erkrankten bei allen Beteiligten belastende Assoziationen aus. Empfehlenswert hingegen ist die Nutzung von Raumluftreinigern.
8.3.2.4 Wundsekretion
Gerade bei begleitenden (malignem) Lymphödem oder Arrosion von Lymphgefäßen oder hohem Gewebedruck kommt es zu einer mehr oder weniger starken Sekretionen. Über den unter Umständen relevanten Verlust von Flüssigkeit, Elektrolyten und Eiweiß stellt er auch hohe Anforderungen an das Verbandsmaterial. Dieses sollte über eine ausreichende absorbierende Potenz verfügen. Semiokklusivverbände sind in Kombination mit Desinfektiva sinnvoll, insbesondere Octenidin. Möglicherweise sind Zweischichtenverbände mit der Option des häufigen Wechsels der unsterilen äußeren Schichten nötig.
8.3.2.5 Psychische und soziale Aspekte
Übelriechende und deutlich sichtbare Wunden stellen eine erhebliche Belastung für Betroffene und Begleiter dar. Dieses Problem sollte vom Arzt offen thematisiert werden. Die wichtigste Unterstützung stellt dabei eine gute, individuell mit Kreativität und Phantasie durchgeführte und kosmetische befriedigende Wundversorgung dar.
8.3.3 Symptomorientierte Behandlung bei malignen Lymphödemen
Bei einem chronischen Lymphödem bei Peniskarzinom-Patienten soll eine komplexe Entstauungsbehandlung (Lymphdrainage, Kompressionsbehandlung und Hautpflege) durchgeführt werden.
- Empfehlungsgrad
- A: Starke Empfehlung für oder gegen ein Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = soll/soll nicht
- Evidenzlevel
- 1
- Literatur
- [301] [302]
Evidenztabellen (1)
8.3.3 EvT 8.7Hintergrundinformationen:
Zu Empfehlung 8.7
Sekundäre Lymphödeme sind bei Peniskarzinom-Patienten insbesondere nach beidseitiger radikaler inguinaler/pelviner Lymphadenektomie nicht selten. Sie schränken die Lebensqualität der Betroffenen erheblich ein, da sie zu Immobilität und Schmerzen führen können. Erhebliche Volumenverschiebungen mit Elektrolytentgleisung und Eiweißverlusten können die Folge sein, ebenso Dermatitiden und Erysipele. Im Extremfall kann ein Kompartmentsyndrom auftreten.
Die Basisdiagnostik bei diesen nach Krebstherapie aufgetretenen sogenannten „malignen Lymphödemen“ (MLÖ) sind Anamnese, Inspektion und Palpation [303]. Bei Vorliegen relevanter Komorbiditäten, wie z.B. kardialen Vorerkrankungen, Beinvenenthrombose, postthrombotischem Syndrom oder Hypo-/Dysproteinämie, sind unter Umständen in Abhängigkeit vom Allgemeinzustand des Patienten zusätzliche Untersuchungen durchzuführen.
MLÖ ist ein behandlungsbedürftiges chronisches Krankheitsbild. Die Therapie von MLÖ weicht von denen der primären und sekundären Lymphödeme nicht-maligner Genese in einigen Punkten ab. Die Basistherapie besteht aus Hautpflege und falls erforderlich Hautsanierung. Bei reversiblen MLÖ können manuelle Lymphdrainagen mit anschließender Kompressionstherapie zur Anwendung kommen [303]; [301]; [302].
Eine komplexe Entstauungstherapie ist immer dann kontraindiziert, wenn der Rückstrom der mobilisierten Flüssigkeit zu neuen Problemen führt wie beispielsweise die Zunahme des Volumens des dritten Raumes (Aszites, Pleura-, Perikarderguss), die Verschlechterung der Organfunktion (Herzinsuffizienz), die Minderung der arteriellen Durchblutung (z.B. ausgeprägte peripheren arteriellen Verschlusskrankheit), die Gefahr der Thrombusverschleppung, die Hämatombildung bei zellulären oder humoralen Gerinnungsstörungen [302]. Gerade in der Palliativsituation sollte die Belastung des Patienten durch die Therapie in akzeptabler Relation zum möglichen Zugewinn stehen. Diese Abwägung muss mit dem Patienten gemeinsam erfolgen. Es konnte gezeigt werden, dass die von Patienten selbstbeantworteten Fragen zur Lebensqualitätseinschränkung mit objektiven Funktionseinschränkungen und Umfangsmessungen korrelieren [304]. Eine operative Intervention am Lymphabflusssystem ist bei MLÖ nicht indiziert.
Tritt Lymphflüssigkeit spontan aus, so ist die Lebensqualität massiv beeinträchtigt und eine Infektion sehr wahrscheinlich. Dieser Zustand kann durch eine gezielte perkutane Lymphdrainage verhindert werden. Hierzu werden nach Lokalanästhesie (fakultativ) in der Regel an vier bis acht Stellen der Extremität kleine Nadelstichinzisionen von 0.3 bis 0.5 mm Tiefe gesetzt. Diese werden dann mit einem Beutelsystem, wie es zum Beispiel für neonatale Stomata gebräuchlich ist, versorgt. Ergänzend kann eine spezielle Form der manuellen Lymphdrainage zur Anwendung kommen, bei der das MLÖ in Richtung der Stichkanäle mobilisiert wird. Eine milde Kompressionstherapie mit Antithrombosestrümpfen (mit Löchern an Stellen der Beutelspitzen zur Entleerung) kann unterstützend durchgeführt werden. Dieses, auch in Bezug auf die Mobilität des Patienten und Schmerzlinderung, hocheffektive Verfahren führt sehr selten zu Infektionen. Auch Kompartmentsyndrome lassen sich so fast immer verhindern. Bei hohem Gewebedruck können so im Extremfall mehrere Liter Flüssigkeit pro Tag aus den Beinen drainiert werden. Dieses Verfahren wurde erstmals 2009 beschrieben und hat im Laufe der Jahre zahlreiche Modifikationen erfahren, wobei das Prinzip der Drainage von interstitieller Flüssigkeit durch Hautinzisionen immer das gleiche ist [305].
8.4 Rehabilitation
Die Rehabilitation von Patienten mit Peniskarzinom soll mit uroonkologischer Kompetenz und unter Verwendung von multimodalen Therapiekonzepten in spezialisierten Rehabilitationskliniken erfolgen.
Hintergrundinformationen: Zu Empfehlungen 8.8
Eine Anschlussrehabilitation ist nach Beendigung der akuten Primärtherapie Bestandteil der heutigen Krebstherapie und schließt sich in der Regel an die akutmedizinische Versorgung an. Sie ist fester Bestandteil des Gesundheitsversorgungssystems und sowohl im Sozialgesetzbuch (SGB) V (§ 27), in Bezug auf die Krankenversicherungen, als auch im SGB VI (§ 15 und § 31) für die Rentenversicherung sowie übergreifend im SGB IX (§ 6) gesetzlich festgeschrieben.
Die uroonkologische Anschlussrehabilitation hat die Aufgabe, Krankheits- und Therapiefolgen zu überwinden und dient der Vorbereitung der Reintegration in den gesellschaftlichen Alltag.
Im multiprofessionellen Rehabilitationsteam wird unter fachärztlicher Leitung entsprechend dem individuellen Gesundheitszustand des Patienten ein Therapieprogramm erstellt, welches eine Umsetzung der Rehabilitationsziele ermöglicht.
Die Kombination aktiver und passiver physikalischer, sporttherapeutischer, psychoonkologischer und ernährungsmedizinischer Maßnahmen soll eine ganzheitliche Zuwendung zum Rehabilitanden ermöglichen, die neben der Behandlung akuter Beschwerden und therapiebedingter Nebenwirkungen auch die Wissensvermittlung und Befähigung zur Selbsthilfe in den Mittelpunkt stellt.
Die Rehabilitationsmaßnahme soll als Ausgangspunkt für Krebsüberlebende genutzt werden und kann die Eigenbehandlung von Langzeittoxizitäten wie Kraft- und Konditionsminderung, zytostatikainduzierte Polyneuropathien, kognitive Dysfunktion, Bewegungsstörungen der Extremitäten oder psychische Alterationen verbessern. Darüber hinaus ist in der Rehabilitation die sozialmedizinische Kompetenz verankert. Es werden notwendige Maßnahmen zur Erlangung der Partizipation am Erwerbsleben eingesetzt, da dies in der ambulanten Versorgung nicht in gleichem Maße erfolgen kann ([306]; [307]).
Eine Rehabilitationsbedürftigkeit besteht immer dann, wenn eine tumor- oder therapiebedingte funktionelle Einschränkung (somatisch und/oder psychisch) vorliegt, die eine nicht nur vorübergehende Beeinträchtigung im alltäglichen Leben darstellt. Auch psychoonkologische Belastungen – wie Rezidivangst, Anpassungsstörungen, Depressivität oder vermindertes Selbstwertgefühl – können einen Rehabilitationsbedarf begründen.
Die Rehabilitationsfähigkeit bezieht sich auf die physische und psychische Verfassung des Patienten (Motivation und Belastbarkeit) im Hinblick auf die Teilnahme an einer geeigneten Leistung zur Rehabilitation. Für die Durchführung einer Rehabilitation ist eine ausreichende Belastbarkeit, d.h. eine ausreichend stabile Krankheits- bzw. Behandlungsphase, notwendig.
Eine Rehabilitationsprognose ist eine medizinisch begründete Wahrscheinlichkeitsaussage über die Erreichbarkeit des Rehabilitationserfolges. Eine positive Rehabilitationsprognose setzt generell die Beeinflussbarkeit der Folgen von Tumor und Therapie durch Rehabilitationsleistungen voraus und erwartet das Erreichen eines gewissen Erfolges ([308]).
Evidenztabellen
8.1 EvT 8.1
|
Referenz |
Studiendesign |
Studiencharakterisitika |
Studienziel |
Patientenmerkmale |
Intervention
|
Kontrolle |
Ergebnisse |
Schlussfolgerung |
Bemerkungen |
LoE/ RoB |
|
|
Aggregierte Evidenz |
|||||||||||
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Hasan, 2015, Brachytherapy |
Systematic review with meta-analysis |
n= 20 studies 1984-2012
Median follow-up Penectomy: 59 mo Brachytherapy: 67 mo
|
To compare the OS and local control rates between penectomy and brachytherapy for penile cancer. |
n= 2178 Tis-T4 Grade 1-3
Median age 61 y (21-98 y) |
Penectomy n= 1505
|
Brachytherapy n= 675
|
Overall DFS Penectomy: 77% ± 3% Brachytherapy: 71% ± 2% OR: 1.37 (1.11-1.68) p= 0.003
5 y-OS Penectomy: 76% ± 17% Brachytherapy: 73% ± 6% OR: 1.17 (0.95-1.44) p= 0.128
5 y-local control Penectomy: 84% ± 13% Brachytherapy: 79% ± 5% OR: 1.45 (1.09-1.92) p= 0.009
Subset analysis (Tis, T1 or T2 without nodal involvement)
5 y-OS Penectomy: 78% ± 3% Brachytherapy: 79% ± 5% OR 0.95 (0.65-1.38) p= 0.771
5 y-local control Penectomy: 86% ± 4% Brachytherapy: 84% ± 6% OR 1.13 (0.73-1.74) p= 0.594 |
The collective data represented in this meta-analysis suggest that with early stage disease, brachytherapy has been as effective as penectomy for both local control rates and OS. |
LoE 4, da sowohl vergleichende als auch nicht-vergleichende Studien eingeschlossen wurden und das RoB als high bewertet wurde.
|
LoE 4
ROBIS high |
|
|
Hu, 2017, Oncotarget |
Systematic review with meta-analysis |
n= 22 studies 1992-2016
Follow-up at least one year |
To compare the efficacy of brachytherapy and penectomy in patients with penile cancer. |
n= 2560 patients I-III stage
|
Brachytherapy n= 746 |
Penectomy n= 1814 |
5-year OS Brachytherapy: 76% (71-81%) Penectomy: 74% (69-79%) OR 1.11 (95% CI 0.91–1.36) p= 0.284
5-year local control rate Brachytherapy: 80% (77-83%) Penectomy: 85% (82-88%) OR 0.72 (95% CI 0.58–0.90) p= 0.003
DFS Brachytherapy: 72% (64-80%) Penectomy: 77% (70-83%) OR 0.77 (95% CI 0.63–0.93) p= 0.008 |
Both of penectomy and brachytherapy can improve the survival status. Penectomy provided better control efficacy, and not improved the survival status compared with brachytherapy solely. |
LoE 4, da sowohl vergleichende als auch nicht-vergleichende Studien eingeschlossen wurden.
|
LoE 4
ROBIS low |
|
|
Maranda, 2016, Lasers in Medical Science
|
Systematic Review |
n= 19 studies 1980-2014
Mean follow-up between 1.5-46.5 mo |
This study seeks to comprehensively review the available reports and discuss which modalities may be the most promising for Erythroplasia of Queyrat treatment. |
n= 101 patients
Mean age between 38 -87 y |
Laser therapy n= 27 patients treated with CO2 laser
n= 7 treated with Nd:YAG lasers
|
Photodynamic therapy n= 67 patients |
Relapses CO2 laser Overall: 19% (n= 2 studies)
Relapses in the 2 studies:
Nd:YAG lasers (n= 1 study) 1/7 patients (mean follow-up: 32 mo)
Photodynamic therapy 3 studies reported recurrence:
|
Of the methods reviewed, the CO2 laser offered the most promising results with a cosmetically excellent prognosis.
|
|
LoE 4
ROBIS high |
|
|
Robinson, 2018, European Urology |
Systematic review |
n= 6 retrospective case series + 1 conference abstract 1994-2016
Median follow-up varies 9.4 – 83 mo |
Undertake a systematic review of the evidence on adjuvant inguinal radiotherapy in node-positive men with penile squamous cell carcinoma. |
n= 1605
extracapsular nodal extension, ≥ 2 involved inguinal lymph nodes or pN2/3
Median age varies 58-65 y
|
Adjuvant inguinal radiotherapy |
|
Regional recurrence rate 10-91.7%
OS 16.7-66%
Adjuvant vs. no adjuvant treatment (n=2 studies) Recurrence and survival: no significant difference |
The evidence indicates that men treated with adjuvant inguinal radiotherapy do not gain benefit with respect to relapse or survival. |
|
LoE 4
ROBIS low |
|
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Primärstudie |
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Leijte, 2008, European Urology
|
Retrospective case series |
n= 747 (overall)
n= 547 Netherlands 1956-2006
n= 202 Sweden 1984-2007
Median follow-up: 60.6 mo (3-358 mo)
|
To give insight into the recurrence patterns of penile carcinoma in Different treatment settings and provide recommendations for follow up. |
Tis-T4
Age at diagnosis Netherlands: 65 y Sweden: 64 y
|
Penile-preserving therapy (laser or local excision)
n= 415 patients with Tis, Ta, T1, T2 tumours < 2 cm or < 3 cm
|
Partial or total amputation
n= 285 patients with higher staged tumours |
Recurrences Overall 205/700 patients 92.2% occured within the first 5 years
Local Overall: 18.6% Penile-preserving therapy: 27.7% Amputation: 5.3%
Regional 9.3% All regional recurrences occurred within 50 mo.
Distant 1.4% All distant recurrences occured within 16 mo.
5y-DSS Overall: 60.6% (95% CI 53.8-68.2%) Local recurrence: 92% Regional recurrence: 32.7% Distant recurrence: all died within 22 mo
Recurrences after wait-and-see vs. surgical staging of the lymph nodes Wait-and-see: 9.1% (regional), 0.8% (distant) Surgical staged pN0: 2.3% (regional), 1.1% (distant) Surgical staged pN+: 19.1% (regional), 3.8% (distant) |
Patients undergoing penile-preserving therapy, patients surgically staged as pN+, and those undergoing a wait-and-see policy for the nodal status are at high risk of developing a recurrence. |
|
LoE 4
RoB 16/20 |
|
8.2 EvT 8.5
|
Referenz |
Studientyp |
Studienmerkmale |
Patientenmerkmale |
Studienziel |
Instrument |
Ergebnisse |
Schlussfolgerung |
Bemerkungen |
LoE/ RoB |
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Dräger, 2018, Urologe |
Systematic review
|
n= 10 Studien (2 prospektive, 8 retrospektive) Brasilien, Deutschland, Frankreich, Italien, Niederlande, Norwegen, Polen, Schweden 1994-2017 |
n= 309
Mean age 57.9 y (28-75 y)
Patienten mit allen Behandlungs-formen |
Darstellung der psychosozialen Auswirkungen bei Patienten mit Peniskarzinom. |
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|
Der Penis ist beim Mann Fokus der sexuellen Identität. Die Therapie des Peniskarzinoms verursacht den Patienten erheblichen Distress. Organerhaltende Therapien und rekonstruktive Operationen wirken sich positiv auf die Lebensqualität aus. |
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LoE 3
ROBIS low |
|
Bhat, 2018, Indian Journal of Surgery |
Case serie |
n=12 India
Patient treated in the last 6 years |
n= 2 total penectomy n= 10 partial penectomy
Mean age Penile carcinoma patients: 51.08 (38-74 y) Partners: 37.92 y (26-55 y) |
To evaluate post-surgery sexuality concerns in carcinoma penis patients and their partners. |
SFQ |
Partial penectomy Sexual interest Patients: 1.05 Partners: 0.83
Sexual desire Patients: 1.02 Partners: 1.05
Sexual arousal Patients: 1.2 Partners: 1.08
Sexual activity Patients: 0.78 Partners: 0.85
Sexual statisfaction Patients: 0.72 Partners: 0.90
Orgasm Patients: 1.60 Partners: 1.05
Masturbation Patients: 0.52 Partners: 0.23
Relationship Patients: 0.72 Partners: 0.74
Total penectomy Sexual interest Patients: 1.25 Partners: 1.25
Sexual desire Patients: 1.33 Partners: 1.2
Sexual arousal Patients: 1.33 Partners: 1.2
Sexual activity Patients: 0.75 Partners: 0.88
Sexual statisfaction Patients: 0.5 Partners: 0.5
Orgasm Patients: 0.5 Partners: 0.5
Masturbation Patients: 0.49 Partners: 0.5
Relationship Patients: 0.53 Partners: 0.53 |
Post-surgery, there is a marginal reduction in global sexual function in both patients and their partners, and this has effect on their interpersonal relationship as well. Patients suffer more from performance anxiety and loss of masculine image, but with the time, both the patients and their partners learn to satisfy each other with sexual activity, which need not always be the intercourse. |
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LoE 4
RoB 11/20 |
8.3.3 EvT 8.7
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Referenz |
Studiendesign |
Studienmerkmale |
Studienziel |
Patientenmerkmale |
Intervention
|
Kontrolle
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Ergebnisse |
Schlussfolgerung |
Bemerkungen |
LoE/ RoB |
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Leung, 2015, Palliative medicine |
Systematic review |
n= 7 studies (2 RCTs, 5 observational) 1993-2013
n= 2 studies with gynaecological malignancy n= 1 study with classic Kaposi lymphoma patients n= 4 studies with different aetiologies |
To evaluate the available evidence for the treatment of secondary lower limb lymphoedema in patients with malignancies. |
n= 778 patients |
2 RCTs evaluated graded compression stockings (n = 10) compared to conservative management without graded compression stockings (n= 8) and Coumarin capsules (n= 10) compared to placebo (n = 11).
5 observational studies evaluated pneumatic compression devices (n= 196), lymphovenous microsurgical shunts (n= 260), manual lymphatic drainage with compression (n= 65) compression bandages alone (n= 50) and a herbal remedy combining Coumarin, Ginkgo and Melitoto (with or without manual lymphatic drainage) (n= 133). |
|
Graded compression stocking
Pneumatic compression devices
Complex decongestion therapy
Herbal remedies including Coumarin
Microsurgical lymphovenous shunts
All evaluated treatments appeared to be safe. Reported side effects:
Mild gastrointestinal upset (Herbal remedies containing Coumarin) |
All included studies report lower limb volume reduction after treatment, which includes complex decongestion therapy, graded compression stockings and lymphovenous microsurgical shunts. |
Indirekte Evidenz: Unterschiedliche Patienten-kollektive involviert und keine Angabe, inwiefern Peniskarzinom-Patienten eingeschlossen waren.
LoE 3, da die Mehrzahl der inkludierten Studien Beobachtungs-studien mit Vergleichs-gruppe waren. |
LoE 3
ROBIS low |
|
Oremus, 2012, BMC Cancer |
Systematic review |
n= 44 studies (RCTs, observational studies) 1990-2010
n= 32 studies with breast-cancer patients
Follow-up ranged from 24 h to 1 year |
To examined the effectiveness of conservative treatments for secondary lymphedema, as well as harms related to these treatments. |
Patients with secondary lymphedema |
|
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Harms
|
The literature contains no evidence to suggest the most effective treatment for secondary lymphedema. Harms are few and unlikely to cause major clinical problems. |
Indirekte Evidenz: Unterschiedliche Patienten-kollektive eingeschlossen und keine Angabe, inwiefern Peniskarzinom-Patienten involviert waren. |
LoE 1
ROBIS low |
Literaturhinweise
[133] Leijte, J. A., Kirrander, P., Antonini, N., Windahl, T., Horenblas, S., Recurrence patterns of squamous cell carcinoma of the penis: recommendations for follow-up based on a two-centre analysis of 700 patients, Eur Urol, 2008. 54(1): p. 161-8., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18440124
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