2. Einführung – Pankreaskarzinom
2.1 Geltungsbereich und Zweck
2.1.1 Zielsetzung und Fragestellung
Zielsetzung des Updates der Leitlinie „Exokrines Pankreaskarzinom“ ist die Sicherstellung einer evidenzbasierten, flächendeckenden, optimalen Versorgung von Patient*innen mit exokrinem Pankreaskarzinom. Das Update der Leitlinie soll letztlich dazu beitragen, dass das Überleben von Patient*innen mit resektablem, grenzwertig resektablem und nicht resektablem/metastasiertem Pankreaskarzinom bei guter Lebensqualität verlängert wird.
Die Schlüsselfragen der Aktualisierung 2012/2013, 2020/2021 und 2021-2024 sind in der folgenden Tabelle aufgeführt. Diese wurden jeweils zu Beginn der Aktualisierungen von den Leitliniengruppen priorisiert.
Schlüsselfragen der Leitlinie
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Schlüsselfragen |
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Risikofaktoren / Screening / Risikogruppen |
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| Welche Screening Untersuchungen/Programme sollen bei Individuen mit einem erhöhten Risiko für ein (a) sporadisches und b) familiäres/hereditäres Pankreaskarzinom angeboten werden? | 2021/2022 |
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Welche endogenen und exogenen Risikokonditionen sind in der Normalbevölkerung mit einem erhöhten Risiko für ein sporadisches Pankreaskarzinom verbunden? Inhaltlich erfolgte eine Einschränkung auf die folgenden Themenbereiche:
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2021/2022 |
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Welche Laboruntersuchungen sind zur Prävention/Frühdiagnose des Pankreaskarzinoms in einer asymptomatischen Normalbevölkerung geeignet? |
2020/2021 |
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Welche genetischen Untersuchungen erlauben die Erkennung von Individuen mit einem erhöhten hereditären Pankreaskarzinomrisiko? |
2020/2021 |
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Sollen diese genetischen Untersuchungen bei Individuen mit positiver Familienanamnese für Bauchspeicheldrüsenkrebs durchgeführt werden? |
2020/2021 |
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Welche Bildgebenden Verfahren erlauben in der asymptomatischen Bevölkerung eine Prävention oder Frühdiagnose des Bauchspeicheldrüsenkrebs? |
2020/2021 |
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Diagnostik |
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Hat die PET-CT Vorteile zur Beurteilung der präoperativen Ausbreitung eines Pankreaskarzinoms? |
2020/2021 |
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Sollte beim resektablen Pankreaskarzinom routinemäßig ein präoperatives MRT der Leber mit Kontrastmittel durchgeführt werden, um eine hepatische Metastasierung auszuschließen? |
2020/2021 |
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Nutzen einer präoperativen Staging-Laparoskopie? |
2012/2013 |
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Welche diagnostischen Verfahren sollten zur weiteren Abklärung von z.B.: sonographisch festgestellten zystischen Raumforderungen durchgeführt werden? |
2020/2021 |
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Chirurgische Therapie (kurative Intention) |
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Welche Indikationen gibt es für eine diagnostische Laparoskopie?
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2021/2022 |
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Ausdehnung der Lymphknotendissektion bei der pyloruserhaltenden oder klassischen Duodeno-Hemipankreatektomie (Whipple-Operation). |
2021/2022 |
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Gibt es Evidenz für einen Vorteil von Mindestfallzahlen bei der Chirurgie des Pankreaskarzinoms? |
2020/2021 |
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Nutzen einer Galleableitung mittels ERCP und Stent bei präoperativ bestehender Cholestase? |
2012/2013 |
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Was sind Kriterien der Irresektabilität des Tumors? Definition der Borderline-Resektabilität? |
2012/2013 |
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Welches sind Kriterien der Resektabilität von Seiten des/der Patienten/Patientin?
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2020/2021 |
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Welches sind biologische Kriterien der Resektabilität von Seiten des/der Patienten/Patientin?
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2020/2021 |
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Welches sind Kriterien der Resektabilität bzw. grenzwertiger Resektabilität bzw. eines lokal fortgeschrittenen Stadiums von Seiten des Tumors?
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2020/2021 |
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Soll trotz Nachweis von Fernmetastasen (Organmetastasen, Peritonealkarzinose, als Fernmetastasen geltende Lymphknotenmetastasen) der Primärtumor reseziert werden? |
2020/2021 |
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Soll eine Resektion von Metastasen eines Pankreaskarzinoms durchgeführt werden? Falls ja – unter welchen Voraussetzungen? |
2020/2021 |
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Welche minimale Resektionsgrenze vom makroskopischen Tumorrand kann empfohlen werden? |
2012/2013 |
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Nutzen der pyloruserhaltenden Operation bei Karzinomen des Pankreaskopfes? |
2012/2013 |
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Welches Vorgehen kann bei Adhärenz des Tumors mit umgebenden Organen empfohlen werden? |
2012/2013 |
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Nutzen einer Lymphadenektomie bei der Resektion des Pankreaskarzinoms? |
2012/2013 |
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Gibt es eine Indikation für eine Tuschemarkierung der Resektionsränder bzw. wie soll das Resektionspräparat aufgearbeitet werden? |
2012/2013 |
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Sollen erst intraoperativ nachweisbare, resektable Fernmetastasen reseziert werden? |
2012/2013 |
|
Sollen erst intraoperativ nachweisbare, resektable Fernmetastasen reseziert werden? |
2020/2021 |
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Nutzen der laparoskopischen Operationstechnik im Rahmen der Pankreaskarzinomchirurgie? |
2012/2013 |
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Gibt es eine Indikation für die laparoskopische/robotische Operationstechnik im Rahmen der Pankreaskarzinomchirurgie? |
2020/2021 |
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Nutzen der intraoperativen Schnellschnittanfertigung im Rahmen der Pankreaskarzinomchirurgie? |
2012/2013 |
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Kriterien der Einstufung als R0 Resektion? |
2012/2013 |
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Notwendige Angaben durch den Pathologen? |
2012/2013 |
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Adjuvante und neoadjuvante nichtchirurgische Therapie |
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Nutzen einer adjuvanten Chemotherapie nach R0 Resektion, ggf. Einschränkungen bzgl. Alter, Komorbidität, ECOG-Status und Vorgaben bzgl. Dauer? |
2012/2013 |
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Nutzen einer additiven Chemotherapie nach R1 Resektion? |
2012/2013 |
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Sollte beim kurativ resezierten Pankreaskarzinom eine adjuvante Chemotherapie durchgeführt werden? |
2020/2021 |
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Welche Patient*innen profitieren von adjuvanter Chemotherapie nach Resektion (R0, R1, R2(?), T in situ, T1 N0 (?)? |
2020/2021 |
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Gibt es Evidenz für verschiedene Therapien (Gem mono, 5FU, Gem & Capecitabine, Gem & nab-Paclitaxel, mFolfirinox)? |
2020/2021 |
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Wie sollte die Dauer der Therapie sein (6 Monate bzw. komplettes Schema)? |
2020/2021 |
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Nutzen einer adjuvanten Radiochemotherapie oder Radiotherapie nach R0 Resektion? Nutzen einer additiven Radiochemotherapie nach R1 Resektion? |
2012/2013 |
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Nutzen einer Radiochemotherapie nach einer adjuvanten Chemotherapie? |
2012/2013 |
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Nutzen einer adjuvanten Chemo-, Radiochemo- oder Radiotherapie nach Resektion von Fernmetastasen? |
2012/2013 |
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Innerhalb welcher Zeitfenster sollte eine adjuvante Therapie erfolgen? |
2012/2013 |
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Wann sollte der Start der Therapie erfolgen (<6-8 Wochen postoperativ, < 12 Wochen postoperativ)? |
2020/2021 |
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Nutzen einer neoadjuvanten Radiochemotherapie oder neoadjuvanten Chemotherapie beim Pankreaskarzinom? |
2012/2013 |
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Nutzen einer Chemo-, Strahlen- oder Radiochemotherapie oder einer Kombinationstherapie beim lokal fortgeschrittenen, inoperablen Pankreaskarzinom zum Downsizing des Tumors mit dem Ziel, eine sekundäre Resektabilität zu erreichen (Intention: Potentiell kurativ)? |
2012/2013 |
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Gibt es Indikationen zur neoadjuvanten Strahlentherapie, Strahlenchemotherapie oder Chemotherapie beim Pankreaskarzinom? |
2020/2021 |
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Wann sollte neoadjuvant behandelt werden?
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2020/2021 |
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Sollte eine neoadjuvante Systemtherapie allein oder kombiniert mit einer Lokaltherapie (Bestrahlung) durchgeführt werden? |
2020/2021 |
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Welche Evidenz gibt es für die folgenden Systemtherapien
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2020/2021 |
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Sollten Patient*innen nach neoadjuvanter Therapie und mindestens Stable Disease in der Bildgebung chirurgisch exploriert werden? |
2020/2021 |
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Wie ist die Qualität der Bildgebung nach neoadjuvanter Therapie? |
2020/2021 |
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Nutzen einer intraoperativen Strahlentherapie beim Pankreaskarzinom? |
2012/2013 |
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Nutzen neuer Therapieverfahren wie z. B. SIRT, Hyperthermie oder Protonentherapie in der adjuvanten, neoadjuvanten oder palliativen Therapie des Pankreaskarzinoms? |
2012/2013 |
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Palliative Therapie |
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Nutzen einer palliativen Chemotherapie beim lokal fortgeschrittenen irresektablen bzw. metastasierten Pankreaskarzinom (First-, Second-, Third-Line), ggf. geeignete Vorgehensweise? |
2012/2013 |
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Welche systemische palliative Behandlung ist Standard in der First-Line-Therapie?
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2020-2024 |
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Gibt es Kriterien, die die Auswahl einer bestimmten (systemischen palliativen) Therapie nahelegen? |
2020/2021 |
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Gibt es Patient*innen, die besonders von einer Kombinationschemotherapie in der Erstlinie profitieren? |
2020/2021 |
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Sollte eine weitere systemische palliative Behandlung nach Versagen der Erstlinientherapie durchgeführt werden?
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2020/2021 |
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Gibt es Evidenz, die eine bestimmte Sequenz in der Zweitlinientherapie nahelegt? |
2020/2021 |
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Welche Verlaufsparameter sind zur Evaluation der klinischen Effektivität der Chemotherapie geeignet? |
2020/2021 |
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Nutzen von molekularen Markern zur Therapiesteuerung? |
2012/2013 |
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Nutzen einer Strahlentherapie oder Chemotherapie bei nicht operablem/ resektablem Pankreaskarzinom (lokal fortgeschritten, nicht metastasiert)? |
2012/2013 |
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Gibt es Indikationen für eine palliative Strahlentherapie beim Pankreaskarzinom? |
2020/2021 |
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Wenn es Indikationen für eine palliative Strahlentherapie beim Pankreaskarzinom gibt, nach welchem(n) Schema(ta) sollte diese appliziert werden? |
2020/2021 |
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Wenn eine Strahlentherapie in der Palliativtherapie durchgeführt wird, soll diese mit einer Chemotherapie kombiniert werden? |
2012/2013 |
|
Wenn eine Strahlentherapie in der Palliativtherapie durchgeführt wird, soll diese mit einer Chemotherapie kombiniert werden? |
2020/2021 |
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Nutzen einer Kombinationsstrategie (z. B. Chemotherapie, gefolgt von Strahlenchemotherapie) bei lokal fortgeschrittenem, inoperablem oder nicht resektablem Tumor (Intention: Palliativ)? |
2012/2013 |
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Nutzen einer primär simultanen Radiochemotherapie ohne Chance auf sekundäre Resektabilität? |
2012/2013 |
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Haben zielgerichtete Therapien (Targeted Therapy Ansätze) einen Stellenwert in der palliativen Therapie des Pankreaskarzinoms? |
2020-2024 |
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Haben Immuntherapeutika wie Checkpointinhibitoren einen Stellenwert in der palliativen Therapie des Pankreaskarzinoms? |
2020/2021 |
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Bei welcher Patientengruppe und in welcher Therapiesituation gibt es eine Indikation zur Therapie mit Immuntherapeutika? |
2020/2021 |
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Soll der MSI Status bei Patient*innen mit fortgeschrittenem Pankreaskarzinom regelhaft untersucht werden? |
2020/2021 |
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Mit welchem Verfahren soll der MSI Status bestimmt werden? |
2020/2021 |
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Welche Therapeutika sollten bei Vorliegen von hoher Mikrosatelliteninstabilität (MSI) im Tumor eingesetzt werden? |
2020/2021 |
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Haben Substanzen, die in DNA-Reparaturmechanismen eingreifen - wie PARP-Inhibitoren - einen Stellenwert in der palliativen Therapie des Pankreaskarzinoms? |
2020/2021 |
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Bei welcher Patientengruppe und in welcher Therapiesituation gibt es eine Indikation zum Einsatz von Substanzen, die in den DNA-Reparaturmechanismus eingreifen? |
2020/2021 |
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Soll der BRCA1/2 -Mutationsstatus bei Patient*innen mit fortgeschrittenem Pankreaskarzinom regelhaft untersucht werden? |
2020/2021 |
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Mit welchem Verfahren soll der BRCA1/2-Mutationsstatus bestimmt werden? |
2020/2021 |
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Welche Therapeutika sollten bei Vorliegen einer BRCA1/2 Mutation eingesetzt werden? |
2020/2021 |
Für das Kapitel 9 „Palliativversorgung, Supportive Therapie und Nachsorge“ gab es keine spezifischen Schlüsselfragen. Schwerpunkte waren Antikoagulation, Nachsorge Reha und Ernährung.
2.1.2 Adressaten
Die Anwenderzielgruppe sind Ärzt*innen aller Versorgungsbereiche (insbesondere Fachärzt*innen), die Patient*innen mit chronischen Pankreaserkrankungen, Verdacht auf Pankreaskarzinom sowie diagnostiziertem Pankreaskarzinom ambulant und/oder stationär behandeln. Hierzu gehören unter anderem Ärzt*innen aus den Bereichen Innere Medizin mit Gastroenterologie und Onkologie sowie Radiologie, Allgemein- und Viszeralchirurgie, Palliativmedizin, Pathologie, Nuklearmedizin und Strahlentherapie. Sie dient zur Information für Allgemeinärzt*innen und onkologisch tätige Pflegekräfte.
Die Leitlinie gilt für Patient*innen mit exokrinem Pankreaskarzinom unabhängig von Alter und Geschlecht, Schweregrad der Erkrankung oder Komorbidität. Sie gilt ferner für Menschen mit erhöhtem Risiko, an einem Pankreaskarzinom zu erkranken, soweit dies mit den aktuell zur Verfügung stehenden Methoden erfassbar ist.
Die Leitlinie betrifft den ambulanten und stationären Versorgungssektor, einschließlich der Nachsorge und Rehabilitation.
Sie soll entsprechend der Definition von Leitlinien zur Unterstützung der gemeinsamen Entscheidungsfindung von Arzt oder Ärztin und Patient*in bei diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen dienen. Sie entbindet allerdings den Arzt/die Ärztin nicht von seiner/ihrer Verpflichtung, individuell und unter Würdigung der Gesamtsituation des/r Patient*in die adäquate Vorgehensweise zu prüfen. Das Abweichen von der Leitlinie sollte im konkreten Fall begründet werden.
Aufgabe vor Ort ist es, jeweils die Behandlungsqualität in der kurativen und palliativen Versorgung kontinuierlich zu sichern. Indem die Leitlinie darlegt, welche Entwicklungen erforderlich sind und welche neuen, auch kostenintensiven Substanzen in der adjuvanten und palliativen Situation eingesetzt werden sollen, richtet sie sich auch an indirekt Betroffene, wie z. B. die Kostenträger und den Medizinischen Dienst der Krankenkassen.
2.1.3 Gültigkeitsdauer und Aktualität
S3-Leitlinien sollen kontinuierlich aktualisiert werden. Die Gültigkeit der Leitlinie beläuft sich auf maximal 3 Jahre (März 2027).
Im dritten Aktualisierungsverfahren 2021-2024 wurden folgende Themenkomplexe bearbeitet:
- Risikofaktoren, Risikogruppen, Screening (Kapitel 4)
- Chirurgische Therapie (Kapitel 6)
- Palliative Therapie des Pankreaskarzinom (Kapitel 8)
-
Palliativversorgung, Supportive Therapie und Nachsorge (Kapitel 9)
Die übrigen Themenkomplexe werden in den kommenden Aktualisierungen überarbeitet. Eine jährliche Aktualisierung der Leitlinie wird dabei angestrebt.
Kommentare und Hinweise für den Aktualisierungsprozess aus der Praxis sind ausdrücklich erwünscht und können an das Leitliniensekretariat der DGVS Geschäftsstelle adressiert werden:
Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS), Olivaer Platz 7, 10707 Berlin
E-Mail: pankreaskarzinom@leitlinienprogramm-onkologie.de
Aktualität der Empfehlungen
Die Erstellung der ersten Version der interdisziplinären S3-Leitlinie zum exokrinen Pankreaskarzinom erfolgte in 2006. Die 1. Aktualisierung erfolgte 2012/2013 und die 2. Aktualisierung 2020/2021. 2021-2024 erfolgte dann die 3. Aktualisierung.
Hierbei wurden einzelne Empfehlungen der aktualisierten Themenbereiche aus der Vorgängerversion übernommen. Im Leitlinienreport befindet sich eine Übersicht der Änderungen der Leitlinienempfehlungen im Rahmen der 2. Aktualisierung 2020/2021 und der 3. Aktualisierung 2021-2024.
In den Kopfzeilen der Empfehlungen und Statements wurde vermerkt, wann diese erstellt bzw. aktualisiert wurden und ob sie im Vergleich zur vorherigen Version modifiziert oder neu erstellt wurden.
2.2 Grundlagen der Methodik
2.2.1 Schema der Evidenzgraduierung
Schema der Evidenzgraduierung nach Oxford
In der Aktualisierung 2020/2021 und 2021-2024 wurden zur Klassifikation der eingeschlossenen Studien die Levels of Evidence des Oxford Centre for Evidence Based Medicine von 2011 verwendet (siehe Tabelle 5). Studien mit relevanten methodischen Mängeln wurden um einen Rang abgewertet. Für alle Empfehlungen vor 2020 wurden die Evidenzlevel beibehalten. Es erfolgte eine Kennzeichnung des jeweils genutzten Systems, z.B. 2011.
Zur Klassifikation des Verzerrungsrisikos der identifizierten Studien wurde für die 2013 aktualisierten Kapitel 6, 7 und 8 das in Tabelle 6 aufgeführte System des Oxford Centre for Evidence based Medicine von 2009 verwendet. Die Klassifikation von Studien im System des Oxford Centre for Evidence-based Medicine sieht eine Abwertung des Evidenzlevel (Level of Evidence) bei methodischen Mängeln der Studie vor (z. B. Drop out >20 %, weite Konfidenzintervalle, unzureichende Randomisierungsverfahren). Bei den Bewertungen in dieser Leitlinie wurden Studien bei relevanten methodischen Mängeln nicht im Rang abgewertet, sondern durch ein Minus-Zeichen gekennzeichnet (z. B. 1a-).
Bei der Erstellung der übrigen Kapitel in 2006 wurde eine ältere, modifizierte Version des Systems aus Oxford verwendet (siehe Tabelle weiter unten)
Tabelle 5: Schema der Evidenzgraduierung bei der Aktualisierung 2020/2021 und 2021-2024 (Oxford Centre for Evidence-Based Medicine 2011 Levels of Evidence)
|
Question |
Step 1 |
Step 2 |
Step 3 |
Step 4 |
Step 5 |
|
How common is the problem? |
Local and current random sample surveys (or censuses) |
Systematic review of surveys that allow matching to local circumstances** |
Local non-random sample** |
Case-series** |
n/a |
|
Is the diagnostic or monitoring test accurate? (Diagnosis) |
Systematic review of cross sectional studies with consistently applied reference standard and blinding |
Individual cross sectional studies with consistently applied reference standard and blinding |
Non-consecutive studies, or studies without consistently applied reference standards** |
Case-control studies or poor or non-independent reference standard** |
|
|
What will happen if we do not add a therapy? (Prognosis) |
Systematic review of inception cohort studies |
Inception cohort studies |
Cohort study or control arm of randomized trial* |
Case-series or case-control studies, or poor quality prognostic cohort study** |
n/a |
|
Does the intervention help? (Treatment Benefits) |
Systematic review of randomized trials or n-of-1 trials |
Randomized trial or observational study with dramatic effect |
Non-randomized controlled cohort/follow-up study** |
Case-series, case-control studies, or historically controlled studies** |
Mechanism-based reasoning |
|
What are the COMMON harms? (Treatment Harms) |
Systematic review of randomized trials, systematic review of nested case-control studies, n-of-1 trial with the patient you are raising the question about, or observational study with dramatic effect |
Individual randomized trial or (exceptionally) observational study with dramatic effect |
Non-randomized controlled cohort/follow-up study (post-marketing surveillance) provided there are sufficient numbers to rule out a common harm. (For long term harms the duration of follow-up must be sufficient.)** |
Case-series, case-control studies, or historically controlled studies** |
Mechanism-based reasoning |
|
What are the RARE harms? (Treatment Harms) |
Systematic review of randomized trials or n-of-1 trial |
Randomized trial or (exceptionally) observational study with dramatic effect |
Non-randomized controlled cohort/follow-up study (post-marketing surveillance) provided there are sufficient numbers to rule out a common harm. (For long term harms the duration of follow-up must be sufficient.)** |
Case-series, case-control studies, or historically controlled studies** |
Mechanism-based reasoning |
|
Is this (early detection) test worthwhile? (Screening) |
Systematic review of randomized trials |
Randomized trial |
Non-randomized controlled cohort/follow-up study** |
Case-series, case-control studies, or historically controlled studies** |
Mechanism-based reasoning |
|
* Level may be graded down on the basis of study quality, imprecision, indirectness (study PICO does not match questions PICO), because of inconsistency between studies, or because the absolute effect size is very small; Level may be graded up if there is a large or very large effect size. ** As always, a systematic review is generally better than an individual study. |
|||||
Tabelle 6: Schema der Evidenzgraduierung bei der Aktualisierung 2012/2013 (Oxford-Schema)
|
Level |
Therapy / Prevention, Aetiology / Harm |
Prognosis |
Diagnosis |
Differential diagnosis / symptom prevalence study |
Economic and decision analyses |
|
1a |
SR (with homogeneity) of RCTs |
SR (with homogeneity) of inception cohort studies; CDR validated in different populations |
SR (with homogeneity) of Level 1 diagnostic studies; CDR" with 1b studies from different clinical centres |
SR (with homogeneity) of prospective cohort studies |
SR (with homogeneity) of Level 1 economic studies |
|
1b |
Individual RCT |
Individual |
Validating |
Prospective |
Analysis based on |
|
1c |
All or none |
All or none |
Absolute |
All or none |
Absolute better-value or |
|
2a |
SR (with |
SR (with |
SR (with |
SR (with |
SR (with homogeneity) of Level >2 economic |
|
2b |
Individual |
Retrospective |
Exploratory |
Retrospective |
Analysis based on |
|
2c |
"Outcomes" |
"Outcomes" |
|
Ecological |
Audit or outcomes |
|
3a |
SR (with |
|
SR (with |
SR (with |
SR (with homogeneity*) |
|
3b |
Individual |
|
Non-consecutive |
Non-consecutive |
Analysis based on |
|
4 |
Case-series |
Case-series (and poor |
Case-control study, poor |
Case-series or |
Analysis with no sensitivity analysis |
|
5 |
Expert |
Expert |
Expert |
Expert |
Expert opinion without |
Tabelle 7: Schema der Evidenzgraduierung bei der Erstellung der Leitlinie 2006
|
Level of Evidence (LoE) |
Definition |
|
1 |
Systematischer Review (SR) mit Homogenität (keine Heterogenität bzgl. der Ergebnisse der einzelnen Studien) von randomisierten kontrollierten Studien (RCT) |
|
2a
2b |
Systematischer Review mit Homogenität von Kohortenstudien
Individuelle Kohortenstudien plus RCTs geringer Qualität (z. B. Follow Up < 80 %): |
|
3 |
Systematische Übersichten mit Homogenität von Fall-Kontroll-Studien sowie Individuelle Fall-Kontroll-Studien. |
|
4 |
Fallserien und Kohortenstudien sowie Fall-Kontroll-Studien niedriger Qualität (d.h. Kohorte: Keine klar definierte Vergleichsgruppe, keine Outcome/ Expositionsmessung in experimenteller und Kontrollgruppe, kein ausreichender Follow-Up; Fall-Kontroll-S.: Keine klar definierte Vergleichsgruppe) |
|
5 |
Expertenmeinung oder inkonsistente bzw. nicht schlüssige Studien jedes Evidenzgrades |
2.2.2 Schema der Empfehlungsgraduierung
In der Leitlinie werden zu allen evidenzbasierten Statements (siehe Kapitel 2.2.3) und Empfehlungen das Evidenzlevel der zugrunde liegenden Studien (nach Oxford-Schema, siehe Kapitel 2.2.1) sowie bei Empfehlungen zusätzlich die Stärke der Empfehlung (Empfehlungsgrad) ausgewiesen.
Hinsichtlich der Stärke der Empfehlung wurden in der Version von 2006 die zu diesem Zeitpunkt vom Oxford Centre for Evidence based Medicine vorgeschlagenen vier Empfehlungsgrade (A-D, siehe Tabelle 8) verwendet. Diese spiegeln in zusammengefasster Form die zugrundeliegenden Studientypen bzw. Evidenzgraduierungen wieder.
Tabelle 8: Schema der Empfehlungsgraduierung für die Empfehlungen aus 2006
|
Empfehlungsgrad |
Bedeutung |
|
A |
Konsistent Studien mit Evidenzgrad 1 vorhanden |
|
B |
Konsistent Studien mit Evidenzgrad 2 oder 3 bzw. Extrapolationen von Studien mit Evidenzgrad 1 |
|
C |
Studien mit Evidenzgrad 4 oder Extrapolationen von Studien mit Evidenzgrad 2 oder 3 |
|
D |
Expertenmeinung oder inkonsistente bzw. nicht schlüssige Studien jedes Evidenzgrades |
Für die Aktualisierungen wurden demgegenüber die im OL-Programm üblichen drei Empfehlungsgrade unterschieden (siehe Tabelle 9), die sich auch in der Formulierung der Empfehlungen jeweils widerspiegeln. Bei der Empfehlungsgraduierung wurden in allen Versionen der Leitlinien neben dem Design und der Qualität der zugrundeliegenden Studien folgende Aspekte berücksichtigt:
- Konsistenz der Studienergebnisse
- Klinische Relevanz der Endpunkte und Effektstärken
- Nutzen-Risiko-Verhältnis (Abwägung erwünschter und unerwünschter Effekte)
- Ethische, rechtliche und ökonomische Erwägungen
- Patientenpräferenzen
- Anwendbarkeit auf die Patientenzielgruppe und das Deutsche Gesundheitssystem, Umsetzbarkeit im Alltag/in verschiedenen Versorgungsbereichen.
Daher kann in entsprechend begründeten Fällen der Evidenzgrad vom Empfehlungsgrad abweichen (siehe hierzu ausführlich das Regelwerk der AWMF [1])
Die OL-Methodik sieht die Vergabe von Empfehlungsgraden durch die Leitlinien-Autor*innen im Rahmen eines formalen Konsensusverfahrens vor. Dementsprechend wurde ein durch die AWMF moderierter, mehrteiliger nominaler Gruppenprozess durchgeführt (siehe Leitlinienreport). Am Ende dieses Gruppenprozesses wurden die Empfehlungen von den stimmberechtigten Mandatsträger*innen (siehe Kapitel 1.9) formal abgestimmt. Die Ergebnisse der jeweiligen Abstimmungen sind entsprechend den Kategorien in Tabelle 10 den Empfehlungen zugeordnet.
Tabelle 9: Schema der Empfehlungsgraduierung für die Empfehlungen aus 2013-2024
|
Empfehlungsgrad |
Beschreibung |
Ausdrucksweise |
|
A |
Starke Empfehlung |
soll |
|
B |
Empfehlung |
sollte |
|
0 |
Empfehlung offen |
kann |
Tabelle 10: Konsensusstärke
|
Konsensstärke |
Prozentuale Zustimmung |
|
Starker Konsens |
> 95 % der Stimmberechtigten |
|
Konsens |
> 75 – 95 % der Stimmberechtigten |
|
Mehrheitliche Zustimmung |
> 50 – 75 % der Stimmberechtigten |
|
Keine mehrheitliche Zustimmung |
< 50 % der Stimmberechtigten |
2.2.3 Statements
Als Statements werden Darlegungen oder Erläuterungen von spezifischen Sachverhalten oder Fragestellungen ohne unmittelbare Handlungsaufforderung bezeichnet. Sie werden entsprechend der Vorgehensweise bei den Empfehlungen im Rahmen eines formalen Konsensusverfahrens verabschiedet und können entweder auf Studienergebnissen oder auf Expertenmeinungen beruhen.
2.2.4 Expertenkonsens
Statements/Empfehlungen, für die eine Bearbeitung auf der Grundlage von Expertenkonsens der Leitliniengruppe beschlossen wurde, sind als Expertenkonsens ausgewiesen.
Für diese Empfehlungen wurde keine systematische Literaturrecherche durchgeführt (die in den Hintergrundtexten ggf. angeführten Studien wurden von den beteiligten Fachexperten ausgewählt).
Bei Empfehlungen, die auf einem Expertenkonsens basieren, werden keine Symbole bzw. Buchstaben verwendet, um die Empfehlungsstärke und die Qualität der Evidenz darzustellen. Die Stärke der Empfehlung ergibt sich hier allein aus der verwendeten Formulierung (soll/sollte/kann) entsprechend der Abstufung in Tabelle 9.
2.2.5 Unabhängigkeit und Darlegung möglicher Interessenkonflikte
Finanzierung der Leitlinie und Darlegung möglicher Interessenkonflikte
Die Deutsche Krebshilfe stellte über das Leitlinienprogramm Onkologie die finanziellen Mittel für die Aktualisierung zur Verfügung. Diese Mittel wurden eingesetzt für Personalkosten, Büromaterial, Literaturbeschaffungen, Erstellung von Evidenzberichten und die Konsensuskonferenz (Technik, Moderatoren, Honorare), wobei die Autor*innen der Leitlinie ausschließlich ehrenamtlich tätig waren.
Die 3. Aktualisierung erfolgte in redaktioneller Unabhängigkeit von der finanzierenden Organisation.
Alle Autor*innen der 3. Aktualisierung legten während des Leitlinienprozesses mindestens eine schriftliche Erklärung zu eventuell bestehenden Interessenkonflikten vor. Eine Übersicht der offengelegten Interessenkonflikte sowie weiterführende Angaben zum Umgang mit Interessenkonflikten befinden sich im Leitlinienreport zur Leitlinie.
Für ihre ausschließlich ehrenamtliche Arbeit, ohne die die S3-Leitlinie nicht zu realisieren gewesen wäre, gebührt daher allen Beteiligten herzlicher Dank.
Literaturhinweise
[1] Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften - Ständige Kommission, Leitlinien, AWMF-Regelwerk "Leitlinien", 2. Auflage, 2020., https://www.awmf.org/regelwerk/