20. Todeswünsche – Palliativmedizin

Hintergrund

Patient:innen drücken einen Todeswunsch auf unterschiedliche Weise aus. Im Alltag begegnet uns sozusagen ein "Chor" von Patient:innenaussagen [1933]. Beispiele sind folgende: „Ich möchte sterben“, „Bitte geben Sie mir etwas, um das Leben zu beenden“, „Ich möchte in die Schweiz fahren, um zu sterben“. Solche Aussagen drücken zwar einen ähnlichen Wunsch aus, bergen aber ein komplexes Phänomen, das in seinen Ursachen, Bedeutungen und Konsequenzen sehr unterschiedlich zu betrachten ist.

Die Literatur der letzten Jahre spiegelt vermehrt den Versuch wider, die Hintergründe dieses Phänomens zu untersuchen und besser zu verstehen. Für dieses Unterkapitel wurde eine systematische Literaturrecherche nach Systematic Reviews durchgeführt (mit Aktualisierung im Jahr 2025). Es konnten drei Systematic Reviews identifiziert und zur Evidenzbasierung herangezogen werden [443], [1930], [1932]. Zusätzlich zu den identifizierten Systematic Reviews werden in diesem Kapitel weitere Literaturquellen angegeben, die zum vertieften Verständnis von Todeswünschen beitragen. Diese zusätzlichen Literaturquellen wurden durch Experten der Leitliniengruppe beigesteuert.

Das Systematic Review von Rodriguez-Prat et al. [443] schließt qualitative Studien ein (deskriptive Literatur, Oxford LoE 3). Die Einbeziehung qualitativer Literatur ist damit begründet, dass dieses Unterkapitel das Ziel verfolgt, Todeswünsche in ihren unterschiedlichen Formen, Ursachen, Funktionen und Dynamiken zu beschreiben und zu versuchen, es konzeptuell vollständiger aufzuarbeiten. Hierzu bieten sich am besten qualitative Studienergebnisse an. [443] versuchen in ihrem Review die Hintergründe des Todeswunsches in fünf Themenbereiche zu systematisieren: das Leiden, die Gründe für Todeswünsche, die Bedeutungen von Todeswünschen, deren Funktionen und das konkrete Erleben der eigenen Endlichkeit. Als Gründe für Todeswünsche identifizierten sie physische, psychologisch-emotionale, soziale Faktoren und ein Gefühl des Verlustes der Selbstwirksamkeit. Als mögliche Bedeutungen von geäußerten Todeswünschen können verstanden werden: der Schrei nach Hilfe, die Situation aktiv zu beenden, der Wunsch bestehendes Leid und Schmerzen nicht länger ertragen zu müssen, Angehörigen nicht zur Last zu fallen, der Wunsch weiter zu leben, aber nicht auf diese Weise und der Wunsch bis zum Lebensende selbstwirksam zu bleiben. Die Autoren unterteilen die Funktionen von Todeswünschen in den Erhalt der Kontrolle über die Selbständigkeit und die Möglichkeit der Verbalisierung von Wünschen, Gefühlen und Gedanken. Um die Komplexität des Phänomens gänzlich erfassen zu können, muss auch das konkrete Erleben der eigenen Endlichkeit der Patient:innen und das Gefühl der ablaufenden Zeit beachtet werden. Dies zeigt die Bandbreite des Phänomens und ihrer Ursachen, wie im einleitenden Statement festgehalten (SIGN LoE 3). Um der Komplexität und Mehrdimensionalität des Phänomens vollständig gerecht zu werden ist es wichtig, das Leid der Patient:innen als übergeordneten Nenner für die Gründe, Bedeutungen und Funktionen von Todeswünschen und das konkrete Erleben der eigenen Endlichkeit zu sehen [443].

Die weitere systematische Übersichtsarbeit von [1930] liefert eine extensive Synthese von hauptsächlich quantitativer Literatur unter Einbeziehung von 11 systematischen Übersichtsarbeiten und 35 Primärstudien, davon 34 quantitative Studien (1 RCT, 2 Kohortenstudien) und 1 qualitative Studie. Die Übersichtsarbeit unterstreicht die Komplexität des Phänomens Todeswunsch: Sie identifizierte Depression, Schmerzen, funktionelle Einschränkungen und das Gefühl, eine Belastung zu sein als Faktoren, die eine signifikante Assoziation zu Todeswunsch zeigten (Oxford 4).

Zudem identifizierten [1932] in ihrem Systematic Review vier Querschnittsstudien, in denen Demoralisierung als signifikanter Prädiktor von suizidalen Gedanken aufgezeigt wurde.

Im Folgenden werden weitere Forschungsergebnisse beispielhaft beschrieben, die nicht Ergebnis der systematischen Literaturrecherche waren, die aber dazu beitragen sollen, die Spannweite der Formen von Todeswünschen besser zu erläutern sowie ein konzeptuelles Verständnis von Todeswunsch im Zusammenhang mit suizidalem Handlungsdruck/Suizidalität zu formulieren (siehe Abbildung Formen von Todeswünschen).

1) In der Studie von Ohnsorge et al. (2014) wurden mit 30 terminal erkrankten Patient:innen, ihren professionellen Begleitern und Angehörigen insgesamt 116 semi-strukturierte Interviews durchgeführt, qualitativ ausgewertet und allgemeine Patient:innenwünsche am Ende des Lebens erhoben [1934]. Diese wurden in drei Kategorien unterteilt: die Äußerung von Lebenswunsch, die Akzeptanz des Sterbens und den Wunsch zu sterben. Die Äußerungen, die dem „Wunsch zu sterben“ zuzuordnen sind, ließen sich wiederum in drei weitere Kategorien zuordnen. In der ersten Unterkategorie wird die Hoffnung auf ein baldiges Sterben ohne den Wunsch nach einer Beschleunigung des Sterbeprozesses geäußert. In der zweiten Unterkategorie wird diese Beschleunigung gewünscht und hypothetisch im Falle von Symptomverschlechterung oder aktuell als Option in Betracht gezogen. In der dritten Unterkategorie besteht der explizite Wunsch zu sterben durch den Abbruch lebensverlängernder Maßnahmen, durch Suizidhandlungen oder durch Tötung auf Verlangen. 

2) Nissim et al. (2009) führten eine Studie mit 27 ambulanten Lungentumor-Patient:innen zwischen 45-82 Jahren durch und analysierten 54 Interviews [1935]. Im Abstand von zwei Monaten baten sie die Patient:innen Fragebögen zur Selbsteinschätzung bezüglich Todeswunsch-Häufigkeit und -Intensität (SAHD) [1936], Depression (Beck Depression Inventory-II) [1937] und Hoffnungslosigkeit (Beck Hopelessness Scale) [1938] auszufüllen. Drei unterschiedliche Kategorien des Todeswunsches konnten identifiziert werden:

• Die Kategorie des Loslassens („manifestation of letting go“) tauchte den Autor:innen zufolge besonders häufig während einer schnell fortschreitenden und finalen Sterbephase auf, die durch körperliche Beeinträchtigung und Abhängigkeit charakterisiert ist. Sie signalisiert ein Bewusstwerden der Patient:innen, dass der Tod unmittelbar und irreversibel bevorsteht. Der Tod wird als Trost betrachtet angesichts des aktuellen Leidens. Diese Phase ist nicht durch Zufriedenheit geprägt, sondern oft durch Kapitulation und emotionale Leere [1939].
• Ein weiterer Todeswunsch wird vornehmlich als eine Reaktion auf überwältigende Gefühle von Verzweiflung, Sinnlosigkeit, Hilflosigkeit und Panik verstanden. In dieser Situation war das Gefühl von Überwältigung, Kontrollverlust und Apathie besonders stark. Diese Kategorie war häufig eine Antwort auf schlechte Nachrichten oder Erfahren von Leid. Gerade starke Schmerzen korrelierten positiv mit dieser Kategorie, Religiosität dagegen negativ.
• Der hypothetische Fluchtplan („hypothetical exit plan“) sei die mit 89 % Häufigkeit genannte am häufigsten vorkommende Kategorie im Fall, dass alle Versuche gescheitert sind, die Krankheit zu kontrollieren und sich die Patient:in in der Situation des Dahinvegetierens empfindet [1939]. Sie gilt als Antwort auf die vielschichtigen Zukunftsängste und ermöglicht diese besser zu tolerieren, indem sie eine Art Sicherheitsnetz gewährt. Die Sterbephase wird von den Patient:innen als schmerzhaft und würdelos antizipiert und der Suizid als beste Option angesehen für den Fall des Eintretens der Befürchtungen. Diese Kategorie korrelierte mit niedrigem Alter, geringem Selbstwertgefühl und geringer Spiritualität.

3) Balaguer et al. versuchten eine Definition des Wunsches nach Beschleunigung des Sterbens („Wish To Hasten Death“) mittels eines internationalen Delphi-Prozesses zu prägen [1926]. Wie in der Einleitung bereits erläutert, in der Abbildung Formen von Todeswünschen graphisch dargestellt und wie der Begriff „Wunsch nach Beschleunigung“ es selbst ausdrückt, fasst diese Definition nicht die Akzeptanz des Todes im Sinne der Lebenssattheit und ist somit nur ein Teil des Konzeptes des Todeswunsches, das für diese Leitlinie gewählt wurde.

4) In Anlehnung an Wolfersdorf  [1940], [1941] , [1942] beschreiben Lindner et al. [1943] aus der Perspektive der Suizidologie eine ähnliche Abstufung. „Suizidalität umfasst alle Gedanken, Gefühle und Handlungen, die den eigenen Suizid betreffen. Lebensmüdigkeit beschreibt eine Form der Suizidalität ohne konkrete Vorstellungen und ohne Handlungsdruck, jedoch mit Leidenserfahrung. Die Einteilung in distanzierte, latente und akute Suizidalität charakterisiert das Kontinuum eines zunehmenden Handlungsdrucks mit immer konkreteren Suizidplänen bis hin zur gedanklichen Fixierung auf die Selbsttötung.“ [1944] Die in der Abbildung Formen von Todeswünschen dazu aufgeführten Begriffe werden wie folgt definiert [1943]:

• Lebenssattheit – Zufrieden mit dem Erlebten und Erreichten, auch dem Sterben gegenüber ohne Groll: „C'est ici que j'attends la mort sans la desirer ny la craindre“ - Es ist hier, wo ich den Tod erwarte, ohne Verlangen und ohne Furcht (François Maynard, 1582-1646) [1945].
• Lebensmüdigkeit – Wunsch, zu sterben, ohne eigene Aktivität: „Abends einschlafen und nicht wieder aufwachen“.
• Distanzierte Suizidalität – Vorstellungen, Phantasien und Pläne durch eigenes Tun oder Lassen das eigene Leben zu beenden, auch ohne Behandlung der Suizidalität ist kein lebensbeendender Handlungsdruck zu erwarten.
• Latente Suizidalität - Vorstellungen, Phantasien und Pläne durch eigenes Tun oder Lassen das eigene Leben zu beenden, ohne Behandlung ist bei (erneuter) Belastung ein deutlicher Handlungsdruck zu erwarten.
•  Akute Suizidalität - Vorstellungen, Phantasien und Pläne durch eigenes Tun oder Lassen das eigene Leben zu beenden, es besteht aktuell ein erheblicher Handlungsdruck.
• Perakute Suizidalität - die suizidale Person steht kurz vor (innerhalb weniger Stunden) einer potentiell tödlichen suizidalen Handlung.
• Suizid – durchgeführte Selbsttötung, sei es mit oder ohne Assistenz von jemand anderen.

Die Ergebnisse aus den bereits aufgeführten Studien – sowohl aus der Palliativmedizin als auch aus der Suizidologie - zeigen alle ein abgestuftes Verständnis von Todeswunsch, wie in der Abbildung Formen von Todeswünschen zusammenfassend gegenübergestellt. Im Kontext dieser Leitlinie ist der Todeswunsch als Hauptkategorie zu verstehen, die Suizidalität beinhalten kann oder nicht. Ein Todeswunsch kann also auch ohne Suizidalität einhergehen, wie in der Abbildung Formen von Todeswünschen dargestellt und weiter unten ausführlicher erläutert.

Das Anliegen einer Assistenz beim Suizid kann natürlich ebenso in diese Spannbreite eingeordnet werden: Ohne Handlungsdruck (links) steht das Wissen über die Möglichkeit der Suizidassistenz, welches sich als „Exit“-Strategie in der Mitte der Grafik (Formen von Todeswünschen) als hypothetische Möglichkeit für die Zukunft z.B. durch die Mitgliedschaft in einer Sterbehilfeorganisation manifestieren kann. Steigt der Handlungsdruck weiter (nach rechts), so können die Formalitäten zur Suizidassistenz erledigt sein, ohne dass jedoch zunächst ein konkreter Termin ausgemacht sein muss. Der konkrete Durchführungstermin würde dann im Schema ganz rechts als akute Suizidalität zu verankern sein. 

Weitere Konzepte zum besseren Verständnis von Todeswunsch wurden u. a. von Voltz et al. unter Patient:innen in der Palliativversorgung [1946] und Bernhart-Just bei physisch chronisch-kranken Patient:innen [1947] erarbeitet.

Voltz et al. regten an, Todeswünsche zu unterscheiden nach: akut und nicht akut vorliegend, hypothetisch für zukünftige Situationen und einer generell dem Sterben zustimmenden Einstellung ohne aktuelle Äußerung eines Todeswunsches [1946]. Die Autor:innen schlugen vor, Todeswünsche wie folgt zu differenzieren:

• Für eine Patient:innengruppe ist der Todeswunsch keine Option,
• eine zweite Gruppe äußert, einen Lebenswillen zu besitzen, hält sich jedoch die Option des Todeswunsches für zukünftige Situationen offen und
• eine dritte Gruppe möchte sterben und kämpft dennoch um das Leben.

In der Studie von Bernhart-Just et al. mit 30 Erwachsenen, die an einer nicht-heilbaren Erkrankung litten, ihren Bezugspersonen und Mitarbeiter:innen einer Suizidbeihilfeorganisation wurde in insgesamt 42 narrativen Interviews erhoben, was physisch chronisch Kranke entscheiden lässt, weiterzuleben oder nicht länger am Leben zu bleiben  [1947]. Das daraus entwickelte konzeptuelle Modell beinhaltet neun Phasen, welche Kranke im Entscheidungsprozess „weiterzuleben oder zu sterben“ durchlaufen und zahlreiche Einflussfaktoren. Aus den Phasen und den Einflussfaktoren konstituieren sich vier Konstellationen menschlichen Daseins, die den Entscheidungsprozess bedingen. Die Konstellationen (K1-3) sind eingeteilt in:

• K1: Zurechtkommen mit seiner Daseinsweise
• K2a: noch oder wieder zurechtkommen mit seiner Daseinsweise, solange diese erträglich ist und nicht mehr zurechtkommen, wenn ungewollte Daseinsweisen drohen
• K2b: Ungewissheit und Schwierigkeiten mit seiner Daseinsweise zurechtzukommen
• K3: nicht zurechtkommen mit seiner Daseinsweise

Die Konstellationen beeinflussen die Zielsetzung des Daseins einer kranken Person, den Lebenswillen, die Bereitschaft sowie den Entscheid sein Dasein weiterzuführen oder durch natürlichen Tod respektive Suizid(-beihilfe) zu sterben. Neben dem (un-) eingeschränkten bis hin zum nicht mehr bestehenden Lebenswillen zeigt sich mit Blick auf den Todeswunsch in Konstellation 1 die Bereitschaft auf natürliche Art zu sterben und in Konstellation 2a der Wille durch Suizid(-beihilfe) zu sterben, wenn ungewollte Daseinsweisen drohen. Konstellation 2b kennzeichnet die Bereitschaft der kranken Person auf natürliche Art zu sterben und das Bereit-Werden durch Suizid(-beihilfe) zu sterben, sobald ungewollte Daseinsweisen bestehen. In Konstellation 3 sind die Kranken bereit auf natürliche Art zu sterben oder bereit durch Suizid(-beihilfe) zu sterben. Mit dem Reifeprozess von der Erwägung bis zum Entschluss durch Suizid(-beihilfe) zu sterben, nimmt die Dringlichkeit zu, Maßnahmen zur Realisierung des getroffenen Entscheids zu planen und auszuführen. Verändert sich die Daseinskonstellation einer kranken Person, kann es zu Wendepunkten im Entscheidungsprozess kommen.

Briggs et al. [1948] stellten in einer psychoanalytischen Kasuistik einer Patientin mit dem Anliegen eines assistierten Suizids die hohe Bedeutung der Ambivalenz bei Todeswünschen heraus, in der in einer regressiven Destabilisierung einer Abwehr massiver Ängste und Zerstörungserfahrungen angesichts der Nähe des Sterbens ein zunehmender Druck, suizidal zu handeln entstehen kann

Die Eruierung der Komplexität von Todeswünschen ist entscheidend für die Versorgung der Patient:innen. Würden die Behandelnden die Todeswunsch-Äußerung der Patient:innen nur dem Wort nach verstehen, dann wäre dieses Verständnis in vielen Fällen verfehlt, möglicherweise dahinterliegende Motive blieben unentdeckt und in der Folge würde eine adäquate leidlindernde Behandlung nicht erfolgen können. Das Bewusstsein darüber, dass ein Todeswunsch einen anderen Sinngehalt haben kann als die wörtliche Bedeutung der Äußerung, ist wichtige Voraussetzung für eine adäquate Behandlung [1949].

Menschen können im Laufe ihres Lebens unter verschiedenen Umständen Todeswünsche entwickeln. Diese können in unterschiedlichen Kontexten des menschlichen Lebens auftreten und wurden in verschiedenen wissenschaftlichen Disziplinen (z. B. Philosophie, Soziologie, Politik, Theologie, Psychologie, Psychiatrie, Psychosomatik, Psychoanalyse) untersucht und dabei unterschiedlichen Nomenklaturen unterworfen: „Suizidalität“ (z. B. [1950]), „suizidales Verhalten“, „selbstverletzendes Verhalten“, oder im Rahmen der Palliativmedizin als „Wish To Hasten Death“ (siehe Einleitung) – auch u. a. „Desire for hastened death“ (z. B. [1951], [1952]) genannt – untersucht.

Aus psychiatrischer Perspektive wurde Suizidalität von verschiedenen Autor:innen mit unterschiedlichen Nuancierungen definiert. Nach Lindner umfasst Suizidalität „alle Gedanken, Gefühle und Handlungen, seien sie bewusst oder unbewusst (und damit in ihrer Bedeutung dem Subjekt primär nicht zugänglich), die auf Selbstzerstörung durch selbst herbeigeführte Beendigung des Lebens ausgerichtet sind“ [1943].

Das Besondere am Phänomen Todeswunsch ist allerdings, dass er auch ohne den Wunsch, das Leben schneller beenden oder das Lebensende herbeiführen zu wollen, auftreten kann [1953]. Insofern ist er nicht automatisch gleichzusetzen mit Suizidalität, zumindest nicht mit ihren akuten, von zunehmendem Handlungsdruck geleiteten Formen, auch wenn der Todeswunsch ohne Handlungsdruck, ihm nachzukommen, ein erstes Anzeichen der Suizidalität sein kann. Ob, wann, weshalb und bei welchen Patient:innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung es zu einem „Übergang“ von einem Todeswunsch zu suizidalen Gedanken, Absichten oder Handlungen kommt, bedarf der weiteren Erforschung [1954]. Erschwerend für diese Festlegung kommt hinzu, dass weder Todeswunsch als Hauptkategorie noch Suizidalität als Teilkategorie des Todeswunsches stabile Phänomene sind. Ihr Vorhandensein kann im zeitlichen Verlauf schwanken und unterschiedliche Ausprägungen annehmen. So kann der Todeswunsch verbunden sein mit einer (sub-) akuten Absicht, das Leben enden zu lassen, oder aber eher hypothetischer Natur im Sinne des „Vorsorgens“ für eine antizipierte, zukünftige Situation [1955], [1953].

Weiterhin erschwerend für die Beschreibung des Verhältnisses von Todeswunsch und Suizidalität kommt hinzu, dass Schweizer Gesundheitsdaten keinen Rückgang der Suizide verzeichnen, obwohl dort die Zahl der getrennt erfassten assistierten Suizide deutlich ansteigt [1956], [1957]. Die Interpretation dieser Zahlen legt nahe, dass es sich bei den Personen, die Suizidversuche unternehmen und damit im Fokus der psychiatrischen Diskussion stehen, und den Patient:innen mit Todeswunsch mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung zumindest zum Teil um unterschiedliche Personengruppen handeln könnte.

Suizidalität differenziert sich durch den Handlungsdruck, Todeswünsche durch Handeln in die Tat umzusetzen. Dies kann natürlich auch die Bitte an jemand anderen einschließen, bei der Selbsttötung zu helfen. Auch das Unterlassen von lebenserhaltenden Maßnahmen kann, muss aber nicht suizidalen Ursprungs sein. Entscheidend ist dabei die emotionale und kognitive Einengung, das Vorliegen unerträglicher innerer Konflikte und ein zunehmender Handlungsdruck. Todeswünsche ohne Handlungsdruck können trotzdem als Leiden erfahren werden und bedürfen dann der Behandlung. Sie können aber auch stützend erlebt werden, wie eine „Versicherung“ („Wenn es ganz schlimm kommt, dann kann ich immer noch aussteigen“).

Hintergrund

Das durch die systematische Literaturrecherche identifizierte Systematic Review von Rodriguez-Prat et al. [443] nennt als mögliche Bedeutung des Todeswunsches den „Willen, weiter zu leben, aber nicht auf dieser Weise“, z. B. weil die Patient:innen aufgrund ihrer Krankheit Dinge aufgeben müssen, die für sie sinnstiftend und wertvoll sind. Manche Patient:innen empfinden dies als Paradox: einerseits weiterleben und andererseits sterben zu wollen. Bei manchen Patient:innen wird der Todeswunsch als fluktuierendes Phänomen in einem Wechselverhältnis mit dem Lebenswunsch beschrieben, das im Laufe der Zeit zu- oder abnehmen kann (Oxford LoE 4).

Weitere Literatur, die nicht im Rahmen der Literaturrecherche identifiziert wurde, unterstützt diese Ergebnisse. So definieren Ohnsorge et al. ein Lebenswunsch als ein „Wunsch, weiter am Leben zu bleiben" (an inclination for life to continue) [1934]. Beide Phänomene können ausgeprägt bei den Patient:innen nebeneinander existieren [1958], [1946]. Im Sinne der „Double Awareness“ ist es Menschen möglich, Paradoxes gleichzeitig zu denken und zu äußern [1959]. Aus psychologischer Perspektive entspricht dies einer inneren Ambivalenz aufgrund intrapsychischer Konflikte, die es anzuerkennen gilt. Dies ist – soweit sinnvoll und möglich - sorgfältig mit den Patient:innen zu erarbeiten [1942]. Es ist Aufgabe des professionellen Begleiters zu verstehen, welche Bindungen die Patient:in an das Leben hat (in der Regel sind das Beziehungen), und diese ggf. gemeinsam herauszuarbeiten, sofern der Patient davon profitieren kann. Boström et al. [1960] zeigten in ihrer prospektiven Kohortenstudie, dass der Todeswunsch und der Lebenswille zu drei Zeitpunkten bei n = 85 Patient:innen stark negativ korrelierte (Basislinie: r(65) = -0,647, p ⩽ 0,001; nach 1 Woche: r(55) = -0,457, p ⩽ 0,001 und nach 4-6 Wochen: r(43) = -0,727, p ⩽ 0,001). Eine visuelle Bewertung der Streudiagramme zeigte jedoch eine kleine, aber erhebliche Anzahl von Ausreißern. Wenn man sich auf diese Ausreißer-Patient:innen konzentrierte, zeigten sie klinisch relevante Veränderungen zwischen der Basislinie und 6 Wochen, wobei der Todeswunsch sich bei n = 9 (15% von n = 60) und der Lebenswille sich bei n = 11 (18,6% von n = 59) änderte. Die Interviewdaten von drei Ausreißerfällen veranschaulichen, dass Faktoren wie die Persönlichkeit der Patient:innen und die individuelle Situation ungewöhnliche Verläufe des Todeswunsches und des Lebenswillens beeinflussen.

Auch die Tatsache, dass Todes- und Lebenswunsch in vielen Fällen kein stabiles Phänomen sind, sondern über die Zeit in Art und Intensität fluktuieren können, wurde von weiteren Autoren beschrieben [1946], [1961], [1962], [1963]. So wurde in einer Studie von Rosenfeld et al. mit 128 terminal erkrankten Patient:innen zu zwei Messzeitpunkten die Intensität des Todeswunsches mittels SAHD (Schedule of Attitudes toward Hastened Death) gemessen und in vier Gruppen eingeteilt [1963]. 65,6% hatten einen durchgehend niedrigen und 17,2% einen hohen Todeswunsch, bei circa 17% konnten Schwankungen festgestellt werden (9,4% fallend, 7,8% ansteigend). Die Schwere der Hoffnungslosigkeit steht signifikant in Zusammenhang mit dem Verlauf des Todeswunsches, die Schwere der Depression ist dagegen kein signifikanter Einflussfaktor. Dabei steht die Zu- oder Abnahme von Todeswünschen nicht im Zusammenhang mit demographischen Daten wie Geschlecht, Alter, Ethnie oder Ausbildung. In einer Studie von Chochinov et al. wurde bei 168 teilnehmenden Patient:innen mit einer Krebserkrankung, die auf einer Palliativstation behandelt wurden, die Veränderung ihres Lebenswunsches über die Zeit untersucht [535]. Die Stärke des Lebenswunsches wurde zweimal täglich auf einer 100 mm-visuellen Analogskala durch Selbsteinschätzung gemessen (0 mm = „kein Lebenswunsch“ und 100 mm = „voller Lebenswunsch“). Anhand dessen wurden die Veränderungen des Lebenswunsches über Intervalle von 12h, 24h, 7 bzw. 30 Tagen kalkuliert. Im Median betrugen die Veränderungen weniger als 10 Punkte in allen Zeitintervallen und waren damit relativ stabil. Dagegen fielen die maximalen Veränderungen deutlich stärker aus (Mittelwert für die verschiedenen Zeitintervalle: 12h: 33,1 mm; 24h: 35,8 mm; 7 Tage: 48,8 mm; 30 Tage: 68,0 mm. In allen Zeitintervallen gab es 100 mm-Schwankungen bei einzelnen Patient:innen). Somit schließen die Autoren auf eine hohe Fluktuation des Lebenswunsches bei sterbenden Patient:innen.    

Ursachen

Als Ursachen oder Risikofaktoren der Entstehung von Todeswünschen bei Patient:innen mit nicht-heilbaren Krebserkrankungen sind folgende Faktoren beschrieben worden [443], [1930], [1964], [1953], [1965], [1966], [1967], [1884]:

• körperliche Symptome
• psychische Symptome (Depressivität, Angst, Hoffnungslosigkeit)
• soziale Probleme (Isolation/Alleinsein)
• Persönlichkeit (Wunsch nach Autonomie und Kontrolle, Identitätsverlust)
• Qualität der Beziehungen der Patient:innen zu ihnen wichtigen Menschen
• existentielle, spirituelle, lebensanschauliche Dimension.

In einer Längsschnittuntersuchung wurde gezeigt, dass Hoffnungslosigkeit und Depression die beiden wesentlichen, jedoch voneinander getrennten Prädiktoren eines Todeswunsches sind und weitere untersuchte Faktoren auf diese beiden Syndrome Einfluss haben [1966]. In dieser Untersuchung von Rodin et al. wurde auf eine mögliche Relevanz des Bindungsstils hingewiesen. In der Bindungsforschung werden vier Bindungstypen unterschieden [1968], [1968], die je nach Ausprägung u. a. beeinflussen können, inwieweit die Patient:in besser oder schlechter Hilfe (ob privat oder professionell) suchen und diese annehmen kann. Hierbei spielt der vermeidende Bindungsstil eine besonders ungünstige Rolle [1969]. Auch der eigene Bindungsstil der professionellen Begleiter:innen hat einen Einfluss auf den Umgang mit den Patient:innen [1970]. Ein sicherer Bindungsstil kann die Wahrnehmung von Distress beeinflussen und vor Depression schützen. Es gibt Hinweise darauf, dass im Bindungsstil begründete Ängste vor Ablehnung und Abhängigkeit einen starken Einfluss auf die Entwicklung von Todeswünschen und Suizidalität am Ende des Lebens haben können [1738].

Bedeutungen und Funktionen

Mit dem Begriff „Bedeutungen von Todeswünschen“ sind die subjektiven Bedeutungen angesprochen, die die Patient:in ihrem eigenen Todeswunsch zuschreibt [1953]. Funktionen eines Todeswunsches werden von Ohnsorge et al. definiert als Effekte des geäußerten Todeswunsches auf die soziale Umgebung [1953], wie auch von Coyle und Sculco dargestellt [1971].

Coyle und Sculco schlussfolgern aus ihren Ergebnissen, dass ein geäußerter Todeswunsch eine sehr komplexe Artikulation ist und an ein oder mehrere Gegenüber (z. B. Angehörige, Ärzt:innen o. ä.) gerichtet sein kann. Sie erkennen im geäußerten Todeswunsch verschiedene Bedeutungen und kommunikative Funktionen, welche überlappend und miteinander verwoben sind [1958]. Der Studie von Coyle et al. zufolge wurden verschiedene Ausdrucksformen mit unterschiedlichen Bedeutungen und Funktionen von Todeswünschen identifiziert: 1) Patient:innen können einen Todeswunsch äußern, gleichzeitig jedoch Behandlung wünschen und durchführen lassen; 2) Der Sterbeprozess kann als so schwierig angesehen werden, dass ein vorzeitiger Tod bevorzugt wird („Ich möchte den Sterbeprozess nicht ertragen müssen und ihn abkürzen“); 3) Die aktuelle Situation ist unerträglich und erfordert sofortiges Handeln („Ich habe so oft massive Schmerzen und Qualen erlitten. Ich sage, lassen Sie mich gehen… nicht noch mehr von dieser Tortur“); 4) Das vorzeitige Sterben wird als Option gesehen einer antizipierten Qual zu entkommen („Wenn der Schmerz schlimmer wird, dann möchte ich tot sein“) (ähnlich Voltz et al. [1946]); 5) Als Ausdruck von letzter Kontrolle, die die sterbende Person ausüben kann. Kontrollverlust ist oft als Quelle des Leidens genannt worden („Wenn ich das nochmal ertragen muss, werfe ich mich vor einen Zug. Ich mache das nicht nochmal mit“); 6) Der Todeswunsch kann ein Weg der Patient:innen sein, um ihrem Umfeld erlebbar zu machen, wie verzweifelt und belastet er ist. Die Patient:in will dabei in der eigenen Person verstanden werden und sich Gehör verschaffen, nachdem jeder andere Versuch in diese Richtung fehlgeschlagen zu sein scheint (ähnlich auch Ohnsorge et al. 2014 [1934], [1953]); 7) Als Geste des Altruismus kann ein Todeswunsch erkannt werden, wenn beispielsweise dahinter das Motiv steht durch den eigenen Tod die sorgende Familie zu entlasten („Es ist besser jetzt zu sterben, als meiner Familie meinen weiteren Sterbeprozess zuzumuten“, „Warum soll ich noch hier sein, ich verursache so viel Trauer“); 8) Todeswunsch als (unbewusster) Versuch, die Familie dahingehend zu manipulieren, nicht von ihr verlassen zu werden. Durch die radikale Abwendung aus Beziehungen kann die Patient:in eine besondere Hinwendung der Familie unbewusst erzwingen werden; 9) Todeswunsch als Ausdruck von Verzweiflung angesichts der ausweglosen Situation („Warum kann ich nicht einfach sterben?“).

Somit wird deutlich, dass die meisten Todeswünsche sich auf die Befürchtung einer nicht beherrschbaren Zukunft beziehen. Viele Betroffene sehen darin eine potentielle „Exit-Strategie“, welche für einen hypothetischen Zeitpunkt in der Zukunft greifen kann [1955]. Eine derartige Aussicht auf Beendigung des Leidens kann für die Betroffenen sehr beruhigend sein. Insofern sollten Todeswünsche, die auf einen Zeitpunkt in der weiteren Zukunft orientiert sind, als Wunsch, über (zukünftige) existentielle Themen und Fragen zu sprechen, weiter differenziert werden und die Patient:innen explizit danach befragt werden. Dies kann eine Festlegung auf ein konkretes (suizidales) Handeln in der Zukunft unnötig machen. Wenn die professionellen Begleiter:innen deeskalierend wirken wollen, kann es hilfreich sein, explizit diese potenziellen „Exit-Strategien“ mit den Patient:innen zu besprechen und nach Alternativen zu suchen (siehe unten).

Auch wenn Bedeutungen und Funktionen nicht streng voneinander zu trennen sind, sind sie jedoch nicht deckungsgleich. So können Bedeutungen eines Todeswunsches folgende Aspekte umfassen: 

• Sterben zulassen als Merkmal eines natürlichen Geschehens
• Nicht mehr aushaltbares Leiden durch Herbeiführung des Todes beenden
• Eine Bilanzierung mit dem Ergebnis, unnötiges Leiden zu beenden mit dem Tod als Schlusspunkt
• Nicht abwarten wollen, bis der Tod kommt
• Lieber die Kontrolle behalten, als diese im Sterben aufzugeben.

Funktionen eines Todeswunsches wären wie folgt zu verstehen:

• Manifestation des Lebenswunsches
• Im Sterbeprozess wird ein beschleunigter Tod bevorzugt
• Die Unerträglichkeit der Situation verlangt unbedingt ein Handeln
• Option, um einer unerträglichen Situation zu entrinnen
• Manifest letzter Kontrolle
• Aufmerksamkeit auf die eigene Individualität lenken
• Geste des Altruismus
• Versuch die Familie zu manipulieren, oder
• Ausruf von Verzweiflung, der die aktuelle Not verdeutlichen soll
• Abwehr massiver innerer Konflikte und Zerstörungserfahrungen.

Professionelle Haltungen umfassen alle Affekte, Gefühle, Gedanken und das Verhalten des professionellen Begleitenden in Bezug auf die Patient:innen, welche in der Behandlungssituation gezeigt werden und einen Einfluss auf den Behandlungsprozess haben [2001].

Professionelle Strategien basieren auf den grundsätzlichen theoretischen Annahmen über Kommunikation in helfenden Beziehungen.

Professionelle Techniken sind theoriebasierte (verbale oder non-verbale) Aktivitäten in verschiedenen, meist kritischen Situationen der Behandlung.

Wie oben angeführt ist der Todeswunsch ein differenziertes Phänomen, so dass sich zunächst die Frage stellt, welche Ziele im Umgang mit Patient:innen, die einen Todeswunsch äußern, verfolgt werden sollen. Eine vierstufige Zielsetzung wird empfohlen:

• Wahrnehmen und Erkennen: Die Äußerung eines Todeswunsches von Patient:innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung ist von den professionellen Begleitenden wahrzunehmen und zu erkennen.
• Verstehen: Damit verbunden ist das Verstehen des Todeswunsches vor dem Hintergrund der medizinischen und psychischen Situation, der Persönlichkeit und Lebenserfahrung der Patient:innen. Es geht um einen empathischen, bedeutungsfindenden Prozess von Seiten der professionellen Begleitenden im Gespräch mit den Patient:innen, ggf. auch unter Einbezug der Angehörigen.
• Kompetent begleiten: Daraufhin ist es Aufgabe des professionell Begleitenden die Patient:innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einem Todeswunsch zu begleiten, was nicht zwangsläufig das Ergreifen von direkten Maßnahmen, sondern womöglich „nur“ das aktive Aushalten des Leides bedeutet, ohne eine Antwort darauf geben zu können oder gar den Todeswunsch zu beurteilen. In allen Situationen, wo dies möglich und erwünscht ist, soll das im Todeswunsch enthaltene Leid durch konkrete Strategien und Techniken erzielt werden.   
• Suizidprävention: Die Prävention von (assistierter) Selbsttötung ist ein viertes Ziel im Umgang mit Patient:innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einem Todeswunsch. 

Das Gespräch über Todeswünsche soll in einer von Offenheit, Interesse und Respekt geprägten Grundhaltung für das Denken, Erleben und Handeln der Patient:innen durchgeführt werden. Die Haltung des Respekts beinhaltet nicht notwendigerweise eine Zustimmung zur aktiven Beendigung des Lebens.

Die grundsätzliche therapeutische Haltung jeder professionell begleitenden Person gegenüber Patient:innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung mit Todeswunsch sollte zugewandt, interessiert und von Respekt geprägt sein. Dabei ist Respekt nicht gleichzusetzen mit Zustimmen in die gewünschte Lebensbeendigung. Vielmehr basiert die respektvolle Haltung auf der grundsätzlichen Annahme, dass jeder Mensch in eine Situation kommen kann, in der er keinen anderen Ausweg aus einer als unerträglich erlebten Situation sieht, als der, möglichst bald aus diesem Leben zu scheiden [2002]. Respekt bedeutet, dass die Professionellen sich ein Stück weit mit dem Wunsch der Patient:innen identifizieren müssen, um den emotionalen Gehalt des Todeswunsches auch erfassen zu können, wobei ein „rein intellektuelles Respektieren“ nicht ausreichend ist. Die in der Empfehlung gemeinte Haltung des Respekts fragt nach den Auslösern und Ursachen dieses Wunsches und versucht diese zu bestimmen. Die Kenntnis dieser Hintergründe, so die Annahme, kann u.U. neue und bisher nicht erwogene Handlungs- und Behandlungsoptionen eröffnen. Respektieren bedeutet dabei nicht, zuzustimmen, dass die Auslöser und die Ursachen für den Todeswunsch als handlungsleitend akzeptiert werden und das Lebensende jetzt herbeigeführt werden müsse [1996]. 

Wesentliche Grundlage für den Umgang mit Todeswünschen sind der Aufbau und die Aufrechterhaltung der Beziehung von professionellen Begleitenden und Patient:innen [1951]. Hilfreich ist es, die folgenden Strategien und Techniken im Umgang mit Todeswünschen zu berücksichtigen: Aufbauen einer vertrauensvollen Beziehung zu den Patient:innen als Kernaufgabe der professionellen Begleitenden, proaktives Ansprechen statt zu ignorieren, sich vorher mit der Thematik persönlich auseinandersetzen; Offenheit entwickeln, um die Sicht der Patient:innen als ihre Wahrnehmung und Wirklichkeit anzuerkennen, offen mit den Patient:innen über Möglichkeiten zu diskutieren, mit ihrem Leidensdruck umzugehen sowie solide Kenntnis der Hilfsmöglichkeiten und der rechtlichen Situation in Deutschland.

Es ist wichtig, dass die professionell Begleitenden ihre eigenen Gefühle und Phantasien im Umgang mit den Patient:innen reflektieren. Es gilt, sich selbst gegenüber nicht wertend auch alle negativen Gefühle und Gedanken über eine:n Patient:in bewusst werden zu lassen und nicht zu leugnen, sondern sie als Teil der professionellen Beziehung zu verstehen. Diese müssen nicht den Patient:innen gegenüber ausgesprochen werden, aber können dazu dienen, zu erkennen, wie die Patient:in fühlt. Was die professionell Begleitenden fühlen, wird oftmals von Patient:innen unbewusst ausgelöst. Das dahinterstehende Konzept von Übertragung und Gegenübertragung ist ein zentrales Konzept psychoanalytischer Therapie [1943].

Hintergrund

Eine systematische Literaturrecherche nach RCTs wurde durchgeführt, um die Frage der Wirksamkeit von Interventionen und Verfahren zur Linderung eines Todeswunsches zu beantworten. Es konnte zudem ein Systematic Review qualitativer Evidenz identifiziert werden, das u.a. zur Grundlage der evidenzbasierten Empfehlungen herangezogen wird [443]. Die Aktualisierung der systematischen Literaturrecherche 2025 identifizierte keine neuen RCTs, jedoch systematische Übersichtsarbeiten und Meta-Analysen, die wertvolle Erkenntnisse zu Interventionen im Umgang mit Todeswünschen liefern. Insbesondere wurde ein Fokus auf psychosoziale und psychotherapeutische Ansätze gelegt, die in der palliativmedizinischen Versorgung Anwendung finden können. Da Todeswünsche im palliativmedizinischen Kontext noch wenig untersucht sind, können noch nicht viele Strategien und Techniken mit einer Studienevidenz-Basierung  empfohlen werden. Vielmehr ist für die Empfehlungen zu dem Umgang mit Todeswunsch die klinische Expertise die wesentliche Grundlage.  

Die Handlungsstrategien orientieren sich an diagnostischen und therapeutischen Aspekten. Schon ein diagnostisches Gespräch kann Klarheit und Ruhe in einem therapeutischen Sinn vermitteln. Diagnostisch ist es wichtig, 

• zwischen Auslösern und Ursachen des Todeswunsches zu unterscheiden. Auslöser sind die aktuellen Gründe für den Todeswunsch, die die Patient:in den professionellen Begleitenden mitteilt. Ursachen hingegen sind z. T. unbewusste Hintergründe und Bedingungen, die u. U. schon früh in der Kindheit und lebenslang in schweren Krisensituationen, unerträglich erlebten psychischen Zuständen und Erfahrungen in schwer belastenden Beziehungen entwickelt wurden und nun wieder zum Tragen kommen [1943].
• Zudem sollten die professionell Begleitenden eigene Gefühle und Vorstellungen/ Phantasien wahrnehmen, die im Gespräch mit und im Nachdenken über die Patient:innen auftauchen und überlegen, wie diese mit den Patient:innen, ihrer Lebensgeschichte (soweit bekannt), ihren Beziehungen und ihrer Art über das Lebensende nachzudenken, verbunden sind.
• Aus der Art und Weise, wie Patient:innen und professionelle Begleitende miteinander umgehen, kann geschlossen werden, wie die Qualität der Beziehung gestaltet ist, wie offen, vertrauensvoll und verbunden, aber auch abweisend, mißtrauisch und zurückgezogen die Patient:innen sich fühlen und handeln.
• Einzelne und/ oder kombinierte Symptome wie Schmerzen, Atemnot, Übelkeit, Erbrechen, Angst, Depressivität und ggf. Suizidalität detailliert und holistisch, z.B. nach dem Konzept des Total Oain, zu betrachten: Diese Herangehensweise ermöglicht es, ein umfassendes Bild über einen geäußerten Todeswunsch, seine Bedeutung und Funktion sowie beeinflussende physische, psychologisch-emotionale und soziale Faktoren als Grund zu erhalten [2007].

Folgende Strategien und entsprechende Techniken finden im Umgang mit Patient:innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einem (potentiellen) Todeswunsch Anwendung (siehe Tabelle Strategien und Techniken im Umgang mit (potentiellen) Todeswünschen).

Zu den Punkten 1 und 10 (Das psychische und spirituelle Befinden der Patient:innen erkunden; Symptomkontrolle)

Rodriguez-Prat et al. (2017) weisen in ihrem Review auf die Verbindung zwischen dem physischen und spirituellen Befinden und der Hilflosigkeit, Hoffnungslosigkeit und Alternativlosigkeit als Grund eines geäußerten Todeswunsches von Patient:innen hin [443]. Die Ergebnisse aller eingeschlossenen 14 qualitativen Studien mit insgesamt 255 befragten Patient:innen zeigen, dass Schmerzen und Leid ein übergeordnetes Thema darstellen. Differenziert betrachtet äußerten die befragten Patient:innen die Ungewissheit, was die Zukunft birgt, den zunehmenden Kontrollverlust über Körperfunktionen und mögliche damit einhergehende Schmerzen als ursächlich. Das Gefühl der Hoffnungslosigkeit und Alternativlosigkeit resultiere aus Patient:innensicht aus dem Wissen an einer progressiven Erkrankung zu leiden, die mit Schmerzen und Kontrollverlust einhergeht und letztendlich zum Tod führt. Die Erfassung und Klärung eines geäußerten Todeswunsches hinsichtlich psychischer und emotionaler Faktoren ermöglicht es den Behandelnden somit individuell, passende Bewältigungs- und Behandlungsstrategien auszuwählen (deskriptive Evidenz, OLoE 4). 

Rodríguez-Prat et al. (2024) lieferten eine extensive Synthese von quantitativer und qualitativer Literatur unter Einbeziehung von 11 systematischen Übersichtsarbeiten und 35 Primärstudien (Oxford 11: 4), davon 1 qualitative Studie und 34 quantitative Studien (1 RCT) [1930]. Sie betonen in ihrer systematischen Übersichtsarbeit, dass die Erfahrung eines geäußerten Todeswunsches eng mit multiplen Faktoren wie Depression, Schmerz, funktioneller Beeinträchtigung und einem reduzierten Lebenssinn zusammenhängt. Dies zeigt, dass eine präzise Erfassung und standardisierte Instrumente zur Bewertung notwendig sind, um eine bessere klinische und individualisierte Betreuung zu ermöglichen.

Wang et al. (2023) fanden in ihrer systematischen Überprüfung eine hohe Prävalenz von Demoralisierung bei Krebspatienten (bis zu 49,4 %), wobei demoralisierten Patient:innen häufiger Suizidgedanken äußerten (zwei Studien: Beta = .10, P < .05; Beta = 2.3074, P < .001) (Oxford 11: 4) [1932].  

Evidenzzusammenfassung zu Punkt 6 (Bewältigungsstrategien): 

In den letzten Jahrzehnten wurden Interventionen in der Palliativversorgung entwickelt, die eine bessere Krankheitsbewältigung angesichts des nahenden Sterbens und Todes erzielen. Einige davon wurden auf ihre Wirksamkeit im Rahmen von randomisierten Studien mit Messung des Todeswunsches als Outcome geprüft, wobei es sich immer um einen sekundären Endpunkt handelte. Eine systematische Literaturrecherche nach Systematic Reviews und RCTs/ CCTs (2025 aktualisiert, wobei keine neuen RCTs identifiziert wurden), die die Effektivität von Interventionen jeglicher Art auf das Outcome Todeswunsch bei Patienten in der Palliativversorgung untersuchen, ergab fünf RCTs, die zwei verschiedene psychotherapeutische Verfahren untersuchten: eine sinnzentrierte [2003], [2004], [2005] und eine würdezentrierte Therapie [1699], [2006]. Breitbart et al. unter-suchte in zwei RCTs mit moderatem Risiko für Bias (n = 253 bzw. n = 321) sowie in einer Pilot-RCT eine achtwöchige, sinnzentrierte individuelle [2003], [2004] oder Gruppen-Psychotherapie [2005] bei Patient:innen mit einem Stadium-IV-Tumor (SIGN LoE 1+). Die Gruppentherapie zeigte eine signifikante Interaktion von Gruppe und Zeit auf die Reduktion des Todeswunsches (Outcome-Messung mittels SAHD, Schedule of Attitudes toward Hastened Death)  [2003]. Die individuelle, sinnzentrierte Therapie konnte einen kleinen, dennoch signifikanten Therapie-Effekt auf die Reduktion von Todeswünschen (SAHD) nachweisen [2005]. Die von Chochinov et al. entwickelten Würdezentrierte Therapie (Kurzintervention) konnte in einer großen RCT mit moderatem Risiko für Bias (n = 441) keinen signifikanten Effekt auf den Todeswunsch (Messung mittels Item des „Structured Interview for Symptoms and Concerns“) feststellen  [1699]. In einem kleineren RCT mit höherem Risiko für Bias wurden Patient:innen mit einem höheren Niveau von Distress zu Beginn der Studie eingeschlossen [2006]. Hier konnte eine knapp signifikante Reduktion der Prävalenz von Todeswunsch (Messung mittels DDRS, Desire for Death Rating Scale) nachgewiesen werden (Prävalenz 0 % nach Würdezentrierte Therapie versus 14,3 % in der Kontrollgruppe = Standard Palliative Care, p = 0.054; SIGN LoE 1-). 

Da die Leitliniengruppe Bewältigungsstrategien im Allgemeinen und nicht speziell die sinn- und würdezentrierte Therapie empfiehlt, wird die Evidenz als indirekt betrachtet und so ein downgrading des Evidenzniveaus vorgenommen (SIGN LoE 3). Dieses Vorgehen entspricht der klinischen Praxis. Existentielle Fragen zu erörtern und Aspekte menschlicher Würde im Gespräch mit schwerst Kranken und Sterbenden zu beachten, fördert, so lassen die dargestellten Forschungsergebnisse resümieren, ein Erleben, das Wünsche relativiert und mindert, besonders rasch und evt. auch durch eigene Hand zu sterben. 

Trotz der klinischen Relevanz existenzieller Themen am Lebensende liegt bislang nur eine begrenzte Zahl manualisierter psychodynamischer oder würdezentrierter Therapiekonzepte vor, die im Rahmen randomisierter kontrollierter Studien (RCTs) evaluiert wurden, und signifikante Effekte zeigen. Diese Rückmeldung wurde auch durch die Expert:innen der Leitliniengruppe bestätigt. Wie die systematische Übersichtsarbeit von [2010] zeigt, existiert zwar eine Vielzahl an beschreibenden Studien, qualitativen Analysen und Einzelfallberichten zum Einsatz psychodynamischer Ansätze bei existenzieller Not in der Palliativversorgung – methodisch hochwertig evaluierte Interventionen fehlen jedoch weitgehend [2011]. Unter den 18 in der Review eingeschlossenen Studien fanden sich keine RCTs; die meisten Arbeiten waren qualitative Studien oder Fallberichte. Dennoch legen die Ergebnisse nahe, dass psychodynamisch orientierte Interventionen von Patient:innen als hilfreich erlebt werden – insbesondere durch die Unterstützung bei der Bewältigung von Schuld- und Sinnfragen, dem Umgang mit Kontrollverlust und der Gestaltung eines tragfähigen therapeutischen Raums. Der Einsatz erfolgt jedoch stark individualisiert und kontextsensitiv, was eine Standardisierung und Manualisierung bisher erschwert. Besonders deutlich wird dies am Beispiel der Dignity Therapy: Obwohl sie Gesprächsprozesse fokussiert, die Aspekte von Würde am Lebensende adressieren, bleibt sie – wie andere Verfahren – in ihrer Umsetzung schwer vollständig manualisierbar. Aktuell laufende Forschungsprojekte lassen jedoch erwarten, dass künftig fundiertere evidenzbasierte Einschätzungen möglich sein werden.

Evidenzzusammenfassung zu Punkt 7 (Wunsch nach persönlicher Einflussnahme und Kontrolle explorieren, fördern, zurückgewinnen):

Die systematische Übersichtsarbeit mit Meta-Analyse von Zhang et al. (2024) (Oxford 11: 3) untersuchte Bildungsinterventionen zum Thema Tod bei Patienten mit fortgeschrittenem Krebs in der Palliativversorgung [1978]. Von den 22 eingeschlossenen Studien konzentrierten sich zwei CCTs (N=134 bzw. N=118) mit hohem Risiko für Bias explizit auf die kognitive Auseinandersetzung mit Tod und Sterben hinsichtlich suizidaler Tendenzen. Suizidale Tendenzen waren geringer in der Interventionsgruppe mit einer gepoolten Effektgröße von 0,38 [95% CI (0,17, 0,84)], p = 0,002. Diese beiden CCTs und vier weitere RCTs (mit moderatem zu hohem Risiko für Bias) konnten in der Meta-Analyse signifikante Verbesserungen bei negativen Einstellungen gegenüber dem Tod im Allgemeinen festgestellt werden. Der gepoolte Schätzwert zeigte einen Reduktionsfaktor von 0,52 [95% CI (0,45, 0,61), p < 0,01], was darauf hinweist, dass der Anteil negativer Todeswahrnehmungen in der Interventionsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe deutlich niedriger war. Dabei umfassten die negativen Einstellungen Aspekte wie Angst, Verzweiflung und suizidale Tendenzen. Es ist jedoch zu beachten, dass die Studienpopulation ausschließlich aus China stammt, was die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf andere kulturelle Kontexte erschwert. Zudem weisen die Interventionen erhebliche methodische Heterogenität auf, sowohl hinsichtlich der Inhalte als auch der Formate und Messmethoden.

Hintergrund

Bei akuter Suizidalität mit akutem Handlungsdruck ist ein:e psychiatrische:r oder psychotherapeutische:r Expert:in hinzuziehen, wenn die Patient:innen sich von diesen Absichten oder Plänen nicht glaubhaft distanzieren können. Unter „Distanzieren" ist weniger der bloße Akt eines Versprechens zu verstehen, sich „nichts anzutun“, als die Einschätzung der professionell Begleitenden, dass der Druck, suizidal zu handeln nicht so groß ist, dass keine anderen gegenläufigen, lebenserhaltenden Phantasien mehr Raum finden und die Patient:innen auf die alsbaldige Ausführung des Suizids eingeengt sind [2012].   

Perakute Suizidalität ist gegeben, wenn die Patient:innen drohen, sich das Leben unmittelbar zu nehmen: Beispielsweise kündigen die Patient:innen an, aus der Klinik zu gehen und sich jetzt von einer Brücke zu stürzen oder auch, sich in zwei Tagen zu töten. Angesichts eines solchen imperativen Suizidwunsches werden die professionell Begleitenden unter Druck gesetzt zu handeln. Die Tatsache, dass sie in den akuten Suizidplan einbezogen werden, weist darauf hin, dass nicht nur der Suizid real bevorsteht, sondern dass er mit einer helfenden Person kommuniziert wird, die etwas unternehmen kann, um den Suizid zu unterbinden. Das allein weist auf eine Ambivalenz hin.

Bei perakuter Suizidalität in der palliativmedizinischen Situation ist die Indikation zur Einweisung in eine psychiatrische Klinik gegen den Willen der Patient:innen kritisch zu prüfen. Eine Zwangsunterbringung in diesem Kontext ist sehr selten und wird zudem in den meisten Fällen nur als eine kurzfristige psychiatrische Behandlungsmaßnahme (1-2 Tage) vorgenommen. Bei der Entscheidung zu einer solchen Unterbringung ist der körperliche Zustand der Patient:in zu berücksichtigen. Je fortgeschrittener die Krebserkrankung ist, desto seltener fällt die Entscheidung zu einer Zwangseinweisung.

Je nach Wunsch der Patient:innen, aber auch abhängig von den Möglichkeiten der Professionellen bieten sich mehrere weiterführende Behandlungsoptionen an: Beratung und Kriseninterventionen als kürzere, und dicht am aktuellen Erleben und seiner Bewältigung orientierte Interventionen, aber auch Psychotherapien (unterschiedlicher Schulen), in denen zugrundeliegende existentielle Konfliktthemen besprochen werden können [2013]. Eine psychopharmakologische Behandlung kann u. U. auch indiziert sein. Hier kann z. B. ein Benzodiazepin unter Abwägung möglicher Kontraindikationen (z. B. Sturzgefahr, Sedierung) bei suizidgefährdeten Patient:innen in Betracht gezogen werden (siehe Empfehlung 3-120 der S3-Leitlinie Unipolare Depression [1650]). Siehe auch S3-Leitline Umgang mit Suizidalität, AWMF Leitlinienregister - Geplante Fertigstellung: 2026. Je nach subjektiven Anlässen des Todeswunsches stellen spirituelle und soziale Angebote weitere wertvolle Möglichkeiten dar, die Patient:innen zu begleiten und zu unterstützen.

Kultur, Spiritualität und Religion prägen Vorstellungen und Praktiken des Sterbens. Sie zu kennen und bei den jeweiligen Patient:innen zu beachten, ist ein wichtiger Aspekt einer helfenden Beziehung am Lebensende, besonders wenn es sich um den Umgang mit Todeswünschen handelt (siehe auch Kapitel Grundsätze der Palliativversorgung). Da es unterschiedliche, kulturell oder religiös motivierte Haltungen und Bewertungen zum Todeswunsch bei schwerer körperlicher Erkrankung gibt, gilt diese Empfehlung zunächst einmal nur für die Notwendigkeit, sich damit auseinanderzusetzen. Ob die kulturellen oder religiösen Aspekte dann handlungsleitend werden oder nicht, hängt von einer Vielzahl an medizinischen und psychologischen Faktoren ab. Hier sollte ggf. sowohl mit den Patient:innen, ihren Angehörigen, aber auch den Behandelnden nach einem Konsens gesucht werden [1884].

Belastende Symptome wie Schmerzen, Atemnot, Unruhe, Angst u.a. können auch Grund für einen geäußerten Todeswunsch sein (z. B. „Ich will so (= mit diesen Schmerzen) nicht leben!“). Deshalb ist eine gute Symptomkontrolle auch aus diesem Grund ein wichtiges Angebot. In seltenen Fällen gibt es Symptome, die durch eine primäre Symptomkontrolle nicht ausreichend gelindert werden können, d. h. unzureichend beherrschbar sind. Wenn dies zu einer Belastung führt, dass dies ein wesentlicher Grund für einen geäußerten Todeswunsch ist, dann kann auch eine palliative Sedierung erwogen werden. Die palliative Sedierung beinhaltet den überwachten Einsatz von Medikamenten für Patient:innen, die unter therapierefraktären Symptomen leiden (zur palliativen Sedierung, siehe auch den Abschnitt Medikamente und Maßnahmen in der Sterbephase/Absetzen von Medikamenten und Maßnahmen  im Kapitel Sterbephase).

Genauere Kenntnisse über die rechtlichen Rahmenbedingungen in Deutschland sind im Umgang mit Patient:innen mit einem Todeswunsch unerlässlich und sollen ein Fortbildungsthema für die Personen sein, die solche Patient:innen behandeln. Die zentralen Themen sind in Tabelle Rechtliche Rahmenbedingungen am Lebensende aufgeführt. Zu den Hintergründen, zur ethischer Bewertung und zum Umgang mit freiwilligem Verzicht auf Essen und Trinken (FVET) – auch als Sterbefasten oder freiwilliger Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit bezeichnet – wird auf ein Positionspapier der DGP verwiesen [2014].