7. Biopsie und Histopathologie – Mundhöhlenkarzinom
Die Probeentnahme soll aus dem Randbereich des Tumors erfolgen und repräsentativ sein.
Dem Pathologen sollen klinisch relevante Informationen mitgeteilt werden.
Bei unklarem Befund soll die Biopsie wiederholt werden.
Vor einer Re- Biopsie sollte Rücksprache mit dem Pathologen gehalten werden.
- Konsens
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Hintergrund
Für das Einleiten einer tumorspezifischen Therapie ist der Tumornachweis durch Gewinnung einer Histologie Voraussetzung. Da die Biopsie zu einer lokalen Gewebereaktionen führt, die das Kontrastmittelverhalten bei der Bildgebung verfälschen kann, wird bei klinisch offensichtlichem Tumorbefund eine Probeentnahme erst nach Durchführung der Kontrastmittel-gestützten Bildgebung empfohlen. Die Entnahme der Gewebeprobe soll aus der Progressionszone des Tumors, also aus seinem Randbereich, keinesfalls aus dem nekrotischen Zentrum erfolgen. Die übliche Form der Biopsiegewinnung ist die Incisionsbiopsie mit dem Skalpell. Im Fall einer Bürstenbiopsie muss darauf geachtet werden, dass sie ausreichend tief mit Entfernung von kohärenten Gewebepartikeln und Provokation einer Blutung erfolgt, um falsch negative Befunde zu vermeiden. Eine Fotodokumentation des Tumors vor der Probeentnahme ist wünschenswert. Bei unerwartet negativem Histologiebefund soll die Biopsie mindestens einmal wiederholt werden. Eine Referenzpathologie ist einzuschalten, wenn ein unklares histologisches Bild vorliegt. Der histopathologische Befund soll alle Parameter erfassen, die sich für das Staging und die Prognose des Mundhöhlenkarzinoms als sinnvoll erwiesen haben. Hierzu gehören Tumorlokalisation, makroskopische Tumorgröße, histologischer Tumortyp nach WHO, histologischer Tumorgrad, Invasionstiefe, Lymphgefäßinvasion, Blutgefäßinvasion und perineurale Invasion, lokal infiltrierte Strukturen, Klassifikation pT, Angaben zu befallenen Bezirken und infiltrierten Strukturen sowie der R-Status [202], [203], [204], [205], [206], [207], [208], [209], [210], [211], [212], [213], [214], [215], [216], [217], [218], [219].
7.1 Staging
Das Staging des Mundhöhlenkarzinoms erfolgt gemäß der Einteilung der UICC-TNM-Klassifikation der malignen Tumoren, welche die anatomische Ausdehnung der Erkrankung in Bezug auf den Primärtumor, das Vorhandensein regionaler Lymphknotenmetastasen und die Fernmetastasierung mit Organbefall beschreibt (siehe Anhang TNM- und Tumorstadien). Auch die Möglichkeit einer okkulten Metastasierung hat einen direkten Einfluss auf die Therapieplanung [220], [221].
7.2 Primärtumor
Um einen positiven Resektionsrand, der mit einer schlechteren Prognose verbunden ist zu vermeiden, kann die Technik einer intraoperativen Schnellschnitthistologie hilfreich sein.
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Histologisch sollte der Abstand vom Resektatrand zum Primärtumor am Formalin-fixierten Präparat mindestens 3-5 mm betragen.
Der orientierende Wert für die Resektion beträgt 10 mm vom tastbaren Tumorrand.
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- Konsens
Der histopathologische Befund soll in Kommunikation mit dem Kliniker die genaue Lokalisation einer ggf. vorliegenden R+-Situation beschreiben.
Das Tumorpräparat soll mit klarer Bezeichnung der anatomischen Topographie an den Pathologen geschickt werden. Hierzu kann eine Faden- oder Farbmarkierung erfolgen.
Der histopathologische Befund soll umfassen:
Tumorlokalisation, makroskopische Tumorgröße, histologischer Tumottyp nach WHO, histologischer Tumorgrad, Invasionstiefe, Lymphgefäßinvasion, Blutgefäßinvasion und perineurale Invasion, lokal infiltrierte Strukturen, Klassifikation pT, Angaben zu befallenen Bezirken und infiltrierten Strukturen, R-Status.
Es besteht eine klare Evidenz für den Einfluss des Tumorgradings auf die Prognose, wobei ein höheres Grading mit einer schlechteren Prognose verbunden ist [203], [204], [205], [206]. Die T-Kategorie beschreibt die maximale Ausdehnung des Primärtumors und das Vorhandensein oder Fehlen der Invasion des Tumors in Nachbarstrukturen. Höhere Kategorien in der TNM-Einteilung korrelieren mit einer schlechteren Prognose [204],[207], [208], [209]. Eine Tumordicke von mehr als 4 mm geht mit einer schlechteren Prognose einher [204],[207], [208], [209]. Eine perineurale Infiltration ist ein aussagekräftiger Parameter für ein höheres Rezidivrisiko und eine schlechtere Prognose [229]. Bestimmte histologisch differenzierbare Tumortypen verhalten sich anders als das konventionelle Plattenepithelkarzinom. Papilläre und verruköse Karzinome haben eine generell bessere Prognose, während basaloide und spindelzellige Varianten sich aggressiver verhalten [210]. Ein diskontinuierlich infiltratives Tumorwachstum hat im Gegensatz zu einem kontinuierlichen Wachstum mit einer klar definierbaren Wachstumsfront eine schlechtere Prognose zur Folge, besonders an der Zunge und am Mundboden [211], [212], [213]. Die Beschaffenheit der Resektionsränder des Primärtumors oder das Vorliegen von Dysplasien im Randbereich des Tumors beeinflussen das lokale Rezidivverhalten. Ein Abstand von weniger als einem Millimeter zwischen der histologisch nachweisbaren Tumorgrenze und dem Resektionsrand wird als positiver Schnittrand betrachtet (Einteilung nach RCP, Royal College of Pathologists) [214], [215], [216], [217]. Eine Resektion mit einem histologisch bestätigten Sicherheitsabstand von 1-3 mm wird als knapper Resektionsrand, ein solcher mit mindestens 5 mm als sicherer Resektionsrand bezeichnet [217], [218], [219], [220], [221], [238] . Der histopathologische Befund soll in Kommunikation mit dem Kliniker die genaue Lokalisation einer ggf. vorliegenden R+-Situation beschreiben. Das Tumorpräparat soll mit klarer Bezeichnung der anatomischen Topographie an den Pathologen geschickt werden, um Unklarheiten bei der Befundübermittlung zu vermeiden. Hierzu kann eine Faden- oder Farbmarkierung erfolgen. Eine Verbesserung der Prognose durch den Einsatz der Schnellschnitt-Histologie zur intraoperativen Beurteilung der Tumorgrenzen konnte zwar nicht bewiesen werden [218], [219], jedoch ist diese Methode zur Vermeidung unkontrollierter oder unnötig radikaler Resektionen hilfreich. Es kann somit angenommen werden, dass die intraoperative Schnellschnitthistologie einen wesentlichen Beitrag zur Absicherung einer R0-Resektion und zum Struktur- und Funktionserhalt leistet.
7.3 Zervikale Lymphknotenmetastasen
Der histopathologische Befund des Neck Dissection Präparates soll die Halsseite, die Art der Neck Dissection, die ausgeräumten Level, die Gesamtanzahl der Lymphknoten mit Anzahl der befallenen Lymphknoten, die Level der befallenen Lymphknoten, den Durchmesser des größten befallenen Lymphknoten, zusätzlich entfernte Strukturen und falls vorhanden ein kapselüberschreitendes Wachstum beinhalten.
Hintergrund
Eine lokale Metastasierung des Primärtumors in die Halslymphknoten ist ein verlässlicher Parameter für die Prognose, wobei der Krankheitsverlauf umso ungünstiger ist, je mehr Knoten befallen sind. Weiterhin beeinflussen eine Beteiligung der kaudalen Level (IV und V) und ein kapselüberschreitendes Wachstum die Prognose negativ [203], [238], [246],[247], [248], [249], [250], [251], [252] . Eine ausschließlich immunhistologische Beurteilung des Tumors ist momentan noch von unsicherer Signifikanz [253].
Die Methoden und das Vorgehen zum Nachweis einer Fernmetastasierung sind in Kapitel Bildgebende Verfahren und Diagnostik zum Ausschluss synchroner Zweittumoren, Fernmetastasen, unbekannter Primärtumoren (CUP) und Rezidive beschrieben. Die Einteilung der Lymphknoten-Level ist im Anhang dargestellt.
7.4 Weitere prognostische Faktoren
Eine Reihe von Studien beschäftigen sich mit der Rolle der HPV - Infektion (humanes Papilloma-Virus) beim Kopf-Hals Karzinom. Hierbei zeigten fünf Studien, dass bei oropharyngealen Tumoren eine HPV - Infektion mit einem jüngeren Alter der Patienten, dem Fehlen von Risikofaktoren, hohen Proliferationsindizes, einem höheren Grading, einem basaloidem Subtyp sowie einem besseren Ansprechen auf eine Strahlentherapie und einer besseren Prognose verbunden waren [55],[254], [255], [256], [257].
Ergebnisse von Studien, die sich mit der Aussagekraft von Proliferationsindizes und molekularen Markern beschäftigen, werden für die Vorhersage des individuellen Krankheitsverlaufs noch als inkonstant angesehen. Allerdings konnte eine hohe Expression von Ki-67 mit dem Risiko einer schnellen Tumorprogression korreliert werden [218], [258], [259] .
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