6. Behandlung, Betreuung und Begleitung – Mammakarzinom
6.1 Psychoonkologie
Die Ausführungen in diesem Abschnitt basieren auf der im August 2023 aktualisierten Querschnittleitlinie für die psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung von erwachsenen Krebspatienten (Im Folgenden S3-Leitlinie Psychoonkologie) (https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/032-051OL). Grundlage aller Empfehlungen sind systematische Literaturrecherchen, wobei für diese Leitlinie nur die Reviews und Einzelstudien selegiert wurden, die sich auf Mamma Karzinom Patientinnen beziehen. Im Bereich der Interventionsstudien sind ca. 50% aller Studien mit Mamma Karzinom Patientinnen durchgeführt worden. Die zentralen Empfehlungen der Psychoonkologie werden für diese Leitlinie adaptiert. Detaillierte Angaben zu einzelnen Interventionen finden sich in der o.g. Querschnittleitlinie.
6.1.1 Versorgung
Die Psychoonkologie ist ein integraler Bestandteil der Betreuung von Patientinnen mit Mammakarzinom. Sie befasst sich als Querschnittfach mit den psychosozialen Aspekten einer Krebserkrankung sowie psychoonkologischen Maßnahmen zur Diagnostik, Beratung, Behandlung, Rehabilitation und Nachsorge erwachsener Krebspatient*innen und deren Angehörige.
Zentrale Aufgaben der psychoonkologischen Versorgung bei Frauen mit Mamma Karzinom sind patientinnenorientierte und bedarfsgerechte Information, psychosoziale Beratung, psychoonkologische Diagnostik und psychoonkologische Behandlung der psychischen Beschwerden und Unterstützung der Krankheitsverarbeitung sowie die Verbesserung psychischer, sozialer sowie funktionaler Folgeprobleme und Belastungen.
Über entsprechende Fachgesellschaften werden in Deutschland Fort- und Weiterbildungscurricula angeboten, um die fachliche Qualifikation sicherzustellen. Adressaten dieser Fortbildungen sind Ärzte, Psychologen und Sozialpädagogen, die im Folgenden psychoonkologische Fachkraft genannt werden. Eine psychoonkologische Zusatzqualifikation ist Voraussetzung für die Anerkennung als psychoonkologische Fachkraft. Diese wird im Rahmen der Zertifizierung als Brustzentrum als berufliche Qualifizierung gefordert [1393]. Die psychoonkologische Versorgung von Mammakarzinom-Patientinnen sollte interdisziplinär zwischen allen an der Behandlung beteiligten Berufsgruppen realisiert werden. Dies impliziert, dass eine psychoonkologische Fachkraft im jeweiligen Versorgungssetting (stationäre und ambulante Behandlung, stationäre Rehabilitation, ambulante Nachsorge) im Behandlungsteam integriert ist und in regelmäßigem Austausch mit den medizinisch Behandelnden steht. Dieser Austausch sollte in Form von Fallbesprechungen oder Stationskonferenzen geregelt und strukturiert werden [1394][1395][1396].
6.1.2 Screening und Diagnostik
Die Mannigfaltigkeit und Komplexität möglicher psychischer Beeinträchtigungen bei einer Brustkrebserkrankung in unterschiedlichen Krankheits- und Behandlungsphasen erfordern, dass die psychosoziale Belastung und der psychosoziale Behandlungsbedarf individuell festgestellt wird. Bei Bedarf wird eine psychoonkologische Fachkraft einbezogen. Ebenso sollte regelhaft der Hinweis auf die Unterstützungsangebote der organisierten Selbsthilfe erfolgen. Nur so kann auf die unterschiedlichen Problemlagen und Belastungen von Brustkrebspatientinnen adäquat eingegangen werden.
Die psychoonkologische Diagnostik stellt die Grundlage für die Empfehlung psychoonkologischer Unterstützungsmaßnahmen dar. Sie erfolgt in einem abgestuften Prozess beginnend mit dem Belastungsscreening und einer vertiefenden Abklärung je nach Ergebnis des Screenings Die psychoonkologische Diagnostik sollte so früh wie möglich im Krankheitsverlauf durchgeführt werden, da vorhandene Belastungen früh erkannt und einer Verschlimmerung der Symptomatik vorgebeugt werden kann.
Ein Screeninginstrument (z. B. Screeningfragebogen) ist definiert als ein Verfahren zur Identifizierung eines bestimmten Merkmals (z. B. psychische Belastung) in einer großen Gruppe von Personen. Ein Screening für psychosoziale Belastungen und psychische Störungen weist mit einer spezifischen Wahrscheinlichkeit auf das Fehlen bzw. das Vorliegen einer Belastung hin, die durch ein klinisches Interview weiter abgeklärt werden sollte. Als Verfahren können Selbstbeschreibungs-Fragebögen eingesetzt werden.
Im Rahmen der psychoonkologischen Diagnostik sollen ausschließlich diagnostische Verfahren eingesetzt werden, die die psychometrischen Gütekriterien (Objektivität, Reliabilität und Validität) erfüllen. Praktikabilität auch bei schwer krebskranken Patient*innen sowie Ökonomie stellen weitere wichtige Voraussetzungen dar. Für Screeningverfahren sollten neben den genannten Gütekriterien empirisch ermittelte Grenz- oder Schwellenwerte (Cut-off-Werte) vorliegen, die gleichzeitig eine zufriedenstellende Sensitivität und Spezifität gewährleisten. Für die psychoonkologische Diagnostik liegen standardisierte Screeningverfahren vor, um niederschwellig Patient*innen mit spezifischen Störungen oder Problemlagen identifizieren zu können.
Ein psychoonkologisches Fragebogenscreening kann in allen Versorgungssettings, d.h. in der stationären wie ambulanten Versorgung eingesetzt werden. Neben der psychosozialen Anamnese kann ein psychoonkologisches Fragebogenscreening in die ärztliche oder pflegerische Anamnese einfließen [1397][1398][229]. Im Verlauf (z.B. bei Ende der Behandlung oder Änderungen des klinischen Status der Erkrankung, wie beispielsweise Rezidiv oder Progress) ebenso wie bei einem Wechsel des Versorgungsbereichs (stationäre, ambulante und rehabilitative Behandlung) sollte der psychoonkologische Befund aktualisiert werden. Zusätzlich zum Belastungsscreening soll der subjektive psychosoziale Unterstützungsbedarf erfragt werden.
aus S3-Leitlinie Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung von erwachsenen Krebspatient*innen aktuelle Version 2.1 – August 2023 AWMF-Registernummer: 032-051OL
Alle Krebspatient*innen sollen ein Screening auf psychosoziale Belastungen erhalten.
- Konsens
- Starker Konsens
- Literatur
- [1399]
aus S3-Leitlinie Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung von erwachsenen Krebspatient*innen aktuelle Version 2.1 – August 2023 AWMF-Registernummer: 032-051OL
Ein psychoonkologisches Screening sollte frühestmöglich in angemessenen Abständen, wenn klinisch indiziert oder bei Veränderung des Erkrankungsstatus eines*einer Patient*in (z. B. Wiederauftreten oder Fortschreiten der Erkrankung) wiederholt im Krankheitsverlauf durchgeführt werden.
- Konsens
- Starker Konsens
- Literatur
- [1400]
Änderungshinweis
Alle Patientinnen sollen ein Screening auf psychosoziale Belastungen erhalten. Ein psychoonkologisches Screening sollte frühestmöglich in angemessenen Abständen, wenn klinisch indiziert oder bei Veränderung des Erkrankungsstatus einer Patientin (z.B. Wiederauftreten oder Fortschreiten der Erkrankung) wiederholt im Krankheitsverlauf durchgeführt werden.aus S3-Leitlinie Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung von erwachsenen Krebspatient*innen aktuelle Version 2.1 – August 2023 AWMF-Registernummer: 032-051OL
Zur Erfassung der psychosozialen Belastung sollen validierte und standardisierte Screeninginstrumente eingesetzt werden.
Als Screeninginstrumente sollen das Distress-Thermometer (DT), die Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), der Fragebogen zur Belastung von Krebspatienten (FBK), das Depressionsmodul des Patient Health Questionnaire (PHQ-9) oder die Generalizied Anxiety Disorder Scale-7 (GAD-7) eingesetzt werden.
aus S3-Leitlinie Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung von erwachsenen Krebspatient*innen aktuelle Version 2.1 – August 2023 AWMF-Registernummer: 032-051OL
Zusätzlich zum Belastungsscreening soll der subjektive psychosoziale Unterstützungsbedarf erfragt werden.
- Konsens
- Konsens
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Bei positivem Screening und/oder subjektivem Unterstützungsbedarf soll ein diagnostisches Gespräch zur Abklärung psychosozialer Belastungen, psychischer Komorbidität sowie dem Unterstützungs- und Behandlungsbedarf angeboten werden.
- Konsens
- Konsens
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Eine weiterführende diagnostische Abklärung sollte entsprechend der im Gespräch festgestellten individuellen Probleme im psychischen/sozialen/somatischen Bereich erfolgen.
- Konsens
- Starker Konsens
6.1.3 Psychoonkologische Interventionen
Aufgrund der vielfältigen und komplexen psychischen Beeinträchtigungen bei einer Brustkrebserkrankung in unterschiedlichen Krankheits- und Behandlungsphasen erfolgt die Empfehlung für psychoonkologische Interventionen auf der Basis der unter Abschnitt 2. erläuterten Erfassung der Belastungen und Abklärung der psychiatrischen Komorbidität. Ebenso soll ein Hinweis auf die Unterstützungsangebote der Selbsthilfe erfolgt.
Die Zielsetzungen psychoonkologischer Interventionen beim Mammakarzinom sind:
- Reduktion von Angst, Depression, Belastungserleben [1417][1418][1419]
- Verbesserung der Krankheitsverarbeitung [1420][1421][1422][1423]
- Verbesserung der gesundheitsbezogene Lebensqualität und funktioneller Status [1424][1425]
- Verbesserung des Körperbilds und des Selbstwertes [1417][1426][1427][1428]
- Stärkung sozialer Beziehungen und Verbesserung der Kommunikation [1429][1430][1431]
- Verbesserung der sexuellen Gesundheit [1417][1432][1426][1427][1428]
- Reduktion der Fatigue [1417][1433][1434][1435][1436][1437][1438]
- Reduktion von Schmerzen [1439][1440]
- Reduktion neuropsychologische Beeinträchtigungen kognitive Leistungseinschränkungen (Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Konzentrationsfähigkeit) [1417][1441]; siehe auch Kap. Rehabilitation.
In der aktuellen S3-Leitlinie Psychoonkologie finden sich detaillierte Angaben und Evidenzanalysen zu den folgenden psychoonkologischen Interventionen, die bei Patientinnen mit Mamma Karzinom eingesetzt werden:
- psychotherapeutische Interventionen (Einzel- und Gruppeninterventionen, Paar- und Familientherapie, spezifische Intervention für Patientinnen in der Palliativsituation)
- psychoedukative Einzel- oder Gruppenintervention
- Entspannungsverfahren
- E-Health Angebote
- Psychosoziale Beratung
- Psychoonkologische Krisenintervention
- Künstlerische Therapieangebote (Kunsttherapie, Musiktherapie, Tanz- und Bewegungstherapie)
- Ergänzende Therapien (Psychopharmakotherapie, Ergotherapie)
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Die Indikationsstellung für psychoonkologische Interventionen soll entsprechend dem nach den Empfehlungen 7.1. bis 7.5 aus der S3-Leitlinie Psychoonkologie festgestellten individuellen Bedarf, dem Setting sowie der Krankheitsphase der Patient*innen (Erstdiagnose, Operation, adjuvante Therapie, rezidivfreie Phase, Rezidivphase, palliative Phase) erfolgen und den Wunsch der Patient*innen nach psychoonkologischer Unterstützung berücksichtigen.
- Konsens
- Starker Konsens
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Patient*innen mit keiner oder geringer Belastung (festgestellt über Screening und durch weiterführende Diagnostik) sollen eine patient*innenorientierte Information und eine psychosoziale Beratung angeboten oder vermittelt werden.
- Konsens
- Starker Konsens
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Zusätzlich zu Empfehlung 8.2 der S3-Leitlinie Psychoonkologie sollen Patient*innen mit subsyndromalen psychischen Belastungen (festgestellt über Screening und durch weiterführende Diagnostik) psychotherapeutische/psychoonkologische Einzel- und/oder Gruppenintervention angeboten werden.
- Empfehlungsgrad
- A: Starke Empfehlung für oder gegen ein Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = soll/soll nicht
- Evidenzlevel
- 2
- Konsens
- Starker Konsens
- Literatur
- [1442] [1443] [1444] [1445] [1446] [1447] [1448] [1449] [1450] [1451] [1452] [1453] [1454] [1455] [1456] [1457] [1458] [1459] [1460] [1461] [1462] [1463] [1464] [1465] [1466] [1467] [1468] [1469] [1470] [1471] [1472] [1473] [1474] [1475] [1476] [1477] [1478] [1479] [1480] [1481] [1482] [1483] [1484]
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Patient*innen mit diagnostizierten psychischen Störungen sollen entsprechend den vorhandenen störungsspezifischen Leitlinien versorgt werden.
- Konsens
- Starker Konsens
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Patient*innen mit einer Anpassungsstörung gemäß ICD-10 (festgestellt über Screening und weiterführende Diagnostik) sollen eine patient*innenzentrierte Information und eine psychosoziale Beratung sowie zusätzlich eine psychotherapeutische Einzel- und/oder Gruppenintervention angeboten werden.
- Konsens
- Starker Konsens
6.2 Supportivtherapie
6.2.1 Definition
Unter Supportivtherapie werden unterstützende Maßnahmen verstanden, mit dem Ziel die Lebensqualität zu verbessern, therapiebedingte Nebenwirkungen zu reduzieren und die Patientinnen und Patienten während der oft belastenden onkologischen Therapien zu stabilisieren um Therapiestrategien möglichst ohne Abbruch, Dosisreduktion oder Intervallverlängerung durchführen zu können. Supportive Maßnahmen gehören unverzichtbar zum onkologischen Behandlungskonzept.
Die supportive Therapie umfasst alle unterstützenden Maßnahmen zur Vermeidung oder Behandlung von Nebenwirkungen der Krebserkrankung oder -therapie. Diese können sich auf das Management von physischen, psychischen Symptomen oder auf Nebenwirkungen über den gesamten Behandlungsprozess und Krankheitsverlauf beziehen, beginnend von der Diagnose über die Tumortherapie bis hin zur Nachsorge.
6.2.2 Bedeutung und Quantifizierung von Nebenwirkungen
Bei Begleiterscheinungen systemischer medikamentöser Therapien ist zwischen objektiv messbarer Nebenwirkung oder Schädigung einerseits und subjektiv empfundener Beeinträchtigung andererseits zu unterscheiden. Diese Effekte werden von Ärztinnen und Ärzten und Patientinnen oft unterschiedlich bewertet – so werden etwa Nausea und Alopezie von der Patientin als sehr belastend erlebt, während das Augenmerk der Ärztin bzw. des Arztes eher auf objektiv messbare und unter Umständen vital gefährdende Organtoxizitäten (z. B. Myelosuppression) gerichtet ist.
Zur besseren Verständigung und Dokumentation empfiehlt sich die Angabe des Schweregrads unerwünschter Wirkungen nach einer allgemein akzeptierten Einteilung, z. B. nach den Common Terminology Criteria for Adverse Events des amerikanischen National Cancer Institute – aktuell Version 5.0 (CTCAE Version 5.0).
6.2.3 Grundsätze der Supportivtherapie
Die Supportivtherapie in der Onkologie bzw. Senologie umfasst ein interdisziplinäres Spektrum von Maßnahmen, die dazu dienen, Voraussetzungen für die Durchführbarkeit einer Therapie zu verbessern, Nebenwirkungen zu reduzieren, der Zielsetzung entsprechende Behandlungsergebnisse zu erreichen und insgesamt die Lebensqualität der Patientin zu erhalten oder zu verbessern.
Grundsätzlich sollen vorhersehbare Toxizitäten antizipiert und nach Möglichkeit primär vermieden werden. Die individuelle Situation und Komorbiditäten der Patientinnen müssen bei der Auswahl und Dosierung z. B. der medikamentösen Krebstherapie immer berücksichtigt werden. Bei nicht zu umgehenden Nebenwirkungen ist eine Prophylaxe in aller Regel vorteilhafter als eine Behandlung der bereits manifesten Toxizität. Im klinischen Alltag sollten daher vor Beginn der zytostatischen Behandlung Begleiterkrankungen und Risikofaktoren für Nebenwirkungen systematisch erfasst und das Therapieprotokoll entsprechend angepasst werden.
Die Patientin und Patienten sollen frühzeitig und ausführlich über zu erwartende Nebenwirkungen, allgemeine Maßnahmen zu ihrer Vermeidung und Behandlungsmöglichkeiten aufgeklärt werden. Vorbeugend sollte eine Bedarfsmedikation verordnet werden. Die medikamentöse Prophylaxe von Übelkeit und Erbrechen sowie die Vermeidung der Neutropenie bei bestimmten Chemotherapien sind onkologischer Standard. Im Therapieverlauf müssen unerwünschte Wirkungen gezielt und zeitnah abgefragt und dokumentiert werden, um entsprechend mit Modifikationen des Behandlungsprotokolls (z. B. Dosisreduktion) sowie indizierten Maßnahmen zur Behandlung aufgetretener Toxizitäten reagieren zu können.
Grundlage der Supportivtherapie ist die Querschnittleitlinie Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF):
„S3-Leitlinie Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen“ Version 2.01 – September 2024 AWMF-Registernummer: 032-054OL.
Patientinnen und Patienten mit Mammakarzinom sollen im Rahmen der Supportivtherapie nach der Querschnittleitlinie „S3-Leitlinie Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen“ AWMF-Registernummer: 032-054OL aktuelle Version behandelt werden.
Die folgenden Themenbereiche zur supportiven Therapie sind relevant:
- Tumortherapie-induzierte Anämie
- Antiemese
- Granulopoetische Wachstumsfaktoren
- Hauttoxizitäten
- Schleimhauttoxizität
- Tumortherapie-induzierte Diarrhoe
- Periphere Neurotoxizität (PNP)
- Ossäre Komplikationen
- Paravasate
- Supportive Maßnahmen in der Radioonkologie
- Immunvermittelte Nebenwirkungen durch Immuncheckpoint-Inhibition (irAEs)
- Kardiotoxizität
- Zentrale Neurotoxizität
- Konsens
- Starker Konsens (96,3%)
6.3 Nachsorge und Langzeitbetreuung
6.3.1 Ziele
Die Nachsorge im engeren Sinne umfasst die strukturierten Untersuchungen zum lokoregionalen bzw. intramammären Rezidiv und zum kontralateralen Mammakarzinom, Untersuchungen auf Fernmetastasen und die Begleitung bei Langzeittherapien mit Diagnostik und Therapie von Folge- und Nebenwirkungen. Sie beginnt aufgrund der Variation der Therapieschemata im Anschluss an den Abschluss der primären lokoregionären Therapie [1485].
Im Rahmen der Nachsorge werden Patientinnen und Patienten mit völlig unterschiedlicher Ausgangslage betreut. Hierzu gehören zum Beispiel Patientinnen und Patienten nach neoadjuvanter beziehungsweise adjuvanter Chemotherapie, zielgerichteter Therapie, endokriner Systemtherapie oder komplementären und alternativen Therapieverfahren (CAM). Darüber hinaus zählen hierzu auch Patientinnen und Patienten, die im Rahmen von Studien behandelt worden sind. Patientinnen und Patienten, die eine Bestrahlung erhielten, sind regelmäßig und gezielt auf radiogene Spätfolgen zu untersuchen.
Notwendig wäre eine individualisierte risikoadaptierte Nachsorge. Während die Therapieentscheidungen nach Risikoklassifikationen (TNM-Stadium, Steroidhormonrezeptoren, Wachstumsfaktorrezeptoren, Alter etc.) geführt werden, so bestehen keine größeren validen Studien, die eine individualisierte risikoadaptierte Nachsorge untersucht haben. Überlebensvergleiche der verschiedenen Tumorstadien zeigen, dass die Überlebensraten stadienabhängig sind, sodass eine stadienadaptierte Risikostratifizierung erfolgen könnte. Kriterien zur Modifikation der bis dato etablierten strukturierten Nachsorge gibt es nicht. Somit werden Patientinnen und Patienten mit hohem lokoregionären Rezidivrisiko und Risiko zur Fernmetastasierung in identischer Weise im Rahmen der strukturierten Nachsorge begleitet und behandelt wie jene mit einem niedrigen Rezidivrisiko.
Gleichzeitig zeigt sich auch, dass eine zeitliche Begrenzung der Nachsorge auf einen Zeitraum von 5 Jahren bei den unterschiedlichen Risikokonstellationen der Patientinnen und Patienten nicht ausreichend ist. Somit ist auch ohne direkte Studienfundierung der Zeitrahmen der Nachsorge von derzeit 5 Jahren auf einen Zeitraum von 10 Jahren erweitert worden [1486]. Hierbei ist zu beachten, dass ein Therapiemonitoring über mindestens 10 Jahre fortgeführt werden soll.
Neue prospektive randomisierte Studien unter Berücksichtigung verschiedener Risikokonstellationen, adaptierter Nachsorgeschemata oder Integration neuerer Diagnosemethoden liegen nicht vor. Das durch prospektive randomisierte Studien unterstützte aktuell praktizierte Nachsorgekonzept ist als Orientierung zu sehen, wobei dieses aber aufgrund der Symptomatik an die individuelle Situation der Betroffenen angepasst werden sollte.
Die Nachsorge bei Patienten und Patientinnen mit Mammakarzinom beginnt mit der abgeschlossenen lokoregionären Primärbehandlung. Sie besteht aus Anamnese, körperlicher Untersuchung, ärztlicher Beratung, Betreuung und Begleitung sowie bildgebender Diagnostik zur Erkennung eines lokal- und lokoregionären Rezidivs und eines kontralateralen Mammakarzinoms.
Bei auffälligem Befund ist die Nachsorge symptomorientiert zu konzipieren.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Hintergrund
Im Gegensatz zur Situation beim metastasierten Mammakarzinom haben Betroffene mit einem intramammären oder lokoregionalen Rezidiv eine kurative Therapiechance.
Für die Früherkennung von Fernmetastasen und deren Behandlung liegen keine größeren prospektiven randomisierten Studien vor, die einen signifikanten Überlebensvorteil gezeigt haben. Unterschieden werden muss hier zusätzlich zwischen Betroffenen, die unter einer laufenden Langzeittherapie, und denen, die nach einem therapiefreien Intervall eine Metastasierung bekommen haben [1487], [1488].
Die Basis der Nachsorge ist die Zuwendung und das Gespräch. Zentrale Anliegen sind der Abbau von Ängsten und die Verbesserung der Lebensqualität der Patienten. In Ergänzung erfolgt eine körperliche Untersuchung, die insbesondere auch den Lokalbefund und die kontralaterale Mamma miteinschließt. Die Aufforderung zur Teilnahme an den empfohlenen Krebsfrüherkennungsuntersuchungen insbesondere auch im Genitalbereich sollte erfolgen [1485].
Bei Bedarf sind in die individuelle Nachsorge von Brustkrebspatientinnen und Brustkrebspatienten onkologisch versierte Fachärzte und auch andere Berufsgruppen, zum Beispiel Psychoonkologen, Physiotherapeuten, Lymphologen, onkologische Fachkrankenpflegende, Breast Care Nurses u. a. mit einzubeziehen. Je nach individuellem Bedarf sind Informationen über die Möglichkeiten der weiteren Beratung und Betreuung u. a. Angebote der Selbsthilfe zu vermitteln.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
6.3.2 Untersuchungen zum lokoregionalen/intramammären Rezidiv beziehungsweise kontralateralen Mammakarzinom
Ein lokales/lokoregionales Rezidiv nach Mastektomie und/oder Axilladissektion lässt sich meist durch die klinische Untersuchung diagnostizieren. Die Tastuntersuchung der Thoraxwand sowie der Lymphabflussgebiete ist deshalb zentraler Bestandteil der Nachsorgeuntersuchungen [1489]. Lokale/lokoregionale beziehungsweise intramammäre Rezidive bei brusterhaltend operierten Betroffenen sind in der Mehrzahl kurativ behandelbar. Sie sollten deshalb so früh wie möglich diagnostiziert werden. Inhalte der Nachsorge sind deshalb die 1x jährliche Durchführung einer Mammographie sowie ggf. eine ergänzende Mammasonographie der betroffenen Brust, insbesondere bei mammographisch eingeschränkter Beurteilbarkeit der Brust.
Die bildgebende Diagnostik zur Detektion von lokal- und lokoregionären Rezidiven und kontralateralen Karzinomen sollte die jährliche Mammographie umfassen.
- Empfehlungsgrad
- B: Empfehlung für oder gegen eine Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = sollte/sollte nicht
- Evidenzlevel
- 2
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
- Literatur
- [1490] [344]
Änderungshinweis
Die bildgebende Diagnostik zur Detektion von lokal- und lokoregionären Rezidiven und kontralateralen Karzinomen sollte die jährliche Mammographie und qualitätsgesicherte Sonographie umfassen.Evidenztabellen (1)
Kapitel 6.3 (Moschetti et al. 2016)Hintergrund
Der Zeitpunkt des Beginns der Mammographie im Rahmen der Nachsorge ist unter anderem auch von der Art der Bestrahlung (z. B. intraoperative Bestrahlung, postoperative Brachytherapie etc.) und vom Lokalbefund der Brust abhängig zu machen.
Da sich die Narbenregion postoperativ häufig verändert und die Differenzialdiagnose zwischen narbigen Veränderungen und Rezidiv schwierig ist, können in den ersten 3 Jahren nach der Operation die Mammographie und Sonographie der betroffenen Seite auch in kürzeren Abständen notwendig werden [1162]. Bei schwer zu beurteilenden Befunden (Narbe, DD Rezidiv) ist eine MRT zur weiterführenden Diagnostik notwendig [1491], [1492]. Die Patientin mit Mammakarzinom sollte deshalb nicht in das Mammographiescreening mit 2 jährigem Untersuchungsintervall integriert werden.
Ein vorausgegangenes Mammakarzinom ist ein starker Risikofaktor für ein kontralaterales Mammakarzinom. Die kontralaterale Brust und Axilla ist bei jeder Nachsorgeuntersuchung abzutasten. Mammographiekontrollen und ggf. eine ergänzende Sonographie sind durchzuführen [1493].
Die Durchführung von MRT-Untersuchungen kann bei Hochrisikopatientinnen zusätzliche Informationen liefern [1494][1493], [1495].
Eine Sonographie der ipsilateralen und kontralateralen Brust sollte bei höherer Brustdichte (ACR c,d) oder Abbildungsproblemen der operierten Brust ergänzend zur Mammographie durchgeführt werden.
- Konsens
- Starker Konsens (97%)
Änderungshinweis
Bei Patientinnen und Patienten mit DCIS und IDC kann zur Beurteilung der ipsilateralen Mamma bzw. Thoraxwand und der Axilla eine ergänzende Sonographie zur Mammographie durchgeführt werden.Bei Patientinnen und Patienten mit Zustand nach Mammakarzinom kann zur Beurteilung der Axilla eine ergänzende Sonographie durchgeführt werden.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Änderungshinweis
Bei Patientinnen und Patienten mit DCIS und IDC kann zur Beurteilung der ipsilateralen Mamma bzw. Thoraxwand und der Axilla eine ergänzende Sonographie zur Mammographie durchgeführt werden.Durch die ergänzende qualitätsgesicherte Ultraschalluntersuchung in der Nachsorge erhöht sich die Wiedereinbestellungs- und die Biopsierate. Patientinnen berichteten am häufigsten (82%) über psychisch positive Aspekte durch erhöhte Aufmerksamkeit und damit verbundenen Sicherheit, selten (<6%) psychische Belastungen durch Verunsicherung und Angst. Sie sollte bei nicht ausreichend beurteilbarer Mammographie durchgeführt werden.
- Empfehlungsgrad
- B: Empfehlung für oder gegen eine Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = sollte/sollte nicht
- Evidenzlevel
- 3
- Konsens
- Konsens (92%)
- Literatur
- [1496] [1497]
Änderungshinweis
Durch die ergänzende qualitätsgesicherte Ultraschalluntersuchung in der Nachsorge erhöht sich die Wiedereinbestellungs- und die Biopsierate. Patientinnen berichteten am häufigsten (82%) über psychisch positive Aspekte durch erhöhte Aufmerksamkeit und damit verbundenen Sicherheit, selten (<6%) psychische Belastungen durch Verunsicherung und Angst. Sie sollte daher nur als Ergänzung zur Mammographie durchgeführt werden.Hintergrund
Zur Frage des Stellenwertes des Ultraschalls in der Nachsorge erfolgte eine Evidenzrecherche im Rahmen der S3-Leitlinienerstellung (s. Evidenzreport SF 4.6-1 Ultraschall Nachsorge). Für den Zeitraum 2005 bis 2016 wurden insgesamt 54 Publikationen identifiziert. Nach methodischen Ein- und Ausschlusskriterien konnten nur 2 Studien in die Bewertung einbezogen werden. Die klinische Untersuchung und Mammographie allein weisen nach der Studie von Riebe et al. 2007 (LoE 3a, Oxford 2009) eine Sensitivität von 81.8% und eine PPV 37.5% aus. Durch die Hinzunahme der Ultraschalluntersuchung (Brust/Thoraxwand + Axilla bds.) erhöhte sich die Sensitivität auf 100% und der PPV auf 41%. In der prospektiven Kohortenstudie von Wojcinski et al. 2011 (LoE 2c, Oxford 2009) mit n = 735 Patientinnen zeigte sich durch die Hinzunahme des Ultraschalls (gemäß DEGUM Level I) eine signifikant erhöhte Lokalrezidiv-Detektionsrate von 3.7% (95%CI: 2.3-5.0) auf 4.5% (95%CI: 3.0-6.0) p=0.041, einhergehend mit einer Erhöhung der Einbestellungsrate von 3.3% auf 5.9% (p<0.0001) und der Biopsierate von 9.0% auf 11.8% (p<0.0001). Alle Patientinnen mit Lokalrezidiv wiesen keine Fernmetastasierung auf. Die Patientinnen bewerteten die psychischen Aspekte der zusätzlichen Untersuchungen in 82% (95%CI: 79.3-84.8) positiv als „sicherer und aufmerksam kontrolliert“, psychisch belastet als „verunsichert und ängstlich“ nur 5.9% (95% CI: 4.2-7.6).
6.3.3 Männer mit Brustkrebs
Männer mit Brustkrebs sollen wie Frauen eine jährliche bildgebende Diagnostik erhalten, insbesondere da ein höheres Risiko für ein kontralaterales Karzinom besteht.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Hintergrund
Männer mit Brustkrebs haben ein höheres Risiko als Frauen mit Brustkrebs für ein kontralaterales Mammakarzinom. Eine Studie mit Daten aus dem Surveillance, Epidemiology, and End Results database mit Follow-up von n=1.788 Patienten zeigte ein 30-fach erhöhtes Risiko für ein kontralaterales Mammakarzinom (SIR [standardized incidence ratio] 29.64, 95% CI: 15–52) verglichen mit der allgemeinen männlichen Bevölkerung, während bei Frauen mit Brustkrebs nur ein 2-4-fach erhöhtes Risiko besteht [1498].
6.3.4 Untersuchung auf Metastasen
Die 3 häufigsten Metastasierungsorte bei Patientinnen mit Mammakarzinom sind die Lunge, die Leber und die Knochen. Im Rahmen der Primärtherapie ist abhängig vom Tumorstadium und der Tumorbiologie eine Ausbreitungsdiagnostik erfolgt. Die derzeit vorliegenden prospektiven randomisierten Studien haben gezeigt, dass eine intensivierte Nachsorge in festgelegten Intervallen mit Röntgendiagnostik der Lunge, Knochenszintigraphie, Oberbauchsonographie, Tumormarker oder CT-Diagnostik bei symptomlosen Patientinnen keinen Überlebensvorteil bringt [1487][1488], sondern das rezidivfreie Überleben verkürzt. Die betreffenden Studien wurden allerdings vor so langer Zeit durchgeführt, dass derzeit vor dem Hintergrund neuer Therapieverfahren nicht eingeschätzt werden kann, ob heute ein entsprechender Überlebensvorteil erzielt werden kann. Prospektive randomisierte Studien mit Risikoadaptation eines diagnostischen Nachsorgeprogramms oder zur Integration von Verfahren wie PET, SPECT/CT, kurzfristigen Tumormarkerkontrollen, Untersuchung auf zirkulierende Tumorzellen, Risikobestimmung nach Genchips oder Tissue Micro Arrays u. a. m. liegen derzeit nicht vor. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit, dass Metastasen bei Patientinnen mit Mammakarzinom symptombedingt zwischen den Intervallen der Nachsorgebesuche entdeckt werden können. Deshalb ist es umso wichtiger, die Betroffene auf die Selbstbeobachtung von persistierenden Symptomen beziehungsweise die Selbstuntersuchung der operierten Region hinzuweisen.
Eine intensivierte apparative und labortechnische Diagnostik mit Knochenszintigrafie, CT, PET oder MRT sowie Blutbildbestimmung, Serum-Biochemie oder Tumormarkerbestimmung soll in der Nachsorge nicht standardmäßig durchgeführt werden.
- Empfehlungsgrad
- A: Starke Empfehlung für oder gegen ein Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = soll/soll nicht
- Evidenzlevel
- 2
- Konsens
- Starker Konsens (95%)
- Literatur
- [1490] [344]
Änderungshinweis
Eine intensivierte apparative und labortechnische Diagnostik mit Röntgen-Thorax, Knochenszintigrafie, CT, PET oder MRT sowie Blutbildbestimmung, Serum-Biochemie oder Tumormarkerbestimmung gehören zur Metastasendiagnostik, nicht zur Standard-Nachsorge, und sind nur bei klinischen Auffälligkeiten indiziert.6.3.5 Diagnostik und Therapie von Neben- und Folgewirkungen der Primär- und Langzeittherapien
Mit den Untersuchungen im Rahmen der Nachsorge soll unter anderem auch der Erfolg der Primärtherapie überprüft und dokumentiert werden. Als oberstes Prinzip gilt, dazu beizutragen, Patientinnen die Angst vor einer Wiederkehr der Erkrankung zu nehmen. Bei günstiger Tumorkonstellation (pT1 N0 M0) beträgt die 10-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit über 90%.
Therapiefolgen und Toxizitäten von lokalen Therapien wie Operation und Bestrahlung und von systemischen Therapien wie Chemotherapie, zielgerichteter Therapie, endokriner Therapie, osteoonkologischer Therapie oder komplementären und alternativen Methoden (CAM) können erkannt und ggf. behandelt werden. Weil zunehmend mehr Mammakarzinompatientinnen und -patienten kurativ behandelt werden, die notwendigen Therapien aber über einen längeren Zeitraum erfolgen, nehmen die Begleitung bei Langzeittherapien sowie die Behandlung von Begleiterscheinungen oder Spätfolgen einen zunehmend größeren Stellenwert ein. Wichtig ist es, zwischen Früh- und Spätfolgen, zwischen lokalen und systemischen Nebenwirkungen und zwischen Langzeitnebenwirkungen von bereits abgeschlossenen Therapien beziehungsweise akuten Nebenwirkungen von aktuellen Therapien zu unterscheiden.
Die Betroffenen sollten über therapiespezifische Kurz- und Langzeitnebenwirkungen bzw. Spätfolgen aufgeklärt werden. Gezielte diagnostische und therapeutische Maßnahmen sollten ggf. empfohlen werden beziehungsweise diese sollten durchgeführt werden.
Lokale Therapienebenwirkungen sind v. a. Ödeme, Sensibilitätsstörungen, Schmerzen an der Brustwand beziehungsweise in der Brust bei brusterhaltender Therapie, Bewegungseinschränkungen und ein Lymphödem [1499].
Folgen (Akut- und Spättoxizität) der systemischen medikamentösen Therapie können eine Myelotoxizität, Hepatotoxizität, Alopezie, Nephrotoxizität, Ototoxizität, Pulmotoxizität, Kardiotoxizität, Infektionen, thromboembolische Ereignisse sowie Osteoporose, Sterilität, das klimakterische Syndrom, das Auftreten von Zweitkarzinomen, kognitive Störung und anderes mehr sein [1500].
Eine vollständige Darstellung aller Problembereiche ist nicht möglich, sodass nur die häufigsten dargestellt werden:
6.3.5.1 Lymphödem
Das sekundäre Lymphödem des Armes bei Brustkrebs ist mit einer Inzidenz von 20–30% ein häufiges Problem nach axillärer Dissektion [1485], [1486]. Aufgrund des Routineeinsatzes der Sentinel-Lymphknotenexzision ist das Lymphödem jedoch deutlich seltener geworden. Die Morbidität umfasst funktionelle Einschränkungen, Umfangszunahme und damit assoziierte Beeinträchtigungen der Lebensqualität.
Alle Patientinnen und Patienten mit axillärer Lymphadenektomie sollen über die Optionen der Erkennung, Prophylaxe und Behandlung eines postoperativen Lymphödems aufgeklärt werden.
Hintergrund
Die Haupteinflussfaktoren sind:
- das Ausmaß des operativen Eingriffs in der Achselhöhle
- die Anzahl der entfernten Lymphknoten korreliert signifikant mit dem Auftreten eines Lymphödems (p < 0,001) [952], [1511] RR 1,11 (95 % CI 1,05–1,18) pro entferntem Lymphknoten [1512]
- die Bestrahlung des axillären Lymphabflussgebietes (RR 1,35; 95 % CI 1,00–1,83).
3 randomisierte Studien belegen den individuellen Benefit der Morbiditätsreduktion bei reduzierter chirurgischer Radikalität durch die Sentinel-Lymphknotenbiopsie (SLN): absolute Risikoreduktion für den Sensibilitätsverlust 8% (5% SLN versus 11% ALND), für Arm-Lymphödem-Symptomatik 20% (11% SLN versus 31% ALND) [1513], [1514], [1515], [1516].
Die Sentinel-Lymphknotenbiopsie ohne weitergehende axilläre Lymphadenektomie ist für Brustkrebspatientinnen und -patienten eine primäre Prophylaxe eines Arm-Lymphödems. Sie sind über den normalen Gebrauch des Armes postoperativ zu informieren und sollten beim Eintreten von Funktionsstörungen oder Anzeichen eines Lymphödems den/die betreuende/n Facharzt/Fachärztin, ggf. Hausarzt/Hausärztin aufsuchen.
Eine primäre Prophylaxe des Lymphödems durch Lymphdrainagen bei asymptomatischen Patientinnen und Patienten wird nicht empfohlen.
Krankengymnastische Übungen können die Beweglichkeit des Armes verbessern [1517], [1518], [1519].
Grundlage der Beratung und Versorgung des Lymphödem bei Mammakarzinom ist die S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Lymphödeme AWMF-Registernummer 058-001.
Relevante therapieassozierte Nebenwirkungen und Langzeitfolgen bei Patientinnen und Patienten mit Brustkrebs, deren Prävention, Diagnostik sowie Behandlungsoptionen sollen gemäß der S3-Querschnittleitlinie Supportiv-Therapie bei onkologischen PatientInnen AWMF-Registernummer: 032-054OL behandelt werden.
Hierzu zählen:
- Diarrhoe
- Neutropenie
- Anämie
- Klimakterisches Syndrom (Vasomotorische Symptome, vulvovaginale Symptome)
- Schmerzen (Arthragien)
- Thromboembolische Ereignisse
- Fatique
- Insomnie (Schlafstörungen)
- Neurotoxizität
- Kardiotoxizität
- Leukämie
- Störung der Sexualität
- Lebensqualitätseinschränkungen
- Konsens
- Starker Konsens (98,1%)
Hintergrund
Grundlage von Prävention, Diagnostik und Behandlung ist die S3-Querschnittleitlinie "Supportiv-Therapie bei onkologischen PatientInnen" Version 2.01 – September 2024.
6.3.6 Häufigkeit der Nachuntersuchungen
Die Nachuntersuchungen sollten in den ersten 3 Jahren vierteljährlich, im 4. und 5. Jahr halbjährlich und ab dem 6. Jahr jährlich erfolgen.
Aufgrund der Tumorbiologie des Mammakarzinoms ist eine Nachsorgephase von mindestens zehn Jahren zu berücksichtigen [1485], [1520]. Das Therapiemonitoring soll über mindestens 10 Jahre fortgeführt werden.
Eine Patientin mit Mammakarzinom kann nicht mehr in das normale Mammographiescreening übernommen werden. Es besteht jedoch die Möglichkeit, nach größerem Abstand von der Operation in Abhängigkeit vom Risiko die Nachsorgeintervalle zu verlängern und ggf. auch die Bildgebung in größeren Abständen durchzuführen.
Die klinischen Nachsorgeuntersuchungen sollten in den ersten 3 Jahren nach der lokalen Primärtherapie bei asymptomatischen Patientinnen und Patienten mit invasivem Mammakarzinom vierteljährlich, bei asymptomatischen Patientinnen und Patienten mit nicht invasivem Mammakarzinom halbjährlich, im 4. und 5. Jahr halbjährlich und ab dem 6. Jahr jährlich erfolgen. Jährliche gynäkologische Früherkennungsuntersuchungen sind miteinzuschließen.
- Konsens
- Starker Konsens (98%)
Änderungshinweis
Die Nachsorgeuntersuchungen sollten in den ersten 3 Jahren nach der lokalen Primärtherapie vierteljährlich, im 4. und 5. Jahr halbjährlich und ab dem 6. Jahr jährlich erfolgen. Jährliche Früherkennungsuntersuchungen sind miteinzuschließen.Tabelle 9: Nachsorge bei asymptomatischen Patientinnen und Patienten mit invasivem und nicht invasivem Mammakarzinom
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Nachsorge / Follow-Up* |
Screening / Follow Up |
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Jahre nach Primärtherapie |
1 2 3 |
4 5 |
>5 |
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Anamnese, klinische Untersuchung, Beratung |
inv.: alle 3 Mon. |
alle 6 Mon. |
alle 12 Mon. |
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Selbstuntersuchung |
monatlich |
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Bildgebende Diagnostik, |
indiziert nur bei Symptomatik +/- Befunden +/- Verdacht auf Rezidiv/Metastasen bzw. Monitoring der Nebenwirkungen der Therapie |
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Mammographie und ggf. ergänzende |
BET** |
beidseits: alle 12 Monate |
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Mastektomie |
kontralateral: alle 12 Monate |
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Echokardiografie |
6, 12, 24 Monate, dann jährlich bis 5 Jahre nach Abschluss Anthrazyklin- oder Trastuzumab-haltiger Therapie (v. a. bei Risikofaktoren); danach alle 5 Jahre |
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*Fortlaufende “Nachsorgeuntersuchungen” bei noch laufender adjuvanter Therapie |
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Hintergrund
Andere Krebsfrüherkennungsuntersuchungen sollen den Patientinnen und Patienten auch angeboten werden (Screening auf Zweitmalignome entsprechend gültiger Leitlinien und Empfehlungen [1521]). Mit der Patientin sollte der Nachsorgeplan besprochen werden. Bei Vorliegen von Risikofaktoren sollte eine entsprechende Zuweisung erfolgen.
Bei niedrigem Rückfallrisiko kann nach 10 Jahren Nachsorge die Frequenz der Mammographie auf 2 Jahre ausgedehnt werden. Bei normalem sowie bei höherem Risiko wird die Nachsorge entsprechend der oben dargestellten Tabelle in jährlichen Abständen fortgeführt.
Im Rahmen der Nachsorge sprechen Patientinnen häufig die intensivierte Nachsorge an bzw. fordern diese. Sie erwarten detaillierte Informationen über das eigene Risiko und möchten diesem mit der Intensivierung von Nachsorgeuntersuchungen nachkommen [1522]. Es zeigt sich, dass der Glaube an die Effektivität der Nachsorgeuntersuchungen hoch und häufig unrealistisch ist [1522].
Mehr als zwei Drittel der Patientinnen glauben, dass die frühe Diagnose einer Metastasierung und der damit verbundene frühere Einsatz einer Therapie eher zur Heilung führen. Die meisten Patientinnen wünschen sich somit zusätzliche diagnostische Maßnahmen. Ca. 50% der Patientinnen präferieren darüber hinaus ein zeitlich nicht begrenztes, lebenslanges Follow-up [1522]. Demgegenüber steht, dass die jährliche Nutzung der Mammographie nach der Primäroperation tatsächlich nur von 67% der Patientinnen wahrgenommen wird [1523], [1524], [1525], [1526]. Während im ersten Jahr der Nachsorge noch 80 % der Patientinnen eine Mammographie durchführen lassen, sind es im fünften Jahr der Nachsorge nur noch 63%. Nur 33% der Patientinnen nutzen eine Mammographie in jedem der ersten fünf Jahre nach der Operation [1523]. Da die Rezidiverkennung zentrale Aufgabe der Nachsorge ist, besteht somit die Notwendigkeit, Patientinnen gezielt darüber zu informieren, die etablierten Untersuchungsmaßnahmen (s.o.) in den empfohlenen Intervallen zu nutzen.
Essenzieller Bestandteil der Nachsorge ist die stetige Motivation der Patientinnen und Patienten zur regelmäßigen Einnahme der zur adjuvanten Therapie verordneten Medikamente, insbesondere der endokrin-basierte Therapie einschließlich Ovarsupression (z. B. Tamoxifen oder Aromatasehemmer).
Die Patienten sind eingehend nach Verträglichkeit bzw. Nebenwirkungen der Therapie zu befragen. Beschwerden sind mit geeigneten Maßnahmen zu behandeln. Ein vorzeitiger Therapieabbruch kann durch einen Wechsel der endokrinen Behandlung verhindert werden.
- Konsens
- Starker Konsens (98,1%)
Hintergrund
Die endokrinen Therapien in der adjuvanten Situation der Patientinnen und Patienten mit einem Hormonrezeptor-positiven Mammakarzinom (z. B. Tamoxifen oder Aromatasehemmer) sind hochwirksam. Nachteil ist, dass diese Präparate mindestens fünf Jahre kontinuierlich eingenommen werden müssen. Da diese Therapien einerseits Nebenwirkungen aufweisen, andererseits die Notwendigkeit der langfristigen kontinuierlichen Einnahme von den Patientinnen und Patienten nicht adäquat akzeptiert wird, ist die langfristige Compliance für diese Therapie nicht ausreichend. Nach dem ersten Jahr der Einnahme setzen 40–50% der Patienten das verordnete Präparat ab. Dadurch vermindern sich die krankheitsfreien und Überlebensraten, sodass auf die Therapietreue in der Nachsorge immer wieder hingewiesen werden muss.
Prädiktoren für einen Abbruch einer endokrinen Therapie sind ein jüngeres (< 50 Jahre) und ein älteres Lebensalter (≥ 75 Jahre), die brusterhaltende Therapie (versus Ablatio), das Vorliegen von Komorbiditäten (≥ 2), das Verschreiben von kleineren Packungsgrößen und höhere Zuzahlungen für Medikamente (insbesondere im höheren Lebensalter) [1527]. Prädiktoren für eine zuverlässige Einnahme sind das Leben in einer Ehe und die durchgeführte Chemo- und Radiotherapie. Im Rahmen des Nachsorgegespräches sollte detailliert unter Berücksichtigung der Prädiktoren auf die Compliance endokriner Therapien eingegangen und mögliche Gründe für einen Abbruch, z. B. Nebenwirkungen, besprochen werden.
Für die Dokumentation der adjuvanten Therapie ist anzustreben, dass nicht nur die Planung der Therapie, sondern auch der tatsächliche Beginn, das Ende sowie die adäquate Durchführung dokumentiert werden.
6.4 Rehabilitation
Die multimodale Therapie von Patient*innen mit Mammakarzinom kann zu somatischen und psychosozialen Folgestörungen führen, die Funktionseinbußen im Sinne von Teilhabestörungen am Alltagsleben zur Folge haben. Medizinische Rehabilitationsmaßnahmen zur Verringerung bzw. Beseitigung von Funktionsstörungen stehen Betroffenen gemäß SGB IX dann zur Verfügung, wenn eine Rehabilitationsbedürftigkeit und Rehabilitationsfähigkeit vorliegen sowie eine positive Rehabilitationsprognose gegeben werden kann. Zur Beurteilung der Funktionsstörungen dient die ICF (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit).
Die Patientinnen sollen über die Möglichkeiten ambulanter und stationärer Rehabilitationsmaßnahmen sowie weiterer Ansprüche, die sich aus dem Sozialrecht ergeben, frühzeitig informiert werden. Bei der Indikationsstellung und der Empfehlung zur Rehabilitationsart sollen die Wünsche der Patientinnen berücksichtigt werden.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Änderungshinweis
Die Tumorerkrankung und deren Therapie durch Operation, Strahlentherapie und systemische Therapie können zu Störungen unterschiedlichen Schweregrades führen, die gezielte rehabilitative Maßnahmen im somatischen und psychosozialen Bereich erfordern.Hintergrund
Die Leistungen zur Teilhabe umfassen gem. § 4 SGB IX Sozialleistungen, um unabhängig von der Ursache der Behinderung
- die Behinderung abzuwenden, zu beseitigen, Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern,
- Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit oder eine Pflegebedürftigkeit zu vermeiden,
- die Teilhabe am Arbeitsleben entsprechend den Neigungen und Fähigkeiten zu sichern,
- die persönliche Entwicklung ganzheitlich zu fördern, um die selbstständige Teilhabe am gesellschaftlichen Leben zu ermöglichen bzw. zu erleichtern.
Die Kostenträger für Rehabilitationsmaßnahmen sind insbesondere die gesetzlichen Krankenkassen, die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung und die Sozialverwaltung. Nach § 19 SGB IX kann Rehabilitation unter Berücksichtigung der persönlichen Umstände in stationärer oder ambulanter Form erbracht werden. Zu den Leistungen der medizinischen Rehabilitation zählen gem. § 26 SGB IX die ärztliche und pflegerische Behandlung, die Arzneimitteltherapie, Physiotherapie und Anwendung von Hilfsmitteln, funktionelle Ergotherapie und psychosoziale Angebote.
Zur medizinischen Rehabilitation von Patientinnen mit Mammakarzinom wurden durch die Deutsche Rentenversicherung Bund (DRV Bund) Reha-Therapiestandards erstellt und in 2016 aktualisiert, in der evidenzbasierte Therapiemodule zusammengefasst sind (siehe https.//www.deutsche-rentenversicherung.de/DRV/DE/Experten/Infos-fuer-Reha-Einrichtungen/Grundlagen-und-Anforderungen/Reha-Qualitaetssicherung/rts.html).
Bewegungsprogramme mit Kraft und Ausdauertraining sollen mit dem Ziel angeboten werden, therapiebedingte Einschränkungen der körperlichen Leistungsfähigkeit zu reduzieren, eine Erschöpfung/Fatigue zu reduzieren sowie die Lebensqualität der Brustkrebspatientinnen zu verbessern.
Hintergrund
Unter Fatigue bei Tumorerkrankungen wird ein Erscheinungsbild beschrieben, welches subjektiv empfundene vermehrte Müdigkeit und körperliche Erschöpfung umfasst und mit psychischen Belastungen verbunden sein kann. Die Symptome stellen oftmals die größte Belastung für die Patientinnen dar und schränken die Lebensqualität und die Belastbarkeit im Alltagsleben nachhaltig ein. Zur Diagnose einer tumorassoziierten Fatigue und zur Beurteilung des Grades der Ausprägung ist dem klinischen Bild entsprechend ein mehrdimensionales Vorgehen erforderlich: die Fatigue-bezogene Anamnese, die Erfassung mit Unterstützung durch validierte Fragebögen sowie die somatische Diagnostik [1528].
Zur systematischen Erhebung liegt hierzu ein Anamneseleitfaden (= Patientenfragebogen) vor, der sowohl die objektivierbaren Daten zur Erkrankung aufnimmt als auch das subjektiv geschilderte Beschwerdebild. Ergänzend kann ein „Fatigue-Thermometer“ eingesetzt werden, das mit einer visuellen Analogskala arbeitet. Zur standardisierten Diagnostik liegen mehrere validierte Fragebögen vor: BFI – Brief Fatigue Inventory, MFI – Multidimensional Fatigue Inventory, FAQ – Fatigue Assessment Questionnaire, EORTC QLQ-FA13 – European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire FA13. Bisher besteht noch kein Konsens über das am besten geeignete und in breiter Anwendung leicht durchführbare Assessment.
Die Behandlungsindikation sollte nach dem Algorithmus zur Erfassung der Tumor-assoziierten Fatigue des NCCN gestellt werden [1528]
Eine Verbesserung der Symptome der Fatigue wird hauptsächlich durch eine individuell an das Leistungsvermögen der Patientin angepasste Bewegungstherapie erzielt [1529]. Metaanalysen zeigen, dass sich für Kraft- und Ausdauertraining ein moderater, signifikanter Nutzen ergibt. Sowohl die NCCN Guideline als auch die Guideline der American Society of Clinical Oncology (ASCO) empfehlen Bewegungstherapie zur Behandlung der Fatigue [1530]. Darüber hinaus wurde in drei Metaanalysen zu psychosozialen und verhaltenstherapeutischen Therapieansätzen auch deren Nutzen festgestellt. Ein geringer Nutzen konnte auch für Entspannungsverfahren wie z. B. Yoga dargestellt werden. Bewegungsinterventionen können zur Verbesserung der krebsbezogenen Fatigue führen. Die Frage nach der Trainingsfrequenz kann nach wie vor nicht eindeutig beantwortet werden. Empfohlen wird derzeit eine Frequenz von 2 – 3 mal die Woche für 45-60 Minuten [1531][1532]. IIn den NCCN Leitlinien wird AT für Patienten mit Fatigue empfohlen, insbesondere für die mit abgeschlossen Krebstherapie. Diese Behandlungen erfordern jedoch häufig die subjektive Mitarbeit des Patienten und seine aktive Teilnahme an Aktivitäten, die klinische Umsetzung ist nicht überzeugend, und die Compliance scheint problematisch zu sein [1528].
Eine Reihe von systematischen Übersichtsarbeiten zeigen, dass das körperliche Training nach der Chemo- bzw. Strahlentherapie effektiver ist in Bezug auf die Fatigue als während der Therapie.
Eine Physiotherapie zur Mobilisation des Schultergelenks soll in den ersten beiden Wochen postoperativ beginnen.
- Empfehlungsgrad
- A: Starke Empfehlung für oder gegen ein Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = soll/soll nicht
- Evidenzlevel
- 2
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
- Literatur
- [1533] [1534]
Änderungshinweis
Eine postoperative Physiotherapie zur Mobilisation des Schultergelenks soll frühzeitig beginnen.Hintergrund
Nach einem operativen Eingriff bei Brustkrebs zielt die physiotherapeutische Behandlung insbesondere darauf ab, die Beweglichkeit und Kraft in Arm und Schulter zurückzuerlangen und Bewegungseinschränkungen und Schonhaltungen nach der Brustoperation nicht entstehen zu lassen und Kontrakturen zu überwinden. Aktive und passive physiotherapeutische Techniken bringen positive Ergebnisse in Bezug auf die Schultermobilität und die Armkraft. Eine angepasste frühe Schultermobilisierung erhöht nicht das Risiko eines Lymphödems und verzögerter Wundheilung [1533][1534].
Untersuchungen zur Lebensqualität zeigen, dass bei Patientinnen ohne jegliche Axilla-OP (inclusive SLNE), die Arm- und Schultermobilität kaum beeinträchtigt ist. Daher sollte entsprechend den aktuellen LL bei Patientinnen mit cN0 (sonographisch / palpatorisch) auf eine SLNE verzichtet werden [465][1535].
Bei Lymphödem richtet sich die Therapie nach der AWMF-Leitlinie "Diagnostik und Therapie der Lymphödeme" Reg.Nr.: 058-001.
Bei Lymphödemen sollte eine komplexe Entstauungstherapie (KPE) bestehend aus Hautpflege, manueller Lymphdrainage, Bewegungstherapie und Kompressionsbehandlung durchgeführt werden.
- Empfehlungsgrad
- B: Empfehlung für oder gegen eine Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = sollte/sollte nicht
- Evidenzlevel
- 1
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
- Literatur
- [1534]
Änderungshinweis
(Nur) bei Lymphödemen sollte eine komplexe Entstauungstherapie (KPE) bestehend aus Hautpflege, manueller Lymphdrainage, Bewegungstherapie und Kompressionsbehandlung durchgeführt werden.
Kognitive Leistungseinschränkungen
Patientinnen sollten nach kognitiven Leistungseinschränkungen (Konzentration, Exekutivfunktionen, Kurzzeitgedächtnis) gefragt werden und bei Bedarf sollte eine weiterführende diagnostische Abklärung eingeleitet werden.
Hintergrund
Bei der kognitiven Dysfunktion (KD) bei onkologischen Erkrankungen handelt es sich um eine kurzfristige, langfristige oder auch dauerhafte funktionelle Störung der:
- Aufmerksamkeit
- Konzentrationsfähigkeit
- Denkprozesse
- Gedächtnisleistung (insbesondere Kurzzeitgedächtnis)
- Lernfähigkeit
- Fähigkeit, komplexe Aufgaben auszuführen
Abhängig von der untersuchten Tumorerkrankung schwankt die Prävalenz der KD zwischen 12% – 68% [1532]. Nach subjektiven Angaben der Patientinnen kann sich diese Zahl 6 Monate nach Chemotherapie bis auf 80% erhöhen. Eine KD nach onkologischer Therapie wird bis zu 20 Jahre nach der Krebstherapie von den Patientinnen beschrieben. Pathophysiologisch handelt es sich bei der KD am ehesten um ein multifaktorielles Geschehen. Neben der eigentlichen Tumorerkrankung spielen genetische Bedingungen und die Antitumortherapie eine wesentliche Rolle. Insbesondere die medikamentöse Tumortherapie geht mit entzündlichen Prozessen und Sekundärveränderungen wie z. B. Gefäßschäden, hormonellen und metabolischen Veränderungen einher. Auf der anderen Seite zeigte die weltweit größte Multizenterstudie mit 477 Patientinnen mit frühem oder lokal fortgeschrittenem Brustkrebs, dass die Verabreichung einer Chemotherapie keinen signifikanten Einfluss auf die Entstehung einer KD hat. Vielmehr gehen die Symptome einer latenten Depression mit signifikant erhöhten Raten an kognitiven Dysfunktionen einher [1537].
Die therapie- oder tumorassoziierte KD sollte von einer eventuell vorbestehenden demenziellen Hirnleistungsstörung abgegrenzt werden.
Ein systematisches Screening kognitiver Störungen ist bislang nicht etabliert, kann aber routinemäßig primär mit der visuellen Analogskala (VAS) erfasst und nachfolgend mit einem validierten Fragebogen wie dem FACT-Cog (FunctionalAssessment of Cancer Therapy – Cognitive Function), dem European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire (EORTC-QoL30) oder dem Fragebogen der subjektiv erlebten Defizite der Aufmerksamkeitsleistung (FEDA) bestätigt werden.
Zur weiterführenden differenzierteren Diagnostik kognitiver Funktionsstörungen sollten PC-gestützte neuropsychologische Testprogramme wie RehaCom® oder CogPack® herangezogen werden [1538][1539].
Routinemäßige neuropsychologische Testbatterien finden im klinischen Alltag der onkologischen Rehabilitation außerhalb von Studien wenig Anwendung, da sie mit einem hohen Personal- und Zeitaufwand verbunden sind. Die International Cognition and Cancer Task Force (ICCTF) empfiehlt, Lernen, Gedächtnis, Verarbeitungsgeschwindigkeit und exekutive Funktionen zu bewerten. Dafür stehen validierter neuropsychologischer Tests, wie der Hopkins Verbal Learning Test-Revised (HVLT-R) und der Trail Making Test (TMT) und der Aufmerksamkeits-Belastungstest (d2-Test) zur Verfügung.
Die Einteilung in drei Schweregrade kann nach der Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE Version 4.0) des National Cancer Institute (NCI) erfolgen. Patientinnen mit moderater und schwerer KD nach der Einteilung der NCI-CTCAE sollte eine Behandlung mittels computergestützten Trainingsprogrammen in Kombination mit psychotherapeutischen Interventionen, Bewegungstherapie und Mindness-Therapien (Yoga, Qigong, Meditation, Achtsamkeitstraining) angeboten werden. Eine der ersten randomisierten Studien zum kognitiven Training fand, im Rahmen einer web-basierten Therapie für 4 Wochen, einen signifikanten Vorteil bezüglich der Gedächtnisleistung im Vergleich zu einer Kontrollgruppe ohne Therapie [1538]. Geistig-körperliche Interventionen sollen ein Bewusstsein für das individuelle Potenzial des Patienten zur Heilung oder Wiederherstellung schaffen und dadurch auch die kognitiven Funktionen verbessern. Zu diesen Interventionen gehören Meditation, Yoga, Qigong und achtsamkeitsbasierte Stressreduzierung (MBSR). So hat sich beispielsweise gezeigt, dass Meditation bei Brustkrebspatientinnen das verbale Gedächtnis, das Kurzzeitgedächtnis und die Verarbeitungsgeschwindigkeit verbessert [1540].
Sport- und bewegungstherapeutische Ansätze, obwohl in zahlreichen Studien intensiv beforscht, zeigten viele Jahre keinen wesentlichen positiven Effekt auf die kognitive Funktion. In jüngster Zeit gibt es allerdings immer mehr positive Daten dazu, dass Bewegungsprogramme bei der Behandlung der KD eine Rolle spielen könnten [1541].
6.5 Palliativmedizin
In der Palliativsituation sollen alle erforderlichen Maßnahmen an den individuellen Therapie- und Lebenszielen der Patientin orientiert werden.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Palliativmedizin/Palliativversorgung (Synonym: Palliative Care) verfolgt das Ziel, die Lebensqualität von Patientinnen mit einer lebensbedrohenden Erkrankung und ihren An- und Zugehörigen zu verbessern. Dies erfolgt mittels Prävention und Linderung von Leiden, durch frühzeitiges Erkennen und Behandeln von Problemen im physischen, psychischen, sozialen und spirituellen Bereich [1542][1543][1544][1545][1546][1547][1548][1549][1550][1551][1552][1553][1554][1555].
Die Empfehlung basiert auf dem Konsens der beteiligten Fachexperten. Ansonsten verweist die Leitliniengruppe auf die übergeordneten fachübergreifenden S3-Querschnittsleitlinien „Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung“ (AWMF-Registernummer 128/001OL), die Leitlinie „Supportive Therapie bei onkologischen Patienten“ (AWMF-Registernummer 032/054OL) und die Leitlinie „Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung von Krebspatienten“ (AWMF-Registernummer 032/051OL) sowie die entsprechenden Kapitel in der vorliegenden Leitlinie.
PatientInnen, für welche die Empfehlungen des Kapitels relevant sind
Definitionsgemäß fallen alle in nicht-kurativer Intention behandelten PatientInnen unter die Definition der Palliativpatientin (Kapitel 4, S3 LL Palliativmedizin). Wichtig ist dabei, dass Palliativmedizin nicht als die ausschließliche Begleitung von Patientinnen in der letzten Lebenshase, nach Abschluss aller lebensverlängernden oder tumorgerichteten Maßnahmen oder gar als Begleitung am Lebensende missverstanden wird. Vielmehr ist ab dem Zeitpunkt der Diagnose einer nicht heilbaren Erkrankung das grundlegende Therapieziel der Verbesserung bzw. des Erhalts der Lebensqualität gleichbedeutend mit dem Therapieziel der Lebensverlängerung zu sehen [1556]. Allerdings können sich insbesondere bei den Patientinnen mit möglicherweise noch sehr langer Lebenserwartung die zur Symptomkontrolle eingesetzten, v.a. medikamentösen Maßnahmen von denen bei fortgeschrittener Erkrankung eingesetzten Therapien deutlich unterscheiden. Dies betrifft unter anderem die Therapie mit Opioiden zur Schmerztherapie und Luftnot (Stichwort: Opioidkrise) [1557]). Hierauf wird in diesem Kapitel im Einzelfall hingewiesen. Der palliativmedizinische Ansatz bezieht explizit auch den Blick auf die betroffenen An- und Zugehörigen mit ein.
Allgemeine und spezialisierte Palliativmedizin: Aufgaben der verschiedenen Fachdisziplinen
Allgemeine Palliativmedizin: Palliativmedizin ist Aufgabe aller Fachdisziplinen. Als sogenannte allgemeine Palliativmedizin ist sie somit auch für Gesundheitsfachpersonen der Gynäkologie, Onkologie, Strahlentherapie und den anderen beteiligten Fachdisziplinen zu beachten (Kapitel 4, S3 LL Palliativmedizin [1556])
Die in der Patient*innenversorgung Tätigen sollen sich durch eine Haltung auszeichnen, die den Patientinnen als Person in seiner physischen, psychischen, sozialen und spirituellen Dimension wahrnehmen und seine Angehörigen mit einbeziehen, wahrhaftig im Umgang mit den Betroffenen sind und Sterben und Tod als einen Teil des Lebens akzeptieren (Kapitel 4, S3 LL Palliativmedizin).
Im Speziellen gehören zu den Aufgaben der allgemeinen Palliativmedizin (Kapitel 4, S3 LL Palliativmedizin)
- die Durchführung einer angemessenen differentialdiagnostischen Ursachenklärung des Symptoms oder anderer Belastungen zur zielgerichteten Therapie und Erfassung potentiell reversibler Ursachen;
- der Einsatz von präventiven Maßnahmen und die Behandlung reversibler Ursachen, wenn möglich und angemessen;
- die Durchführung einer symptomatischen Therapie – alleine oder parallel zu einer ursächlichen Therapie;
- die Abwägung tumorspezifischer Maßnahmen (z. B. Strahlentherapie, operative Verfahren, medikamentöse Tumortherapien) mit dem primären oder alleinigen Therapieziel der Symptomlinderung. Voraussetzung ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen den jeweiligen Fachbereichen und der Palliativmedizin;
- die Abwägung von Nutzen und Belastung der oben benannten Maßnahmen im offenen und ehrlichen Austausch mit den Patientinnen und ggf. ihren Angehörigen
- die Bereitschaft, sich mit den eigenen Möglichkeiten und Grenzen in Bezug auf die Themen Sterben, Tod und Trauer auseinanderzusetzen und die eigene Endlichkeit bewusst zu reflektieren;
Für die Begleitung der Angehörigen ist zu beachten (Kapitel 4, S3 LL Palliativmedizin):
- die Berücksichtigung der und das Eingehen auf die Bedürfnisse und die Belastung der Angehörigen;
- die Bestimmung realistischer Ziele;
- die Kenntnis und Information über spezifische Unterstützungsangebote für Angehörige
Spezialisierte Palliativmedizin: Zu den Angeboten der spezialisierten Palliativmedizin gehören Palliativmedizinische Konsildienste (Palliativdienste), Palliativambulanzen, Palliativstationen und die spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) mit ihren spezialisierten multiprofessionellen Teams sowie in späteren Krankheitsphasen die Angebote der Hospizdienste und stationärer Hospize (Kapitel 5, S3 LL Palliativmedizin). Alle Patientinnen mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung sollen unabhängig vom Krankheitsstadium benötigen Zugang zu Informationen über Angebote der spezialisierten Palliativversorgung (z. B. durch Auslage von Flyern) haben. Ein früher, niederschwelliger Kontakt zu diesen Strukturen (Kennlernvisite, early palliative care) kann den Patientinnen und ihren Angehören schon früh Schwellenängste zur Kontaktaufnahme mit diesen Angeboten nehmen [1556][1558][1559] Spätestens jedoch sollten bei ausgeprägten oder komplexen Belastungen Angebote der spezialisierten Palliativmedizin in die Begleitung der Patientinnen und ihrer Angehörigen mit einbezogen werden (Kapitel 5, S3 LL Palliativmedizin [1560][1556])
Erfassung von Bedürfnissen und Belastungen
Das oberste Therapieziel in der Palliativversorgung – die individuelle Lebensqualität – kann nur von der Patientin selbst bewertet und definiert werden [1561][1562]. Zur Identifikation unberücksichtigter Bedürfnisse sollten daher regelmäßig validierte Assessmenttools eingesetzt werden (Kapitel 5, S3 LL Palliativmedizin) Ein validierter Single-item-Fragebogen ist das „NCCN Distress Thermometer“, während die „Palliative Outcome Scale (POS)“ etwas detaillierter nach speziellen Belastungen und Bedürfnissen fragt [1563][1564]. Auch eine strukturierte Erfassung der körperlichen Symptome (z. B. Edmonton Symptom Assessments Scale (ESAS)) ist unter Umständen hilfreich [1565]. Für alle drei Assessmentinstrumente liegen für Deutschland validierte Versionen vor [1566][1567][1568].
Für weiterführende Informationen sei auf Kapitel 4 und 5 der S3 LL Palliativmedizin verwiesen.
Kommunikation
Um eine Patientinnenzentrierte Kommunikation mit Patientinnen mit einer nicht-heilbaren Brustkrebs zu gewährleisten, sollen die an der Behandlung Beteiligten (Kapitel 6, S3 LL Palliativmedizin)
- den Patientinnen in einer von Aufrichtigkeit, Empathie und Wertschätzung gekennzeichneten Beziehung Vertrauen und Sicherheit vermitteln;
- die Patientinnen mit ihren Werten, Ressourcen, Bedürfnissen, Beschwerden, Sorgen und Ängsten wahrnehmen und beim größtmöglichen Erhalt von Selbstbestimmung und realistischer Hoffnung unterstützen;
- den Patientinnen – orientiert an deren aktuellen Wünschen und Präferenzen – alle Informationen vermitteln, die ihnen ein umfassendes Verständnis ihrer Situation sowie informierte Entscheidungen ermöglichen.
An- und Zugehörige sollen dabei in ihrer Rolle als Unterstützende und Mitbetroffene wahrgenommen und gewürdigt werden. Sie sollen nach ihren Bedürfnissen gefragt und bei Bedarf zum Annehmen von Unterstützungsangeboten ermutigt werden. Ist die Patientin damit einverstanden, sollen An- und Zugehörige möglichst gemeinsam mit ihr über den Krankheitsverlauf aufgeklärt werden. Wenn die Patientin und ihre An- und Zugehörigen nicht offen über die Erkrankung sprechen wollen, soll dies respektiert werden und sollen Gesprächsangebote über zugrunde liegende Befürchtungen gemacht werden.
Familien- bzw. An- und Zugehörigengespräche sollen mit Zustimmung der Patientin einberufen werden,
- wenn für Patient und Angehörige ein gemeinsamer Informationsstand geschaffen werden soll;
- wenn Patientin und Angehörige Unterstützung beim Eintritt in fortgeschrittene Krankheitsphasen oder bei Entscheidungen über anstehende einschneidende Therapiezieländerungen benötigen;
- wenn familiäre Meinungsverschiedenheiten im Rahmen der palliativen Versorgung in den Vordergrund treten.
Für weiterführende Informationen sei auf Kapitel 6 der S3 LL Palliativmedizin verwiesen.
Vorausschauende Versorgungsplanung
Patientinnen mit einer nicht-heilbaren Brustkrebserkrankung sollen das Angebot einer vorausschauenden Versorgungsplanung erhalten (Kapitel 6 S3 LL Palliativmedizin). Die Gesprächsbegleitung zur vorausschauenden Versorgungsplanung soll frühzeitig im Verlauf sowie wiederholt bei wesentlichen Veränderungen von Befinden und Prognose angeboten werden.
Gegenstand der Gespräche zur vorausschauenden Versorgungsplanung soll je nach Krankheitsphase sein:
- Umfang und Grenzen der Behandlung im Fall (erkrankungs-)typischer sowie häufiger und möglicher Szenarien und Komplikationen;
- individuelle Präferenzen hinsichtlich der Versorgung in der letzten Lebensphase, des Betreuungs- und Sterbeortes sowie ggf. der Bestattung;
- Benennung eines Vorsorgebevollmächtigten oder Vorschlag eines Betreuers
Die Gespräche zur vorausschauenden Versorgungsplanung sollten durch schriftliche Informationsmaterialien unterstützt sowie die Inhalte und Ergebnisse dokumentiert werden. Für weiterführende Informationen sei auf Kapitel 6 der S3 LL Palliativmedizin verwiesen.
Entscheidungsfindung
Die Festsetzung von Therapiezielen sowie die Entscheidung über den Beginn, die Fortsetzung oder die Beendigung medizinischer Maßnahmen bei Patientinnen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollen im Rahmen einer partizipativen Entscheidungsfindung, d.h. mit aktiver Beteiligung der Patientinnen, erfolgen, Tumorboardbeschlüsse sind lediglich als Formulierung einer Empfehlung zu verstehen (Kapitel 7 S3 LL Palliativmedizin).
Angehörige und sonstige Vertrauenspersonen des Patientinnen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollen an der Entscheidungsfindung in dem Maße beteiligt werden, wie dies von dem Patientinnen gewünscht wird (Kapitel 7 S3 LL Palliativmedizin). Entscheidungen über das therapeutische Vorgehen am Lebensende sollten frühzeitig im Erkrankungsverlauf - auch antizipierend - gefällt und dokumentiert werden (Kapitel 7 S3 LL Palliativmedizin).
Die Indikationsstellung für und gegen mögliche Therapien soll mit Blick auf das festgesetzte und realistische Therapieziel erfolgen und sowohl die Erreichbarkeit des Therapieziels als auch den möglichen Nutzen und Schaden der Maßnahme für die Patientin berücksichtigen. In schwierigen oder kontroversen Entscheidungssituationen bei der Behandlung von Patientinnen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollte eine Ethikberatung erfolgen, falls auch ein palliativmedizinisches Konsil keine weitere Klärung bringen kann.
Dabei ist wichtig festzuhalten, dass beim Umgang mit Patientinnen mit einer nicht-heilbaren Brustkrebserkrankung, die unrealistische Therapieziele verfolgen, eine Therapiemaßnahme bei fraglicher medizinischer Indikation ärztlicherseits abgelehnt werden kann. Bei fehlender Indikation soll die Maßnahme abgelehnt werden. Für weiterführende Informationen sei auf Kapitel 6 der S3 LL Palliativmedizin verwiesen Palliativmedizin.
Atemnot
Hintergrund und Assessment: Atemnot ist ein häufiges und extrem belastendes Symptom, das bei Patientinnen mit einer unheilbaren Brustkrebserkrankung zu massiven Einschränkungen der Lebensqualität führen kann (S3 LL Kapitel 7 Palliativmedizin). In der Terminologie werden verschiedene Begriffe für „Atemnot“ synonym verwendet: Luftnot, erschwertes Atmen, Kurzatmigkeit u. a. (im englischen: dyspn(o)ea, breathlessness, difficult breathing, shortness of breath).
Atemnot kann nur durch die Patientin selbst beurteilt werden in Intensität und Auswirkungen auf ihre körperlichen Aktivitäten, Psyche und andere Dimensionen.
Daher soll Atemnot durch die subjektive Beurteilung der Patientin erfasst werden, z. B. im Rahmen einer mehrere Symptome einschließenden Erfassung. ei einer ausführlicheren Erfassung der Atemnot inkl. Atemnotattacken sollte Atemnot in drei Dimensionen beurteilt werden:
- Sensorisches Erleben: Intensität/Schweregrad der Atemnot
- Emotionale Belastung: unangenehmes Gefühl durch Atemnot
- Beeinträchtigung im Alltag durch die Atemnot
Atemnot kann in zwei Hauptkategorien unterteilt werden: kontinuierliche Atemnot und Atemnotattacken [546]. Patientinnen mit einer kontinuierlichen Atemnot beklagen eine ununterbrochene Belastung durch Atemnot, die allerdings in ihrer Intensität typischerweise schwankt [1569]. Atemnotattacken werden auf der Basis eines internationalen Konsensus wie folgt definiert: „Atemnotattacken sind eine Form von Atemnot und durch eine starke Zunahme der Atemnotintensität oder des unangenehmen Gefühls durch Atemnot gekennzeichnet, die nach Empfinden des Patienten außerhalb normaler Schwankungen von Atemnot liegen. Atemnotattacken sind zeitlich begrenzt (Sekunden bis Stunden), treten intermittierend und unabhängig vom Vorliegen kontinuierlicher Atemnot auf. Atemnotattacken können vorhersehbar oder unvorhersehbar sein, abhängig davon, ob Auslöser benannt werden können. Es gibt eine Vielzahl von bekannten Auslösern, die sich gegenseitig beeinflussen können (z. B. körperliche Belastung, Emotionen, Begleiterkrankungen oder Umgebungsfaktoren). Eine Atemnotattacke kann von einem oder mehreren Auslösern verursacht werden“ [1570][1571]
Ursachen und Therapie der Atemnot
Wann immer möglich und der Lebensphase und den Wünschen der Patientin angemessen, soll die Behandlung potentiell reversibler Ursachen der Atemnot im Vordergrund stehen. Dazu zählen unter anderem Pleuraergüsse, Pneumonien, Lungenembolien, Aszites. Für die Behandlung von Atemnot durch tumorgerichtete Therapie (z.B. Pneumonitis durch Strahlen- oder Immuntherapie) sei auf die S3 LL Supportivtheraphie verwiesen.
Wenn eine ursächliche Therapie der Atemnot möglich ist, soll diese vor oder parallel zu einer symptomatischen Therapie durchgeführt werden. Dabei soll Folgendes berücksichtigt werden:
- Abwägung der medizinischen Indikation
- Belastung sowie Nutzen für den Patienten
- Patientenwille
Therapie der Atemnot
Neben nicht-medikamentösen Maßnahmen wie Frischluftzufuhr, dem probatorischen Einsatz von Hand- und Standventilatoren, Gehhilfen sind Opioide die wichtigste Substanzgruppe der medikamentösen, symptomatischen Therapie. Begleitende Ängste und Paniksituationen können Anxiolytika wie Benzodiazepine nötig machen. Sauerstoff sollte nicht zur Linderung von Atemnot bei nicht-hypoxämischen Patientinnen mit einer nicht-heilbaren Brustkrebserkrankung eingesetzt werden Für weiterführende Informationen sei auf Kapitel 8 der S3 LL Palliativmedizin verwiesen.
Tumorschmerz
Schmerzen durch die Brustkrebserkrankung oder ihre Therapien sind ein häufiges, belastendes Symptom für viele Patientinnen. Ein basales Assessment der Schmerzstärke, des Verlaufes und vor allem der Schmerzursache ist Aufgabe aller Fachdisziplinen. Grundlegend Kenntnisse und Anwendung der Opioid-basierten Schmerztherapie auf dem Boden des WHO Stufenschemas (Dauer- und Bedarfsmedikation) sind Aufgabe aller Beteiligten. Für weitere Details sei auf Kapitel 9 der S3 LL Palliativmedizin verwiesen . Insbesondere bei starken oder komplexen Schmerzzuständen sind weitere Fachpersonen, insbesondere der spezialisierten Palliativmedizin zeitnah in die Behandlung der betroffenen Patientin zuzuziehen. Für Therapie-bedingte Schmerzen wie etwa die Strahlen- oder Chemotherapie induzierte Mukositis oder Chemotherapie induzierte neuropathische Schmerzen ist auch die S3 LL Supportivmedizin hinzuzuziehen. Bei Patientinnen mit möglicherweise sehr langer Lebenserwartung ist gegebenenfalls Zurückhaltung und Vorsicht bezüglich der Opioidtherapie indiziert und spezialisierte Dienste, insbesondere der Schmerztherapie und spezialisierten Palliativmedizin hinzuzuziehen [1557].
Weitere Symptome
Weitere Symptome wie z.B. Übelkeit und Erbrechen, Obstipation, maligne intestinale Obstruktion, die Versorgung palliativer Wunden, Delir, Mundtrockenheit und die Besonderheiten der Betreuung sterbender Patientinnen orientiert sich an den detaillierten Empfehlungen der S3 LL Palliativmedizin bzw. bei Symptomen aufgrund von Tumortherapien (z.B. Chemotherapie bedingte Übelkeit, Fatigue) an der S3 LL Supportivmedizin. Die S3 LL Palliativmedizin gibt auch Hinweise für den Umgang mit Todeswünschen.
6.6 Komplementäre Medizin
Aus Querschnittleitlinie Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Komplementärmedizin in der Behandlung von onkologischen PatientInnen, Langversion 2.0, 2024, AWMF-Registernummer: 032-055OL
Alle Patientinnen und Patienten sollen frühestmöglich und im Verlauf wiederholt zur aktuellen und geplanten Anwendung von komplementären Maßnahmen befragt werden und gezielt auf mögliche Interaktionen zwischen diesen Anwendungen und der Krebstherapie hingewiesen werden.
Siehe hierzu auch den Fragebogen zur strukturierten Erfassung der Nutzung komplementärmedizinischer Verfahren und Methoden Kapitel 11.1
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Änderungshinweis
Aus Querschnittleitlinie Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Komplementärmedizin in der Behandlung von onkologischen PatientInnen, Langversion 2.0, 2024, AWMF-Registernummer: 032-055OL Alle Patienten sollen frühestmöglich und im Verlauf wiederholt zur aktuellen und geplanten Anwendung von komplementären Maßnahmen befragt werden und gezielt auf mögliche Interaktionen zwischen diesen Anwendungen und der Krebstherapie hingewiesen werden. Siehe hierzu auch den Fragebogen zur strukturierten Erfassung der Nutzung komplementärmedizinischer Verfahren und Methoden Kapitel 11.1Hintergrund
Bislang gibt es keine allseits anerkannte Definition der komplementären und alternativen Medizin in der Onkologie. Meist wird sie der sogenannten Schulmedizin gegenübergestellt, ohne dass eine klare Grenzziehung möglich ist.
Die komplementäre Medizin unterliegt in ihrer Bewertung den Grundprinzipien der evidenzbasierten Therapie. Sie wird additiv zur klinischen Standardtherapie eingesetzt [1572].
Dagegen werden alternative Therapiemethoden als angeblicher Ersatz einer evidenzbasierten Therapie angeboten. Die hierbei entstehende Therapiekonkurrenz stellt die größte Gefahr der alternativen Therapie dar.
Die Einbindung komplementärer Maßnahmen zur Unterstützung der evidenzbasierten Therapie wird auch als „integrative Onkologie“ bezeichnet [1573].
Patientinnen mit Mammakarzinom nutzen nach Literaturangaben in 50–90% komplementäre Therapieverfahren [1574], [1575], [1576], [1577].
Die ärztliche Beratung zum Thema Komplementärmedizin kann die Patientin
- in dem Gefühl der Selbstverantwortung und -kontrolle stärken,
- vor unseriösen Angeboten schützen,
- vor Schaden durch Nebenwirkungen oder Interaktionen schützen,
- ermutigen, Eigeninitiative zu entwickeln (z. B. Bewegung, Ernährung).
Ein Risiko komplementärer Therapien besteht darin, dass Patientinnen und Therapeuten der Wirksamkeit dieser komplementären Maßnahmen so viel Vertrauen schenken, dass sie zugunsten dieser Maßnahmen die konventionelle Therapie der Patientin mit Mammakarzinom aufgeben. Folglich handelt es sich dann um ein alternatives Verfahren, welches aufgrund der offensichtlichen Risiken für die Gesundheit der Patientin gerade nicht durchgeführt werden soll.
6.6.1 Alternativmedizinische Diagnostik und Methoden
Die im Rahmen von komplementären und alternativen Therapiekonzepten angebotenen diagnostischen Maßnahmen, die auf wissenschaftlich nicht belegten Konzepten und/oder falschen Interpretationen von Zusammenhängen der Körperfunktionen basieren, sollen nicht empfohlen werden.
- Konsens
- Starker Konsens (97%)
Hintergrund
Einige im Rahmen von komplementären oder alternativen Therapiekonzepten angebotene diagnostischen Maßnahmen wie z. B. Irisdiagnostik, Dunkelfeldmikroskopie, Bioresonanz, sogenannte Allergiediagnostik etc. basieren auf wissenschaftlich nicht belegten Konzepten und/oder falschen Interpretationen von Zusammenhängen der Körperfunktionen und sollen somit nicht empfohlen werden.
Alternative Therapieverfahren ohne wissenschaftlich nachgewiesenen Nutzen sollen Patientinnen und Patienten nicht empfohlen werden. In einer einfühlsamen Beratungssituation sollten die Patientinnen und Patienten wertneutral, kompetent und umfassend über den Schaden und Nutzen einer solchen Therapie informiert werden.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Änderungshinweis
Alternative Therapieverfahren sollen Patientinnen und Patienten nicht empfohlen werden. In einer einfühlsamen Beratungssituation sollte die Patienten wertneutral, kompetent und umfassend über den Schaden und Nutzen einer solchen Therapie informiert werden.Hintergrund
Patienten treffen bei der Suche nach Hilfe auf viele nicht fundierte Angebote. Z. T. beruhen diese auf dem ehrlichen Bemühen auch von Ärzten, ihren Patienten insbesondere in ausweglosen Situationen zu helfen und sie zu unterstützen. Es gibt darüber hinaus aber zahlreiche Anbieter alternativer Therapiekonzepte, für die überwiegend ökonomische Aspekte im Vordergrund zu stehen scheinen. Gefährlich wird es, wenn Patientinnen im Rahmen dieser alternativen Methoden wirksame Standardtherapien vorenthalten werden (Therapie-Konkurrenz). Deshalb ist es wichtig, Patientinnen vor diesen Angeboten durch eine suffiziente Aufklärung zu schützen.
Zu den häufig gebrauchten alternativen Therapieverfahren gehören Ukrain, Vitamin B17 (Aprikosenkerne, Bittermandel), insulinpotenzierte Therapie, Vitamine nach Dr. Rath®, Germanische Neue Medizin®, Eigenblutzytokine, Zapper, verschiedene Krebsdiäten, wie z.B. die Breuss-Kur- und Cellsymbiosistherapie.
Zum Teil beruhen die eingesetzten Methoden auf der traditionellen Erfahrungsheilkunde. Es werden aber auch Adaptationen moderner Forschungszweige oder eigene Interpretationen von Kanzerogenese und immunologischen Zusammenhängen angewandt, die auch für onkologisch spezialisierte Ärzte nur schwer als unseriös zu erkennen sind.
6.6.2 Integrative Onkologie: Komplementärmedizin
Die S3-Leitlinie „Komplementärmedizin für onkologische Patientinnen und Patienten“ umfasst die wichtigsten zur komplementären und alternativen Medizin zählenden Methoden, Verfahren und Substanzen, die aktuell in Deutschland von Patienten genutzt werden bzw. ihnen angeboten werden. Diese werden in dieser S3-Leitlinie nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin bewertet.
Es wurde damit für alle in der Onkologie Tätigen (Ärzte, Pflegekräfte, Psychologen und andere Berufsgruppen) ein präzises Nachschlagewerk geschaffen werden, dass es ermöglicht Patientenfragen evidenzbasiert zu beantworten, ggf. aktiv Empfehlungen auszusprechen bzw. von konkreten Maßnahmen und Verfahren abzuraten.
Die S3-Leitlinie wendet sich an Patienten während und nach der akuten Therapie im ambulanten wie stationären Bereich. Hierbei sind auch Patienten in palliativer Versorgung eingeschlossen.
Patientinnen und Patienten mit Mammakarzinom sollen im Rahmen der Komplementären Medizin nach der Querschnittleitlinie Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF: S3-Leitlinie Komplementärmedizin in der Behandlung von onkologischen PatientInnen, Langversion 2.0, 2024, AWMF-Registernummer: 032-055OL) behandelt werden.
Für Patientinnen und Patienten mit Brustkrebs sind folgende Themen aus der Querschnittleitlinie zu komplementärmedizinischen Therapien zur Verbesserung von Symptomen und Lebensqualität unter der Tumortherapie von Interesse (alphabetische Reihenfolge, link zum Inhaltsverzeichnis):
- Angst/ Ängstlichkeit
- Anorexie/ Kachexie
- Appetit
- Dermatitis
- Depressivität
- Distress
- Ejektionsfraktion
- Ein- und Durchschlafstörungen
- Entspannung
- Erektile Dysfunktion (Brustkrebs beim Mann)
- Fatigue
- Hämatologische Toxizität
- Hand-Fuß-Syndrom
- Hepatotoxizität
- Kognitive Beeinträchtigung
- Lebensqualität
- Lymphödem
- Menopausale Symptome
- Mukositis (Mukosa)
- Nebenwirkungen der Androgendeprivation/ Androgensuppression (Brustkrebs beim Mann)
- Neuropathie
- Neutropenie
- Ototoxizität
- Schmerz
- Schulterbeweglichkeit
- Senkung der Komplikationsraten
- Stimmung/ Affekt
- Stress
- Toxizität - chemotherapieassoziiert
- Toxizität - radiotherapieassoziiert
- Übelkeit & Erbrechen
- Wohlbefinden
- Wundheilung
- Xerostomie
- Zerebrale Ödeme
- Evidenzlevel
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Änderungshinweis
Patientinnen und Patienten mit Mammakarzinom sollen im Rahmen der Komplemtären Medizin nach der Querschnittleitlinie Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Komplementärmedizin in der Behandlung von onkologischen PatientInnen, Langversion 2.0, 2024, AWMF-Registernummer: 032-055OL behandelt werden. Für Patientinnen und Patienten mit Brustkrebs sind folgende Themen aus der Querschnittleitlinie zu komplementärmedizinischen Therapien zur Verbesserung von Symptomen und Lebensqualität unter der Tumortherapie von Interesse (alphabetische Reihenfolge): Angst/ Ängstlichkeit S.42 (Link) Anorexie/ Kachexie S.43 (Link) Appetit S.43 (Link) Dermatitis S.43 (Link) Depressivität S.44 (Link) Distress S.45 (Link) Ejektionsfraktion S.45 (Link) Ein- und Durchschlafstörungen S.45 (Link) Entspannung S.46 (Link) Erektile Dysfunktion (Brustkrebs beim Mann) S.46 (Link) Fatigue S.47 (Link) Hämatologische Toxizität S.49 (Link) Hand-Fuß-Syndrom S.49 (Link) Hepatoxizität S.49 (Link) Kognitive Beeinträchtigung S.50 (Link) Lebensqualität S.50 (Link) Lymphödem S.54 (Link) Menopausale Symptome S.54 (Link) Mukositis (Mukosa) S.55 (Link) Nebenwirkungen der Androgendeprivation/ Androgensuppression S.56 (Link) Neuropathie S.57 (Link) Neutropenie S.57 (Link) Ototoxizität S.58 (Link) Schmerz S.58 (Link) Schulterbeweglichkeit S.59 (Link) Senkung der Komplikationsraten S.59 (Link) Stimmung/ Affekt S.60 (Link) Stress S.60 (Link) Toxizität - chemotherapieassoziiert S.60 (Link) Toxizität - radiotherapieassoziiert S.61 (Link) Übelkeit & Erbrechen S.62 (Link) Wohlbefinden S.63 (Link) Wundheilung S.63 (Link) Xerostomie S.63 (Link) Zerebrale Ödeme (Link)Wichtige Kapitel der Querschnittleitlinie umfassen darüber hinaus ganzheitliche Behandlungsmethoden zu medizinischen Systemen u.a. zu Akupunktur, Akupressur, anthroposophischen Komplexbehandlung (Psycho- und Schlafedukation, Eurythmie-Therapie, Maltherapie). Von besonderem Interesse sind für Brustkrebspatientinnen und -patienten die Kapitel zu manipulativen Körpertherapien, Mind-Body-Verfahren sowie biologischen Therapien (Spurenelemente, Mineralien sowie pflanzliche und tierische Enzyme sowie Heilpflanzen und sekundäre Pflanzenstoffe).
Evidenztabellen
Kapitel 6.3 (Moschetti et al. 2016)
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Source: Moschetti, I., M. Cinquini, M. Lambertini, A. Levaggi, and A. Liberati. "Follow‐up Strategies for Women Treated for Early Breast Cancer." Cochrane Database of Systematic Reviews, no. 5 (2016). https://doi.org/10.1002/14651858.CD001768.pub3. http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD001768.pub3. |
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Aim |
Design and participants |
Intervention |
Outcomes |
Results |
Quality and comment |
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Aim: assess the effectiveness of different policies of follow-up for distant metastases on mortality, morbidity and quality of life in women treated for stage I, II or III breast cancer
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Design: Systematic Review and Meta-Analysis
Search date: until 4 July 2014
Searched databases: Cochrane Breast Cancer Group's Specialised Register, MEDLINE, Embase, CENTRAL, the World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform and ClinicalTrials.gov
Included study designs: Multicentre RCTs
Number of included studies: 5 (qualitative synthesis) Of those: 4 included in Meta-Analysis
Number of included patients: 4023 women
Mean/median age: N.A.
Median FU-time: Varied from 16-120 months
Inclusion criteria: RCTs; Women who have had primary surgical treatment for breast cancer (clinical stage I, II or III), with no evidence of recurrence
Exclusion: n.a.
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Intervention 1) Non-intensive follow-up (routine clinical visits plus yearly mammogram)
2) Decentralised follow-up (delivered by general practitioner)
3) Conventionally scheduled follow-up
Control 1) Intensive follow-up (i.e. with radiological/ laboratory tests added to routine visits)
2) Centralized follow-up (i.e. surveillance offered by a specialist at a multidisciplinary breast clinic)
3) surveillance on demand |
Primary Outcome: Overall survival (as estimated from the date of randomisation to the date of last contact or death from any cause)
Health-related quality of life (HRQoL), (assessed using EORTC QLQ-C30, SF-36 and the "hospital anxiety and depression scale [HADS]")
Secondary Outcome: Disease-free survival (expression of the time to detect a recurrence). It is used in this context to compare the power of different follow-up strategies to detect recurrence earlier, possibly in an asymptomatic stage
Occurrence of metastases detected in an asymptomatic status |
Primary Outcome: Overall survival Non-intensive follow-up vs intensive follow-up
HR 0.98, 95% CI 0.84-1.15; I²=28% (2 studies, 2563 participants; FU: median 71 months)
No significant differences in subgroup analysis: age, tumor size, nodal status, at 5 years
Decentralised follow-up vs centralised follow-up
HR 1.07, 95% CI 0.64-1.78; I² n.a. (1 study, 968 participants; FU: median 42 months)
Quality of life No relative effect
Non-intensive follow-up vs intensive follow-up no significant difference was found between the two follow-up strategies (1 study)
Decentralised follow-up vs centralised follow-up no statistically significant differences were detected between groups over time for any of the scores (1 study)
Secondary Outcome: Disease-free survival Non-intensive follow-up vs intensive follow-up
HR 0.84, 95% CI 0.71-1.00; I²=52% (2 studies, 2563 participants; FU: median 71 months)
Decentralised follow-up vs centralised follow-up
HR 1.06, 95% CI 0.76-1.47; (2 studies, 1264 participants; FU: median 42 months)
Occurrence of metastases detected in an asymptomatic status Non-intensive follow-up vs intensive follow-up
GIVIO trial: 31% of cases of metastases in the intensive group and 21% in the clinical group were detected in an asymptomatic phase RR 0.68, 95% CI 0.44-1.05; I² n.a.
Decentralised follow-up vs centralised follow-up and Regular follow-up vs surveillance on demand
No information on this outcome |
AMSTAR II critical appraisal tool Overall confidence in the results of the review: critically low; 2 critical flaws (items 7, 15)
Additional concerns about quality: studies were initiated in the late 1980s and therefore results must be interpreted with caution (knowledge, technology and treatment for breast cancer have improved)
Random sequence generation: 3 studies not adequate Allocation concealment: 1 study not adequate Blinding of outcome assessment: not adequate in 3 studies Incomplete outcome data: not adequate in 2 studies Selective reporting: bias possible in all studies No other bias.
Quality of evidence: GRADE Non-intensive follow-up vs intensive follow-up Overall Surival: high Disease-free survival: low Quality of life: high
Decentralised follow-up vs centralised follow-up Overall survival: moderate Disease-free survival: moderate Quality of life: high
Sources of funding: no specific funding
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Abbreviations: RCT = Randomised Controlled Trial HADS = Hospital Anxiety and Depression Scale HR = Hazard Ratio 95% CI = 95% Confidence Interval FU = Follow Up n.a. = not Available, not Applicable
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Kapitel 6.3 Nachsorge (Wojcinski et al. 2011)
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Source |
Design and participants |
Intervention |
Outcomes |
Results |
Quality and comment, source of funding |
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AUTHOR: Wojcinski et al. JOURNAL: Ultrasound in Medicine & Biology YEAR: 2011 |
Prospective, single- institutional Before- After study N=735 eligible patients were recruited between 10/2004- 01/2006; N=490 asymptomatic subgroup received US Inclusion criteria: History of unilateral BC, interval of ≥6 months since last BC treatment (except endocrine) Exclusion criteria: Previously diagnosed recurrence, brain metastases, psychological disorder, ongoing cancer therapy |
Routine follow-up: Physical examination and mammogram according to AGO Breast Commission guidelines; symptomatic patients received additional US Study follow-up: After routine follow-up asymptomatic patients received US on the same day US was performed by DEGUM level I certified gynaecologist with linear probe (and 6-13MHz) or long linear probe (and 5- 10MHz) ACR BI-RADS-US criteria were adopted for mammogram |
Frequency of occult BC recurrence, psychosocial aspects |
Routine follow-up in n=735: Physical exam or mammogram: Of n=245 patients with abnormal findings n=66 biopsies were taken; n=27 malignant (3.7%) Study follow-up: US: Of n=490 asymptomatic patients n=21 (2.9%) additional biopsies were taken, N=6 malignant (0.8%) |
No blinding of examiner Findings were histopathological assured Source of funding: n.a. Due to methodological constraints we propose a Level of evidence of 2c instead of 2b |
Kapitel 6.3 Nachsorge (Riebe et al. 2007)
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Source |
Design and participants |
Intervention |
Outcomes |
Results |
Quality and comment, source of funding |
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AUTHOR: Riebe et al. JOURNAL: Ultraschall in Med YEAR: 2007 |
Retrospective single- institution cross- sectional study with n=27 patients, who underwent breast- conserving therapy and radiation Inclusion criteria: At least one diagnostic technique raised suspicion for recurrent disease |
Palpation, mammography and US alone or in combination; Bi-RADS was used for classification of mammograms; US fulfilled requirements of DEGUM device list |
Sensitivity, specificity, PPV, NPV, efficiency* |
N=11 true malignancies Palpation/mammogram: Sensitivity: 81.8%;(9/11) specificity: 6.2% (1/16); PPV: 37.5; NPV: 33.3%, efficiency: 37% Palpation/mammogram/US: Sensitivity: 100% (11/11); PPV: 41%; Efficiency: 41% |
Findings were histopathological assured US examiners were not blinded to mammogram and palpation results Small sample size Source of funding: n.a. Due to methodological constraints we propose to downgrade level of evidence from 2b to 3a |
Kapitel 6.4 Rehabiliation - Physiotherapie (Redemski et al. 2022)
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Source: Redemski, T., D. G. Hamilton, S. Schuler, R. Liang, and Z. A. Michaleff. "Rehabilitation for Women Undergoing Breast Cancer Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis of the Effectiveness of Early, Unrestricted Exercise Programs on Upper Limb Function." [In eng]. Clinical breast cancer 22, no. 7 (2022): 650-65. https://doi.org/10.1016/j.clbc.2022.06.001. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35902321/. |
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Aim |
Design and participants |
Intervention |
Outcomes |
Results |
Quality and comment |
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Aim: To evaluate the effectiveness of early range of movement (ROM) exercises (Early ROM) compared to delayed ROM exercises (Delayed ROM) or usual care (UC) in reducing common complications in women following breast cancer surgery.
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Design: Systematic review and Meta-Analysis
Search date: until 15th of February 2021
Searched databases: Cochrane Central Register of Controlled Trials, PubMed, EMBASE, CINAHL, PEDro
Included study designs: RCTs
Number of included studies: n=20
Number of included patients: n=2,442
Mean (SD): 56.24 (4.7)
Inclusion criteria: Women who had undergone breast cancer surgery involving the following surgical techniques: mastectomy, BCS, SLNB, ALND, and reconstruction
Exclusion: Trials including participants with melanoma
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Intervention: Early, unrestricted exercise program for the upper limb, defined as full ROM exercises commenced within the first 3 postoperative days.
Control: Delayed or restricted exercise program (ie, period of immobilization or restricted movement that was progressed to full ROM exercise program after day 3), no program, or usual care. |
Shoulder range, wound outcomes and lymphedema incidence
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1) Flexion ROM Early ROM vs Delayed ROM MD=mean difference Postoperative MD 7.8, 95% CI -13.7 to 29.4, I2=97% (4 studies)
Short-term MD 9.8, 95% CI -17.3 to 37.0, I2=95% (4 studies)
Intermediate-term MD 24.5, 95% CI 15.8 to 33.2, I2=n.a. (1 study)
Long-term MD 6.5, 95% CI -104.1 to 117.2, I2=98%, (2 studies)
Flexion ROM Early ROM vs Usual care
Postoperative MD 8.6, 95% CI -26.4 to 43.5, I2=88% (3 studies)
Short-term MD 16.1, 95% CI 9,9 to 22.3, I2=n.a. (1 study)
2) Abduction ROM Early ROM vs Delayed ROM Postoperative MD 6.0, 95% CI -7.5 to 19.5, I2=74%, (4 studies)
Short-term MD 8.5, 95% CI -31.0 to 48, I2=95%, (4 studies)
Intermediate-term MD 7.6, 95% CI -42.6 to 57.7, I2=96%, (3 studies)
Long-term MD -0.2, 95% CI – 22.7 to 22.3, I2=93%, (4 studies)
Abduction ROM Early ROM vs Usual care Post-operative MD 4.8, 95% CI -50.6 to 60.2, I2=91%, (3 studies)
Short-term MD 17.6, 95% CI 9.8 to 25.4, I2=n.a., (1 study)
3) Total drainage volume (TDV, ml) Early Rom vs delayed ROM Post-operative MD 131.0, 95% CI -9.1 to 271.1, I2=62%, (8 studies)
Early Rom vs Usual care Post-operative MD 47.9, 95% CI 23.5 to 72.2, I2=0%, (2 studies)
4) Total drainage time (TDT, days) Early ROM vs delayed ROM Post-operative MD 1.2, 95% CI 0.7 to 1.7, I2=0%, (6 studies)
Early Rom vs Usual care Post-operative MD -0.6, 95% CI -2.3 to 1.1, I2=n.a., (1 study) 5) Hematoma incidence Early ROM vs delayed ROM Post-operative RR 1.6, 95% CI 1.1 to 2.3, I2=0%, (4 studies)
6) Lymphoedema incidence Early ROM vs delayed ROM Post-operative RR 2.8, 95% CI 0.0 to 196.6, I2=48%, (3 studies)
Short-term RR 3.7, 95% CI 1.3 to 10.9, I2=n.a. (2 studies, no events in 1 study)
Intermediate-term RR 0.9, 95% CI 0.7 to 1.1, I2=0%, (2 studies)
Long-term RR 1.6, 95% CI 0.3 to 7.9, I2=18%, (3 studies)
Lymphoedema incidence Early ROM vs Usual care
Short-term RR 0.7, 95% CI 0.2 to 2.1, I2=n.a., (1 study)
Long-term RR 1.3, 95% CI 0.1 to 20.4, I2=0%, (2 studies) |
AMSTAR II critical appraisal tool Overall confidence in the results of the review: 1 critical flaw (item 15)
Overall quality of evidence: low
Additional concerns about quality: Heterogeneity of included studies limited the number of studies eligible for meta-analysis; variability of definition and measurement of outcomes
Quality of included studies: quality of evidence: low to very low (GRADE); Concealed allocation, blinding, intention to treat (unmet criteria within most trials)
Sources of funding: No funding received
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Abbreviations: ROM = Range of Movement UC = Usual Care BCS = Breast-Conserving Surgery SLNB = Sentinel Lymph Node Biopsy, Sentinel Lymph Node Dissection ALND = Axillary Lymph Node Dissection
RCT = Randomized Controlled Trial MD = Mean Difference RR = Risk Ratio |
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Kapitel 6.4 Rehabiliation (Ribeiro et al. 2019)
Evidenztabelle zu Empfehlung 6.48 und 6.49
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Source: Ribeiro, I. L., R. F. C. Moreira, A. V. Ferrari, F. Alburquerque-Sendín, P. R. Camargo, and T. F. Salvini. "Effectiveness of Early Rehabilitation on Range of Motion, Muscle Strength and Arm Function after Breast Cancer Surgery: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials." [In eng]. Clinical rehabilitation 33, no. 12 (2019): 1876-86. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31480855/. |
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Aim |
Design and participants |
Intervention |
Outcomes |
Results |
Quality and comment |
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Aim: Summarize evidence regarding the effectiveness of early rehabilitation in the immediate postoperative period of breast cancer surgery for arm function, range of motion and strength.
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Design: Systematic review
Search date: up to 06/2019
Searched databases: PubMed, MEDLINE, Embase, Bireme, CINAHL and LILACS
Included study designs: RCTs
Number of included studies: n=15
Number of included patients: n=1,710
Mean/median age: n.a.
Inclusion criteria: women who had undergone breast cancer surgery and received early rehabilitation, in the immediate postoperative period. The rehabilitation program had to commence within the first eight weeks after surgery.
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Intervention The exercise protocols started at the first week following the surgery and consisted of upper limb active exercises, passive and active stretching, shoulder range of motion and strengthening exercises combined with scar massage protocols were carried out from 10 to 19 days in three studies, between one and two months in four studies, between three and six months in five studies and two studies did not report protocol duration
Control: not specified |
At 3 and 6 months: Effectiveness of ROM exercising in improving - ROM shoulder flexion - ROM shoulder abduction - ROM shoulder external rotation Upper limb function
Effectiveness of muscle strengthening exercises in improving Upper limb function
Effectiveness of ROM and strengthening exercises in improving ROM shoulder flexion -ROM shoulder abduction -ROM shoulder external rotation
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At 3 months: Effectiveness of ROM exercising in improving ROM shoulder flexion Intervention: 49.7% Comparison: 50.3% (2 studies no treatment effect, 2 studies positive- and 1 study negative treatment effect) ROM shoulder abduction Intervention: 55.2% Comparison: 44.8% (1 study without treatment effect, 3 studies with positive - and 1 study negative treatment effect) ROM shoulder external rotation Intervention: 51.9% Comparison: 48.1% (2 studies without - and 2 studies with positive treatment effect) Upper limb function Intervention: 49.0% Comparison: 51.0% (1 study without – and 3 studies with positive treatment effect)
Effectiveness of muscle strengthening exercises in improving Upper limb function Intervention: 48.8% Comparison: 51.2% (1 study without - and 3 studies with positive treatment effect)
Effectiveness of ROM and strengthening exercises in improving ROM shoulder flexion Intervention: 50.9% Comparison: 49.1% (1 study without – and 2 studies with positive treatment effect) ROM shoulder abduction Intervention: 50.9% Comparison: 49.1% (3 studies with positive treatment effect) ROM shoulder external rotation Intervention: 50.9% Comparison: 49.1% (1 study without - and, 2 studies with positive treatment effect)
At 6 months Effectiveness of ROM exercising in improving ROM shoulder flexion Intervention: 47.5% Comparison: 48.3% (3 studies without treatment effect, 2 studies with positive - and 1 study negative treatment effect) ROM shoulder abduction Intervention: 47.5% Comparison: 48.3% (2 studies without treatment effect, 3 studies with positive – and 1 study negative treatment effect) ROM shoulder external rotation Intervention: 46.9% Comparison: 47.7% (2 studies without treatment effect, 2 studies with positive - and 1 study with negative treatment effect) Upper limb function Intervention: 46.7% Comparison: 53.3% (1 study without treatment effect, 2 studies with positive – and 1 study with negative treatment effect)
Effectiveness of muscle strengthening exercises in improving ROM shoulder flexion Intervention: 48.4% Comparison: 51.6% (1 study without - and 1 study with positive treatment effect) ROM shoulder abduction Intervention: 48.4% Comparison: 51.6% (2 studies with positive treatment effect) ROM shoulder external rotation Intervention: 48.4% Comparison: 51.6% (1 study without – and 1 study with positive treatment effect) Upper limb function Intervention: 50.5% Comparison: 49.5% (1 study without - and 1 study with positive treatment effect)
Effectiveness of ROM and strengthening exercises in improving ROM shoulder flexion Intervention: 47.5% Comparison: 48.3% (3 studies without treatment effect, 2 study with positive – and 1 study with ROM shoulder abduction Intervention: 47.5% Comparison: 48.3% (2 studies without treatment effect, 3 studies with positive and 1 study with negative treatment effect) ROM shoulder external rotation Intervention: 49.6% Comparison: 50.4% (2 studies without treatment effect, 2 studies with positive – and 1 study with negative treatment effect) Upper limb function Intervention: 51.5% Comparison: 54.2% (1 study without treatment effect, 1 study with positive – and 1 study with negative treatment effect) |
AMSTAR II critical appraisal tool Overall confidence in the results of the review: 1 critical flaws (item 7)
Overall quality of evidence: low
Quality of included studies: 13 of 15 included studies high methodological quality; Only 5 studies reported blinding assessors Sources of funding: Research Support Foundation of São Paulo State (FAPESP)
(Process: 2011/22122-5 and 2015/50303-5)
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Abbreviations: RCT = Randomized Controlled Trial ROM = Range of Motion |
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