2. Einführung – Mammakarzinom

Die wesentliche Rationale für die Aktualisierung der Leitlinie ist die gleichbleibend hohe epidemiologische Bedeutung des Mammakarzinoms und die damit verbundene Krankheitslast. In diesem Zusammenhang sind die Auswirkungen neuer Versorgungskonzepte in ihrer Umsetzung zu prüfen. Der Bedarf zur Aktualisierung der Leitlinie ergibt sich zudem aus der Existenz neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse und der Weiterentwicklung in der Leitlinienmethodik. Zudem ist in regelmäßigen Abständen eine redaktionelle und inhaltliche Prüfung und Überarbeitung der Kernaussagen und Empfehlungen der Leitlinie erforderlich. Die Ziele der S3-Leitlinie für die Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms wurden aus der Ursprungsversion und den folgenden Aktualisierungen beibehalten und für die vorliegende Neuauflage ergänzt bzw. konkretisiert:

• Berücksichtigung aktueller Erkenntnisse evidenzbasierter Medizin und anerkannter Behandlungskonzepte
• Berücksichtigung der Erkenntnisse aus disseminierten Leitlinien und der flächendeckenden Erfassung der leitlinienbasierten Qualitätsindikatoren in der Aktualisierung und Umsetzung der Leitlinie 
• Unterstützung der Einbindung der Patientinnen in Therapieentscheidungen und Positionierung ihrer individuellen Bedürfnisse 
• flächendeckende Umsetzung einer multidisziplinären, qualitätsgesicherten und sektorenübergreifenden Versorgung des Mammakarzinoms 
• konkretes Hinwirken auf Verbesserungen hinsichtlich einer bedarfsgerechten und qualitätsgesicherten psychosozialen Betreuung, Rehabilitation und im Falle der Metastasierung palliativmedizinischer Versorgung
• Unterstützung der Dokumentation von Epidemiologie und Verläufen von Brustkrebserkrankungen durch klinische Krebsregister 
• systematische Berücksichtigung der Empfehlungen der Aus-, Fort- und Weiterbildung und in Qualitätsmanagementsystemen 
• systematische Berücksichtigung der Empfehlungen und daraus abgeleiteten Qualitätsindikatoren in Disease-Management-Programmen (DMP), Zertifizierungsverfahren von Brustzentren, Krebsregistern sowie der externen, vergleichenden Qualitätssicherung und Vereinheitlichung der Dokumentationsanforderungen.

Die Verbesserung des Wissens über die Erkrankung bei Nichtbetroffenen und Patientinnen ist ein wichtiges Ziel, für das ein deutliches Verbesserungspotenzial besteht. Es ist eine Voraussetzung für die Befähigung von Frauen, an Therapieentscheidungen teilzunehmen. Im Rahmen des OL-Programms wurden neben aktualisierten Versionen der Patientenleitlinie, Kurzversionen „Gemeinsam klug entscheiden“ zu der Themen: Bildgebende Diagnostik und Lebensstilfaktoren erstellt, welche regelmäßig nach den entsprechenden Updates angepasst werden. 

Die Empfehlungen der interdisziplinären Leitlinie (LL) richten sich an alle Ärzte und Angehörige von Berufsgruppen, die mit der Versorgung von Bürgerinnen im Rahmen der Früherkennung und Patientinnen und Patienten mit Brustkrebs befasst sind (Gynäkologen, Hausärzte, Allgemeinmediziner, Radiologen, Pathologen, Radioonkologen, Hämatoonkologen, Psychoonkologen, Physiotherapeuten, Gesundheitsfachkräfte, Breast Care Nurses etc.) und alle an Brustkrebs erkrankten Frauen und Männer sowie deren Angehörige.
Weitere indirekte Adressaten sind:

• medizinisch-wissenschaftliche Fachgesellschaften und Berufsverbände
• Interessenvertretungen der Frauen (Frauengesundheitsorganisationen, Patienten- und Selbsthilfeorganisationen)
• Qualitätssicherungseinrichtungen und Projekte auf Bundes- und Länderebene
• gesundheitspolitische Einrichtungen und Entscheidungsträger auf Bundes- und Länderebene
• die Vertragsverantwortlichen von DMP-Programmen und Integrierten Versorgungsverträgen
• Kostenträger 
• sowie die Öffentlichkeit zur Information über gute medizinische Vorgehensweise.

Disclaimer:
Brustkrebs ist die häufigste Krebserkrankung von Frauen. Daher wird überwiegend die weibliche Form in der Leitlinie eingesetzt. Als gesonderte Kapitel sind ausgewiesen: "Mammakarzinom des Mannes" und "Transgender und Brustkrebs".
Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter. Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird weitestgehend auf die gleichzeitige Verwendung der Sprachformen männlich, weiblich und divers (m/w/d) verzichtet.

Die Evidenzgraduierung und Bewertung erfolgte nach einem formalisierten Verfahren durch die Methodikerteams (Würzburg, Köln, Berlin) entsprechend den Kriterien der evidenzbasierten Medizin. Die in den systematischen Suchrecherchen mit festgelegten Ein- und Ausschlusskriterien identifizierte Literatur wurde in Evidenztabellen extrahiert und Unstimmigkeiten wurden geklärt, gegebenenfalls unter Hinzuziehung eines/r dritten Reviewer/in. 

Die Endpunkte für die jeweilige Fragestellung wurde von der Steuergruppe und anschließend bei dem Kick-Off Meeting der Leitlinie innerhalb der Leitliniengruppe priorisiert und abgestimmt. In die Qualitätsbewertung der Evidenz gingen die als wichtig und patientenrelevant erachteten Endpunkte (sogenannte kritische Endpunkte) ein, für die jeweils das Vertrauen in die zugrundeliegende Evidenz mittels des GRADE-bzw. Oxford Systems 2011 ermittelt wurde. Für therapeutische Fragestellungen sind diese Endpunkte:

• Gesamtüberleben
• progressionsfreies bzw. erkrankungsfreies Überleben
• Lebensqualität
• akute oder Langzeitnebenwirkungen
• und die behandlungsbedingte Mortalität.

Für diagnostische Fragestellungen zusätzlich: Testgüte, Umsetzung (Ressourcen), Einfluss auf Therapieoutcomes (Über-Unterdiagnosen, Über-Untertherapie)

Die Resultate der Bewertung werden mit den Ergebnissen der Studien im Anhang des Leitlinienreports in Form von Evidenztabellen zusammenfassend dargestellt und dienen als Diskussionsgrundlage zur internen Validität der Studienergebnisse im Hinblick auf die zu beantwortende Frage. Die Studien wurden den Expertinnen und Experten der Arbeitsgruppen zusammen mit den formal standardisierten Evidenztabellen als Evidenzrundlage für die Empfehlungen zur Verfügung gestellt.

Im Rahmen der Aktualisierung hat sich die Formulierung einiger evidenzbasierten Empfehlungen geändert (modifiziert, geprüft). Die verlinkte Evidenz, die in der vorherigen Version gemäß dem Oxford-Schema dargestellt wurde, wurde bei der Aktualisierung nicht erneut überprüft. Weitere Details zum Oxford Schema sind in dem Leitlinienreport zu finden. Die Evidenz zu Fragestellungen, für die im Zuge der Aktualisierung systematische Suchen geplant und durchgeführt wurden (Kapitel Systemische Therapie, Brustrekonstruktion), sind gemäß dem GRADE-Schema in der Leitlinie bewertet und präsentiert. Weitere Details sind im Leitlinienreport und in den Evidenzreports ausgewiesen.

Zur Klassifikation des Verzerrungsrisikos der identifizierten Studien wurde in dieser
Leitlinie  

1. das System des Oxford Center for Evidence-based Medicine in der Version von 2011 
2. die GRADE-Bewertung herangezogen.

Zu 1. Oxford 2011:
Das in der folgenden Tabelle aufgeführte System des Oxford Center for Evidence-based Medicine in der Version von 2011 sieht die Klassifikation der Studien für verschiedene klinische Fragestellungen (Nutzen von Therapie, prognostische Aussagekraft, diagnostische Wertigkeit) vor.

Zu 2. GRADE-Bewertung:
Bei der GRADE-Bewertung wurden neben dem Verzerrungspotential mögliche Einschränkungen aufgrund von Inkonsistenz, Indirektheit, mangelnder Präzision und Publikationsbias berücksichtigt.

In der Leitlinie werden zu allen evidenzbasierten Empfehlungen und Statements die Qualität der Evidenz nach Oxford 2011 oder GRADE sowie bei allen Empfehlungen die Stärke der Empfehlung (Empfehlungsgrad) ausgewiesen. Hinsichtlich der Stärke der Empfehlung werden in dieser Leitlinie drei Empfehlungsgrade unterschieden (siehe Tabelle Schema der Empfehlungsgraduierung), die sich auch in der Formulierung der Empfehlungen jeweils widerspiegeln.

Die Methodik des Leitlinienprogramms Onkologie sieht eine Vergabe von Empfehlungsgraden durch die Leitlinienautoren im Rahmen eines formalen Konsensusverfahrens vor. Dementsprechend wurde ein durch die AWMF und DKG moderierter, nominaler Gruppenprozess bzw. strukturierte Konsensuskonferenz (nach NIH-Typ) durchgeführt (siehe AWMF Regelwerk Leitlinien). Im Rahmen dieser Prozesse wurden die Empfehlungen von den stimmberechtigten Mandatsträgerinnen und Mandatsträgern (siehe Kapitel 1.10.2) formal abgestimmt. Die Ergebnisse der jeweiligen Abstimmungen (Konsensstärke) sind entsprechend den Kategorien in der Tabelle zur Konsensstärke den Empfehlungen und Statements zugeordnet. Weitere Informationen zur festlegung des Empfehlungsgrades und den formalen Konsensusverfahren finden Sie auch in dem aktualisierten Leitlinienreport.

Die Deutsche Krebshilfe stellte über das Leitlinienprogramm Onkologie (OL) die finanziellen Mittel zur Verfügung. Diese Mittel wurden eingesetzt für Personalkosten, Büromaterial, Literaturbeschaffung und die Konsensuskonferenzen (u.a. Moderatorenhonorare). Die Erarbeitung der Leitlinie erfolgte in redaktioneller Unabhängigkeit von der finanzierenden Organisation. Interessenerklärungen aller an der Leitlinie beteiligten Personen wurden schriftlich mittels des Online AWMF- Portals (https://www.awmf.org/leitlinien/interessenportal) abgefragt (zu Beginn, vor Konsensuskonferenzen) und sind im Leitlinienreport tabellarisch vollständig dargestellt.

Der Umgang mit Interessenkonflikten wurde bei der Erstellung festgelegt und sah die folgenden Maßnahmen vor: 

Hohe thematische Interessenkonflikte

Eigentümerinteressen (Patent, Urheberrecht, Aktienbesitz)
Konsequenz: Stimmenthaltung/keine Beteiligung an Diskussionen

Moderate thematische Interessenkonflikte bei Verbindungen zur Industrie in Form von:

Berater-/Gutachtertätigkeit
Mitarbeit in einem Wissenschaftlichen Beirat (advisory board)
Durchführung klinischer Studien
Konsequenz: Stimmenthaltung, beschränkt auf die Themen mit Interessenkonflikt in Form einer Doppelabstimmung (verblindete Abstimmung mit und ohne Personen mit Interessenkonflikt

Geringe thematische Interessenkonflikte bei Verbindungen zur Industrie in Form von:

Vortrags-/oder Schulungstätigkeit
Autoren-/oder Co-Autorenschaft
Konsequenz: Ggf. Einschränkung der Leitungsfunktion – in dieser Leitlinie aufgrund der Schutzfaktoren systematische Recherche, Review der Kapitel und neutrale Moderation nicht erfolgt.

Darüber hinaus gehende Regeln zu Stimmenthaltungen wurden nicht festgelegt. Es wurde jedoch angeregt, dass sich Personen, die für sich bei Einzelfragen einen Interessenkonflikt sehen, diesen anzeigen und sich nicht an der Abstimmung beteiligen. 

Die offengelegten, detaillierten Informationen zu den einzelnen Interessenerklärungen sowie die Ergebnisse der Interessenkonfliktbewertung und Maßnahmen, die nach Diskussion der Sachverhalte von der der Leitliniengruppe beschlossen und im Rahmen der Konsensuskonferenz umgesetzt wurden sind der Tabelle im Leitlinienreport zu entnehmen.

Im Rahmen der Konsensuskonferenzen wurde vor jeder Sitzung das Vorgehen mit Interessenkonflikten dargelegt und die Abstimmung im doppelten Verfahren zu jeder Empfehlung (mit und ohne Interessenskonflikten) durchgeführt.  

Wir möchten darauf hinweisen, dass die Recherche, Auswahl, Auswertung und Bewertung der Literatur durch die methodischen Teams der Universität Würzburg (Leitung Prof. P. Heuschmann) und der Universität Köln (Leitung Prof. N. Skoetz), sowie der DKG (Dr. A. Jacobs) erfolgte, die sämtlich keine Interessenkonflikte aufweisen. Die formale Konsensbildung mit externer, unabhängiger Moderation, die interdisziplinäre und multiprofessionelle Aktualisierung der Leitlinie und die öffentliche Begutachtung der Leitlinie bilden weitere Aspekte zur Reduktion von Verzerrungen und unangemessener Einflussnahme.

An dieser Stelle möchten wir allen mitwirkenden Personen für ihre ehrenamtliche Mitarbeit an dem Projekt sehr herzlich danken.