4. Risikofaktoren – Ösophaguskarzinom

Hintergrund

In einer multizentrischen Fall-Kontroll-Studie aus Taiwan wurde der Einfluss von Rauchen, Alkohol und Betelnüssen auf die Entstehung von Plattenepithelkarzinomen und deren Lokalisation im Ösophagus untersucht [6] Rauchen steigerte das Karzinomrisiko um das 5,9- bis 8,5-fache, wobei das höchste Risiko im mittleren Ösophagus bestand. Raucher erkrankten 2,7- bis 6,2-mal häufiger an einem Plattenepithelkarzinom als Nichtraucher. Der gleichzeitige Genuss von Zigaretten und Alkohol wirkte synergistisch und erhöhte das Risiko auf das 10- bis 23,9-fache im Vergleich zu abstinenten Nichtrauchern.

In einer bevölkerungsbasierten Fall-Kontroll-Studie bei Patienten mit Reflux wurde u.a. der zusätzliche Einfluss von Rauchen auf das Karzinomrisiko analysiert [7] 365 bzw. 426 Patienten mit Adenokarzinomen des Ösophagus und des ösophagogastralen Übergangs sowie 303 Patienten mit Plattenepithelkarzinom wurden Kontrollen aus einem Bevölkerungsregister gegenübergestellt. Raucher mit Refluxbeschwerden wiesen für alle drei Tumorentitäten ein höheres Risiko als Nichtraucher auf.

Eine auf 30 Fall-Kontroll- und 3 Kohorten-Studien basierende Metaanalyse errechnete für Raucher ein relatives Risiko von 1,85 (95 % Konfidenzintervall 1,59-2,15), an einem Adenokarzinom des Ösophagus oder der Kardia zu erkranken [8].

Zwei neuere Fall-Kontroll-Studien bestätigen Rauchen als Risikofaktor für das Ösophaguskarzinom. In einer Studie aus Indien wurden 703 Patienten mit Plattenepithelkarzinomen des Ösophagus mit 1664 Kontrollen verglichen [9]. Es fand sich eine dosisabhängige Risikoerhöhung durch „secondhand“ Rauchen.

Die andere Fall- (n=670) Kontroll- (n=1188) Studie fokussierte auf Tabak- und Alkoholkonsum [10]. Im Vergleich zu Nichtrauchern zeigten weibliche und männliche Raucher ein 3,5-4-fach erhöhtes Karzinomrisiko (Frauen: OR 3,45; 95%CI 2,47-4,82; Männer: OR 4,11; 95% CI 2,55-6,65). Bei Konsum von mehr als 14 g Tabak täglich stieg das Risiko auf den Faktor 6. 

Hintergrund

Eine Metaanalyse von 40 retrospektiven und 13 prospektiven Studien aus USA, Asien, Australien und Europa errechnete folgende relative Risiken für ein Plattenepithelkarzinom des Ösophagus: leichter Alkoholkonsum (<12,5g/Tag) 1,31 (95 % KI 1,10-1,57); moderater Alkoholkonsum (12,5-50g/Tag) 2,27 (95 % KI 1,89-2,72); starker Alkoholkonsum (≥50g/Tag) 4,89 (95 % KI 3,84-6,23) [11]. Analysierte man die prospektiven Studien alleine, waren die Ergebnisse nahezu identisch. Leichter Alkoholkonsum war insbesondere in Asien mit einem erhöhten Karzinomrisiko assoziiert, was man mit dem Einfluss genetischer Faktoren erklärt. Eine weitere Metanalyse der gleichen Autorengruppe mit dem Fokus auf leichten Alkoholkonsum versus Alkoholabstinenz kam zu ähnlichen Ergebnissen: relatives Risiko für ösophageale Plattenepithelkarzinome 1,30 (95 % KI 1,09-1,56), statistisch signifikant nur in Asien (RR 1,49; 1,12-1,98) [12].

Für Adenokarzinome des Ösophagus und des ösophagogastralen Übergangs stellt Alkohol dagegen keinen gesicherten Risikofaktor dar. Hierfür sprechen eine Fall-Kontroll-Studie aus Australien [13] und eine gepoolte Analyse von 9 Fall-Kontroll- und 2 Kohortenstudien [14]. Eine Metaanalyse von 20 Fall-Kontroll- und 4 Kohorten-Studien aus allen Kontinenten konnte ebenso wie eine aktuelle Metaanalyse keine Assoziation zwischen Alkoholkonsum und Adenokarzinom des Ösophagus oder der Kardia aufzeigen [15], [16]. Dies galt auch für einen hohen Alkoholkonsum.

Die schon oben erwähnte Studie aus Südafrika bei SCC zeigt in ähnlicher Weise eine Risikoerhöhungvon 2- bis 3,5-fach für Alkohol auf, wobei das Karzinomrisiko mit der Alkoholmenge assoziiert war: bei Verbrauch von mehr als 52,9 g täglich stieg das Risiko auf das 5-fache an (Männer: OR 4,72; 95%CI 2,64-8,41; Frauen: OR 5,24; 95% CI 3,34-8,23) [10]. Das Risiko erhöhte sich um das 8,5fache für Personen, die zusätzlich >14 g Tabak pro Tag rauchten. 

Eine bevölkerungsbasierte Studie aus Schweden umfasste u.a. 14.518 Patienten mit Ösophaguskarzinom [17]. Fälle wurden mit dem ICD Code „alcohol use disorders“ identifiziert und mit dem schwedischen Krebsregister verlinkt. Alkoholmissbrauch bedingte im Vergleich zur Kontrollgruppe ein erhöhtes Ösophaguskarzinomrisiko (SIR = 2,24; 95% CI 2,08-2,41). Dies galt sowohl für Plattenepithel- (2,89 (95% CI 2,65-3,15); bei Männern: 2,69; bei Frauen: 4,83) als auch für Adenokarzinome (1,20 (95% CI 1,01-1,41); bei Männern: 1,19 (95% CI 1,00-1,41); bei Frauen: 1,30 (95% CI 0,51-2,68). Wegen diesen Geschlechtsunterschieden und den angegebenen Konfidenzintervallen wurde diese Arbeit nicht als Grundlage für eine neue Empfehlung genommen.

Hintergrund

Aktuelle Übersichtsarbeiten und Metaanalysen bestätigen Übergewicht und Adipositas als Risikofaktor für Ösophaguskarzinome [18], [19], [20]. Eine Metaanalyse umfasste 22 Studien mit insgesamt 7945 Fällen mit Adenokarziom der Speiseröhre und/oder des Magens [20]. Das geschätzte relative Risiko (RR) für den gemeinsamen Endpunkt war bei Übergewicht (Body Mass Index (BMI) 25-30 kg/m2) 1,71 (95 % KI 1,50–1,96) und bei Adipositas (BMI >30 kg/m2) 2,34 (95 % KI 1,95-2,81). Die Beziehung war stärker für Adenokarzinome der Speiseröhre (BMI ≥ 30 kg/m2: RR=2,73 (95 % KI 2,16-3,46) (10 Studien) als für die des Magens (RR=1,93 (95 % KI 1,52-2,45) (9 Studien).

Die positive Assoziation zwischen Übergewicht bzw. Adipositas und dem Risiko für Adenokarzinome der Speiseröhre wurden auch in einer Übersichtsarbeit mit 6 Fall-Kontroll- und 6 Kohortenstudien konsistent gezeigt [19]. Guh et al. [18] berichten ebenfalls über Ösophaguskarzinome als Ko-Morbiditäten von Adipositas. Die relativen Risiken für Ösophaguskarzinome bei Übergewicht waren bei Frauen 1,15 (95 % KI 0,97-1,36) und bei Männern 1,13 (95 % KI 1,02-1,26), bei Adipositas lagen sie bei 1,20 (95 % KI 0,95-1,53) und 1,21 (95 % KI 0,97-1,52).

Eine prospektive Kohortenstudie mit 218.854 Teilnehmern (NIH-AARP Studie) untersuchte den Taillenumfang, d.h. eine abdominelle Fettverteilung, als Risikofaktor [21]. In der Nachbeobachtungszeit traten 253 Fälle mit einem Adenokarzinom der Speiseröhre auf. Sowohl Taillenumfang als auch das Taille-Hüftumfangs-Verhältnis waren positiv mit dem Risiko für Speisenröhrenkrebs assoziiert. Die Beziehung wurde auch für Personen mit Normalgewicht berichtet. Zu einem ähnlichen Ergebnis kam eine aktuelle systematische Literaturrecherche und Metaanalyse. Danach waren Body Mass Index und Taillenumfang mit einem erhöhten Risiko für eine ösophageales Adenokarzinom assoziiert [16]. Eine an Obst, Gemüse und Ballaststoffen reiche Ernährung war im Vergleich zu einer westlichen Ernährung protektiver. Dagegen hatte körperliche Bewegung keinen Einfluss auf das Karzinomrisiko [16]. Eine für eine Empfehlung ausreichende Evidenz für den schützenden Effekt einer Eisensubstitution oder von Kohlehydraten liegt nicht vor [22][23].

In einer retrospektiven Kohortenstudie mit insgesamt 1.239 Patienten war ein hoher BMI mit einer erhöhten Dysplasieprävalenz im Barrett-Ösophagus assoziiert [24]. Allerdings wirkten sich BMI und eine Änderung des BMI nicht auf die Progression zur hochgradigen Dysplasie oder zum Adenokarzinom aus. 

In einer großen bevölkerungsbasierten Kohortenstudie mit 9.660 Patienten mit Barrett-Ösophagus erwies sich neben Alter und männlichem Geschlecht der BMI als Risikofaktor für eine Progression zum Adenokarzinom [25]. Interessant ist auch die Beobachtung, dass Statine karzinoprotektiv waren. 

Eine aktuelle systematische Literaturanalyse lässt erkennen, dass eine an Obst, Gemüse und Ballaststoffen reiche Ernährung im Vergleich zur üblichen westlichen Kost einen protektiven Effekt hat [16]. Der Alkoholkonsum war nicht mit dem Adenokarzinomrisiko assoziiert. 

Hintergrund

Eine Kohorte von fast 3.000 Patienten, bei denen zwischen 1965 und 2003 die Entlassungsdiagnose einer Achalasie gestellt worden war, wurden mit der schwedischen Normalbevölkerung verglichen [28]. Die Achalasie ging mit einem erhöhten Risiko für Plattenepithelkarzinome (Standardisiertes Inzidenzverhältnis (SIR) 11,0; 6,0-18,4) und für Adenokarzinome (SIR 10,4; 3,8-22,6) des Ösophagus einher. Eine vorausgegangene chirurgische Myotomie erhöhte das Karzinomrisiko nicht.

Eine andere Langzeitstudie kommt aus den Niederlanden [27]. 448 Patienten (218 Männer und 330 Frauen; 51 (4-92) Jahre) mit zwischen 1975 und 2006 diagnostizierter Achalasie wurden nach pneumatischer Dilatation regelmäßig endoskopisch-bioptisch kontrolliert. Während einer Beobachtungszeit von 9,6 (0,1-32) Jahren wurden bei 15 Patienten (3,3 %) 11 (2-23) Jahre nach Diagnosestellung der Achalasie bzw. 24 (10-43) Jahre nach Symptombeginn ein Ösophaguskarzinom diagnostiziert. Das Karzinomrisiko des Achalasiekollektivs wurde mit der erwarteten Ösophaguskarzinomrate einer alters- und geschlechtsadjustierten Population aus dem niederländischen Krebsregister verglichen. Daraus ergab sich eine signifikant erhöhte Hazard Ratio von 28 (KI17-46) für das Auftreten eines Ösophaguskarzinoms bei Patienten mit Achalasie. Trotz der strukturierten endoskopischen Überwachung wurden die meisten Karzinome erst im fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert.

Eine Auswertung des schwedischen Krebsfamilienregisters hat gezeigt, dass das Risiko für ein ösophageales Adenokarzinom erhöht ist, wenn ein Elternteil an einem Ösophaguskarzinom (SIR 2,60) und speziell einem Plattenepithelkarzinom (SIR 4,05) erkrankt war [26]. Auch wenn in Assoziationsstudien genetische Varianten identifiziert wurden, die mit einem erhöhten Risiko für Ösophaguskarzinome einhergehen, gibt es derzeit mit Ausnahme der sehr seltenen Tylose keine genetischen oder hereditären Faktoren mit Implikationen für die klinische Praxis.

Hintergrund

Das Statement basiert auf der Literaturauswahl der beteiligten Experten (Expertenkonsens). Insgesamt gibt es Evidenz für ein signifikant erhöhtes, wenngleich absolut geringes Risiko für das Auftreten von Ösophaguskarzinomen nach früherer Bestrahlung im Hals-Thorax-Bereich (RR 2,0-8,3)[29][29][30][31]. Daten hierzu stammen überwiegend von Patienten nach Strahlentherapie von Mammakarzinomen und Lungenkarzinomen. Die beobachteten Zweittumore waren vor allem Plattenepithelkarzinome, die Datenbasis für strahleninduzierte Adenokarzinome des Ösophagus ist weniger belastbar.

Bezüglich des absoluten Risikos von strahleninduzierten Ösophaguskarzinomen fanden [29] in einer systematischen Übersicht der randomisierten Studien zur adjuvanten Strahlentherapie beim Mammakarzinom in den frühen Stadien oder beim duktalem Carcinoma in situ Ösophaguskarzinome als Zweittumor bei 23 Patientinnen mit Strahlentherapie und bei 10 Patientinnen ohne Strahlentherapie. Diese Studien wurden vor dem Jahr 2000 begonnen und rekrutierten insgesamt 40781 Patientinnen, die gleichgewichtet 1:1 in die Behandlungsarme mit und ohne Strahlentherapie randomisiert wurden. Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 10 Jahre. Das relative Risiko (RR) für das Auftreten von Ösophaguskarzinomen nach Strahlentherapie lag in dieser Studie bei RR = 2.42 (95% KI, 1,19 -4,92). In einer Analyse der Daten des US Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) Registers wurden Ösphaguskarzinome als Zweittumor bei 92 von 137191 Patientinnen mit Mammakarzinom gefunden, die eine Strahlentherapie im Rahmen der Primärbehandlung erhalten haben und mindestens 5 Jahre überlebt hatten. Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 13.2 Jahre. Die entsprechende Häufigkeit bei 90613 Patientinnen ohne Strahlentherapie lag bei 72 Ösophaguskarzinomen [30]. Das nach Alter und Behandlungsdatum adjustierte relative Risiko nach Strahlentherapie wurde in dieser Studie auf 1.8 geschätzt. Bei Patienten mit Lungenkarzinom, die mindestens 5 Jahre überlebten, wurden in derselben Studie 78 Ösophaguskarzinome bei 7218 Langzeitüberlebenden > 5 Jahre nach Strahlentherapie gefunden. Die mittlere Nachbeobachtungszeit lag bei 9.5 Jahren. Die entsprechende Häufigkeit bei Lungenkarzinompatienten ohne Strahlentherapie lag bei 49 von 23775 Langzeitüberlebenden. Das relative Risiko betrug hier RR = 2.75. In einer späteren Analyse des SEER Registers mit einem Behandlungszeitraum bis 2011 wurden 198 Ösophaguskarzinome bei 47911 Patienten mit Lungenkarzinom beobachtet, von denen 12834 eine Strahlentherapie erhalten hatten [31]. Die kumulative Inzidenz von Ösophaguskarzinomen 30 Jahren nach Therapie des Lungenkarzinoms wurde auf 0.44% ohne und auf 0.84% nach Strahlentherapie bestimmt, das altersadjustierte Hazard Ratio auf 1.87 (95% KI, 1,41-2,48).

Das Risiko für das Auftreten strahleninduzierter Ösophaguskarzinome hängt von der Strahlendosis ab. So untersuchten [32] 252 Patientinnen mit Ösophaguskarzinom nach Therapie eines Mammakarzinoms aus 5 Registern mit insgesamt 298748 Patientinnen, die länger als 5 Jahre überlebt hatten. In einer Matched-Pair Analyse fanden sie im Dosisbereich von 5-10 Gy einen Odds Ratios für ein Ösophaguskarzinom als Zweittumor von 1.2 (95% KI, 0.6 - 2.4) im Vergleich zu Patientinnen ohne Strahlentherapie und im Dosisbereich von 35 Gy bis 44.5 Gy ein Anstieg des Odds-Ratio auf 8.3 (95% CI, 2.7 – 28). Dieselbe Autorengruppe führte eine Matched-Pair Analyse von 36 Patienten mit einem Ösophaguskarzinom als Zweittumor nach Therapie eines Hodgkin Lymphoms durch. Basis waren 6 Populations-basierte Register in Nord Amerika und Europa mit 19882 Patienten [33]. Sie fanden ein 4.3-fach höheres Risiko von Zweitkarzinomen nach einer Dosis von > 30 Gy auf den Ösophagus als nach niedrigeren Strahlungsdosen. In diesen beiden Studien wurde eine lineare Zunahme des Odds Ratios für Ösophaguskarzinome als Zweittumor mit der Dosis von 0.10 (95% CI, 9.95 – 0.18) pro Gy gefunden. Die Strahlungsdosen in den zum Tumor benachbarten Organen können mit modernen Strahlentherapietechniken im Vergleich zu älteren deutlich gesenkt werden. So betrug in den randomisierten Studien zur adjuvanten Strahlentherapie beim frühen Mammakarzinom, die in den 1980-iger Jahren rekrutierten, die mittlere Dosis am Ösophagus 12.3 Gy, in den 1990-igern Jahre nur noch 0.4 Gy [29]. Um die Dosis am Ösophagus insbesondere bei der Strahlentherapie des linksseitigen supraclavikulären Lymphabflusses und der Mammaria-Interna Lymphknoten möglichst gering zu halten, sollte der Ösophagus als Risikoorgan, das zu schonen ist, bei der Bestrahlungsplanoptimierung eingehend berücksichtiget werden. Nach Strahlentherapie von Mammakarzinomen finden sich überwiegend Plattenepithelkarzinome, da nur der zervikale und obere – mittlere thorakale Ösophagus nicht aber distale Ösophagus exponiert wird [34]. Mit der Latenzzeit jenseits von 5 Jahren nimmt das relative Risiko für das Auftreten eines Ösophaguskarzinoms nach Strahlentherapie von Lungen- oder Mammakarzinomen bis >15 Jahre nach Strahlentherapie zu [30][35].

Hintergrund

Kontrollierte Studien zum Risiko eines Ösophaguskarzinoms bei Patienten mit kaustischen Ösophagusstenosen existieren nicht. Okonta et al. identifizierten im Rahmen einer systematischen Literatursuche 6 informative Publikationen [36]. Darin werden insgesamt 198 Patienten mit korrosiven Ösophagusstenosen nach Säure- oder Laugeningestion beschrieben, von denen 50 (25,3 %; 1,4 -31,3 %) nach im Mittel 46,1 (25-58) Jahren ein Ösophaguskarzinom entwickelten. 

Hintergrund

In einer schwedischen Fall-Kontroll-Studie lag bei Personen mit rezidivierenden Refluxsymptomen im Vergleich zu Personen ohne solche Symptome die Odds Ratio (OR) für ein Adenokarzinom des distalen Ösophagus bei 7,7 [37]. Je häufiger, schwerer und länger dauernd die Symptome waren, umso größer war das Karzinomrisiko. 

In einer Fall-Kontroll Studie aus den USA wird eine höhere Prävalenz Reflux-assoziierter Symptome bei Patienten mit einem Karzinom des gastroösophagealen Übergangs als bei Kontrollpatienten gleichen Alters und gleichen Geschlechts beschrieben [38]. In einer weiteren bevölkerungsbasierten Fall-Kontroll-Studie aus den USA fand sich nach Berücksichtigung demografischer Faktoren ein 3-fach erhöhtes Risiko für ein Ösophaguskarzinom bei Refluxsymptomen (OR 3,61; 95 % KI 2,49–5,25) [39]. Bei Vorliegen einer Hiatushernie war das Risiko 6-fach (OR 5,85; 95 % KI 3,18–10,75) und bei Refluxsymptomen und Hiatushernie 8-fach (OR 8,11; 95 % KI 4,75–13,87) erhöht. 

In einer Studie aus den USA wurden Patienten, bei denen endoskopisch ein Adenokarzinom des Ösophagus oder ein Long-Segment-Barrett-Ösophagus festgestellt worden war, nach ihren Refluxsymptomen befragt [40]. 61 % der Patienten mit Adenokarzinom des Ösophagus und 70 % derer mit Barrett-Ösophagus berichteten über chronische Refluxsymptome mehr als 5 Jahre vor der Diagnosestellung. 

In einer bevölkerungsbasierten Fall-Kontroll-Studie bei Patienten mit Reflux wurden 365 Patienten mit Adenokarzinom des Ösophagus, 426 Patienten mit einem Adenokarzinom des ösophagogastralen Übergangs und 303 Patienten mit einem ösophagealen Plattenepithelkarzinom entsprechende Kontrollen aus einem Bevölkerungsregister gegenübergestellt [7]. Häufige Refluxsymptome (≥ 1x/Woche) erhöhten das Risiko für ein Adenokarzinom des Ösophagus um das 6,4-fache, für ein Adenokarzinom des ösophagogastralen Übergangs um das 4,6-fache, und für das Plattenepithelkarzinom um das 2,2fache.

Rubenstein et al. führten eine systematische Literatursuche und Metaanalyse von fünf populationsbasierten Studien durch (Suche bis 2008). Die Metaanalyse der Studien zeigte, dass sich bei mindestens einmal wöchentlichen Refluxsymptomen das Karzinomrisiko um das 5-fache und bei täglichen Symptome um das 7-fache erhöht [41].

In einer auf der SEER-Datenbank basierenden Modellrechnung zeigte sich, dass bei Männern 13,4% (11,4-17,3%) der Fälle mit Adenokarzinom des Ösophagus auf eine symptomatische GERD zurückzuführen sind. Für Frauen errechneten sich 13,6% (12,5-15,9%) [42].

Hintergrund

In einer populationsbasierten Kohortenstudie aus Dänemark wurden 11.028 Patienten, bei denen Barrettösophagus in den Jahren 1992 bis 2009 diagnostiziert worden war, über einen Zeitraum von durchschnittlich 5,2 Jahren nachverfolgt [46]. Innerhalb des ersten Jahres nach der Indexendoskopie wurden 131 ösophageale Adenokarzinome beobachtet. In den darauffolgenden Jahren traten 66 neue Adenokarzinome auf (1,2 Fälle/1000 Patientenjahre). Im Vergleich zur Normalbevölkerung hatten die Patienten mit Barrettösophagus ein 11-fach erhöhtes Risiko für ein Adenokarzinom des Ösophagus (RR 11.3, 95 % KI 8.8-14.4). Das jährliche Risiko betrug nur 0,12 % (95 % KI 0,09-0,15). Der Nachweis einer low-grade intraepithelialen Neoplasie in der Indexendoskopie erhöhte das Karzinomrisiko (5.1 Fälle/1000 Patientenjahre).

In einer multizentrischen Kohortenstudie aus den USA entwickelten 18 von 1.204 Patienten mit Barrettösophagus innerhalb von 5,5 Jahren ein Adenokarzinom (0.27 %/Jahr) und 32 eine high-grade Neoplasie (0.48 %/Jahr) [49]. Die Inzidenz der Barrettneoplasie betrug insgesamt 0.63 %/Jahr. Patienten mit nicht-dysplastischem Barrettösophagus waren 5 und 10 Jahre nach der Diagnosestellung in 98.6 % und 97.1 % der Fälle karzinomfrei. Die Länge des Barrettösophagus korrelierte mit dem Neoplasierisiko (<6 cm: 0.09 %, ≥ 6 cm: 0.65 %, p=0.001). In einer Analyse von 1175 Patienten dieser Kohorte wurde der Einfluss der Länge des Barrettösophagus auf das Karzinomrisiko genauer analysiert [43]. Das jährliche Neoplasie/Karzinomrisiko war in Abhängigkeit von der Länge des Barrettösophagus wie folgt: ≤ 3 cm: 0,3 %; 4-6 cm: 0,97 %; 7-9 cm: 1,26 %; 10-12 cm: 1,64 %; ≥ 13 cm: 2,4 %. Rechnerisch betrug die Risikosteigerung für jeden weiteren Zentimeter des Barrettösophagus 28 % (p=0.01). 

In einer weiteren multizentrischen Kohortenstudie aus den USA wurden 1.401 Patienten mit Barrettösophagus ohne intraepitheliale Neoplasie im ersten Jahr der Nachbeobachtung endoskopisch nachverfolgt [45]. In der logistischen Regressionsanalyse korrelierte die Anzahl der Überwachungsendoskopien, die einen nicht-dysplastischen Barrettösophagus ergaben, negativ mit dem jährlichen Karzinomrisiko (n=1: 0,32 %; n=2: 0,27 %; n=3: 0,16 %; n=4: 0,20 %; n=5: 0,11 %, p=0.03).

In einer Metaanalyse von 57 Studien mit 11.434 Patienten mit nicht-dysplastischem Barrettösophagus und einer Nachbeobachtungszeit von 58.547 Patientenjahren wurde eine Inzidenz des Ösophaguskarzinoms von 0,33 % pro Jahr errechnet [44]. Bei Patienten mit einem short-segment-Barrettösophagus betrug das Karzinomrisiko nur 0,19 %. In 16 Studien, die Informationen zur Mortalität enthielten, war die Todesursache in 56 Fällen das Ösophaguskarzinom und in 684 Fällen eine Ösophagus-unabhängige Erkrankung.

In einer populationsbasierte Kohortenstudie aus England wurden 8.448 Patienten mit einem Barrett-Ösophagus prospektiv ab dem ersten Jahr der Nachbeobachtung identifiziert und nachverfolgt [48]. Die Mortalität durch ein Barrett-assoziiertes Adenokarzinom betrug nach 5 Jahren 0,5 % und nach 10 Jahren 2 %. Die häufigsten Todesursachen waren kardiovaskuläre Erkrankungen (31.6 %), andere Malignome (23,5 %), oder respiratorische Erkrankungen (15,1 %). Ösophaguskarzinome waren nur in 4,5 % der Fälle die verantwortliche Todesursache. 

In der S2k-Leitlinie „Gastroösophageale Refluxkrankheit“ der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten werden - basierend auf einem Expertenkonsens - endoskopische Überwachungsintervalle von Patienten mit Barrettösophagus in Abhängigkeit vom Vorhandensein intraepithelialer Neoplasien empfohlen (keine intraepitheliale Neoplasie: Kontrolle nach 1 Jahr, bei Bestätigung kann ein Kontrolle alle 3 bis 4 Jahre erfolgen; leichtgradige intraepitheliale Neoplasie: falls sichtbar, endoskopische Therapie, sonst im 1. Jahr halbjährlich, dann jährlich, alternativ Ablation mit RFA; hochgradige intraepitheliale Neoplasie: endoskopische Therapie) [47].

In einer Fall-Kontroll-Studie entwickelten 55 Barrett-Patienten während eines Follow-ups von 17.743 Patientenjahren ein Adenokarzinom [50]. Daraus berechnete sich eine Karzinomprogressionsrate von 0,3%/Jahr. Zunehmendes Alter (1,03, 95% CI 1,01-1,05, p = 0,005), männliches Geschlecht (3,06, 95% CI 1,50-6,24, p = 0,002) und die Einnahme von Asthmamitteln (2,91, 95% CI 1,10-7,68, p= 0,0314) konnten als Risikofaktoren identifiziert werden.

Das Risiko für ein Adenokarzinom bei nicht-dysplastischem Barrett nimmt mit der Zeit und der Zahl der Endoskopien nicht ab. Zu diesem Ergebnis kommt eine retrospektive Kohortenstudie aus den USA, in die 28.561 Patienten mit einem zwischen 2004 und 2009 neu diagnostizierten Barrett eingingen [51]. Das mediane Follow-up betrug 4.9 Jahre. Die Inzidenzrate der Adenokarzinome stieg mit jeder weiteren Endoskopie nach vorherigem endoskopischen Negativbefund an: RR 1,43; 1,25-1,64. Im Vergleich zur ersten Kontrollendoskopie war das Karzinomrisiko nach der fünften Kontrolle 9-fach höher. Ebenso stieg die Inzidenzrate mit der Zeit an: RR 1,49 bei Vergleich nach 5 Jahren mit der Inzidenz im zweiten Beobachtungsjahr.

Im Zeitraum von 2000 bis 2012 wurden im UK 12.312 inzidente Fälle mit BE identifiziert, von denen 40 (0,3%) im Verlauf ein Adenokarzinom entwickelten [52]. In den NL waren es 1.383 BE-Patienten, von denen 5 (0,4%) ein Karzinom entwickelten. In beiden Kohorten stieg das Barrett-Risiko linear mit dem Alter an. In den Jahren 200-2003 nahm die Inzidenz des BE um 35% bei Männern und 41% bei Frauen zu, ab 2012 blieben die Inzidenzraten stabil.

Auf der Basis des holländischen Pathologieregisters wurden 1.579 Patienten mit BE weiter verfolgt, von denen bei 161 in der Indexendoskopie eine LGD von einem Zweitpathologen bestätigt worden war [53]. In dieser Gruppe betrug die Inzidenz einer HGD bzw. eines Karzinoms 5,18/100 Personenjahre. Im Vergleich dazu betrug die Inzidenz nur 1,85/100 Personenjahre, wenn die LGD nicht durch einen Zweitpathologen verifiziert worden war. 

Hintergrund

Eine Literaturübersicht ergibt für Patienten mit Kopf-Hals-Karzinomen ein Risiko von 5-14 %, simultan oder metachron an einem Plattenepithelzweitkarzinom der Speiseröhre zu erkranken [54]. Umgekehrt beträgt das Risiko für pharyngolaryngeale Zweitneoplasien bei Patienten mit Plattenepithelkarzinom des Ösophagus ebenfalls 9-11 %. Es bietet sich daher an, diesen Personenkreis interdisziplinär zu betreuen und zu überwachen, zumal durch prospektive Studien gezeigt werden konnte, dass durch endoskopische Vorsorgeuntersuchungen eine Früherkennung von Zweitneoplasien und eine kurative Therapie möglich sind [55].

Zu etwas anderen Ergebnissen kam eine bevölkerungsbasierte Fall-Kontroll-Studie in Schweden insofern, als eine Erkrankung der Mundhöhle mit keinem erhöhten Risiko für ein Plattenepithelkarzinom des Ösophagus assoziiert war, wenn man Alkohol und Tabakkonsum berücksichtigte (OR 1,1; 95 % KI0,8-1,7) [56]. Erstaunlicherweise bestand nach Berücksichtigung dieser Einflussfaktoren jedoch ein erhöhtes Risiko für ösophageale Adenokarzinome.