18. Depression – Palliativmedizin

Hintergrund 

Depressionen werden bei Patient:innen mit einer Krebserkrankung häufig unzureichend diagnostiziert und bleiben oft unbehandelt [1765], [1766]. Da depressive Patient:innen aus Gründen der Denkhemmung, Hoffnungslosigkeit oder Antriebsminderung oft nicht spontan über ihre Befindlichkeit berichten, müssen depressive Symptome aktiv erfragt werden [1740]. Meist verspüren sie keinerlei Antrieb, über ihr Befinden zu erzählen. Das Erzählen bedeutet für sie vielmehr eine Qual und erscheint bei negativistischem Weltbild auch völlig sinnlos. Das Denken als Voraussetzung zur sprachlichen Ausformulierung emotionaler Gestimmtheit ist bei depressiven Patient:innen häufig gehemmt und verlangsamt. Infolgedessen sind sie oft kaum in der Lage, sich sprachlich mitzuteilen. 

Nicht selten ist es erforderlich, die Beobachtungen nahestehender Personen einzubeziehen (Fremdanamnese [1767], [1768], [1769]). Altersbedingte und kulturelle (ethnische/religiöse) Unterschiede, bei denen die Depression mit Scham und Verunsicherung verbunden ist und sich die Symptome mehr in somatischen Beschwerden äußern [1770], bedürfen besonderer Berücksichtigung. Bei Patient:innen mit Verständigungsschwierigkeiten (z. B. sensorische Beeinträchtigungen, kognitive Beeinträchtigungen) können Verwandte oder Betreuende über die Symptome befragt werden [1771]. 

Es existiert eine Reihe von Fragebögen zur Erfassung von Depressionen, wobei der Großteil nicht explizit für Krebspatient:innen entwickelt wurde. In einer Metaanalyse wird die Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS; Scores: HADS-T und HADS-D), die somatische Symptome ausschließt, als geeignetes Screeningverfahren* für Patient:innen mit einer Krebserkrankung empfohlen [1772], [1773], [1774], allerdings empfehlen es die Autor:innen nicht zur Diagnosestellung. In einer internationalen Konsensusrunde nach der Delphi-Methode wurde die standardmäßige offene Exploration der Patient:innen zum Erkennen depressiver Symptome höher gewertet als die weit verbreitete HADS [1775], u. a. da diese eine individuellere Befragung und Nachexploration ermöglicht. Die meisten Instrumente sind für den Einsatz im klinischen Alltag zu umfangreich. Es wurden daher Kurzskalen entwickelt und diskutiert, ob eine oder zwei Fragen ausreichen würden, um Depressionen zu identifizieren. Eine Metaanalyse von Mitchell 2008 zeigte, dass dieses Vorgehen als Screeningtool nicht ausreicht, um Depressionen valide zu diagnostizieren [1762], jedoch belegte eine neuere Metaanalyse die Validität und Akzeptanz dieses Selbstauskunftverfahrens [1776]. 

Als mögliches Verfahren kann das 2-Fragen-Instrument von Whooley eingesetzt werden [1777]:

- Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig bedrückt oder hoffnungslos?

- Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun? 

Spezifische klinische Beobachtungen wie die Minimierung der zuvor bekannten affektiven Schwingungs- und Resonanzfähigkeit der Patient:innen oder eine gebeugte und kraftlose Körperhaltung sind ebenfalls heranzuziehen [1778], [1779]. 

 

* Streng genommen handelt es sich hier nicht um Screeningverfahren, sondern um Case finding. Da der Begriff „Screening“ jedoch allgemeinverständlicher ist, wurde dieser für den Zweck dieser Leitlinie gewählt.

Hintergrund 

Die Empfehlung zur Diagnosestellung einer Depression basiert auf der Expert:innenmeinung der Leitliniengruppe. 

Wird das Vorliegen einer Depression vermutet, so ist eine klinische Diagnostik angezeigt. Die klinische Diagnose einer Depression stützt sich immer auf mehrere Ebenen. Sie orientiert sich zunächst an Schwere, Dauer depressiver Symptome und Grad der Beeinträchtigung [1771]. Gemäß ICD-10 leiden Patient:innen mit einer depressiven Episode unter gedrückter Stimmung, Interessensverlust, Freudlosigkeit und einer Verminderung des Antriebs. Die geschilderte Verminderung der Energie führt zu einer erhöhten Ermüdbarkeit und Einschränkung der Aktivität. Weitere häufige Symptome sind: verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit, vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen, Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit, negative und pessimistische Zukunftsperspektiven, Suizidgedanken, erfolgte Selbstverletzung oder Suizidhandlungen, Schlafstörungen, verminderter Appetit. Beispielsfragen zur Erfassung dieser Symptome und so zur Diagnostik der Depression sind in der folgenden Tabelle Beispielfragen zur Diagnostik der Depression dargestellt. Zur Diagnosestellung können ergänzend zu den Kriterien des ICD-10 weitere Screening-Fragebögen wie z.B. die Internationalen Diagnosechecklisten (IDCL) herangezogen werden [1780]. Weitere Hinweise ergeben Fragen nach psychischen Erkrankungen, besonders depressive Episoden in der Vorgeschichte, einschließlich erhöhtem Substanzmissbrauch bzw. einer Suchterkrankung und Angaben zur Familienanamnese. Hierzu kann es notwendig sein, eine Fremdanamnese hinzuzuziehen. 

Zu bedenken ist allerdings, dass einzelne ICD-10-Fragen wie z.B. die Frage nach dem Energie- und Antriebsmangel, dem unbeabsichtigten Gewichtsverlust oder der Schlaflosigkeit Resultat der zugrundeliegenden  Krebserkrankung sein können und weniger dem einer depressiven Störung. Deshalb sollten die Beispielsfragen insgesamt  bewertet und zusätzliche Aspekte wie eingeengtes Denken oder fehlende affektive Schwingungsfähigkeit mit berücksichtigt werden.

Die gedrückte Stimmung ändert sich von Tag zu Tag kaum und reagiert oft nicht auf die jeweiligen Lebensumstände. Schwere depressive Episoden können mit psychotischem Erleben einhergehen wie zum Beispiel Wahnideen, Halluzinationen oder einem depressiven Stupor. Die Symptomatik einer depressiven Episode umfasst über die Veränderung der Affektivität hinaus auch Veränderungen des Antriebs, des Denkens und der Kognition sowie der Vitalität. 

Manchmal wird es erst mit der Beobachtung des Verlaufs möglich, zwischen verschiedenen Schweregraden zu differenzieren. Bei einer Dauer von ein bis zwei Wochen, umso mehr, wenn ein Zusammenhang mit einer krisenhaften Phase der Grunderkrankung erkennbar ist, kann von einer Anpassungsstörung mit depressiver Symptomatik ausgegangen werden. Je länger die Symptomatik anhält oder je eher sie eine Tendenz zur Verschlechterung zeigt, umso wahrscheinlicher wird eine Depression vorliegen. Die klinische Beobachtung der Untersucher:in erfasst u. a. die Art, wie sich die Patient:in mitteilt, nonverbale Signale in Haltung, Gestik und Mimik. Je schwerer der emotionale Kontakt im interpersonalen Kontakt fällt, je weniger die Patient:in im Gespräch zu erreichen ist und je mehr die Untersucher:in im Kontakt mit der Patient:in selbst lähmende Schwere und Hilflosigkeit erlebt (Gegenübertragung), umso schwerer ist vermutlich die Depression der Patient:in. Die eigene affektive Reaktion der Untersucher:in kann ebenfalls wichtige Hinweise auf das Befinden der Patient:in vermitteln. Dies trifft besonders für diejenigen Patient:innen zu, die ihr inneres Erleben nur schwer artikulieren und zum Ausdruck bringen können. 

Die zutreffende Erkennung und Diagnostik einer klinisch relevanten Depression bei Patient:innen mit einer Krebserkrankung stellt hohe Anforderungen an Kliniker:innen, insbesondere wenn es um die Abgrenzung gegenüber körperlichen Beschwerden, einer adäquaten psychischen Reaktion auf die Krebserkrankung oder um die zutreffende Berücksichtigung von biologisch-organischen Folgen der Krebserkrankung bzw. Behandlung geht [1781], [1782], [1783]. Manche physischen und kognitiven Symptome können primär auf die Krebserkrankung oder die Behandlung zurückzuführen sein und sind daher für das Erkennen einer Depression nur sehr eingeschränkt verwendbar [1784], [1785], [1786]: Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Schlafstörungen, Verlust der Spannkraft, Fatigue, psychomotorische Verlangsamung, Konzentrations- und Gedächtnisdefizite, Libidoverlust oder andere Symptome oder Symptomintensität ohne somatische Entsprechung. Allerdings hat eine Untersuchung gezeigt, dass Veränderungen im Schlaf- und Essverhalten und in der Konzentrationsleistung richtungweisende Befunde im Erkennen einer Depression sein können [1787], sofern tumor- und behandlungsbedingte Ätiologien dieser Symptome ausreichend beachtet werden (z. B. GI-Tumore, Chemotherapien, Steroidtherapien). 

Die Schwere richtet sich nach der Anzahl der Zusatzsymptome. Bei einer leichten depressiven Episode leiden die Betroffenen zwar unter den Symptomen, geben in der Regel aber ihre alltäglichen Aktivitäten nicht auf. Bei einer mittelgradigen Ausprägung der Depression bestehen dagegen erhebliche Schwierigkeiten, die sozialen, häuslichen und beruflichen Aktivitäten fortzusetzen. Bei dieser Beurteilung ist allerdings auch der körperliche Zustand der Patient:innen zu berücksichtigen. 

Da der psychische Zustand von Patient:innen mit einer fortgeschrittenen Krebserkrankung schwankt, ist eine häufige erneute Einschätzung erforderlich [1788], [1784]. Die Abbildung Bestimmung des Schweregrades entsprechend der NVL 2022 [1740] gibt einen Überblick über die Einschätzung des Schweregrades nach ICD-10.  

In schweren Verläufen kann eine Depression mit psychotischen Symptomen einhergehen. Das depressive Wahnerleben ist gekennzeichnet durch Wahnthemen wie: Schuld- und Versündigung, Verarmungs- oder Krankheitswahn. Wesentlich am Wahn sind seine völlig fehlende Übereinstimmung mit der Realität sowie seine Unkorrigierbarkeit. 

Mögliche Fragen zur Erfassung einer psychotischen Symptomatik sind [1650]: 

• „Sind Sie davon überzeugt, dass Sie etwas sehr Schlimmes getan haben, dass Sie verarmen oder dass Sie für etwas Schlimmes, das passiert ist, verantwortlich sind?“ 
• „Hören Sie Stimmen, die andere nicht hören?“ 

Suizidrisiko 

Eine Depression geht mit einem erhöhten Suizidrisiko einher [1650]. Depression wird häufig im Zusammenhang mit dem Wunsch nach Sterbehilfe bzw. nach einem beschleunigten Tod gefunden [1781],[1789], [1453],[1790]. Die S3-Leitlinie „Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung von erwachsenen Krebspatienten“ [1036] führt anhand von 43 Studien zur Suizidalität bei Krebspatient:innen auf. Der Großteil der Studien wurde bei Patient:innen mit fortgeschrittener Krebserkrankung durchgeführt. Die Ergebnisse zeigen, dass bei durchschnittlich 14,3 % der Patient:innen Suizidgedanken auftreten (SD=13,4), Median=15,2 % (Spannweite 0,8-51 %). Die Häufigkeit von Suizidversuchen liegt bei durchschnittlich 1,3 % (SD=8,8) mit einem Median von 1 % (Spannweite 0-22,6 %). Durchschnittlich 15,9 % äußern den Wunsch nach einem vorzeitigen Tod (Desire for Hastened Death) (SD=10,7), Median 15,4 % (Spannweite 2-41%). Das standardisierte Suizidrisiko bezogen auf die Häufigkeit von Suiziden beträgt im Mittel M=1,9 (SD=1,0) mit einem Median von 1,5 (Spannweite 1,2-4,2).

Zur Abschätzung und Verringerung des Suizidrisikos empfiehlt sich das folgende Vorgehen:

• Raum und Zeit zur Verfügung stellen (Zuwendungsangebot) [1791] 
• Direktes Ansprechen d. Patient:in mit psychischen Problemen über Selbsttötungsgedanken oder -pläne [1781] 

Hilfreiche Fragen bei diesem Vorgehen sind [1740];[1792]: 

• „Haben Sie in letzter Zeit daran denken müssen, nicht mehr leben zu wollen?“ 
• „Häufig?“ 
• „Haben Sie auch daran denken müssen, ohne es zu wollen? D. h. mit anderen Worten: Haben sich Suizidgedanken aufgedrängt?“ 
• „Konnten Sie diese Gedanken beiseiteschieben?“ 
• „Haben Sie konkrete Ideen, wie Sie es tun würden?“ 
• „Haben Sie Vorbereitungen getroffen?“ 
• „Umgekehrt: Gibt es etwas, was Sie davon abhält?“ 
• „Haben Sie schon mit jemandem über Ihre Suizidgedanken gesprochen?“ 
• „Haben Sie jemals einen Suizidversuch unternommen?“ 
• „Hat sich in Ihrer Familie oder Ihrem Freundes- und Bekanntenkreis schon jemand das Leben genommen?“ 

Die Suizidalität in Form eines Wunsches, vorzeitig zu versterben, stellt in der Palliativmedizin ein regelmäßiges und häufiges Phänomen dar, insbesondere auch bei Patient:innen mit einer Krebserkrankung [1789], [1793]. Es handelt sich hierbei jedoch nicht um ein einheitliches und über die Zeit stabiles Verlangen, vielmehr unterliegt dieser Wunsch starken Schwankungen und kann widerspruchslos neben einem gleichzeitig geäußerten Lebenswillen bestehen [1794]. 

Der Todeswunsch bei Patient:innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung auch in seiner Abgrenzung zur Suizidalität sowie Maßnahmen bei Vorliegen einer perakuten Suizidalität werden im entsprechenden Kapitel dieser Leitlinie differenziert dargestellt (siehe Kapitel Todeswünsche).

Eine gute Palliativversorgung ist eine zentrale Strategie, um einer Depression am Lebensende vorzubeugen. Der palliative Ansatz integriert physische, psychische, soziale und spirituelle Aspekte und soll allen Patient:innen mit nicht heilbaren Krebserkrankungen zur Verfügung stehen. Symptome und Stresserleben sollen frühzeitig behandelt werden, um eine hohe Lebensqualität auch in dieser Phase der Erkrankung zu ermöglichen. Patient:innen mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung und komplexen Bedürfnissen sollen an palliativmedizinische Spezialisten überwiesen werden.

Eine allein auf medikamentösen Ansätzen beruhende gilt nach der Nationalen Versorgungsleitlinie Unipolare Depression als nicht ausreichend. Die Leitlinie empfiehlt daher grundsätzlich die Einbettung einer medikamentösen Therapie in ein therapeutisches Gesamtkonzept, das heißt eine Grundversorgung mit niedrigintensiven gesprächsbasierten Interventionen, die zusätzlich mit unterstützenden Maßnahmen und psychosozialen Interventionen kombiniert werden können [1740]. Niedrigintensive Interventionen zielen auf eine Stärkung von Selbstmanagement-Fähigkeiten und Bewältigungsverhalten, auf Selbstwirksamkeit und Resilienz. Hierzu zählen Angebote wie z.B. angeleitete Selbsthilfe, gesprächsbasierte Interventionen unter Nutzung psychotherapeutischer Techniken angeboten werden. 

In der Behandlung von Patient:innen mit einer Krebserkrankung und einer Depression sollen physische, emotionale, soziale und spirituelle Bedürfnisse und die entsprechende Unterstützung in diesen Bereichen berücksichtigt werden [141], [1453], [1795], [1796], [1797], [1798]. In diesem Sinne sollen die Patient:innen sowohl eine effektive Symptomkontrolle als auch eine psychosoziale Betreuung erhalten. Hilfreich ist auch die Beurteilung der Bewältigungsstrategien der Patient:in, bzw. die Entwicklung neuer, angepasster Strategien, um ein Gefühl der Kontrolle zu behalten. Dies können z. B. körperliche Aktivitäten, Einbezug sozialer Beziehungen oder sinnvolle Tätigkeiten sein [1747], [1784], [1771]. Die Erfahrung einer fortschreitenden, unheilbaren Erkrankung erhöht spirituelle Bedürfnisse [1764] und einige Patienten erleben existentielle Not [1787]. Falls von der Patient:in gewünscht, ist die Einbindung eines Seelsorgers ratsam [1799], [1775], [1786]. Für weitergehende Informationen wird auf das Kapitel Spiritualität in dieser Leitlinie verwiesen.

Patient:innen mit depressiven Störungen wollen in der Regel über ihre Erkrankung und die Behandlungsmöglichkeiten gut informiert werden und sich an der behandlungsbezogenen Entscheidung beteiligen [1800]. Eine gemeinsame Entscheidungsfindung trägt zu höherem Wissen und realistischeren Erwartungen über den Erkrankungsverlauf und zu höherer Patient:innenzufriedenheit bei. Über die Therapie ist mit den Patient:innen partizipativ zu entscheiden (vgl. Kapitel Therapiezielfindung und Kapitel Kommunikation).

In der Behandlung der Depression gibt es grundsätzlich vier Behandlungsstrategien, die sich u. a. an den Schweregraden orientieren: 

• aktiv-abwartende Begleitung 
• medikamentöse Behandlung 
• psychotherapeutische Behandlung 
• Kombinationstherapie 

Bei einer leichten depressiven Episode kann, wenn anzunehmen ist, dass die Symptomatik auch ohne aktive Behandlung abklingt, im Sinne einer aktiv-abwartenden Begleitung zunächst von einer depressionsspezifischen Behandlung abgesehen werden. Hält die Symptomatik nach einer Kontrolle nach spätestens 14 Tagen noch an oder hat sie sich verschlechtert, ist die Einleitung einer spezifischen Therapie zu erwägen [1650]. 

Ein Cochrane Review fand keine signifikanten Unterschiede im Level der depressiven Symptome zwischen den Patient:innen, die frühzeitig in eine Palliativversorgung eingeschlossen wurden, und denen, die die Standardtherapie erhielten [55]. Allerdings betonen die Autor:innen, dass die Effekte auf depressive Störungen durch eine frühe Einbindung der Palliativversorgung von Patient:innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung im Sinne einer so genannten „early intergration“ mit Vorsicht interpretiert werden müssten. Dies liegt vor allem an der Heterogenität der bislang untersuchten Studienpopulationen [55].

Je nachdem, welche klinische Fragestellung im Vordergrund steht, ist die Überweisung oder Mitbehandlung zum bzw. durch die Fachärzt:in für Psychiatrie und Psychotherapie oder Fachärzt:in für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie bzw. psychologischen oder ärztlichen Psychotherapeut:in insbesondere zu empfehlen bei: 

• unklarer psychiatrischer Differenzialdiagnostik 
• schwerer Symptomatik 
• Therapieresistenz 
• Problemen bei der Pharmakotherapie und/oder in der Psychotherapie 
• Interaktionsproblemen im Rahmen der Kombinationstherapie von Antidepressiva mit anderen Medikamenten 
• akuter Selbst- und Fremdgefährdung 
• psychotischen Symptomen oder depressivem Stupor 

Hintergrund

Die Empfehlungen zur Therapie einer leichten, mittelgradigen oder schweren Depression basieren wurden von der NVL Unipolare Depression adaptiert [1740], wobei es berücksichtigt wurde, dass die Therapienangebote an der Prognose der Krebserkrankung und am klinischen Zustand der Patient:innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung anzupassen sind. 

Die NVL Depression sieht folgende Algorithmen vor:

Für Patient:innen mit depressiven Störungen ohne somatische Komorbidität ist der Zusammenhang zwischen initialer Schwere der Depression und Effektivität von antidepressiver bzw. psychotherapeutischer Therapie gut belegt [1650]. Abhängig von der Schwere der Depression umfassen die Behandlungsstrategien psychotherapeutische, psychologische und psychosoziale oder psychopharmakologische Ansätze. Im Folgenden werden die Empfehlungen der europäischen Leitlinie der EAPC „The management of depression in palliative care“ [1801] und der NVL Unipolare Depression zugrunde gelegt [1740]. 

Krebspatient:innen ohne Diagnose einer klinisch relevanten depressiven Episode, z. B. mit fortgeschrittener Krebserkrankung oder mit anderen, nicht depressiven Symptomen (z. B. Fatigue während Chemotherapie), profitieren jedoch nicht von einer antidepressiven Therapie [217], [217], [1802], [1803]. 

Überprüfung der Wirksamkeit der Behandlung und Maßnahmen 

• Überprüfung von unerwünschten Medikamentenwirkungen. Wenn erhebliche Nebenwirkungen in Zusammenhang mit der antidepressiven Behandlung auftreten, sollte in Übereinstimmung mit den Patient:innenwünschen ein Wechsel zu einem anderen Antidepressivum erwogen werden. Zudem sollte eine psychotheraoeutische Behandlung berücksichtigt werden. 
• Kontrolle der psychischen Befindlichkeit und depressiven Symptomatik mindestens alle zwei Wochen 
• Bei suizidgefährdeten Patient:innen, die Antidepressiva erhalten, sollte das Suizidrisiko wöchentlich oder bei Bedarf häufiger überprüft werden.
• Überprüfung der Wirksamkeit der Behandlung unter Beteiligung d. Patient:in [1770] 
• Überprüfung der Einhaltung der Behandlung (Einnahme der Medikamente) 

Bei adäquater Dosierung setzt die Wirkung der Antidepressiva mit einer gewissen Latenz ein. Nach drei bis vier Wochen ohne Wirkungseintritt sollte die Behandlung modifiziert werden, entweder durch Dosiserhöhung, Zugabe eines anderen Präparates oder durch Wechsel des Medikamentes [1740]. 

Behandlungsstrategien bei einer leichten Depression 

• Angebot einer psychotherapeutischen Intervention (kognitiv-behavoriale oder tiefenpsychologisch fundierte oder systemische Therapie) [1750], [1804]-[1805] , ggf. auch nicht GKV-erstattungsfähige Therapien wie Gesprächspsychotherapie oder interpersonelle Psychotherapie [1740]. 
• Beratungsangebot/Psychoedukation 
• Erleichterung und Unterstützung der Kommunikation zwischen den Angehörigen oder wichtigen anderen Personen [1770] 
• Ermöglichung und Kontaktaufnahme zu Selbsthilfeangeboten, z.B. in Form von Bereitstellung geeigneter schriftlicher Materialien und Adressen von Anbieter:innen [1771], [1806], [1807] 
• Ermöglichung des Zugangs zu einer Palliativversorgung [141]

Zur Evidenzgrundlage für den Einsatz der Psychotherapie bei einer leichten depressiven Episode beschreibt die NVL Depression zwar eine niedrige Qualität der Evidenz der eingeschlossenen Systematic Reviews bzw. Metaanalysen, dennoch erbringt die Evidenz homogene Ergebnisse zur Effektivität dieser Interventionen, auch wenn die Effektgrößen klein bleiben (Oxford 2011: 1). Die Evidenz ergibt zudem kein Unterschied in der Wirksamkeit zwischen leichtem und mittlerem Schweregrad [1740]

Ähnliche Ergebnisse liegen für die medikamentöse Therapie vor, wobei die Evidenzqualität auf der Grundlage von Systematic Reviews und Metaanalysen hierfür moderat ist (Oxford 2011: 1). Angesichts der geringen mittleren Effekte mit nur begrenzter klinisch Relevanz, sowie eines Nutzen-Risiko-Verhältnisses aufgrund potentieller Nebenwirkungen, empfiehlt die NVL generell nicht die Verwendung von Antidepressiva zur Erstbehandlung bei leichten depressiven Episoden [1740]

Bei anhaltenden Beschwerden bei einer leichten Depression (oder Patient:innen mit depressiver Episode in der Vorgeschichte): 

• Indikation eines Antidepressivums prüfen 
• Symptomatik d. Patient:in neu bewerten. Möglicherweise ist ein Revidieren der Diagnose notwendig. 

Behandlungsstrategien bei einer mittelgradigen Depression 

• Umsetzung der Maßnahmen wie bei einer leichter Depression 
• Einsatz von Antidepressiva [1808], [1809] und/oder Psychotherapie [1810] 

Die Evidenzqualität zur Monotherapie bei mittelgradigen depressiven Episoden wird von der NVL Depression als niedrig bis moderat eingestuft (Oxford 2011: 1) [1740]. Die mittleren Effektgrößen auf depressive Symptome sind klein. Potentielle Nebenwirkungen und Rebound-Effekte bei medikamentöser Therapie sowie Wirklatenz der Psychotherapie sprechen für eine gleichwertige Berücksichtigung beider Optionen [1740].  

Bei anhaltenden Beschwerden bei einer mittelgradigen Depression: 

Überprüfen der Compliance der Behandlung. Zu den Ursachen gehören ggf. die mangelnde Mitarbeit d. Patient:innen, eine nicht angemessene Dosis des Antidepressivums und ein zu niedriger Serumspiegel. Wenn d. Patient:in die Antidepressiva wie verordnet eingenommen hat und die Behandlung nach 1–2 Wochen nicht angesprochen hat, sollte eine schrittweise Dosiserhöhung erwogen werden (im Einklang mit den Anwendungsempfehlungen des Herstellers und wenn es keine bedeutsamen Nebenwirkungen gibt), oder eine schrittweise und einschleichende Umstellung auf ein anderes Antidepressivum aus der gleichen oder einer anderen Klasse. Eine Kombinationstherapie kann bei langanhaltenden Beschwerden indiziert sein, grundsätzlich ist zu sagen, dass ein Psychotherapie gleichwertig zu einer Medikamentösen Therapie zu betrachten ist.  

Behandlungsstrategien bei einer schweren Depression 

• Umsetzung der Maßnahmen wie bei einer leichten oder mittelgradigen Depression 
• Antidepressiva und psychologische Intervention/Psychotherapie [1811], [1812] 
• Suizidrisiko beachten 

Bei einer schweren Depression unter Umständen mit zusätzlichen psychotischen Symptomen ist die Hinzuziehung eines Facharztes für Psychiatrie und Psychotherapie, eines Facharztes für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie oder eines psychologischen/ärztlichen Psychotherapeut:in angezeigt [1813]. 

Bei schlaflosen und sehr belasteten Patient:innen sollte die Gabe von Schlafmedikation und/oder sedierenden Medikamenten erwogen werden. Bei Patient:innen mit schwerer Agitation oder Ängstlichkeit ist eine zusätzliche Behandlung mit Benzodiazepinen eine Option, wenn es auch bei langfristigem Einsatz zu kognitiver Beeinträchtigung und Abhängigkeit kommen kann. Substanzen mit kürzerer Halbwertszeit sind zu bevorzugen [1814]. 

Die NVL Depression stellt fest, dass „die Evidenzqualität für eine initiale Kombination von Psychotherapie und medikamentöser Behandlung speziell bei schweren depressiven Episoden gering ist, da schweregradspezifisch nur Subgruppenanalysen vorliegen. Die Ergebnisse schweregradübergreifender Metanalysen zur Effektivität bezüglich der priorisierten Endpunkte weisen jedoch konsistent auf Vorteile hin“ (Oxford 2011: 1). Die NVL Depression fügt hinzu, dass „klinische Erfahrungen dafür sprechen, dass einige Patient:innen mittels einer medikamentösen Behandlung einer Psychotherapie erst zugänglich werden. Weiterhin kann durch eine medikamentöse Therapie die Zeit bis zum Eintritt der Effekte einer Psychotherapie überbrückt werden.“ Aus diesen Gründen wird die Kombinationsbehandlung mit starkem Empfehlungsgrad empfohlen [1740].  

Bei anhaltenden Beschwerden bei einer schweren Depression: 

Überprüfen der Einhaltung der Behandlung. Zu den Ursachen gehören ggf. die mangelnde Mitarbeit d. Patient:in, eine nicht ausreichende Dosis des Antidepressivums und ein zu niedriger Serumspiegel. Der Wechsel zu einem anderen Antidepressivum der gleichen oder anderen Klasse oder das Hinzufügen eines weiteren Antidepressivums ist zu erwägen [1815], [1816]. Bei Patient:innen mit einer psychotischen Depression sollte die Behandlung sowohl mit Antipsychotika als auch mit Antidepressiva durchgeführt werden. 

Maßnahmen, die das Suizidrisiko senken können, sind: 

• Entdramatisieren sowie Vermeidung von Bagatellisierung der Selbsttötungsgedanken [1650]
• Besondere Wachsamkeit gilt während Zeiten eines hohen Risikos: sowohl bei Beginn oder bei Veränderung der Medikation als auch bei Zeiten mit erhöhtem persönlichen Stress [1771], [1817]. 
• Bei Patient:innen mit Selbsttötungsgedanken muss sichergestellt werden, ob diese über ausreichend soziale Unterstützung sowie entsprechende Quellen für Hilfe verfügen [1771].
• Bei Patient:innen in akuten Phasen darf nur begrenzter Zugang zu Mitteln (z. B. potentiell schädlichen Medikamenten) bestehen [1771]. 
• Wird ein Antidepressivum verschrieben, muss besonders im ambulanten Bereich das Risiko einer Überdosierung berücksichtigt werden [1771].
• Den Patient:innen sollen lokal verfügbare Dienstleister mit Zugang außerhalb der normalen Öffnungszeiten bekannt sein (z.B. eine 24-Stunden- Helpline). 
• Ein regelmäßiger zusätzlicher Kontakt soll konkret vereinbart werden (direkt oder telefonisch, mit Uhrzeit und Ort) [1650]. 

Wie oben beschrieben (siehe Kapitel Depression, Einschätzung des Schweregrades) benötigt ein geäußerter Todeswunsch bei Patient:innen mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung eine Differenzierung in der Bewertung, ebenso einen der individuellen Situation angemessenen Umgang. Nach Perrar et al. „existiert eine Fülle von palliativmedizinischen Therapieoptionen, die physisches, psychisches, soziales und spirituelles Leiden als häufig benannte Begründung für einen Todeswunsch deutlich vermindern können. Selbst bei therapierefraktärem Leid bietet der Einsatz der zeitweisen therapeutischen Sedierung eine Interventionsmöglichkeit. Diese Möglichkeiten und vor allem das Wissen um diese können die sich in Todeswünschen oft ausdrückende Not verringern helfen. [...] Letztlich bleibt die Besonderheit der terminal Erkrankten, dass eben der Wunsch, zu sterben, und der Wunsch, zu leben, meist unvermittelt nebeneinander bestehen“ [1818]. 

Bei akut gefährdeten Patient:innen ist ein:e Fachärzt:in für Psychiatrie und Psychotherapie oder der psychologische/ärztliche Psychotherapeut:in hinzuzuziehen [1771]. Unter Umständen kann eine stationäre Einweisung notwendig sein. 

Behandlung einer therapieresistenten Depression 

Die Therapieresistenz einer Depression ist u. a. dadurch gekennzeichnet, dass die Symptomatik nicht auf einen Behandlungsversuch mit einem für mindestens 3–4 Wochen bei voller Dosis gegebenen Antidepressivum reagiert [1740]. Zu den Ursachen gehören eine nicht angemessene Dosis des Antidepressivums, ein zu niedriger Serumspiegel und ggf. die mangelnde Mitarbeit d. Patient:in. Die Therapieresistenz macht das Hinzuziehen eines Facharztes für Psychiatrie und Psychotherapie zur differenzierten psychopharmakologischen Behandlung notwendig [1813]. 

Hintergrund 

Die Empfehlungen zur Behandlung von Patient:innen mit einer kurzen Prognose basieren auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe. 

Auch bei sehr kurzer Lebensprognose von wenigen Wochen soll eine medikamentöse und/oder nicht-medikamentöse Behandlung einer Depression – in Abwägung des zu erwartenden Nutzens und potentieller Nachteile für die Patient:innen – in Betracht gezogen werden. Je kürzer die zu erwartende Überlebenszeit ist, desto größer liegt das Gewicht auf den psychosozialen Behandlungsmaßnahmen. Bei psychopharmakologischer Therapie ist die Latenzzeit bis zum Wirkungseintritt zu berücksichtigen. Einige Kliniker berichten über den Nutzen von Psychostimulanzien bei depressiven Patienten mit einer kurzen Lebenserwartung. Allerdings gibt es Hinweise auf signifikante Nebenwirkungen und keine ausreichenden Belege für die Wirksamkeit der Psychostimulanzien zur Behandlung von Depressionen [1819] (siehe Andere Wirkstoffeapitel ). 

Angesichts der hohen Prävalenz des Delirs bei Patient:innen mit kurzer Lebenserwartung ist zunächst zu prüfen, ob eine organische Ursache für Agitation und Distress (z. B. im Rahmen eines Delirs) anstatt einer depressiven Symptomatik vorliegt. In diesem Fall sollte zunächst das Delir behandelt werden. 

Sterbephase 

Es ist angemessen, die Behandlung mit Antidepressiva bei Patient:innen in der Sterbephase abzusetzen (siehe dazu auch Kapitel Sterbephase). Falls möglich, kann zur Verhinderung von Absetzphänomenen die Dosis ausgeschlichen werden. 

Die Psychopharmakotherapie von Patient:innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer Depression ist entsprechend der verfügbaren Nationalen Versorgungsleitlinie Unipolaren Depression durchzuführen [1740] 

Antidepressiva gehören zur empfohlenen Therapie einer mittelgradigen und schweren Depression [1650]. Mehrere Studien haben gezeigt, dass Antidepressiva in der Behandlung einer Depression bei Menschen mit einer Krebserkrankung wirksam sind [1809], [1850]. Die Europäische Leitlinie für die Behandlung einer Depression bei Palliativpatienten spricht sich ausdrücklich für den Einsatz von Antidepressiva bei einer diagnostizierten Depression aus [1801]. Es kann keine Empfehlung gegeben werden, welches der zu Verfügung stehenden Antidepressiva zu bevorzugen ist, da sich in Studien keine eindeutige Überlegenheit eines Antidepressivums gegenüber anderen gezeigt hat [1851], [1809], [1850]. Mit der Nationalen Versorgungsleitlinie unipolare Depression liegt eine differenzierte Empfehlung zur psychopharmakologischen Therapie der Depression vor. Die dort ausführlicher dargestellten Aussagen zum Vorgehen, zu den unterschiedlichen Wirkgruppen und zu den unerwünschten Wirkungen der Antidepressiva sollen auch in der Behandlung von Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung und einer Depression Berücksichtigung finden. 

Vor dem Beginn einer Behandlung mit Antidepressiva sind folgende Aspekte zu beachten [1808]: 

• Mögliche Interaktionen und Kontraindikationen sollten berücksichtigt werden [1801]. 
• Mit den Patient:innen – und ggf. deren Angehörigen – sollten mögliche Nebenwirkungen vor Therapiebeginn diskutiert werden [1783]. Hierbei müssen alle möglichen Nebenwirkungen, die auftreten können, bevor der therapeutische Effekt eintritt, erklärt werden [1852]. 
• Es sollte den Patient:innen erklärt werden, dass weder eine Abhängigkeit noch eine Toleranzentwicklung auftritt [1801], [1852]. Das Risiko von Absetzsymptomen sollte mit den Patient:innen diskutiert werden. Zudem sollte den Patient:innen empfohlen werden, sich Rat einzuholen, falls belastende Nebenwirkungen auftreten und die Medikamente nicht schlagartig abgesetzt werden können [1801]. 
• Patient:innen sollten über den Wirkungseintritt, die Behandlungsdauer sowie über die Notwendigkeit, die Medikamente so einzunehmen, wie sie ver- schrieben wurden, und die Fortsetzung der Einnahme nach Remission informiert werden [1852]. 
• Geeignete, schriftliche Informationen sollten den Patient:innen zur Verfügung gestellt werden [1801], [1852]. 
• Bei Suizidrisiko sollte den Patient:innen eine begrenzte Menge an Antidepressiva, vorzugsweise solche mit niedrigem Risiko bei Überdosierung (z. B. SSRI) verschrieben werden [1801]. 
• Bei hohem Suizidrisiko sollten sedierende Antidepressiva verwendet werden oder es wird vorübergehend zusätzlich ein Sedativum verordnet. 

Auswahl des Antidepressivums 

Für die medikamentöse Behandlung einer Depression stehen verschiedene Wirkstoffe zur Verfügung (siehe Tabelle Medikamente zur Therapie der Depression). Eine Metaanalyse zeigte, dass einige Antidepressiva der zweiten Generation etwas besser verträglich und besser wirksam sind als andere derselben Generation [1853]. Es kann angenommen werden, dass Mirtazapin, Sertralin und Citalopram eine angemessene Auswahl für die Anwendung bei Patient:innen in der Palliativversorgung darstellen [1808]. Trizyklische Antidepressiva (TZA) bergen ein größeres Risiko bei Überdosierung als selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) und gelten als weniger gut verträglich. Trotzdem sind trizyklische Antidepressiva potentielle Medikamente der zweiten Wahl, da sie für Patient:innen mit neuropathischen Schmerzen nützlich sein können [1854]. Bei Patient:innen, die TZA oder selektive Serotonin- Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSNRI) bereits wegen neuropathischer Schmerzen einnehmen, kann zunächst versucht werden, die Dosis zu erhöhen, um die Depression zu behandeln, anstatt ein zusätzliches Antidepressivum zu verschreiben. Studien haben gezeigt, dass Amitriptylin ebenso wirksam ist wie ein SSRI als Vergleichsmedikament [1855]. 

Im Folgenden werden die Wirkmechanismen der verschiedenen Antidepressiva-Substanzklassen erläutert (zitiert aus: [1740]):

• „Monoaminooxidase-Inhibitoren (MAO-Hemmer) blockieren die Wirkung der Monoaminooxidase, so dass die Konzentration von Neurotransmittern wie Serotonin, Noradrenalin und Dopamin erhöht wird und diese für die Signalübertragung im Gehirn stärker zur Verfügung stehen. In Deutschland zugelassen sind Moclobemid, das reversibel nur die MAO-A hemmt, und Tranylcypromin, das beide MAO-Unterformen (A und B) irreversibel hemmt. Irreversibel bedeutet, dass nach Absetzen von Tranylcypromin zunächst neue MAO vom Körper synthetisiert werden müssen (mindestens zwei Wochen), bis die Wirkung abklingt. Wegen der Hemmung beider MAO-Unterformen kann durch den Verzehr tyraminhaltiger Nahrungsmittel (z. B. reife Käsesorten u. a.) eine Bluthochdruckkrise ausgelöst werden, weshalb bei Behandlung mit Tranylcypromin (und 2 Wochen danach) bestimmte Diätvorschriften einzuhalten sind.
• Trazodon ist ein Antagonist an Serotonin-2-Rezeptoren (5HT2-Rezeptoren) und in höherer Dosierung zusätzlich ein Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer. Ferner wirkt es schwach ebenfalls als Alpha2-Rezeptor-Antagonist sowie blockierend auf Histamin 1-Rezeptoren.
• Tianeptin erhöht im Gegensatz zu anderen Antidepressiva nicht die intrasynaptische Serotoninkonzentration, sondern verringert sie, indem es die Wiederaufnahme von Serotonin aus dem synaptischen Spalt in das präsynaptische Neuron fördert.
• Bupropion ist ein selektiver Wiederaufnahmehemmer von Dopamin und Noradrenalin (SNDRI), sodass die Konzentration dieser beiden Neurotransmitter im synaptischen Spalt erhöht wird.
• Agomelatin ist wie Trazodon ein Serotonin-5-HT2C-Rezeptor-Antagonist und hat außerdem agonistische Effekte auf Melatonin-Rezeptoren (MT1/MT2), wobei unklar ist, inwieweit dies zum antidepressiven Effekt beiträgt. Es kann auch schlaffördernde Eigenschaften haben.
• Lithiumsalze zählen im engeren Sinne nicht zu den Antidepressiva. Die Wirkung erfolgt über eine komplexe Beeinflussung der intrazellulären Signaltransduktion mit Folgeeffekten auf die Neurotransmitterregulation und die Genexpression.
• Esketamin ist seit 2020 verfügbar. Es blockiert den N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptor (NMDAR) und hemmt hierdurch die Glutamatfreisetzung. Esketamin ist das S-Enantiomer von Ketamin, das seit Jahrzehnten als Narkotikum z. B. bei Operationen oder EKT eingesetzt wird und vermutlich ebenfalls eine antidepressive Wirkung hat.
• Johanniskraut (Hypericum perforatum): Es ist nicht abschließend geklärt, welche der im Johanniskrautextrakt enthaltenen Substanzen (u. a. Hyperforin und Hypericin) über welchen Wirkmechanismus die antidepressiven Effekte bedingen.
• Weitere Substanzen (z. B. Benzodiazepine, Antipsychotika) haben keine spezifisch antidepressiven Wirkungen, werden aber zur Behandlung in bestimmten Situationen eingesetzt."

Eine vorzeitige Behandlungsbeendigung ist mit einer hohen Rückfallgefahr verbunden. Durch eine Erhaltungstherapie kann das Rückfallrisiko um 70 % gesenkt werden [1860]. Beträgt die Lebenserwartung des Patient:innen mehrere Monate oder länger, ist es daher zur Reduktion des Rückfallrisikos sinnvoll, bei alleiniger medikamentöser Therapie eine psychopharmakologische Therapie über einen Folgezeitraum von in der Regel vier bis neun Monaten mit der gleichen Dosis fortzuführen, die zur Remission geführt hat. Nach den Empfehlungen der S3/NVL Unipolare Depression ist erst am Ende dieser Erhaltungstherapiephase eine schrittweise Dosisreduktion sinnvoll. In der S3/NVL Unipolare Depression wird diese Empfehlung mit einem auf Evidenz basierenden Empfehlungsgrad A ausgewiesen. Da die Patient:innenpopulation der zugrunde liegenden Evidenz mit der Population dieser Leitlinie (Patient:innen mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung) nicht direkt übereinstimmt, wurde entschieden, diese Empfehlung auf Expertenkonsens zu begründen [1740].

Alle Antidepressiva können Absetzsymptome hervorrufen. Dazu gehören Schwindel, Übelkeit, Parästhesien, Ängstlichkeit und Kopfschmerzen [1817]. Absetzsymptome treten mit größerer Wahrscheinlichkeit auf, wenn Antidepressiva abrupt und nicht schrittweise abgesetzt werden, sie können aber auch auftreten, wenn eine Dosis eines Antidepressivums mit kurzer Halbwertszeit vergessen wird. Patient:innen sollte geraten werden, wenn möglich keine Dosis zu vergessen und sich medizinisch beraten zu lassen, bevor sie die Einnahme ihres Antidepressivums beenden [1817]. Die Wahrscheinlichkeit, Absetzsymptome zu entwickeln, ist vermutlich geringer, wenn die Dosis des Antidepressivums vor dem Absetzen in mehreren Schritten langsam reduziert wird [1817]. 

Tamoxifen bei Brustkrebs 

Eine besondere Behandlungssituation ergibt sich bei Patient:innen mit Brustkrebs, die mit Tamoxifen behandelt werden. Die Gruppe der SSRI weist erhebliche Unterschiede auf bezüglich der Interaktionen im Cytochrom-P450-System. Potente CYP2D6-Inhibitoren verhindern die Transformation von Tamoxifen in das biologisch wirksame Endoxifen und reduzieren damit die antitumorale Wirksamkeit [217]. Brustkrebspatientinnen unter Tamoxifen sollten daher keine SSRI oder andere Medikamente mit starker oder mäßiggradiger inihibitorischer CYP2D6-Aktivität erhalten [1781], [1861], [1862].

Generell ist die aktuelle Evidenzgrundlage aufgrund einer systematischen Literaturrecherche im Rahmen der Aktualisierung der Leitlinie (2025) noch unzureichend, um eine Empfehlung für oder gegen den Einsatz von Psychostimulanzien, Psychedelika oder Ketamin zur Therapie der Depression bei Patient:innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung anzusprechen. Zur Therapie mit Johanniskraut verweisen wir auf die aktuelle NVL Unipolare Depression Version 3.2 [1740]

Psychostimulanzien

Die Gabe von Psychostimulanzien, wie z. B. Methylphenidat, hat eine lange klinische Geschichte in der Behandlung der Depression. Hintergrund war die Hoffnung auf einen schnelleren Wirkungseintritt gegenüber den Antidepressiva oder ein Ansprechen bei therapieresistenten Depressionen. Zahlreiche Studien der letzten Jahre konnten jedoch diese Wirksamkeit nicht belegen. Es gibt keine ausreichenden Belege für die Verwendung von Psychostimulanzien statt anderen etablierten Behandlungen der Depression [1819], [1863]. Treten allerdings ein Fatigue-Syndrom und eine Depression zusammen auf, so kann ein Behandlungsversuch mit Methylphenidat unternommen werden [1864]. Das Vorliegen einer suizidalen oder einer psychotischen Symptomatik stellt jedoch eine Kontraindikation dar. Darüber hinaus stellt der Einsatz von Methylphenidat sowohl bei depressiven als auch bei Patienten mit einer Krebserkrankung und einem Fatigue-Syndrom einen Off-Label-Use dar. 

Die Evidenz für den Einsatz von Psychostimulanzien bei Depression ist unzureichend. Zudem gibt es keine Studien mit Krebspatienten, sodass die Aussagen übertragen würden müssen. Ein Cochrane-Review von Candy et al. konnte aufgrund der vorliegenden Studienergebnisse keine Empfehlung für die Gabe von Psychostimulanzien im Vergleich zu anderen etablierten Behandlungsmethoden der Depression aussprechen [1819]. Insbesondere konnte ein doppelblindes, placebokontrolliertes RCT, das im o. g. Cochrane-Review eingeschlossen ist, keinen signifikanten Beleg für einen Benefit von Methylphenidat in der Behandlung therapieresistenter Depressionen finden [1865][1819]. Während Candy et al. keine Belege für den Einsatz von Modafenil sehen , identifizierten Abbasowa et al. [1863] in einem Systematic Review eine Studie, die einen positiven Effekt der Modafenilgabe (unter Fortführung der Fluoxetingabe) gegenüber Placebo auf eine unipolare Depression zeigt [1866]. In weiteren fünf RCTs ergab sich kein Unterschied zwischen Modafenil und Placebo [1867], [1868], [1869], [1870], [1871]. Für die Wirksamkeit von Methylphenidat ergab sich bei drei von Abbasowa identifizierten RCTs kein Unterschied in der Wirkung gegenüber Placebo [1865], [1872], [1873] Ein weiteres doppelblindes, placebo-kontrolliertes RCT zu Methylphenidat wurde im Rahmen eines für diese Leitlinie durchgeführten Updates des Cochrane-Reviews von Candy et al. identifiziert. In dieser Studie konnten Kerr et al. einen dosisabhängigen Effekt auf die depressive Symptomatik bei gleichzeitig bestehendem Fatigue-Syndrom innerhalb einer Behandlungsdauer von 14 Tagen zeigen [1864]. 

Im Rahmen der Aktualisierung der Leitlinie (2025) wurde eine Recherche für die Substanzklasse der Psychostimulanzien aufgrund von neuen modalen Forschungsergebnissen durchgeführt. Es wurden sieben Studien identifiziert, die pharmakologische Interventionen zur Behandlung von Depressionen bei Patient:innen mit fortgeschrittener Krebserkrankung untersuchten.

Methylphenidat wurde in insgesamt drei randomisierten kontrollierten Studien evaluiert. Eine randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie von Ng et al. (2014) untersuchte die kurzfristige antidepressive Wirkung von Methylphenidat als Add-on zu Mirtazapin bei n=88 Palliativpatient:innen mit schwerer Depression [1874].
Dieses qualitativ hochwertige RCT mit niedrigem Risiko für Bias (Oxford 2011 Level 2) zeigte eine signifikante Reduktion depressiver Symptome bereits ab Tag 3 (MADRS 24.3 ± 9.5 vs. 29.3 ± 4.4; p < 0.001).
Die multizentrische Studie von Stone et al. (2024) ([1875] n=162) evaluierte individuell titrierte Methylphendiatgaben vs. Placebo bei n=159 Patient:innen. Hier zeigte sich eine nominal signifikante Reduktion depressiver Symptome, die als sekundärer Endpunkt gemessen wurde (HADS-D Δ = -1.35; 95 % KI: -2.41 bis -0.30). Das RCT weist ein geringes Biasrisiko auf (Oxford 2011 Level 1). Jedoch war der depressive Effekt statistisch, aber nicht klinisch signifikant.
Die Studie von Mitchell et al. (2015) ([1876]) (n=42) zeigte ebenfalls keinen signifikanten Effekt von Methylphenidat auf depressive Symptome. Aufgrund der kleinen Fallzahl und der kurzen Studienlaufzeit besteht ein hohes Risiko für Bias – insbesondere wegen möglicher Über- oder Unterschätzung von Effekten (Oxford 2011 Level 2).

Für Modafinil liegen zwei RCTs vor. In der Studie von [1066](n=208) konnte kein signifikanter Effekt auf depressive Symptome gezeigt werden. Das Biasrisiko ist moderat (Oxford 2011 Level 1). In einer weiteren Studie von Spathis et al. (2013) (n=77) wurde kein Effekt auf depressive Symptome gezeigt [1066]. Das Biasrisiko war hier moderat (Oxford 2011 Level 1). Insgesamt spricht die Evidenz gegen den Einsatz von Modafinil. Aufgrund der geringen Fallzahl und fehlender Power wird hier ein hohes Biasrisiko angenommen (Oxford 2011 Level 1).

Dexamfetamin wurde in der Phase-III-RCT von Laigle-Donadey et al. (2019) ([1877]) untersucht. Die Depressions-Scores blieben unverändert (HADS-D). Trotz klarer Methodik, guter Verblindung und Reporting wird ein moderates Risiko für Bias angenommen, da die Fallzahl klein und die Drop-out-Quote relativ hoch war (Oxford 2011 Level 1).

Phytotherapeutika

Laut NVL Unipolare Depression liegen zahlreiche Studienbelege vor, dass Johanniskraut bei leichten oder mittelgradigen depressiven Episoden wirksam ist, wenn auch nicht jede Studie die Wirksamkeit gegenüber Placebo belegt [553]. Unsicherheiten bestehen insbesondere bezüglich der angemessenen Dosierung und Schwankungen in der Beschaffenheit der pflanzlichen  Zubereitungen. Darüber hinaus kann  Johanniskraut  zu  erheblichen Wechselwirkungen mit anderen in der Palliativversorgung bedeutsamen Medikamenten (Antikoagulantien, Immunsuppressiva, Zytostatika, Virostatika, Methadon, Antidepressiva und Antiepileptika) führen, sodass zum jetzigen Zeitpunkt keine Aussage zu ihrem Einsatz in der Behandlung von Patient:innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung getroffen werden kann bzw. der Einsatz sehr zurückhaltend bewertet werden muss. Nicht zuletzt erhöht die Einnahme von Johanniskraut die Photosensibilität der Haut in einem Maße, dass z. B. vor und/oder während einer Bestrahlung von seiner Einnahme abgeraten werden muss (zur Photosensibilisierung durch Johanniskraut vgl. auch entsprechende Warnhinweise in den Fachinformationen der Hersteller).

Ketamin

Seit einiger Zeit wird der NMDA-Agonist Ketamin zur Behandlung therapierefraktärer Depressionen diskutiert [1878]. Vermutet wird auch ein schnellerer Wirkungseintritt als bei der Behandlung mit Antidepressiva. Aufgrund der unzureichenden Datenlage kann zum jetzigen Zeitpunkt keine Aussage zu ihrem Einsatz in der Behandlung von Patient:innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung getroffen werden.

Im Rahmen der Aktualisierung der Leitlinie (2025) wurde eine Recherche für die Substanzklasse Ketamin aufgrund von neuen modälischen Forschungsergebnissen durchgeführt. Die Recherche nach RCTs/CTs identifizierte eine Studie. Das RCT von  Fan et al. (2017)  untersuchte die kurzfristige antidepressive Wirkung einer Einzeldosis Ketamin im Vergleich zu Midazolam intravenös bei Patient:innen mit akuter Suizidalität und depressiver Symptomatik bei neu diagnostizierten Krebspatient:innen [1879]. Dieses RCT mit einem moderaten Risiko für Bias (Oxford 2011 Level 2) zeigte einen signifikanten Unterschied zwischen den Armen im Montgomery-Asberg-Depressionsscore: bereits an Tag 1 in der Ketamin-Gruppe (24.46 ± 8.04 vs. 31.89 ± 9.76; P = 0.0393) und einen grenzwertig signifikanten Effekt an Tag 3 (p = 0.05649). Der Effekt an Tag 7 war nicht mehr signifikant. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass Ketamin in niedrigeren Mengen als Infusion in Dosis von 0.5 mg/kg i.v. über 40 Minuten sicher und wirksam ist. Ein downgrading der Evidenzstärke (Oxford 2011 Level 2 auf 3) ist aufgrund der Überschätzung von indirekter Evidenz hinsichtlich der Patient:innenpopulation (Patienten mit einer nicht fortgeschrittenen Krebserkrankung und akuter Suizidalität).

Eine weitere Studie von Rosenblatt et al., die aufgrund des Studiendesigns (kein RCT) nicht eingeschlossen werden konnte, untersuchte die (vorläufige) Wirksamkeit und Sicherheit von drei intranasalen, razemischen Dosen Ketamin bei schwerer Depression im Rahmen einer fortgeschrittenen Krebserkrankung. Die Fallzahl war klein (n=10) [1880]. Die Studie zeigte schnelle, robuste und teilweise anhaltende antidepressive Wirkungen bei Patient:innen mit fortgeschrittenem Krebs und mittlerer bis schwerer Depression über einen Zeitraum von einer Woche nach drei flexiblen Dosen intranasales (IN) Ketamin (20–40 mg). Die antidepressive Wirkung hielt in der zweiten Woche nach der letzten Ketamingabe teilweise an. Auch PHQ-9 und GAD-7 zeigten signifikante Verbesserungen.

Psychedelika

Ein Cochrane-Review von Schipper et al. untersuchte die Wirksamkeit psychedelisch-assistierter Therapie bei Patient:innen mit lebensbedrohlicher Erkrankung und depressiver Symptomatik [1733]. Insgesamt wurden sechs randomisierte kontrollierte Studien mit 149 Patient:innen eingeschlossen, darunter fünf zu klassischen Psychedelika (Psilocybin, LSD) und eine zu MDMA.

Für klassische Psychedelika (Psilocybin, LSD) zeigte die Metaanalyse moderate, aber konsistente Hinweise auf eine Verbesserung der depressiven Symptomatik im Vergleich zu Placebo (SMD –0.43 [95%-Konfidenzintervall: –0.79 bis –0.06; n = 122]), entsprechend einer geschätzten Reduktion der Depressionswerte um ca. 3.1 Punkte auf der BDI-Skala. Die Qualität der Evidenz wurde aufgrund des Verzerrungsrisikos (z. B. unzureichende Verblindung) und der geringen Fallzahlen als niedrig eingestuft.
Für MDMA liegt bisher nur eine randomisierte Studie (n=18) vor. Auch hier wurden Verbesserungen der depressiven Symptome beobachtet, doch die Datenbasis ist unzureichend, um gesicherte Aussagen zu Wirksamkeit oder Sicherheit treffen zu können. Die Evidenzqualität wurde daher als sehr niedrig bewertet. Ein belastbarer Nutzen von MDMA auf depressive Symptome bei Menschen mit lebensbedrohlicher Erkrankung kann derzeit nicht abgeleitet werden.