11. Anhang – Mundhöhlenkarzinom

Zum Ausschluss synchroner Zweittumore soll im Rahmen der Primärdiagnostik des Mundhöhlenkarzinoms eine Hals-Nasen-Ohrenärztliche Untersuchung, ggf. eine Endoskopie durchgeführt werden.

Nach Streichung der Änderung im Rahmen der Konsultation beibehalten:

Zum Ausschluss synchroner Zweittumoren soll im Rahmen der Primärdiagnostik des Mundhöhlenkarzinoms eine Hals- Nasen-Ohrenärztliche Untersuchung, ggf. eine Endoskopie durchgeführt werden

Die PET-CT hat keinen Stellenwert in der Primärdiagnostik der lokalen Ausdehnung eines bekannten Mundhöhlenkarzinoms

Modifiziert:

Bei lokoregionär fortgeschrittenen Tumoren kann vor funktionseinschränkenden Therapiemaßnahmen ein FDG-PET/CT zum Auschluss von Fernmetastasen durchgeführt werden.

Neu:

HPV-positive und/oder p16-positive Mundhöhlenkarzinome sollen nicht anders als Alkohol- und Nikotin-assoziierte Karzinome behandelt werden.

Neu:

Für das Oberkieferkarzinom ist die Evidenz nicht ausreichend, um eine generelle Empfehlung gegen eine Neck Dissection Level I-III (SOHND) und für ein ,,wait and see" abzuleiten.

Neu:

Beim cT1cN0-Karzinom des Oberkiefers kann auf eine Neck Dissection Level I-III verzichtet werden, sofern die Lokalisation auf Alveolarfortsatz und harten Gaumen beschränkt ist, die Invasionstiefe weniger als 3mm beträgt, eine dauerhafte angmaschige Nachsorge gewährleistet ist und die T-Kategorie nach histologischer Aufarbeitung bestätigt wurde.

Neu:

Es besteht keine belastbare Evidenz aus klinisch kontrollierten Studien für die Eignung der SLN-Biopsie als Methode zur Vermeidung einer elektiven Halslymphknotenausräumung.

Neu:

Die SLN-Biopsie kann bei frühen, transoral resektablen Mundhöhlenkarzinomen, die keinen transzervikalen Zugang im gleichen Eingriff erforderlich machen, angeboten werden.

Neu:

Bei positivem Sentinel-Lymphknoten und bei nicht sicherer Detektion soll eine komplettierende Neck Dissection durchgeführt werden.

Neu:

Die Evidenz ist zum jetzigen Zeitpunkt nicht ausreichend, um eine klare Formulierung für eine Empfehlung zu einer Neck Dissection Level I-III (SOHND) anstelle einer Neck Dissection Level I-V bei invasivem Mundhöhlenkarzinom mit cN1 abzuleiten.

Neu:

Bei Vorliegen einer cN1 oder N1 Subgruppe kann die selektive Neck Dissection lediglich bis Level III alternativ zu einer MRND bis Level V durchgeführt werden, sofern kein extranodales Wachstum vorliegt und die Neck Dissection mindestens ein Level kaudaler reicht, als das Level der LK-Metastasierung.

Neu:

Für das invasive Mundhöhlenkarzinom mit LK-Metastasierung in Level IIb-III ist, bezogen auf das Auftreten von LK-Rezidiven oder Überlebensraten, weder für die MRND (Level I-V) noch für die SOHND (I-III) eine Überlegenheit durch Studien ausreichend belegt.

Neu:

Die geplante knöcherne Rekonstruktion des Ober- und Unterkiefers kann CAD-/CAM-gestützt durchgeführt werden. Dies gilt vor allem bei komplexen (mehrsegmentigen) Defekten.

Neu:

Bei Vorliegen einer pN1 Kategorie eines pT1 oder pT2 Plattenepithelkarzinoms kann die Indikation zur adjuvanten Radio(chemo)therapie angeboten werden.

Neu:

Bei einem negativen FDG-PET-Befund und nicht-nekrotischen Lymphknoten in der anatomischen Bildgebung nach primärer RCTx kann auf eine Salvage-Lymphknotendissektion verzichtet werden.

Patienten mit einem unheilbaren Tumorleiden, jedoch einem guten Allgemein- und Leistungszustand sollen einer palliativen platinbasierten Chemotherapie in Kombination mit Cetuximab zugeführt werden. Bei Patienten mit reduziertem Allgemeinzustand sollte eine Monotherapie erwogen werden. Eine exzessive Toxizität durch eine Kombinations- Chemotherapie sollte vermieden werden.

Modifiziert:

Der gegen den PD-1-Rezeptor gerichtete Antikörper Pembrolizumab soll bei Patienten mit PD-L1-exprimierenden Tumor- und Immunzellen (CPS ≥1) als first line Monotherapie oder in Kombination mit Platin und 5-Fluorouracil eingesetzt werden.

Neu:

Bei Patienten, die pathologisch keine PD-L1 exprimierenden Tumor- oder Immunzellen (CPS<1) aufweisen, sollte der gegen den EGRF Rezeptor gerichtete Antikörper Cetuximab bei Patienten in gutem Allgemeinzustand, die sich nicht mehr für eine Lokaltherapie qualifizieren, in der Palliativsituation als first line Therapie in Kombination mit Platin (vorzugsweise Cisplatin) und 5-Fluorouracil (EXTREME-Schema) eingesetzt werden.

Neu:

Nach 4-6 Zyklen dieser Kombination soll bei nichtprogredienter Erkrankung bei PD-L1 positiven Patienten eine Erhaltungstherapie bis zum Progress mit Pembrolizumab bzw. bei PD-L1 negativen Patienten mit Cetuximab erfolgen.

Neu:

Nach Versagen einer platinhaltigen Erstlinientherapie mit Cetuximab soll eine Zweitlinientherapie mit einem Checkpoint-Inhibitor gemäß Zulassungsstatus durchgeführt werden.

Neu:

Nach Versagen einer platinhaltigen Erstlinientherapie mit Pembrolizumab kann eine Zweitlinientherapie mit einem Taxan, ggf. in Kombination mit Cetuximab, durchgeführt werden.

Neu:

Nach Versagen einer Erstlinientherapie mit Pembrolizumab als Monotherapie kann eine Zweitlinientherapie mit Platin/5-FU und Cetuximab durchgeführt werden.

Eine Kombination aus mehreren Immuntherapien kann nicht im klinischen Alltag empfohlen werden und sollte weiter in klinischen Studien geprüft werden.

Eine Schnittbildgebung (z. B. CT) sollte unter laufender palliativer Systemtherapie je nach Therapielinie und Dynamik der Erkrankung alle 6 bis 12 Wochen erfolgen.

TX

Primärtumor kann nicht beurteilt werden

T0

Kein Anhalt für Primärtumor

Tis

Carcinoma in situ

T1

Größte Tumorausdehnung ≤2 cm, Invasionstiefe (depth of invasion, DOI) ≤5 mm

T2

Größte Tumorausdehnung ≤2 cm, DOI >5 mm und ≤10 mm ODER Tumor >2 cm aber ≤4 cm, und DOI ≤10 mm

T3

Größte Tumorausdehnung >4cm ODER jeder Tumor >10 mm DOI

T4

Infiltration in Nachbarstrukturen

NX

Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden

N0

Keine regionären Lymphknotenmetastasen

N1

Metastase in solitärem ipsilateralen Lymphknoten bis 3cm und ENE(–)

N2a

Metastase in solitärem ipsilateralen Lymphknoten bis 3 cm und ENE(+); oder Metastase in solitärem ipsilateralen Lymphknoten 3 bis 6 cm und ENE(–)

N2b

Metastasen in multiplen ipsilateralen Lymphknoten, keiner größer als 6 cm und ENE(–)

N2c

Metastasen in bilateralen oder kontralateralen Lymphknoten, keiner größer als 6 cm und ENE(–)

N3a

Metastase in solitärem Lymphknoten größer 6 cm und ENE(–)

N3b

Metastase in solitärem ipsilateralen Lymphknoten größer 3 cm und ENE(+); ODER Metastase in multiplen ipsilateralen, kontralateralen ODER bilateralen Lymphknoten, davon mindestens eine ENE(+); ODER Metastase in einem solitären kontralateralen Lymphknoten, 3 cm oder kleiner und ENE(+)

ENE=extranodal extension: extranodales Wachstum

MX

Fernmetastasen können nicht beurteilt werden

M0

Keine Fernmetastasen

M1

Fernmetastase(n)

RX

Vorhandensein von Residualtumor kann nicht beurteilt werden

R0

Kein Residualtumor

R1

Mikroskopischer Residualtumor

R2

Makroskopischer Residualtumor

GX

Differenzierungsgrad kann nicht bestimmt werden

G1

Gut differenziert

G2

Mäßig differenziert

G3

Schlecht differenziert

G4

Undifferenziert

L0

Keine Lymphgefäßinvasion

L1

Lymphgefäßinvasion

V0

Veneninvasion nicht nachweisbar

V1

Veneninvasion mikroskopisch erkennbar

V2

Veneninvasion makroskopisch erkennbar

0

Tis

N0

M0

I

T1

N0

M0

II

T2

N0

M0

III

T1, T2

N1

M0

T3

N0, N1

M0

IVA

T1, T2, T3

N2

M0

T4a

N0, N1, N2

M0

IVB

T4b

jedes N

M0

jedes T

N3

M0

IVC

jedes T

jedes N

M1