12. Versorgungsstrukturen und Qualitätsmanagement (QM) – Malignes Melanom

Version 3.3 · Juni 2020 · AWMF 032-024OL
Leitlinienprogramm Onkologie · Deutsche Krebsgesellschaft · Deutsche Krebshilfe · AWMF

12.1 Hauttumorzentren

Seit Anfang 2009 werden in Deutschland Hauttumorzentren eingerichtet, 58 Zentren wurden bis Mitte 2017 zertifiziert. Die Zertifizierung erfolgt in zwei Phasen:

Prüfung des Erhebungsbogen Hauttumorzentren (download www.onkozert.de) von zwei Fachauditoren, Rücklauf mit Angaben über Abweichungen oder Hinweisen zur Verbesserung (Bewertung des Erhebungsbogens) an das Zentrum.
Fachaudit, welches von den zwei Fachauditoren durchgeführt wird, die auch den Erhebungsbogen bewertet haben. Es werden nicht nur das Zentrum selbst, sondern auch die kooperierenden Abteilungen besucht.

Das Herzstück des Hauttumorzentrums ist die interdisziplinäre Hauttumorkonferenz. Hier sollten möglichst viele therapeutische Entscheidungen getroffen werden. Die Einrichtung einer eigenen Hauttumorkonferenz/Hauttumorboard mit den Hauptbeteiligten aus Dermatologie, internistischer Onkologie, Chirurgie, Radiologie und Strahlentherapie ist ein wesentlicher Schritt für die Etablierung des Zentrums. Es müssen schriftliche Vereinbarungen mit Hauptbehandlungspartnern und weiteren Behandlungspartnern geschlossen werden. Mindestzahlen in der Behandlung von Hauttumorpatienten werden gefordert.

Ein weiterer wichtiger Punkt ist die Tumordokumentation. Alle Hauttumoren müssen elektronisch erfasst und dokumentiert werden. Patientenpfade und SOPs (Standard Operating Procedures) für Behandlungen (Wächterlymphknoten, Systemtherapie etc.) werden vorgelegt. Eine gute Kooperation mit den Einweisern, mit der Psychoonkologie und mit dem Sozialdienst muss gewährleistet sein.

Ziel ist die Koordination der Betreuung und interdisziplinäre Versorgung von Hauttumorpatienten entsprechend dem aktuellen Stand des medizinischen Wissens. Die Implementierung der vorliegenden S3-Leitlinie spielt hier eine wesentliche Rolle.

12.2 Klinische Studien

12.1 · Konsensbasierte Empfehlung · geprüft 2018

Patienten mit metastasiertem Melanom (ab Stadium III) sollen zur Abstimmung der weiteren Diagnostik und Therapie in einem interdisziplinären Hauttumorboard vorgestellt werden. Die Möglichkeit des Einschlusses in klinische Studien sollte in jedem Fall geprüft werden.

Konsens: Starker Konsens (96%)

C. Czeschik, D. Schadendorf

Die interdisziplinäre Zusammenarbeit trägt wesentlich zur verbesserten Kommunikation der beteiligten Disziplinen als auch der schnelleren Entscheidungsfindung bei. Das interdisziplinäre Hauttumorboard umfasst entscheidungsbefugte Kollegen mit nachgewiesener Erfahrung im spezifischen Entscheidungsfeld. Eine kontinuierliche externe Überprüfung der Behandlungspfade und Entscheidungsbäume trägt zur weiteren Qualitätssteigerung bei.

„Klinische Studien sind ein Instrument zur Bewertung der Effektivität von neuen oder veränderten Interventionen, die ein weites Spektrum an klinischen Maßnahmen umfassen können.

Studien beinhalten häufig eine medikamentöse Therapie, können aber auch auf die Bewertung von neuer Medizintechnik, chirurgischen Methoden, anderen externen Eingriffen (z. B. Strahlentherapie) oder psychosozialen Aspekten ausgelegt sein.
In der Regel wird die Frage gestellt, ob eine neue Therapie besser als die bisherige ist. Es ist üblich, jede Gruppe, die eine neue Therapie erhält, mit einer Kontrollgruppe zu vergleichen, der vor Entscheidung zur Studienteilnahme alternativ die beste verfügbare Therapie nach bisherigen Maßstäben angeboten werden muss.

Die randomisierte klinische Studie (randomised clinical trial, RCT), in der die Patienten nach dem Zufallsprinzip zur Interventions- oder Kontrollgruppe zugeordnet werden, stellt den Goldstandard zur Bewertung neuer therapeutischer Maßnahmen dar.

Zur Durchführung klinischer Studien ist eine signifikante Menge an finanziellen Ressourcen notwendig; es wird das Einverständnis nach adäquater Aufklärung („informed consent“) der Patienten vorausgesetzt und häufig erfordern sie auch die Beteiligung einer größeren Anzahl an Zentren und ärztlichen bzw. anderen medizinischen Mitarbeitern, um eine angemessene Rekrutierung von Studienteilnehmern sicherzustellen und somit eine ausreichende statistische Aussagekraft zu erreichen [858], [859].

Die kooperative Durchführung von Studien durch verschiedene Arbeitsgruppen mit geeigneten, durchdachten Protokollen und einer strengen Evaluation ist der wahrscheinlich aussichtsreichste Weg in Richtung einer evidenzbasierten Gesundheitsversorgung.

Als Einwand gegen RCTs wird häufig angeführt, dass Studienteilnehmer Risiken eingehen, die bei Therapie außerhalb einer Studie nicht auftreten würden. Andere sehen die Teilnahme an RCTs als vorteilhaft für den Patienten an, da diese mit der besten verfügbaren Versorgung und klinischen Überwachung einhergeht.

Ein Cochrane-Review [858] kam zu dem Ergebnis, dass die Effekte einer Studienteilnahme („trial effects“) unabhängig sowohl von den Effekten der zu vergleichenden Therapien („treatment effects“) als auch von den Unterschieden zwischen den Patienten, die an Studien teilnahmen, und solchen, die nicht teilnahmen, waren. Die Autoren gelangten aufgrund dieser Daten zu dem Schluss, dass die Patienten mit der Teilnahme an einer Studie kein größeres Risiko eingehen als das, dem sie auch bei einer Therapie außerhalb einer klinischen Studie ausgesetzt sind. Auch die Annahme, dass die Ergebnisse von RCTs nicht auf die klinische Praxis übertragen werden können, wird hiermit infrage gestellt. Diese Ergebnisse stellen nach Meinung der Autoren eine geeignete Grundlage dar, um Patienten die Teilnahme an RCTs anzubieten.

Unklarheiten und Unsicherheiten bezüglich der Wirkung einer Therapie können am besten durch Durchführung einer klinischen Studie geklärt werden, vorausgesetzt dass die Einschlusskriterien für die Studie sich an den Merkmalen der Population orientieren, für die auch in der klinischen Praxis die entsprechende Intervention infrage kommen würde [860].“ [31]

Studien tragen somit wesentlich zu einem unbeeinflussten Erkenntnisgewinn bei und sind elementare Bausteine der evidenzbasierten Medizin.

12.3 Qualitätsindikatoren

S. Wesselmann

Qualitätsindikatoren (QI) sind Messgrößen, deren Erhebung der Beurteilung der Qualität der zugrunde liegenden Strukturen, Prozesse bzw. Ergebnisse dient [861].

Qualitätsindikatoren sind ein wichtiges Instrument des Qualitätsmanagements. Ziel ihres Einsatzes ist die stetige Verbesserung der Versorgung indem die Ergebnisse der Versorgung dargestellt, kritisch reflektiert und wenn nötig verbessert werden.

Die vorliegende Auswahl von Qualitätsindikatoren wurde gemäß der Methodik des Leitlinienprogramms Onkologie erstellt [862]. Für den Ableitungsprozess konstituierte sich eine Arbeitsgruppe „AG Qualitätsindikatoren“. Diese erstellte das finale Set der Qualitätsindikatoren auf Grundlage der bereits bestehenden Qualitätsindikatoren der Leitlinie geprüft 2018, der neuen starken Empfehlungen (Empfehlungsstärke A, „soll“) der aktualisierten Leitlinie, den Ergebnissen der bestehenden Qualitätsindikatoren aus den zertifizierten Hautkrebszentren der Deutschen Krebsgesellschaft [863] und den Ergebnissen der Recherche nach bestehenden nationalen und internationalen Qualitätsindikatoren. Die genaue Vorgehensweise und die Zusammensetzung der AG ist im Leitlinienreport dargelegt.

Nach einer Präsenzsitzung und einer Telefonkonferenz dieser AG wurden drei neue Indikatoren angenommen. Vorschläge für zwei weitere neue Qualitätsindikatoren wurden ausgearbeitet, bewertet und vorläufig angenommen, jedoch nicht publiziert, da die aktuelle Leitlinienversion hierzu keine starken Leitlinienempfehlungen enthält. Sollten diese im Rahmen eines Amendements oder Aktualisierung konsentiert werden, können diese zwei Qualitätsindikatoren in das bestehende Set aufgenommen werden. Die beiden Indikatoren sind im Leitlinienreport unter dem Kapitel „Qualitätsindikatoren“ beschrieben.

Die drei neuen Qualitätsindikatoren des Updates 2018 kommen zu den sechs bereits bestehenden Indikatoren hinzu. Zwei der bestehenden Qualitätsindikatoren wurden modifiziert (QI 5, Therapeutische Lymphadenektomie und QI 3, Vorstellung Hauttumorboard (vormals QI 12)).

Das finale Set besteht somit aus neun Qualitätsindikatoren .

Literaturhinweise

[858] Vist, G. E., Bryant, D., Somerville, L., Birminghem, T., Oxman, A. D., Outcomes of patients who participate in randomized controlled trials compared to similar patients receiving similar interventions who do not participate, Cochrane Database Syst Rev, 2008. (3)(3): p. MR000009., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18677782

[859] Vist, G. E., Hagen, K. B., Devereaux, P. J., Bryant, D., Kristoffersen, D. T., Oxman, A. D., Systematic review to determine whether participation in a trial influences outcome, BMJ, 2005. 330(7501): p. 1175., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15905256

[860] Kunz, R., Vist, G., Oxman, A. D., Randomisation to protect against selection bias in healthcare trials, Cochrane Database Syst Rev, 2007. (2)(2): p. MR000012., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17443633

[31] The Cancer Council Australia/Australian Cancer Network/Ministry of Health New Zealand, Clinical Practice Guidelines for the Management of Melanoma in Australia and New Zealand, 2008., http://www.health.govt.nz/system/files/documents/publications/melanoma-guideline-nov08-v2.pdf

[861] (ÄZQ), Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin, E, Gramsch, JD, Hoppe, G, Jonitz, A, Köhler, al., Ollenschläger G et, Kompendium Q-M-A. Qualitätsmanagement in der ambulanten VersorgungDt. Ärzte-Verl., 2008.

[862] Leitlinienprogramm Onkologie, Entwicklung von Leitlinien basierten Qualitätsindikatoren. Methodenpapier für das Leitlinienprogramm OnkologieLeitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft (DKG), Deutsche Krebshilfe (DKH), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)), 2017.

[863] Deutsche Krebsgesellschaft, Jahresbericht der zertifizierten HautkrebszentrenDeutsche Krebsgesellschaft, 2017., https://www.krebsgesellschaft.de/jahresberichte.html?file=files/dkg/deutsche-krebsgesellschaft-/content/pdf/Zertifizierung/Jahresberichte%20mit%20DOI%20und%20ISBN/hz_jahresbericht-2017-A1_170627.pdf