16. Maligne Wunden – Palliativmedizin

Hintergrund    

Maligne Wunden können vielfältige Auswirkungen auf das körperliche, psychische, soziale und spirituelle Wohlbefinden d. Patient:in und seiner Angehörigen haben [1528]. Das exulzerierende Tumorwachstum führt zu einer einschneidenden Veränderung des Körperbildes bis hin zu Entstellungen. Begleitende Symptome wie Wundgeruch und Exsudation führen zu Unsicherheit, Scham und auch Ekel und können zu sozialem Rückzug führen [1529], [1530]. Durch die Wunde und damit das Sichtbarwerden der lebensbegrenzenden Erkrankung kann es zu vielfältigen emotionalen Reaktionen wie Angst, Verleugnung, Ärger/Wut, Körperbildveränderungen und Depression kommen [1531], [1532]. Die emotionale Belastung kann so groß sein, dass sich Betroffene den baldigen Tod wünschen. Daher wird die psychosoziale Belastung als ein weiteres Symptom der malignen Wunde verstanden. In der Studie von Lo et al. [1533] zeigten die interviewten Patient:innen (n=70) deutlich verringerte Werte bezüglich ihrer Lebensqualität. Es konnte eine statistisch signifikante Korrelation zwischen der erniedrigten Lebensqualität und dem Alter der Betroffenen, Häufigkeit des Verbandwechsels, Wohlbefinden mit dem Verband und Symptomen wie Schmerz, Geruch und Blutung nachgewiesen werden.

Große oder entstellende Wunden und aufwendige Wundversorgungen können die Aufmerksamkeit aller sehr stark auf die Wunde lenken. Patient:innen haben zum Teil einen hohen Leidensdruck und haben das Gefühl nur noch aus der Wunde zu bestehen oder darauf reduziert zu werden [1531], [1534]. Daher ist es von großer Bedeutung, dass sich alle Gesundheitsberufe bewusst bemühen, sich nicht nur auf die Wundbehandlung zu fokussieren, sondern immer den Menschen, der mit seiner Wunde leben muss, in den Blick zu nehmen und seine Person in seiner Ganzheit wertzuschätzen. Diese Empfehlung ist mit einem hohen Empfehlungsgrad versehen, da sie ein menschliches Gebot darstellt, jedoch in den Anforderungen des Alltags schnell in Vergessenheit geraten kann.

Gefühl des Kontrollverlustes

Das Gefühl, sich auf den eigenen Körper nicht mehr verlassen, ihm nicht mehr vertrauen und das eigene Leben nicht mehr gestalten und kontrollieren zu können, kann zu vermindertem Selbstwertgefühl und Hoffnungslosigkeit führen. Dadurch wird Hilfe ggf. erst verzögert angenommen, erst dann, wenn die Wunde nicht mehr zu verbergen ist bzw. verdrängt werden kann, oder wenn krankheits- oder wundbedingte Krisen, z. B. Schmerzexazerbationen, Blutungen oder Infektionen auftreten. Das Gefühl der Unvorhersehbarkeit von Geruchsentwicklung, Leckage von Exsudat oder Angst vor Blutungen wird als das Leben in einem unberechenbaren „entgrenzten Körper“ (unbounded body) beschrieben [[1531], [1532], [1534][1535][1536][1537], [1507].

Maligne Wunden konfrontieren nicht nur d. Patient:innen, sondern auch Angehörigen mit dem Offensichtlich-Werden des Tumors und dem Fortschreiten der Erkrankung. Der Anblick der Wunde und die Veränderungen des Körpers stellen häufig eine Überforderung dar. Angehörige erleben den Leidensdruck ihres erkrankten Angehörigen und fühlen sich diesem hilflos und unsicher ausgeliefert. Angehörige brauchen daher ebenfalls Beratung zu den genannten Themen.

Selbstmanagement stärken

Um dieses Gefühl des Kontrollverlusts zu reduzieren, kann durch partizipative Entscheidung zur Wundversorgung, Anleitung und Edukation nach individuellem Wunsch, Bedürfnissen und Fähigkeiten das Selbstmanagement und somit das Kontrollgefühl verbessert werden. Gaind et al. [1538] konnten nachweisen, dass das Ekelgefühl, die psychische Belastung und das Gefühl der Abhängigkeit und Ausgeliefertseins sanken, wenn Patient:innen in der Lage waren, ihren Verbandwechsel selbstständig durchzuführen bzw. aktiv eingebunden wurden. Piggin und Paden weißen auf die Bedeutung des Empowerments und folglich Adhärenz durch selbstbestimmtes Handeln hin. Die Wünsche, Vorstellungen und Kompetenzen der betroffenen Menschen bezüglich einer aktiven Beteiligung beim Verbandwechsel sind individuell sehr unterschiedlich. Gemeinsam mit den Patient:innen sollte ausgehandelt werden, wieweit sie selbst aktiv werden wollen. 

Folgende Themen können Inhalt von Patient:innenedukation sein [1529], [1533], [1523], [1536], [1507]:  

• Strategien zum Schmerzmanagement, z. B. Auslöser vermeiden, Bedarfsmedikation unter Beachtung des Wirkeintritts zeitnah vor dem Verbandwechsel einnehmen
• Wundreinigung und Auswahl geeigneter Verbandmittel 
• Inspektion der Wunde: Exsudatmenge,-farbe und -beschaffenheit, Geruch, Blutungsanzeichen, Zunahme von Schmerzen, Entzündungszeichen, Veränderungen der Wunde
• Hilfsmittel zur Unterstützung der Selbstständigkeit
• Kosmetika und Anpassung der Bekleidung, z. B. Kaschieren des Verbandes, nicht zu enge bzw. keine einschnürende Kleidung
• Umgang mit dem veränderten Körperbild
• Umgang mit Partner – körperlich, emotional
• Umgang mit Nahestehenden - körperlich, emotional
• Körpernähe und Sexualität

Bei ambulant versorgten Patient:innen mit malignen Wunden kann eine sozialrechtliche Beratung v.a. zur finanziellen Unterstützung notwendig sein. Sowohl Verband- und Hilfs-, wie auch Heilmittel (z.B. Lymphdrainage) sind zuzahlungspflichtig und können zu einer erheblichen finanziellen Belastung (finanzielle Toxizität) führen [1539]. Eine Beratung zur Eingruppierung in Pflegegrade und Beantragung von Hilfsmitteln stellen eine wichtige Stütze dar. 

Körperbildveränderung

Eine Körperbildveränderung wird definiert als „das subjektive Bild, das jemand über sein eigenes physisches Aussehen hat und durch Selbstbeobachtung und Wahrnehmung der Reaktionen anderer entsteht“ [1540]. Young spricht im Kontext von Körperbildveränderungen von einer Disbalance und Spannung zwischen Körperrealität, Körperideal und Körperpräsentation [1541]. Das exulzerierende Tumorwachstum führt zu einer einschneidenden Veränderung des Körperbildes bis hin zur Entstellung. Für Betroffene ist teilweise ihr eigener Anblick schwer zu ertragen, sie schämen sich vor anderen wegen ihres Aussehens und dem belastenden Geruch. Diese veränderte Selbstwahrnehmung und emotionale Belastung können zur selbst auferlegten Einschränkung von sozialen Aktivitäten bis hin zur Isolation und Beeinträchtigung der Sexualität führen (auch um andere nicht zu belasten) [1542]. Ihre Lebensqualität ist dadurch nachweisbar reduziert. Durch das Offensichtlich-Werden des Tumors werden Patient:innen und Angehörige mit dem Voranschreiten und der Unheilbarkeit ihrer Erkrankung konfrontiert [1529], [1533], [1535], [1536][1537], [1543], [1544], [1520]. Die Körperbildveränderung, die Geruchs- und Exsudatbildung führen zu psychischen Belastungen, wie Angst und Peinlichkeit. Die Abbildung 11 veranschaulicht die mehrschichtigen Zusammenhänge.

Durch die Edukation der Angehörigen zum Verbandswechsel konnten positive Effekte auf Patient:innen Outcomes nachgewiesen werden, z.B. eine verbesserte Lebensqualität [1535]. 

Gesprächsangebote    

Alle Gesundheitsberufe haben den gemeinsamen Auftrag mit besonderer Achtsamkeit auf Körperbildveränderungen einzugehen. Wer so verletzliche Menschen behandelt und pflegt, sollte sich dieser Gesamtzusammenhänge, emotionalen Belastungen und sozialen Auswirkungen bewusst sein und den Menschen mit Achtsamkeit, Sensibilität und Fürsorge begegnen. Eine vertrauensvolle Beziehung ist die Grundlage für die Begleitung dieser vulnerablen Patientengruppe [1546]. Die Körperbildveränderungen der Patient:innen sowie belastende Symptome dürfen nicht ignoriert oder bagatellisiert werden, sondern müssen wahrgenommen und im Umgang mit den Patient:innen wertschätzend und Würde wahrend berücksichtigt werden. Fragen der Patient:innen bezüglich der Wunde, ihres veränderten Körperbildes und bezüglich belastender Symptome, wie Geruch, werden respektvoll, authentisch, aufrichtig und lösungsorientiert beantwortet. Die Gesundheitsberufe sollten empathische Gesprächsangebote machen, die sowohl Patient:in als auch Angehörigen ermöglichen, ihre Belastungen auszusprechen, besonders bezüglich Körperbildveränderung und Selbstbild, Scham, Partnerschaft und Sexualität. Da Patient:innen und Angehörige oft nicht den Mut haben, solche tabuisierten Themen anzusprechen, sollten Gespräche aktiv von den Gesundheitsberufen angeboten werden. Im Team werden dazu Absprachen getroffen, wer eine vertrauensvolle Beziehung zu den Patient:innen hat bzw. aufbauen kann/möchte und o.g. Themen anspricht (z.B. Ärzt:innen, Pflegefachpersonen, Psycholog:innen). Durch eine Absprache und Festlegung im Team sowie eine aussagekräftige Dokumentation kann vermieden werden, dass die Themen Körperbildveränderung, Selbstbild, Scham, Partnerschaft und Sexualität nicht und auch nicht unreflektiert von verschiedenen Personen angesprochen werden. Eine wertschätzende Haltung und unterstützende Kommunikation, die weder tabuisierend noch beschämend für den Betroffenen sind, stellen zentrale Prinzipien in der Behandlung von Menschen mit malignen Wunden dar. (vgl. Kap. Kommunikation). In der Tabelle Anamnesefragen zum Erleben von Körperbildveränderung und Auswirkungen auf Angehörige und das Umfeld sind mögliche Anamnesefragen zum Erleben von Körperbildveränderungen zusammengestellt.

Manche Betroffene brauchen Ermutigung, um ihre Gefühle zu äußern, sei es verbal oder nonverbal (weinendes Betrauern der Verluste). Sprachlosigkeit und Verschweigen des Geruchs führen zu zusätzlichen Belastungen und der Sorge, nicht ernst genommen zu werden [1549]. Aber auch positive Assoziationen mit anderen, nicht veränderten Körperteilen/ Eigenschaften können dabei unterstützen, nicht nur den Blick auf die verwundete Seite zu richten, sondern die eigenen vorhandenen Ressourcen zu erkennen. Wenn die neue Körperrealität nicht mehr dem eigenen Körperideal entspricht, kann mit den Patient:innen Strategien entwickelt werden, wie sie durch eine angepasste Körperpräsentation wieder näher an ihr Körperideal herankommen z.B. kaschierende Kleidung, Schminke etc. Wenn Gesprächsangebote nicht ausreichend sind, kann eine psychologische/ psychoonkologische Begleitung angeboten werden [241]. Führt die Wundsituation zu Ängsten, Depressionen oder Todeswünschen, sollten zunächst wertschätzend und empathisch Gesprächsbereitschaft signalisiert, Gesprächsangebote unterbreitet und bei Bedarf gezielte Interventionen angeboten werden (siehe entsprechende Kapitel Angst; Depression; Todeswünsche).

Künstlerische Therapien (Kunst-, Musik-, Tanz-, Theatertherapie u.a.) und körpernahe Verfahren wie Atemtherapie, Basale Stimulation können Türöffner sein, um Gefühle auszudrücken und Gespräche zu ermöglichen.

Angehörige

Angehörige müssen sich ebenfalls mit ihren Gefühlen wie Ekel und Abneigung beim Anblick des aufbrechenden Tumors auseinandersetzen. Nicht selten haben sie Angst, ihrem erkrankten Familienmitglied zusätzlich Schmerzen durch Berührung zuzufügen und vermeiden Körperkontakt und sexuelle Intimität. Diese Distanzierung kann durch Angst vor Ansteckung und Ekel gestärkt werden [1544]. Der Anblick der Wunde und die Geruchsbelästigung stellen für Angehörige oftmals eine solch hohe Belastung dar, dass sie diese nur durch räumliche Distanz zu Patient:innen ertragen können. Diese Schutzreaktion der Angehörigen kann von der Umwelt als „sich abwenden“, „alleine lassen“ gewertet werden und zu Schuldgefühlen führen. Ziehen sich Angehörige zurück, kann dies zur Verstärkung der Isolation des Betroffenen führen. Ekel und mögliche Distanzierung der Angehörigen können sich wechselseitig belastend auf Patient und Angehörige auswirken und eine Belastung für das ganze System darstellen [1537], [1550]. Angehörige brauchen daher ebenfalls Unterstützung (Information, Gespräche, Fragen zur Belastung) durch Ärzt:innen und Pflegefachpersonen als auch speziellere therapeutische Angebote von Psycholog:innen, Seelsorge, etc. Im Fokus steht das Anerkennen von möglichen Gefühlen wie Trauer, Enttäuschung, Angst, Hilflosigkeit, Ekel, Wut oder auch Feindseligkeit oder Scham. Es gilt die Überforderung und Überlastung Angehöriger wahr- und ernstzunehmen, ihre Selbstsorge und Ressourcen zu stärken und passende Interventionen anzubieten. Die Bedürfnisse nach Rückzug oder Verleugnung sind zu respektieren ohne sie zu verstärken oder abzuwerten [1551], . Siehe hierzu auch das Kapitel Angehörige.

Hintergrund

Schmerzen sind bei Patient:innen malignen Wunden das am häufigsten genannte Symptom. Sie werden verursacht durch Ischämie, Infektion, ausgetrocknete Wundoberfläche, Ödembildung, Mazeration von Wundrand und -umgebung, Druck durch Tumorwachstum auf umgebendes Gewebe. Nerveninfiltrationen führen zu nozizeptiven und neuropathischen Schmerzen. Zusätzlich können Schmerzen durch das Verbandmittel und Fixierungen oder durch eine inadäquate Wundversorgung verursacht werden [1493], [1509], [1552] , [1553],[1554]. Maida beobachtete in einer kleinen Kohorte von Patienten mit malignen Wunden (n=67) eine Punktprävalenz (d.h. Prävalenz zum Zeitpunkt der Messung von Schmerz) von 31,3 % [1555].

Für dieses Kapitel wurde eine systematische Recherche durchgeführt, wobei Studien gesucht und eingeschlossen wurden, die topische Substanzen, Verbände/Wundauflagen oder eine Kombination von beiden untersuchten. Empfehlungen zu weiteren Behandlungsstrategien (inkl. atraumatischen Verbandwechsels) basieren auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Verbandwechsel 

Grundsätzlich sollen erforderliche Verbandwechsel bei Patient:innen mit malignen Wunden so häufig wie nötig und so selten wie möglich erfolgen, um Schmerzen und eine Konfrontation mit der Wunde zu vermeiden. Die Belastung des Betroffenen soll durch eine sorgfältige Vorbereitung und Planung so gering wie möglich gehalten werden. Erfahrungen der Patient:innen mit einer malignen Wunde zum Verbandwechsel und die Wünsche der Patient:innen (z. B. Positionierung, Technik des Vorgehens) sollen berücksichtigt und Möglichkeiten der Ablenkung (z.B. Fernsehen) und Pausensignale (z. B. „Halt“ oder „Stop“) vorausschauend vereinbart werden [1509], [1552], [1556]. In besonderen Situationen ist auch eine kurze Sedierung denkbar (Verweis Sedpall oder SEs zu Sedierung)

Bei zu erwartenden Schmerzen durch den Verbandwechsel ist in Absprache mit den Patient:innen die präventive Gabe eines schnell wirksamen Analgetikums angezeigt (siehe Kapitel Tumorschmerz; Expertenstandard DNQP Schmerzmanagement in der Pflege [1514], [1529], [1516],[1557], [1558].

Der Verbandwechsel sollte generell atraumatisch erfolgen. Da maligne Wunden besonders schmerzempfindlich sind und bereits kleinste Trigger Schmerzen auslösen, soll beim Wechsel der Verbandmittel eine besondere Sorgfalt auf ein atraumatisches und schmerzarmes Vorgehen gelegt werden. Daher wurde die konsensbasierte Schlüsselempfehlung mit dem höchsten Empfehlungsgrad formuliert.

• Die Häufigkeit der Verbandwechsel reduzieren (so oft wie nötig, so selten wie möglich)
•  Ein behutsames Ablösen des alten Verbandes, z. B. durch Durchfeuchten des trockenen Verbandes vor dem Ablösen
• Das Vermeiden von mechanischen Irritationen, z. B. Wundreinigung durch Spülen und nicht wischen, Verwendung von weichen Vlieskompressen anstelle von Mullkompressen
• Der Einsatz von angewärmter steriler, neutraler Wundspüllösung (z. B. im Wasserbad)
• Beim Ausduschen von Wunden mit endständigen Sterilfiltern („legales Duschen“) angepasste Temperatur (körperwarm) und mit geringem Wasserdruck  [1558], [1559], [1560]
• Das Vermeiden von Zug oder Druck auf die Wunde und Wundumgebung durch z. B. ein spannungsfreies Anbringen und nicht einschnürende Fixierung der Wundauflagen, z. B. bi-elastische (Frottee-)Schlauchverbände
• Das Vermeiden einer Mazeration des Wundrandes durch Einsatz von Wundauflagen mit ausreichender Aufnahmekapazität  (s. unter Exsudatmanagement) [1561], [1525], [1562].
• Der Einsatz von nonadhäsiven Wundauflagen, z. B. ohne Klebefläche oder mit hautfreundlichen Beschichtungen z. B. aus Silikon, Hydrogel oder Lipidokolloiden, wirkstofffreie Wunddistanzgitter aus Silikon oder mit Silikonbeschichtung

 Wunddistanzgitter aus Silikon oder mit einer Silikonbeschichtung. Diese Gitter schaffen eine Distanz zwischen schmerzempfindlichen Wundoberflächen und Sekundärverbandmitteln, wie (Saug-)kompressen, Superabsorbern. Beim Verbandwechsel können Wunddistanzgitter abhängig vom klinischen Zustand der Wunde ( Cave: Infektion), je nach Hersteller, 7 oder bis zu 14 Tage auf der Wunde verbleiben und nur die Sekundärverbandmittel gewechselt werden. Durch eine indikationsbezogene Auswahl der  Verbandmittel kann die Häufigkeit der Verbandwechsel reduziert werden. Das Ziel ist, dass die erforderlichen Verbandwechsel so oft wie nötig und so selten wie möglich erfolgen (vgl. [1558]).Takamizwa konnte in ihrer Sekundäranalyse aufzeigen, das Patienten mit häufigeren Verbandswechsel (1-2 mal am Tag) einen deutlich erhöhten psychischen Distress hatten [1557]. Sind Patient:innen noch in der Strahlentherapie, können die Wundverbände mitbestrahlt werden und müssen nicht täglich für die Bestrahlung erneuert werden
 

Systemische und topische Schmerztherapie

Die systemischen Schmerztherapie steht bei dauerhaften nozizeptiven oder neuropathischen Schmerzen durch maligne Wunden im Vordergrund, hierzu gelten die allgemeinen Behandlungsempfehlungen wie im Kapitel Tumorschmerz beschrieben. Neben einer systemischen medikamentösen Schmerztherapie wird in der Literatur auch eine Lokaltherapie mit Lokalanästhetika bzw. mit sterilen oder aseptisch hergestellten 0,1% Morphingelen in Betracht gezogen (siehe Evidenzzusammenfassung weiter unten). Physiologisch lassen sich Opioidrezeptoren auch an peripheren Nerven nachweisen. Allerdings ist die Anwendung dieser Therapie einerseits sehr personalintensiv, andererseits auch kaum praktikabel, denn Morphingele müssen nach 4 Stunden neu appliziert werden; auch Lokalanästhetika müssen regelmäßig erneuert werden. Dies bedeutet in der Praxis, dass mehrmals am Tag der Verband erneuert werden müsste. Ein wichtiges Prinzip in der Behandlung von Patient:innen mit malignen Wunden ist hingegen, dass Verbandswechsel so selten wie möglich stattfinden, um diese die Patient:innen so wenig wie möglich mit der Wunde und Sichtbarkeit der Krankheit konfrontiert werden sollen zu konfrontieren. Zudem spielen ökonomische Faktoren, Personalressourcen und Materialverbrauch bei häufigen Verbandswechseln mit erforderlicher Materialentsorgung zunehmend an Bedeutung. Die genannte Faktoren Dies steht im Widerspruch zur regelmäßigen aufwendigen Applikation von lokalen Analgetika. Daher wird die lokale Schmerztherapie nicht weiter empfohlen [1563], [1564], [1565], [1566], [1567].

Die Evidenzlage aus fünf Systematic Reviews (zwei davon RCTs-Reviews) zur topischen Behandlung von malignen Wunden ist gering [1563], [1568], [1569], [1570], [1571]. Drei Systematic Reviews untersuchen ausschließlich Patient:innen mit malignen Wunden, wobei das Outcome Schmerzlinderung nur unregelmäßig gemessen wurde  [1569], [1570], [1571]. Es werden nur Ergebnisse zu Honig (versus Silberverbänden) bzw. zu topischem Miltefosin 6 % (versus Placebo) in zwei RCTs mit unklarem Risiko für Bias (SIGN LoE 1-) aufgeführt, die nicht signifikant waren ([1572] bzw. [1573] in [1569], [1570]). Miltefosin ist auf dem deutschen Markt nicht mehr erhältlich.

Zwei weitere Systematic Reviews beschreiben den Einsatz von topischen Opioiden bei allen Wundarten (inkl. malignen Wunden) in der Palliativversorgung [1551], [1568]. Die kontrollierten Studien beider Systematic Reviews untersuchten Patient:innen mit chronischen Ulceri oder Mucositis und kamen zu unterschiedlichen Schlussfolgerungen bzgl. der Wirksamkeit von topischen Opioiden: Fünf RCTs wiesen auf eine signifikante Linderung von Schmerzen hin, drei dagegen nicht [1551], [1568]. Zudem handelt es sich um eine indirekte Evidenz in Bezug auf die Wundart. Studien, die speziell maligne Wunden untersuchten, sind einige wenige Fallberichte (n=1 bis 3), die topische Opioide als effektiv bewerten. Somit fehlt es insgesamt an robuster und einheitlicher Evidenz, um klare Empfehlungen formulieren zu können. Ein Scoping Review konnte lediglich eine kleine RCT identifizieren, die einen signifikanten Effekt von 0,2%-topischem Morphin gegenüber Placebo zeigte [1558]. Zu Lokalanästhetika für die Schmerzlinderung bei malignen Wunden konnte keine Evidenz identifiziert werden. 

Benzydamin, ein Wirkstoff der zur Behandlung von Schmerzen und Entzündungen im Mund- und Rachenraum eingesetzt wird, wirkt entzündungshemmend, schmerzlindernd und antibakteriell. Zur Anwendung bei malignen Wunden im Urogenitalbereich gibt es positive Erfahrungen, aber keine Evidenzgrundlage. Die EPUAP Leitlinie (2019) beschreibt eine Studie mit Benzdyamin Creme (3%) auf dem Wundrand ohne signifante Verbesserung der Schmerzsituation[1501].

Weitere Maßnahmen

Bewegungsabhängige Schmerzen bei Patient:innen mit malignen Wunden erfordern eine adäquate Schmerztherapie in Form von schnell freisetzenden oralen oder transmucosalen Opioiden (siehe Kapitel Tumorschmerz). Bei bewegungsabhängigen Schmerzen durch maligne Wunden unterstützt eine patientenorientierte Positionierung, eine angepasste Versorgung mit Hilfsmitteln und eine angepasste Bewegungstherapie die Schmerzlinderung. Ein Einsatz von geeigneten Hilfsmitteln, z. B. druckreduzierende/-verteilende Matratzen, Sitzkissen, Polster, Rollator kann Schmerzen reduzieren. Verschiedene entlastende Positionierungen ermöglichen, den Druck auf maligne Wunden zu vermeiden oder zu reduzieren, z. B. Seiten-, Oberkörperhochpositionierungen mit aufgestützten Oberarmen. Eine Anleitung der betroffenen Menschen und ihrer Angehörigen zu schonenden und kräftesparenden Bewegungsabläufen kann helfen, krisenhaften Situationen, z. B. Schmerzen, im Alltag zu begegnen bzw. diese zu vermeiden. 

Ein Lymphödem um die Wunde kann zu starken Schmerzen, Druck und Spannungsgefühl oder verstärkter Exsudation führen. Studien zur Effektivität der Therapie von Lymphödemen und sich daraus entwickelnden Wunden zeigen die höchste Evidenz für eine komplexe physikalische Entstauungstherapie (KPE), die aus mehreren Komponenten besteht: Manuelle Lymphdrainage, Kompressionstherapie, entstauende Bewegungs- und Atemtherapie, Hautpflege und Edukation zum Selbstmanagement [1507], [1574]. Die Studienlage bezieht sich auf Lymphödeme bei Brustkrebspatient:innen [1564] und HNO-Patient:innen [1565], [1566]. Nur wenige Fallstudien spezialisieren sich auf die Lymphtherapie bei Palliativpatient:innen [1567], [1575], [1573], [1576]. Zur spezifischen Situation von Patienten mit malignom-assoziierten Wunden und gleichzeitigem Lymphödem liegen derzeit keine Publikationen vor.

Die klinische Expertise und Fallstudien zeigen, dass Patient:innen von Manueller Lymph-drainage (MLD) profitieren, da vor allem die durch das Lymphödem verursachten Symptome gelindert werden können wie z. B. Schmerzen [1575], Spannungsgefühl und das Gefühl der Schwere (bei Gliedmaßen). Ein weiterer positiver Effekt der MLD bezieht sich auf das veränderte Körperbild: Patient:innen fühlen sich wieder ansehnlicher, weniger geschwollen und dadurch weniger entstellt. Durch die MDL als Teil der KPE kann die körperliche Funktionsfähigkeit verbessert werden, z. B. Sprechen, Schlucken oder Bewegungsfähigkeit. Die KPE ist von einem zertifizierten Physiotherapeut:innen durchzuführen. Der interstitielle Abfluss über Kollateralkreisläufe des Lymphsystems wird durch die MDL gefördert und führt somit zur Reduktion von Exsudation (siehe auch Abschnitt 15.4.5). Damit die MLD effektiv symptomlindernd wirken kann, sollte sie möglichst täglich über 30-45 Minuten vom Venenwinkel des Halses bis proximal der Wunde durchgeführt werden. In der S2k Leitlinie „Diagnostik und Therapie der Lymphödeme“ (2017) wird das maligne Lymphödem als relative Kontraindikation für eine komplexe physikalische Entstauungstherapie (KPE) beschrieben [1577]. Die Durchführung sollte abhängig von der Belastung der Betroffenen oder dem Benefit für seine Lebensqualität bedürfnisorientiert modifiziert werden (nur MLD ohne Kompressionstherapie, Kompressionstherapie unter Auslassung der Wunde, Kompressionstherapie incl. der Wunde mit geeigneter Unterpolsterung, Kompressionstherapie mit nur leichtem Druck, Kompressionstherapie mit sog. Lite-Mehrkomponentensystemen (mit weniger Druck).

Das Triggern von Metastasierung durch die Manuelle Lymphdrainage wird kritisch diskutiert. Godette et al. sehen diese These als nicht bestätigt an und empfehlen daher, die Anwendung der MLD bei Patient:innen mit einer nichtheilbaren Krebserkrankung, da die Symptomlinderung als entscheidender Benefit im Vordergrund steht [1578]. Das direkte Tumorgebiet wird dabei ausgespart. 

Hintergrund

Diese Empfehlung basiert auf der Expert:innenmeinung der Leitliniengruppe.

Juckreiz kann durch Kontakt mit sensibilisierenden Substanzen (z. B. Salben, Desinfektionsmittel, Latex, sowie Wundtherapeutika und Verbandmitteln) und Entzündungsreaktion an der Wunde entstehen. Wenn möglich, sollte der Juckreiz kausal behandelt werden, z. B. angepasste Hautmittel oder das Vermeiden von sensibilisierenden Substanzen (Wundtherapeutika/Verbandmittel). 

Anamnese, körperliche Untersuchung und weitere Diagnostik durch den Arzt, sowie die systemische und topische medikamentöse Therapie sind in der S2k-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des chronischen Pruritus“ ausführlich beschrieben [1517]. Die in der Leitlinie empfohlenen topischen Produkte sind nicht alle zur Anwendung am Wundrand und der Wundumgebung vorgesehen. So können menthol- oder kampferhaltige Präparate oder Capsaicin-Produkte z. B. starkes Brennen/ Schmerzen auslösen, vor allem auch an vorgeschädigter Haut. 

Die pharmakologische Therapie von Juckreiz im Allgemeinen bei Patient:innen in der Palliativversorgung wurde in einem Cochrane Review untersucht [1579]. Insgesamt umfasste der Cochrane Review 91 Studien und 4.652 Teilnehmer. Es analysierte 51 verschiedene Behandlungen von Juckreiz in vier verschiedenen Patientengruppen (urämischer und cholestatischer Juckreiz, HIV-assoziierter Juckreiz und Juckreiz im Zusammenhang mit malignen Erkrankungen). Das Gesamtprofil des Risikos für Bias war heterogen und reichte von hohem bis niedrigem Risiko. Der Hauptgrund für ein hohes Risiko der Verzerrung sind zu kleine Fallzahlen. Neunundsiebzig von 91 Studien (87 %) hatten weniger als 50 Teilnehmer:innen.

Es konnten keine Studien zur Behandlung von Juckreiz bei Patient:innen mit maligner Wunde eingeschlossen werden. Verschiedene Interventionen (GABA-Analoga, Kappa-Opioid-Rezeptoragonisten, Cromolyn-Natrium, Montelukast, Fischöl/Omega-3-Fettsäuren und topisches Capsaicin im Vergleich zu Placebo) wurden auf ihre Wirksamkeit geprüft. Einige waren wirksamer bei urämischem Juckreiz, andere mehr bei cholestatischem Juckreiz. Aufgrund der geringen Stichprobengrößen in den meisten Metaanalysen und der heterogenen methodischen Qualität der eingeschlossenen Studien sollten die Ergebnisse im Hinblick auf die Generalisierbarkeit vorsichtig interpretiert werden.

Hintergrund 

Geruch entsteht bei malignen Wunden beispielsweise durch den Zellzerfall des Tumorgewebes, den Anfall von Exsudat, das Vorhandensein von geruchsbildenden Erregern oder gar durch eine Wundinfektion. Bei mikrobiologischen Untersuchungen können oft mehrere Bakterienstämme und auch ein unsichtbarer Biofilm in der Wunde identifiziert werden [1587]. Das Vorhandensein von Biofilm scheint keinen direkten Einfluss auf die Symptome zu haben [1588]. Der „Fäulnisgeruch“ entsteht durch die Produktion von Aminen und Diaminen durch proteolytische und anaerobe Bakterien. Da Costa Ferreir: Der fortschreitende Verlauf von Krebserkrankungen macht Wunden zudem anfällig für mikrobielles Wachstum, vor allem anaerobische Mikroorganismen, die Wundgeruch, Exsudat und Schmerzen verursachen[1558]. Da der Wundgeruch eine große Belastung für die Patient:innen und ihr Umfeld darstellt, Einfluss auf alle Lebensbereiche nimmt und die Lebensqualität erheblich einschränken kann, ist die Linderung bzw. Beseitigung des Geruches ein wichtiges und für viele Patient:innen vorrangiges Behandlungsziel [1589], [1590].

Eine systematische Recherche wurde zur Frage der Geruchsminderung bei malignen Wunden durchgeführt. Obwohl dieses Outcome bei der Frage der Wirksamkeit von Interventionen zu malignen Wunden häufig untersucht wird, ist die Evidenzlage qualitativ und quantitativ insgesamt sehr begrenzt. Vier systematische Übersichtsarbeiten zur topischen Behandlung mit Substanzen bzw. mit Verbänden/ Wundauflagen [1569], [1570], [1585], [1591] sowie ein Cochrane Review von RCTs zur systemischen Antibiotherapie [1571] wurden identifiziert. Eine Primärstudiensuche identifizierte ergänzend vier Studien zur systematischen Therapie mit Metronidazol [1592], [1593], [1594], [1595]. Da keine Evidenz zur Wirksamkeit von Antiseptika in den o.g. Systematic Reviews identifiziert werden konnte, wurde eine ergänzende systematische Recherche nach Systematic Reviews durchgeführt, die eine breitere Population einschließen (indirekte Evidenz) [1580], [1581], [1582], [1583], [1596]. Die Studienergebnisse sind im jeweiligen Kapitel beschrieben (s.u.). Empfehlungen zu weiteren Behandlungsstrategien basieren auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Wundreinigung

Die Wundreinigung ist ein wesentlicher Bestandteil zur Reduzierung des Geruchs. Bei der Reinigung werden Zelltrümmer und Exsudat entfernt und geruchsbildende Erreger durch Verdünnung und ggf. Beläge reduziert. Zur Wundreinigung gibt es verschiedene Möglichkeiten, die von Größe, Lokalisation, Stadium und Zustand der Wunde und den Präferenzen der Patient:innen abhängig sind. Zur Wundreinigung werden physiologische Lösungen (sterile, wirkstofffreie Lösungen NaCl 0,9 % oder Ringerlösung) verwendet. Die Reinigung erfolgt durch Spülung mittels Spritze oder Ecolav (Kunststoffkontainer) Behälter mit Spülkonus, ggf. mit Einmalkathetern (Wundtaschen) oder Infusionssystem [1493], [1496] (siehe dazu auch [1498].

Weitere Möglichkeiten zur Wundreinigung sind das Auflegen von mit Spüllösung getränkter und anschließend trockener Kompressen und vorsichtiges Tupfen oder ggf. der unterstützende Einsatz von speziellen Reinigungspads-schwämmen oder Tüchern (siehe z. B. [Arbeitskreis "Krankenhaus & Praxishygiene" et al. 2014]). Eine weitere Möglichkeit ist das Ausduschen der Wunde mit temperierten Leitungswasser aus endstädnigen Sterilduschköpfen, was einige Patient:innen als sehr angenehm empfinden, da sie das Gefühl haben, den Geruch „wegzuspülen“. Der Wasserstrahl darf keinen zu hohen Druck haben, da es sonst zu Verletzungen des Tumorgewebes, Blutungen und Schmerzen kommen kann. Das Wasser sollte nur lauwarm sein, um eine verstärkte Durchblutung und damit Blutungsneigung zu vermeiden [1510], [1598], [1599].

Durch engmaschigere Verbandwechsel und häufigere Reinigung kann die Geruchsbildung reduziert werden. Die Frequenz der Verbandswechsel wird hinsichtlich der weiteren Symptome, die durch einen Verbandswechsel evtl. verstärkt werden (Schmerz, Blutung), abgewogen.

Hypochlorige Säure bzw. hypochlorithaltige Lösungen und antiseptische Gele, z. B. Polihexanid-Macrogolsalbe oder -gel 0,04 %  Apothekenrezeptur, können durch die Keimminderung zur Geruchsminderung führen und dienen der Infektionsprophylaxe. Hypochlorige Säure bzw. hypochlorithaltige Lösungen können durch das Oxidationsmittel Natriumhypochlorit (=Oxidation von Geruchsstoffen) Gerüche etwas binden. Bei Infektion haben sie keine Zweckbestimmung und sind nicht angezeigt. Hier kommen Wundantiseptika zum Einsatz. (s.u.).

Wundantiseptika

Es konnten fünf Systematic Reviews von RCTs zur Frage der Wirksamkeit von Wundantiseptika identifiziert werden (Silber- und honighaltige Verbände werden weiter unten gesondert adressiert) [1580],[1581] , [1582], [1583], [1596]. Es handelt sich um indirekte Evidenz sowohl in Bezug auf die Patient:innenpopulation (Wundarten: Dekubitus, Ulcus cruris venosum, Brandwunde, chirurgische Wunde mit Sekundärheilung) als auch auf die Outcomes (Geruchsminderung wurde nur selten gemessen, meistens wurden allgemeine Infektionszeichen als Outcomes angegeben). Insgesamt ist die Evidenz niedriger Qualität (SIGN LoE 1-). Oft wurde nur eine einzige RCT zu einer bestimmten Substanz durchgeführt. Nur zu Iodhaltigen Präparaten liegt eine größere Anzahl an Studien vor, die sich zum Teil als wirksam bzgl. mittlerer Zeit bis zur Heilung erwiesen [1581], [1582], [1583], [1596], zum Teil aber keine signifikanten Ergebnisse zeigen konnten [1580], [1581]. Aber auch hier ist eine Zusammenfassung der Ergebnisse aufgrund der heterogenen Wundarten und Vergleichsgruppen schwierig. Evidenz zu Infektionsstatus ist kaum vorhanden und evidenzbasierte Aussagen dazu sind daher nicht möglich. Nach downgrading der Evidenz aufgrund ihrer Indirektheit hinsichtlich Population und Outcomes kann von einem SIGN LoE 3 für diese Leitlinie ausgegangen werden. In der Praxis zeigt sich, dass eine Therapie mit honighaltigen Verbänden häufig zu Schmerzen führt [1600].

In der Praxis werden Antiseptika häufig mit guter Erfahrung angewendet, deshalb wird die Empfehlung trotz begrenzter Evidenz mit einem stärkeren Grad formuliert („sollte“). Zur Anwendung in der Praxis liegen Empfehlungen für die allgemeine Wundversorgung vor, die auf Expertenkonsens, Evidenz sowie auf In-vitro- und vorklinischen Daten zur Wirkweise der Antiseptika und deren Nebenwirkungen basieren und für dieses Kapitel relevant sind (siehe z. B. Tabelle Orientierende Empfehlungen für die auf die Indikation basierende Wahl von Antiseptika).  

Bei Wundinfektion wird empfohlen, die Wunde mit zeitgemäßen Wundantiseptika, z. B. auf Basis von Octenidin oder Polihexanid zu versorgen. Die Auswahl des Antiseptikums erfolgt unter Berücksichtigung von Indikation, Kontraindikation sowie Vor- und Nachteilen [1601].

Antibiotika    

Zur Geruchsreduktion wird in Studien und von Expert:innen sowohl die lokale als auch die systemische Gabe von Antibiotika aufgezeigt. Die Studienlage lässt keine Priorisierung oder Festlegung der Reihenfolge zu (z. B. zuerst lokal, dann systemisch oder umgekehrt). Die Empfehlungen zur systematischen Anwendung wird daher als offene Empfehlung („kann“) formuliert. Studienlage und wichtige Aspekte zur lokalen Anwendung werden ebenfalls nachfolgend aufgeführt.

Systemische Gabe    

Bei Wundgeruch durch lokale Besiedelung mit anaeroben Erregern kommen zu den lokalen antiseptischen Maßnahmen systemische Antibiotika zum Einsatz. Bei starkem Wundgeruch kann ggf. ohne systemische Infektion Metronidazol* zur Geruchsreduzierung über einen längeren Zeitraum in Betracht gezogen werden. Auch in der Palliativmedizin sind Resistenzen und Resistenzentwicklungen zu berücksichtigen. Die Antibiotikatherapie sollte daher immer kalkuliert erfolgen, d.h. die Auswahl des Antibiotikums richtet sich nach den wahrscheinlichsten Erregern. Bei einem Keimnachweis sollte die eingesetzte Substanz ggf. angepasst werden. Bei malignen Wunden erfolgt vielfach eine kalkulierte Gabe von Metronidazol. Eine systemische Antibiotikagabe, z. B. mit Metronidazol (* Off-Label-Use), reduziert die Zahl anaerober Keime insbesondere in den tieferen Wundschichten, die mit keimreduzierenden Produkten nicht erreicht werden können. Empfohlen werden dreimal täglich 400 mg oral oder 500 mg i. v. (über 14 Tage). Ggf. kann die Behandlung auch länger erfolgen („low-dose-Antibiotikatherapie“ 200 mg 2 mal täglich), je nach aktueller Situation der Patient:innen, verbleibender Lebenszeit und Belastung der Patient:innen und seiner Zugehörigen durch den Geruch [1469]. Bei eingeschränkter Nierenfunktion muss die Dosis angepasst werden.

Systemisches Metronidazol wurde in einer sehr kleinen RCT (n=6) untersucht, die eine signifikante Geruchsreduktion aufwies (p < 0.01) [1592]. Aufgrund des kleinen Patient:innenkollektivs und des hohen Risiko für Bias ist die Studie aber nicht aussagekräftig [1571]. Das Systematic Review von Ramasubbu et al. konnte keine Interventionsstudien zu weiteren systemischen Antibiotika identifizieren [1571]. Weitere kleine deskriptive Fallberichte oder –serien (n=1 bis 15) beschrieben eine Geruchsreduktion mit systemischem Metronidazol (SIGN 3) [1593], [1594], [1602]. 

Nachteile: Eine regelmäßige systemische i.v.-Gabe ist im ambulanten Setting oft nur eingeschränkt möglich. Nebenwirkungen wie Übelkeit und Erbrechen, Lebertoxizität und Wechselwirkungen sind zu bedenken.

Neben der Gabe von Metronidazol gibt es erste positive klinische Erfahrung mit dem Antibiotikum Clindamycin i.v. zur Geruchsreduktion, allerdings fehlt bislang belastbare Evidenz.

Lokale Gabe

Zur Keimminimierung und Geruchsreduktion wird teilweise die Anwendung von Metronidazol* lokal im Wundgebiet empfohlen [1569], [1592], [1593], [1570]]. Ziel der lokalen Anwendung ist es, die anaeroben Keime zu reduzieren und dadurch den Geruch zu mindern. Eine Reduktion der mikrobiellen Belastung der Wunde durch topische antimikrobielle Substanzen kann neben Geruchsreduktion zur Verminderung der Exsudation und von Schmerzen beitragen [1558]. In der Versorgungspraxis ist zu beachten, dass die lokale Applikation von Metronidazol mindestens einmal täglich entsprechend der Wirkdauer erfolgen sollte. Die hohe Frequenz erforderlicher Verbandwechsel ist für viele Patient:innen und gerade bei großen Wunden nicht zumutbar. Eine Anwendung ist daher sehr kritisch zu hinterfragen und im Einzelfall abzuwägen. Die Verwendung der Infusionslösung als auch eines nach Rezeptur zubereitenden Gels ist kritisch abzuwägen, da es dadurch zu Mazeration des Wundrandes und unerwünschtem Aufweichen von Nekroseplatten kommen kann. Die Anwender:innen sollten den direkten Kontakt mit Metronidazol vermeiden und entsprechende Schutzmaßnahmen, z.B. eine Non-Touch-Technik beim Verbandwechsel einhalten, da eine kanzerogene Wirkung nicht auszuschließen ist.

Das topische Metronidazol-Gel 0,75 bis 0,80 % wurde in einer sehr kleinen RCT (n=9) mit hohem Risiko für Bias [1603] und zwei kleinen unkontrollierten Prä-Post-Beobachtungsstudien beim Verbandwechsel (n=16 [1604]; n=11 [1603]) untersucht (in [1569], [1570], [1585], [1591]). Trotz positivem Trend konnte im RCT keine signifikante Geruchsreduktion erreicht werden [1603]. Der Prä-Post-Vergleich der Beobachtungsstudien war signifikant (p < 0.01 [1603] bzw. p < 0.05 [1604]). Die Evidenzstärke zur Wirksamkeit von topischem Metronidazol ist damit sehr schwach (SIGN 1-). Weitere deskriptive Fallserien (n=5 bis 48) zeigten eine Geruchsreduktion bei topischem Metronidazol (SIGN 3) [1605], [1606]. 

Eine weitere kleine RCT (n=24), die nach Durchführung der systematischen Recherche publiziert wurde, zeigte im Vergleich vom topischen 0,8% Metronidazol mit Polyhexamethyle Biguanid (PHMB) eine signifikante Geruchsreduktion in beiden Behandlungsgruppen nach 4 Tagen [1607].

Metronidazol kann durch Auflegen von Metronidazolgetränkten Kompressen/Hydrofasern oder sterilem Metronidazol-Gel* 0,75 % auf die Wunde appliziert werden (* Off-Label-Use) [1608]. 

Bei Besiedelung mit multiresistenten Keimen sind die entsprechenden Hygieneleitlinien zu beachten [1609], [1610].

Geruchsbindende, keimbindende und antimikrobielle Wundauflagen

Aktivkohleauflagen binden Erreger. Da sie steril sind, können sie direkt auf die Wunde aufgelegt oder in diese eingebracht werden. Neben Fallberichten liegt eine kleine unkontrollierte Prä-Poststudie (n=12) zu aktivierter Kohle vor mit Reduktion des Geruchs von 67 % auf 42 % (SIGN 3; [1611] in [1585]). In der Praxis hat sich der Einsatz von Aktivkohle zur Geruchsbindung über Jahre bewährt. Die Kombination von Silber und Kohle kann sinnvoll sein um die geruchslindernde Wirkung zu verstärken. Da es Superabsorber mit Aktivkohle gibt, können zwei Strategien mit einer Auflage verfolgt werden.

Neben neutralen Wundspüllösungen ohne Wirkstoffzusatz und Antiseptika werden u.a. keimbinden und antimikrobielle Produkte zur Keimreduktion eingesetzt. Verbandmittel, die Silberionen enthalten oder freisetzen können, haben eine antimikrobielle Wirkung und können zur Geruchslinderung beitragen. Auch hier ist die Evidenzlage für maligne Wunden sehr gering. Eine einzige, im Cochrane Review von Adderley et al. [1569] eingeschlossene RCT (n=26) mit einem unklaren Risiko für Bias ergab eine schwache Evidenz zur Wirksamkeit von silberhaltigen Schaumverbänden zur Reduzierung von Geruch im Vergleich zu Verbänden ohne Silber bei malignen Wunden (Geruchsreduktion 76,9 % versus 30,8 %, p=0.049; SIGN 1-) [1612]. Es liegt ein weiteres Systematic Review – mit methodischen Mängeln - zur Effektivität von Silber in der Behandlung von Wunden aller Arten, das allerdings keine Studien zu malignen Wunden enthält [1586]. Daher sind die Ergebnisse als indirekte Evidenz zu bewerten. Die Autoren schließen auf die Effektivität von silberhaltigen Produkten in Bezug auf die Outcomes Wundheilung, Lebensqualität (inkl. Schmerzen), Kosten und bakterielle Last. Aufgrund der hohen methodischen Mängel des Reviews sowie der doppelten Indirektheit der Evidenz (Population und Outcomes) sind diese Ergebnisse nur begrenzt nutzbar. Weitere indirekte Evidenz liegt in einem Cochrane Review vor, der den Einsatz von silberhaltigen Verbänden für die Heilung von Brandwunden unterstützt [1582]. Bei chirurgischen Wunden, Dekubitus und Ulcera cruris ist die Evidenzlage aus drei Systematic Reviews ungenügend, sodass Schlussfolgerungen nicht möglich sind [1580], [1581], [1583]. Die Empfehlung zu antiseptisch wirkenden Verbandmaterialen beruht auf Studien, die sich ausschließlich auf Silber beziehen, sodass diese Evidenz als indirekt anzusehen ist und so ein downgrading des Evidenzniveaus vorgenommen wurde.

Die Silbertechnologien und die Bildung von Ag-Kationen der einzelnen Produkte sind sehr unterschiedlich, sodass bzgl. der Wirksamkeit von einer silberhaltigen Wundauflage nicht auf irgendeine andere geschlossen werden kann [1613] [1614]. Bei silberhaltigen Wundauflagen kann es zu Unverträglichkeiten/Allergien kommen.

Silber, insbesondere in Form von Nanopartikeln können neben der Wunde auch in die Umgebung gelangen (nicht unbedingt als Aerosol, sondern eher als Verschleppung).

Ein RCT (n=75) mit unklarem Risiko für Bias ergab keine signifikante Verbesserung des Geruchs im Vergleich von Manuka-Honig-Verbänden und nanokristallinen Silberverbänden (SIGN 1-; [1572] in [1569], [1570]). Anhand der aktuellen Datenlage können keine Aussagen für oder gegen die Anwendung von Honig getroffen werden. In der Praxis zeigte sich, dass eine Therapie mit honighaltigen verbänden häufig zu schmerzen führt [1600].

Zur Geruchslinderung durch Chlorophyll (oral oder im Sekundärverband) konnten im Systematic Review von da Costa Santos et al. nur einzelne Fallberichte identifiziert werden [1585]. Daher sind zur Anwendung von Chlorophyll keine Aussagen möglich.

Superabsorbierende Wundauflagen enthalten Polyacrylatgranulat. Dieses besitzt eine hohe Affinität zu Eiweißstoffen. Dadurch werden Proteine in das Granulat aufgenommen, unter anderen Bakterien, dort gebunden und inaktiviert. Durch die Reduktion der Keimmenge, kann sich der Geruch reduzieren [1613], [1614]. 

Hydrophobe (wasserabweisende) beschichtete Verbandmittel (Diakylcarbamoylchlorid -DACC) binden Bakterien und Pilze. Bei Verbandabnahme werden diese aus der Wunde entfernt. Die Fasern dürfen nicht zusammen mit Fetten angewendet werden, da sonst ihre hydrophobe Eigenschaft verloren geht  [1613], [1614]. 

Das Cochrane Review von Adderley et al. suchte zwar nach RCTs zu primären bzw. Kombination von primären und sekundären Verbänden/ Wundauflagen, konnte aber keine identifizieren, die Aussagen zur exsudataufnehmenden Verbandsmaterialien machen, sodass die entsprechende Empfehlung aufgrund des Expertenkonsenses der Leitliniengruppe formuliert wurde (SIGN LoE 4) [1569].  Die Erfahrung aus der Praxis zeigt, dass bei Wunden mit Geruchsbildung der Geruch durch mit exsudataufnehmende und keimbindende Wundauflagen effektiv gelindert werden kann und dadurch die emotionale Belastung gelindert und soziale Teilhabe gestärkt werden kann. Da mit der Maßnahme ein großer lindernder Effekt bei wenigen unerwünschten Nebenwirkungen erzielt werden kann, entschied sich die Konsensusgruppe für eine starke Empfehlung trotz fehlender Studienevidenz.

Folienverband

Bei starker Geruchsbildung bei malignen Wunden zeigt die praktische Erfahrung, dass eine zusätzliche Abdeckung des Verbandes mit Folie, den Geruch kurzzeitig „einschließen“ kann, damit sich der Betroffene bei ihm wichtigen Ereignissen, z. B. Besuchen, in Bezug auf den Geruch sicherer fühlt. Von einer längerfristigen oder sogar dauerhaften Anwendung ist dringend abzuraten, da durch die Abdichtung eine feuchte Kammer entsteht und somit das Maszerations- und Infektionsrisiko gesteigert wird. Ob eine Abdeckung analog zu nicht-malignem Gewebe bei malignen Wunden die Neubildung von Blutgefäßen im Tumor beeinflusst und welche Auswirkungen eine mögliche Stimulation der Blutgefäß-Neubildung in dieser Situation hätte, kann wegen fehlender Daten bisher nicht sicher beurteilt werden. Der Einsatz folienbeschichteter Wundauflagen ist ebenfalls nicht angezeigt, kann in der palliativen Situation unter dem Aspekt der Lebensqualität im Einzelfall aber überdacht werden [1506], [1498]. 

Hydrokolloidverbände

Hydrokolloidverbände sind bei malignen Wunden kontraindiziert und dürfen daher nicht eingesetzt werden. Im Cochrane Review von Adderley et al. [1569] sowie in der für die Zwecke dieser Leitlinie durchgeführte Recherche liegen keine spezifischen Ergebnisse zu Hydrokolloiden vor. Hydrokolloidverbände können laut Expert:innengruppe durch die Autolyse die Geruchsbildung verstärken und das Keimwachstum begünstigen (feuchte Kammer).

Chirurgisches Débridement

Wird der Geruch durch starke Nekrosenbildung und größeren Mengen von avitalem Gewebe verursacht, kann zur Geruchs- und Schmerzreduktion eine chirurgische Abtragung von avitalem Gewebe in Betracht gezogen werden [1552], [1554]. Das chirurgische Débridement erfolgt unter Analgesie- oder Anästhesieverfahren z. B. Lokalanästhetika (Einwirkzeit von 30-60 Minuten beachten) [1469]. Nutzen und Risiken/Belastungen eines chirurgischen Abtragens von nekrotischem Gewebe ist mit dem Patienten sorgfältig abzuwägen [1615]. Bei Blutungsgefahr ist ein Debridement kontraindiziert.

Geruchsbindende Allgemeinmaßnahmen

Wundgeruch bei einer malignen Wunde belastet nicht nur die Patient:innen, sondern auch sein Umfeld. Umgebungsbezogene geruchsabsorbierende oder maskierende Maßnahmen können unterstützend wirken [1599]. Zahlreiche Maßnahmen können angeboten und je nach Wunsch, Vorliebe, Erfahrungen und Möglichkeiten angewandt werden:

• Mehrmals täglich Stoßlüften.
• Empfehlenswert ist ein täglicher Wechsel von Kleidung und Bettwäsche.
• Geruchsabsorbierende Maßnahmen
• Synthetische Geruchsbinder oder Geruchsbinder auf Basis ätherischer Öle. Ein synthetischer Geruchsbinder kann auch auf eine Kompresse geträufelt (1-2 Tropfen) und auf dem geschlossenen Verband fixiert werden.
• Geruchsbindende, -absorbierende oder –überdeckende Stoffe, wie Kaffeepulver, Essigwasser, Katzenstreu, Waschpulver oder Rasierschaum. Hierbei wird eine Schale oder ein Teller befüllt und in die Nähe des Bettes gestellt. Dabei muss der verwendete Stoff regelmäßig erneuert werden - mindestens täglich, ggf. mehrmals täglich. Verschiedene Materialien aus dem Bestattungswesen (z.B. Sargeinstreumittel oder Raumsprays) reduzieren ebenfalls Gerüche [1493], [1510].
• Einsatz von katalytischen Lampen zur Luftreinigung
• Zur Geruchsreduktion bei Drainage- oder Stomabeuteln (z.B. bei Fistelgängen oder stark exsudierenden Wunden) können Süßstoff in Tablettenform als Geruchsbinder oder geruchsneutralisierendes Gleitmittel (Stomabedarf) in den Drainage- oder Stomabeutel gegeben werden. Stomabeutel sollten geruchsneutralisierende Aktivkohlefilter haben.
• Geruchsmaskierende Maßnahmen: Die Anwendung ätherischer Öle ist möglich durch Raumbeduftung in Aromalampen oder auf Trägermaterialien, z.B. Kompressen, Taschentücher. Wichtig ist, dass das Öl sorgfältig ausgewählt wird, damit zusammen mit dem Wundgeruch keine übelkeitsauslösende Wirkung entsteht. Eine in Aromapflege geschulte und erfahrene Pflegefachpersonen sollte hinzugezogen werden. Ätherische Öle (1 Tropfen) können auf einen Mundschutz gegeben, als Nasentamponade verwendet oder unter der Nase aufgetragen werden. 

Das Stufenschema veranschaulicht, wie die Maßnahmen aufeinander aufbauen können (siehe Abbildung Stufenschema der Maßnahmen zur Geruchsreduktion). Wenn eine Stufe nicht ausreicht, um den Geruch zu mildern, sollte sie durch Maßnahmen der nächsten Stufe ergänzt werden.

Hintergrund

Für dieses Kapitel wurde eine systematische Recherche durchgeführt, wobei Studien gesucht wurden, die topische Substanzen, Verbände/Verbandmittel oder ein Kombination von beiden sowie systemisches Octreotid untersuchten. Empfehlungen zu weiteren Behandlungsstrategien basieren auf den Expert:innenmeinung der Leitliniengruppe.

Bei der physiologischen Wundheilung trägt das Exsudat als wichtiger, physiologischer Faktor dazu bei, die Wunde feucht zu halten, sowie Zelltrümmer, Abfall- und Fremdstoffe aus der Wunde zu spülen. Darüber hinaus transportiert es spezifische Wundheilungsfaktoren, befördert Nährstoffe und unterstützt die Migration neuer Zellen. Bei malignen Wunden treten aufgrund der Gewebszersetzung hohe Exsudatmengen auf. Diese können zum einen durch Selbstreinigungsprozesse verursacht werden. Zum anderen sind mechanische Irritationen oder Infektionen Auslöser für eine verstärkte Exsudation. In Folge einer erhöhten Gefäßpermeabilität oder auch bakteriellen Enzymen kann bei malignen Wunden bis zu einem Liter Exsudat pro Tag produziert werden [1531]. Laut Maida et al. klagen 17,9 % (n=67) der Patient:innen mit malignen Wunden unter der vermehrten Exsudatproduktion [1616].

Ein optimiertes Exsudatmanagement stellt einen Schwerpunkt in der Versorgung von Patient:innen mit malignen Wunden dar. Durch das Tragen von dicken, auftragenden Verbänden, die zur Einschränkungen in der Kleidungsauswahl oder der Freizeitgestaltung führen oder der Sorge vor Durchnässung, kann es zu Rückzug und Einschränkung der Lebensqualität kommen. Die Ursachen der Exsudation (z.B. Infektion) sollen ermittelt und, wenn möglich, behoben werden. 

Das Outcome Exsudatkontrolle bei malignen Wunden ist wenig untersucht. Zwei systematische Übersichtsarbeiten zur Behandlung mit topischen Substanzen bzw. mit Verbänden/ Wundauflagen oder mit einer Kombination aus beidem [1569], [1570] sowie ein Systematic Review zur systemischen Antibiotherapie [1571] konnten eine einzige analytische Studie mit Aussagen zu diesem Outcome identifizieren: eine gepowerte RCT (n=75) mit unklarem Risiko für Bias, die keine signifikante Verbesserung des Exsudats im Vergleich von Manuka-Honig-Verbänden mit nanokristallinen Silberverbänden ergab (SIGN 1+; [1572] in [1569], [1570]). Primärstudien zur systemischen Gabe von Octreotid nach unseren Einschlusskriterien (interventionelle oder prospektiv kontrollierte Studien) konnten nicht identifiziert werden. 

Evidenzbasierte Empfehlungen sind anhand der aktuellen Datenlage nicht möglich und die o.g. Empfehlungen sowie die folgenden Aussagen basieren daher auf Expert:innenmeinung (Level of Evidence 4).

Verbandmittel bei stark exsudierenden Wunden

Bei starker Exsudation sollen Wundauflagen eine hohe Aufnahmekapazität und ein hohes Retentionsvermögen haben. Hierzu gehören Produkte mit Superabsorbern. Bei der Verwendung von saugenden Wundauflagen, z.B. Superabsorbern, ist unbedingt darauf zu achten, dass die Produkte nicht mit dem Wundgrund verkleben. Die Gefahr besteht, wenn das Aufnahmevermögen höher ist als das Exsudataufkommen. Der Einsatz von wirkstofffreien Wunddistanzgittern mit Silikonbeschichtung als primäre Wundauflage verhindert ein Verkleben. Saugkompressen und Alginate sind nicht empfehlenswert, da diese das Exsudat nicht im Inneren binden, sondern unter Druck wieder abgeben [1493], [1510], [1509], [1553], [1554].

Für die Betroffenen ist es entscheidend, dass die Verbandmittel das Exsudat sicher aufnehmen und binden. Der Verband sollte bequem sein, zuverlässig halten und keine Hautreizungen (Wundrand und -umgebung) verursachen. So ist eine soziale Teilhabe möglich, ohne Angst vor Durchnässen der Kleidung oder Lösen des Verbandes. Zu Bedenken ist weiterhin das Gewicht der feuchten und vollgesogenen Wundauflagen. Sehr große Wunden exsudieren meist nicht gleich stark an allen Stellen, so dass z.B. Superabsorber gezielt auf bestimmten Regionen eingesetzt werden können. Eine Möglichkeit ist, je nach Lage, Größe und Haptik der malignen Wunde verschiedene Produkte zu kombinieren. Dies erhöht den Tragekomfort des Verbandes und schützt die Wundränder und verlängert die Verbandwechselintervalle. Verbandwechsel sollten grundsätzlich so häufig wie nötig und so selten wie möglich erfolgen [1558].

Verbandmittel bei Wundkavitäten/Wundhöhlen

Tiefe, zerklüftete und unterminierte Wunden bzw. Wundkavitäten mit starker Exsudation sind grundsätzlich aufzufüllen, bevor eine Abdeckung erfolgt [1501]. Hierzu eignen sich – je nach Wundgröße - Alginate oder Hydrofaserverbände bzw. -tamponaden und Cavity-Schaumverbände. Hierdurch wird verhindert, dass in der Wunde ein infektgefährdeter Hohlraum entsteht. Bei der Füllmenge sollten die Produktbeschreibungen (Hersteller) beachtet werden. Durch die Aufnahme von Wundexsudat dehnt sich das Material ggf. aus und kann, wenn die Wundhöhle zu dicht befüllt ist, zu Schmerzen führen. Es ist zu beachten, dass die Produkte beim Verbandwechsel komplett aus der Wunde entfernt werden und keine Rückstände verbleiben.

Stoma und-Drainagematerial

Bei malignen Wunden mit starken Exsudationen oder bei Fistelgängen können ggf. Stoma- oder Drainagebeutel zum Einsatz kommen. Zur Versorgung größerer Wundflächen mit hohem Exsudataufkommen sind spezielle Wound-Pouch Systeme erhältlich. Bei längerfristiger starker Exsudation ist ggf. eine Serumkontrolle relevanter Parameter (z. B. Proteine Elektrolyte)  zu erwägen [1509], [1617], [1618].

Wundrand/ -umgebungsschutz

Bei stark exsudierenden Wunden besteht an Wundrand und Umgebung erhöhte Mazerationsgefahr insbesondere bei nicht ausreichend aufnahmefähigen Verbandmitteln oder nicht angepassten Wechselintervalle. Mazerierte Haut verliert ihre natürliche Barrierefunktion und stellt eine Eintrittspforte für Pilze und Bakterien dar. 

Hautschutzmittel beugen schmerzhaften Irritationen und weiteren Defekten vor. Hier eignen sich transparente Hautschutzfilme, z.B. Polyacrylatfilm oder Silikonöl. Bei Applikation solcher Hautschutzmittel sind unbedingt auch intakte Hautareale wie Wundstege/-inseln auf der Wunde zu schützen [1554], [1493], [1510], [1556].

Bei vorhandenen Hautirritationen sollten nur Verbandmittel mit hautfreundlichen Beschichtungen (z. B. Silikon) zum Einsatz kommen. Anstatt herkömmliche Fixierpflaster mit hypoallergenen Klebeflächen können elastische (Frottee-) Schlauchverbände  hilfreich sein. Die Anwendung von Hydrofaserverbänden oder speziellen feinporigen Polyurethanschaumverbanden mit Silikonbeschichtung (sog. Transferschaumverbände ohne Folienabdeckung) können angebracht sein, um Wundrand/-umgebung zu schützen, ggf. Verbandwechselintervalle zu verlängern oder Schmerzen beim Verbandwechsel zu reduzieren, da nur der Sekundärverband zu wechseln ist.

Zum Abdichten des Verbandes bei Hautfalten oder Einziehungen und somit zum Schutz von Wundrand und -umgebung stehen unterschiedliche Hilfsmittel wie Modellierstreifen, Hautschutzringe oder Hautschutzpaste aus der Enterostomatherapie zur Verfügung.

Trotz fehlender Evidenz empfiehlt die Expert:innengruppe den Wundrandschutz mit einem hohen Empfehlungsgrad, da dieser einen hohen Nutzen für die Betroffenen hat (Schmerzlinderung, Infektprävention), jedoch keine Belastung darstellt oder Schaden verursacht.  

In der nachfolgenden Übersicht (siehe Tabelle mögliche Wundauflagen zum Exsudatmanagement) sind Beispiele für mögliche relevante Produktgruppen zur lokalen Wundversorgung bei erhöhtem Exsudataufkommen aufgeführt.

Weitere Maßnahmen

Eine manuelle Lymphdrainage kann ebenfalls zur Verminderung der Exsudation maligner Wunden beitragen (siehe Abschnitt Schmerzlinderung)

Die Lokale Unterdrucktherapie (negative pressure wound therapy, NWPT) stellt eine rein palliative Maßnahme bei malignen Wunden dar. Sie bewirkt das Auffangen von Exsudat, den Einschluss von Geruch, die Eindämmung von Wundinfekten und die Reduktion der Verbandwechselfrequenz. Für maligne Wunden geben Hersteller häufig eine Kontraindikation an [1501], [1619]. Dennoch relativieren die Hersteller diese Kontraindikation, wenn die Unterdrucktherapie bei Patienten in der Palliativsituation mit einer begrenzten Prognose eingesetzt wird [1620], [1621]. Die Anwendung des Unterdruckverfahrens zum Exsudatmanagement bei malignen Wunden ist auf Grund von weiteren möglichen Komplikationen, z.B. Blutungen, Schmerzen beim Systemwechsel, Fistelbildung, Triggern von Tumorwachstum kritisch zu betrachten. Das Nutzen-/ Schadensrisiko ist kritisch zu hinterfragen und individuell abzuwägen. 

Bei malignen Wunden mit massiver Exsudation und starker Geruchsbildung könnte eine Unterdrucktherapie als ultima ratio in Erwägung gezogen werden (z. T. Off-label-use). Eine lokale Unterdrucktherapie sollte als palliative Maßnahme nur dann zum Einsatz kommen, wenn alle anderen Therapieoptionen (z.B. Einsatz von Superabsorbern, Wunddrainagebeuteln) ausgeschöpft wurden.

Im Sytematic Review von da Costa Ferreira et al. [1558] wird in 1 Fallserie (5 Patienten, Riot et al., 2015) und einem Case-Report zur Unterdrucktherapie  eine Verbesserung von Geruch, Exsudat und Schmerzen berichtet mit positiver Auswirkung auf die Lebensqualität beschrieben. Obwohl Unterdrucktherapie bei malignen Wunden kontraindiziert ist, werfen die Autoren die Frage auf, Unterdrucktherapie aufgrund ihrer potentiellen Wirksamkeit bei Patient:innen am Lebensende anzuwenden. Unterdruck schafft ein geschlossenes Wundmilieu, wodurch die Feuchtigkeit kontrolliert, überschüssiges Exsudat entfernt, die mikrobielle Belastung reduziert, die Durchblutung gefördert und die Mitose sowie die Bildung von Granulationsgewebe stimuliert werden. Letztere Maßnahmen sind bei Patienten mit malignen Wunden kontraindiziert, da Mitose unerwünscht ist und Granulation ist nicht das primäre Ziel der Wundbehandlung (Cai et al., 2017). Darüber hinaus können maligne Zellen die Bildung neuer Blutgefäße induzieren, die brüchig sind. Dies erfordert eine sorgfältige Beurteilung und Vorsicht bei der Anwendung von NPWT bei malignen Wunden aufgrund des Blutungsrisikos [1622].

Bei Exsudatbildung ist die Strahlentherapie nach klinischer Erfahrung besonders wirksam, obwohl die Evidenz hierzu begrenzt ist [1623] . Die Bestrahlung führt aufgrund ihrer raschen antitumoralen Wirkung bei hohen Einzeldosen zu einer raschen Regredienz der Tumormanifestationen und unterbindet somit die Exsudatbildung. In der Regel reichen kurze hypofraktionierte Konzepte aus, um eine gute Palliation zu erreichen.

Hintergrund

Eine systematische Recherche wurde für dieses Kapitel durchgeführt, wobei Studien eingeschlossen wurden, die topische Substanzen, Verbände/ Wundauflagen oder eine Kombination von beiden sowie systemische Tranexamsäure zur Blutungskontrolle untersuchen.

Blutungen bei malignen Wunden sind bei Patient:innen, Angehörigen, Versorgenden (Ärzt:innen, Pflegefachpersonen und weiteren Berufsgruppen) besonders gefürchtet. Bereits kleine Blutmengen wirken bedrohlich, stärkere Blutungen sogar lebensbedrohlich. Wichtig sind hier vorausschauende und vorbereitete Maßnahmen für den Fall des Auftretens einer Blutung. Alle Beteiligten müssen einbezogen und gut informiert werden, um im Bedarfsfall angemessen handeln zu können.

Bei Blutungen aus malignen Wunden wird zwischen Kontakt- oder Spontanblutung und Blutung vom Wundgrund, Wundrand ausgehend oder durch Gefäßbeteiligung verursacht, unterschieden. Die Interventionen richten sich nach der Intensität der Blutung: keine Blutung, leichte, oberflächliche Blutung, stärkere bzw. mäßig starke Blutung, akute starke Blutung (potentiell stillbar oder unstillbar); siehe Abbildung Management von Blutung.

Maligne Wunden zeigen eine hohe Neigung zu Spontan- und Kontaktblutungen, z.B. bei erforderlichen, nicht vermeidbaren Handlungen an der Wunde. Gefäße, die durch Tumorangiogenese neu entstehen sind dünnwandig, fragil, porös und bluten leicht. Häufig kommt es, z.B. im Rahmen eines Verbandwechsels zu lokalen und oberflächlichen Blutungen. Bei ausgedehnten Wunden in Gefäßnahe und bei Tumorinfiltration in Blutgefäße, z.B. im Kopf-und Halsbereich, kann es durch Gefäßruptur zu akuten, teilweise starken bis sehr starken, u.U. arteriellen Blutungen kommen [1493], [1510], [1554], [1625].

Blutungsprophylaxe

Treten beim Verbandwechsel bei malignen Wunden Kontaktblutungen auf, ist sehr genau zu beobachten und zu beschreiben, wann und wodurch die Blutungen auftreten, da diese das weitere Vorgehen und zukünftige Verbandwechsel beeinflussen. Treten die Blutungen beim Lösen und Entfernen des alten Verbandes, bei der Wundreinigung auf oder führen die Wundauflagen und die mechanische Reizung durch diese zu Blutungen, sollte die atraumatische Verbandtechnik soweit als möglich optimiert werden. Langes Belassen der primären Wundauflage mit Wechsel nur des Sekundärverbandes ermöglicht eine Wundruhe mit Verminderung von Blutungen, die durch Manipulationen an der Wunde ausgelöst werden [1626], [1627], [1628]. Detaillierte Ausführungen zum atraumatischen Verbandwechsel ist im Abschnitt Schmerzlinderung ausgeführt. Diese Empfehlung bringt einen hohen Nutzen für den Patient:innen (ohne Schadenspotenzial) und ist daher mit einem hohen Empfehlungsgrad formuliert – trotz fehlender Evidenz.

Antikoagulation

Patient:innen mit Tumorerkrankungen sind besonders thrombosegefährdet oder haben bestehende Ko-Morbiditäten (wie z.B. Vorhofflimmern) und bekommen daher sehr häufig gerinnungshemmende Medikamente, z. B. Thrombozytenaggregationshemmer (ASS, Clopidogrel, Prasugrel), oder direkt orale Antikoagulantien (DOAKs) (Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban) oder Heparin. Bei Patient:innen mit erhöhtem Risiko einer Blutung an ihrer malignen Wunde sollten Nutzen (Reduktion thromboembolischer Komplikationen) und Risiken (Blutungen) einer gerinnungshemmenden Therapie bzw. deren Absetzen genau geprüft werden. Neben der aktuellen Situation, dem Allgemeinzustand des Patient:innen, dem Krankheitsstadium, der Prognose/ zu erwartenden verbleibenden Lebenszeit, Größe und Lokalisation (Gefäßnähe) der Wunde sind Wünsche, Ängste und Belastung (durch eine Blutung) der Patient:innen und der Angehörigen in die Entscheidung einzubeziehen. Die Expert:innengruppe empfiehlt die kritische Prüfung mit hohem Empfehlungsgrad, da sie einen hohen Nutzen hat und die Tendenz besteht, die kritische Überprüfung der Antikoagulantien zu übersehen.

Vorausschauende Versorgungsplanung mit Notfallplan

Bei einer fortgeschrittenen Tumorerkrankung mit einer malignen Wunde und der Gefahr des Auftretens einer starken Blutung sind vorausschauende Planungen für Patient:innen, Angehörige und Versorger wichtig. Verhalten und Vorgehen im Notfall sind zu besprechen, zu klären und zu planen. Medikamente und erforderliche Wundauflagen sind prophylaktisch zu verordnen und in Form eines Notfallsets beim Patienten zu lagern. Umgebungsbezogene Faktoren sind zu benennen und deren Bedeutung den Nahestehenden zu erläutern (z.B. dunkle Tücher bei Blutungen, gedämpftes Licht, Ruhe bewahren). Eine konkrete Handlungsempfehlung, die im Vorfeld besprochen und abgestimmt ist, gibt Sicherheit und ermöglicht Angehörigen, im Bedarfsfall sicher und angepasst zu reagieren. Mit Betroffenen und Angehörigen soll vorausschauend über die Blutungsgefahr gesprochen werden. Wünsche der Patient:innen zur Krankenhauseinweisung, Notarztversorgung, Notfallmedikamenten oder Sedierung sollten besprochen und schriftlich fixiert werden (siehe Abschnitt Vorausschauende Versorgungsplanung im Kapitel Kommunikation). Da diese Empfehlung praktisch existenziell wichtig für Patient:innen, Angehörige und Behandlungsteam ist, wurde sie mit einem hohen Empfehlungsgrad versehen (auch ohne Studienevidenz). Je nach Versorgungssetting müssen alle im Behandlungsteam auf eine potenzielle Blutung vorbereitet und zu den Notfallmaßnahmen vorausschauend angeleitet werden.

Liegen starke Ängste vor dem Verbandswechsel, z.B. aufgrund schmerzhafter Erfahrungen, Angst vor möglichen Komplikationen (Blutungen), Angst vor der Konfrontation mit der Wunde, Angst vor dem Ungewissen vor, sind einfühlsame und verständliche Information und Begleitung hilfreich. Evtl. kann ein Anxiolytikum angeboten werden (siehe Kapitel Angst).

Stillbare und unstillbare Blutungen

Bei drohenden akuten, starken Blutungen bei einer malignen Wunde sollten potenziell stillbare von zu erwartenden unstillbaren Blutungen unterschieden werden und erforderliche Interventionen erfolgen.

Bei ausgewählten Situationen kommen auch interventionelle Maßnahmen in Betracht. Zur Embolisation gibt es keine strukturierten Daten bzgl. chronischer Wunden. Praxiserfahrungen zeigen, dass es malignen Wunden durch Embolisierung der Gefäße Blutungen gestoppt werden konnten. Solange es sich um diffuse Blutungen maligner Wunden handelt, kann mit perkutaner Bestrahlung ein Blutungsrückgang bis hin zum Sistieren der Blutung erreicht werden. Handelt es sich aber um Blutungen aus größeren Gefäßen kann mit interventionellen Radiologen Coiling als Option abgewogen werden.

Alle weiteren Maßnahmen zur lokalen Blutstillung können strahlentherapeutische Verfahren in Betracht gezogen werden. Die Strahlentherapie kann für einen Verschluss kleinster Kapillaren sorgen. Strahlentherapeutische Verfahren haben aufgrund ihrer Wirkung auf die Gefäße (Obliteration, Rarefizierung) einen blutstillenden Charakter und stehen als nicht invasive Therapiemaßnahmen bei anhaltenden Blutungen zur Verfügung [1629] ,[1630],[1631],[1632],[1633],[1634].

Starke nicht stillbare Blutungen sind selten und kommen laut Maida 2009 nur bei 6 % (n=67) der malignen Wunden vor [1555].

Bei einer fortgeschrittenen Tumorerkrankung mit einer malignen Wunde und der Gefahr des Auftretens einer starken Blutung sind vorausschauende Planungen für Patient:innen, Angehörige und Versorger wichtig. Verhalten und Vorgehen im Notfall sind zu besprechen, zu klären und zu planen. 

Insbesondere bei der Infiltration von größeren Blutgefäßen durch den Tumor und durch die häufig gestörte und veränderte Blutgerinnung bei Tumorerkrankten, kann es zu einer unstillbaren Blutung kommen. Bei einer fulminanten arteriellen Arrosionsblutung tritt die Bewusstlosigkeit und der Tod in der Regel in kurzer Zeit ein. Häufiger kommt es aber wegen des Hb-Abfalls und daraus resultierender Hypotonie zu einem Sistieren der Blutung. Die Patient:innen leben dann möglicherweise noch einige Stunden oder sogar Tage bis sie versterben. Bereits während der Blutung und danach ist eine gezielte Sedierung d. Patient:in indiziert.

Bei einer drohenden starken Blutung ist die Option einer gezielten Sedierung zur Leidenslinderung zu bedenken und Patienten aufzuzeigen, um das Trauma einer starken Blutung nicht bewusst erleben zu müssen. Häufig gibt allein das Wissen um mögliche entlastende und symptomlindernde Maßnahmen in der Krise Sicherheit und reduziert Ängste „ausgeliefert und machtlos“ zu sein. Im Kapitel Sterbephase wird auf die gezielte Sedierung zur Leidenslinderung vertiefter eingegangen. Eine starke Blutung sieht Angst einflößend aus und wird daher auch angstbesetzt antizipiert. Durch den starken Blutverlust erlebt d. Betroffene selbst diese Situation in der Regel nur zu Beginn. Die Angehörigen müssen jedoch auf so eine erschreckend wirkende Situation vorbereitet oder im stationären Kontext gut begleitet werden. Auch nach einer stattgefundenen Blutung ist es wichtig, alle Beteiligten im Blick zu behalten und Unterstützung, Entlastung und Hilfe (an-)zubieten. Diese Vorbereitung gilt auch für alle an der Pflege und Behandlung beteiligten Berufsgruppen und Ehrenamtlichen.

Maßnahmen zur lokalen Vasokonstriktion

Bei malignen Wunden, die zu Blutungen neigen oder bei denen wiederholt leichte Blutungen auftreten, ist die schnellste und einfachste Methode ein Versuch zur Kompression der Blutungsquelle. Hier ist aber vorher und während einer Kompression zu klären, ob dies für die Patient:innen erträglich und tolerabel ist. Häufig ist eine flächige Kompression mit steriler Kompresse und flacher Hand erträglicher als eine punktuelle Kompression. 

Kälteanwendung führt in den wundumgebenden Gefäßen zu Vasokonstriktion und kann leichte bis mittlere Blutungen stillen. Ein Auflegen von Kühlelementen (Coldpacks) auf den alten Verband, vor dessen Lösen, kann Blutungen vermindern. Wichtig ist darauf zu achten, das Gewebe nicht zu lange abzukühlen, da es sonst reaktiv zu einer Hyperämisierung kommt und somit erneut eine Blutung auftreten kann.

Grundlagestudien legen nahe, dass die im Tumor gebildeten Gefäße schlechter und lückenhafter mit Pericyten (bei Kapillaren) bzw. vaskulären glatten Muskelzellen (bei größeren Gefäßen) umhüllt sind als gesunde Gefäße [913], [1635]. Es wird diskutiert, dass vasokonstruktiv wirkende Medikamente (wie Adrenalin, Xylometazolin, Naphazolin) in die Wunde appliziert, daher keine oder eine geringere Wirkung entfalten. Die Anwendung ist daher kritisch zu überdenken.  

Sucralfat

In Studien konnte die Abheilung von Ulzerationen im Magen und Duodenum nachgewiesen werden. Einige Studien zeigen Effekte von topischem Sucralfat auf die Heilung von Ulcus cruris [1636], [1637]. Aufgrund mangelnder Evidenz für die Blutstillung von malignen Wunden wird von der Applikation von Sucralfat (* Off-Label-Use) abgeraten. Zudem erschwert die Anwendung die Beurteilung der Wunde. Ein Entfernen von Resten beim Verbandwechsel kann zudem Blutungen begünstigen.

Lokale oder systemische antifibrinolytische Therapie 

Ein Systematic Review von RCTs mit Metaanalyse wurde identifiziert, das den Einsatz von topischer Tranexamsäure untersucht [1624]. Montroy et al. schlossen eine breite Patient:innenpopulation ein, wobei die identifizierten Studien überwiegend mit chirurgischen, insbesondere mit orthopädischen Patient:innen durchgeführt wurden (67 Studien, n=6.034 Patient:innen). Das Review ergab keine Studien zu malignen Wunden. Daher sind die Ergebnisse als indirekte Evidenz zu bewerten. Die Autoren schließen auf die Wirksamkeit von topischer Tranexamsäure gegenüber Placebo (gewichtete mittlere Differenz (Weighted Mean Difference, WMD) des mittleren Blutverlustes: -276,6 ml; 95 % CI -327,8 bis -225,4 ml; p < 0,0001). Es gab keinen Unterschied in Bezug auf Blutverlust im Vergleich zwischen topischer und intravenöser Verabreichung (WMD -21,95 ml; 95 % CI -66,61 bis 27,71 ml; p=0,34) und keine erhöhte thromboembolische Komplikationsrate im Vergleich zwischen topischer Tranexamsäure und Placebo bzw. zwischen topischer und systemischer Verabreichung. Die Autor:innen weisen allerdings darauf hin, dass keine der Studien die unerwünschten Wirkungen als primäres Outcome mit entsprechender Fallzahlberechnung gemessen haben [1624]. Die meisten RCTs der Metanalyse haben ein moderates, z.T. unklares Risiko für Bias (SIGN LoE 1+). Da es sich um indirekte Evidenz hinsichtlich der Patient:innenpopulation handelt, wird die Wirksamkeit von topischer Tranexamsäure für diese Leitlinie mit einem SIGN LoE 2+ bewertet. 

Eine systematische Suche nach Primärstudien zur Wirksamkeit von systemischer Tranexamsäure zur Blutungskontrolle bei malignen Wunden ergab keine Studien. Zur systemischer Behandlung mit Tranexamsäure wird auf die indirekte Evidenz in Montroy et al. verwiesen (s.o.) [1624], der die Ergebnisse zu systemischer versus lokaler Dareichungsform gesondert auswertet.

Zur lokalen Anwendung von Tranexamsäure (* Off-Label-Use) werden mit der Injektionslösung getränkte Kompressen auf die Blutungsquelle aufgelegt und ggf. leichter Druck ausgeübt. Je nach Größe der Wunde bzw. Blutungsquelle gibt es unterschiedliche Injektionsmengen (500 mg/5 ml oder 1000 mg/10 ml).  

Tranexamsäure kann auch oral oder intravenös verabreicht werden. Neben patient:innenbezogenen Faktoren, z.B. Möglichkeiten bzw. Fähigkeiten peroraler Aufnahme ist die aktuelle Versorgungssituation (stationärer oder ambulanter Bereich, Unterstützung durch Professionelle, z. B. Hausarzt, Pflege) mitentscheidend. Die Dosierung beträgt:

• 1 g oral 3x/Tag, beim Auftreten von Blutungen evtl. 1,5-2g 3x/Tag bis zu 2g 4x/Tag 
• 10 mg/kg i. v. innerhalb von 5–10 Min. 3 bis 4x/Tag

Bei stärkeren Blutungen bei malignen Wunden ist eine systemische Therapie von antifibrinolytisch wirksamer Tranexamsäure ggf. angezeigt. In der Regel ist hier die intravenöse Gabe zu bevorzugen (10 mg/kg i. v. innerhalb von 5–10 Min. 3 bis 4x täglich). Der hämostatische Nutzen und das thromboembolische Risiko sind auch hier sorgfältig abzuwägen [1469]. In seltenen Fällen kann systemische Tranexamsäure auch prophylaktisch eingesetzt werden.

Ebenso schränken Kontraindikationen, z.B. thromboembolische Komplikationen in der Vorgeschichte, die Anwendung gerade bei fortgeschrittenen Tumorerkrankungen ein. Die Dauer der Einnahme richtet sich nach der aktuellen und individuellen Situation der Betroffenen und kann in der Palliativsituation unter Nutzen-/ Risikoabwägung über die vom Hersteller empfohlene Einnahmedauer hinausgehen, je nach Entscheidung des verordnenden Arztes.

Die Gabe von Thrombozytenkonzentraten bei Patient:innen mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen und malignen Wunden sollte im Einzelfall unter Berücksichtigung der oben genannten Kriterien und der individuellen Patient:innensituation getroffen werden. 

Trillium®S

Die  homöopathischen Tropfen Trillium®S haben laut Praxiserfahrungen eine blustillende Wirkung. Die in der Praxis regelmäßig beobachtete, gute klinische Wirkung bei Blutungen könnte der vergleichsweise hohe Anhalt der adstringierenden Inhaltsstoffe von Hamamelis und Trillium sein. Es gibt jedoch keine zitierbaren Publikationen oder gar eine Evidenz  Bei chronischen Blutungen werden von 1-3-mal täglich 5 Tropfen bis zu 3-4-mal täglich 20 Tropfen empfohlen. Bei akuten Blutungen können 40 Tropfen ind Wasser gegeben werden und danach alle 30 Minuten 15 Tropfen bis zum Nachlassen der Blutung eingenommen werden.

Hämostyptika

Hämostyptika können zur Blutstillung angewandt werden und auch bei stärkeren Blutungen angezeigt sein [1510], [1613], [1614],[1638]:

• Oxigenierte oder oxidierte Zellulose wirkt durch die Aktivierung von Gerinnungsfermenten blutstillend, wenn es auf die Blutungsquelle aufgebracht wird.
• Kollagen aktiviert die Thrombozytenaggregation durch Verkleben der Blutplättchen mit der schwammartigen Oberfläche des Kollagens. 
• Gelatine wirkt durch die Adhäsion der Thrombozyten an der Schwammoberfläche der Gelatine.
• Alignate/Calciumalignat [1622] lösen durch Calciumionen die physiologische gerinnungskaskade im Blut aus.
• Chitosan (Celox™) kann sowohl lokal als systemisch verabreicht werden. Es wird bisher in der Notfallmedizin und Militär eingesetzt, wird aber vermehrt auch für die Anwendung bei Blutungen von malignen Wunden diskutiert. Die Wirkung von Chitosan basiert auf der Anlagerung negativ geladener, fester Blutbestandteile (Erythrozyten, Thrombozyten) an den positiv geladenen Wirkstoff und bewirkt über eine Auswaschung von Stickstoffmonoxid eine vorteilhafte Vasokonstriktion im Wundgebiet. Die sogenannten mucoadhäsiven Eigenschaften dieses Wirkstoffs sorgen zusätzlich für eine Anlagerung an Gewebe- und Wundoberflächen. Durch diese Wirkweisen ist der blutstillende Effekt von Chitosan weitgehend unabhängig von Gerinnungsfaktoren. Dementsprechend ist es auch bei bestehender traumainduzierter Koagulopathie (TIC), Hypothermie oder unter medikamentöser Antikoagulation noch wirksam [1638], [1639], [1640].
• CeloxTM anfangs nur als Pulver/Granulat er hältlich, sind nun CeloxTM Gauze (ein mit Chitosan be schichteter Wundverband) und ChitoSamTM (eine aus Chitosanfäden hergestellte Wundwatte) verfügbar [1641].

Kaolin (QuikClot® Combat Gauze) getränkte und gefaltete Kompressen können arterielle und venöse Blutungen schnell stoppen. Dies geschieht zum einem durch Druck (packing) und des weiteren wirkt Kaolin durch Aktivierung von Gerinnungsfaktoren blutstillend. Damit soll es wesentlich zur Bildung eines Gerinnsels (engl. Clot) beitragen.  Der blutstillende Effekt dieser Aluminiumsilikate beruht auf eine Katalysierung der Gerinnung und setzen daher eine funktionierende Gerinnung voraus. Da zunehmend Patient:innen eine gerinnungshemmende Dauertherapie mit (oralen) Antikoagulantien aufweisen, ist auf Chitosan zu verweisen, das unabhängig von Gerinnungsfaktoren funktioniert [1641].

Hämostyptika verkleben mit der Wunde und werden in der Regel resorbiert. Sie sollen daher nicht aus der Wunde entfernt werden, da es dadurch wieder zu Blutungen kommen kann.