10. Nachsorge, Rehabilitation, Psychoonkologie – Maligne Ovarialtumoren
10.1 Nachsorge und Rehabilitation
10.1.1 Rehabilitation
Patientinnen mit Ovarialkarzinom sollen über die Möglichkeiten rehabilitativer Maßnahmen sowie die Unterstützung durch die Sozialberatung informiert und nach individueller Abklärung des Bedarfs geeignete Maßnahmen angeboten werden.
- Konsens
- Starker Konsens
Im IX. Buch des Sozialgesetzbuches (SGB IX) wird das Recht auf Rehabilitationsleistungen gesetzlich geregelt. Es besteht ein gesetzlicher Anspruch auf Leistungen zur Teilhabe (§ 4) mit dem Ziel, bestehende oder drohende Behinderung, Einschränkung der Erwerbsfähigkeit oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, Verschlimmerung zu verhüten, Folgen zu mildern, andere Sozialleistungen zu vermeiden/zu mindern, die Teilhabe am Arbeitsleben und am Leben in der Gesellschaft zu sichern oder zu erleichtern, die persönliche Entwicklung ganzheitlich zu fördern und eine möglichst selbstständige und selbstbestimmte Lebensführung zu ermöglichen.
Neben einer psychoonkologischen Betreuung initiiert die Rehabilitation effiziente Therapien häufiger Nebenwirkungen wie Fatigue, Lymphödem und Chemotherapie-induzierte, periphere Polyneuropathie. Bezüglich dieser Interventionen existieren für das Ovarialkarzinom nur wenig Studiendaten. Aufgrund der gemeinsamen Pathophysiologie lassen sich vorhandene Erkenntnisse jedoch auf diese Erkrankung übertragen.
Die Fatigue wird häufig als schwere Nebenwirkung der Therapie wahrgenommen und etwas mehr als ein Drittel der befragten Ovarialkarzinompatientinnen einer europaweiten Studie wünscht sich mehr Informationen über mögliche Interventionen [612]. Neben Elementen der kognitiven Verhaltenstherapie, zu der es einzelne Interventionsstudien gibt, hat sich Sport bzw. körperliche Aktivität in Meta-Analysen als effektive Maßnahme zur Reduktion der Fatigue bei soliden Tumoren erwiesen [613]. Wird ein Trainingsprogramm bereits parallel zur Chemotherapie durchgeführt, kann diese die Ausbildung einer Fatigue lindern.
Daten über die Inzidenz eines Lymphödems der unteren Extremitäten stammen überwiegend aus gemischten Kollektiven mit unterschiedlichen Unterleibstumoren. Die Häufigkeit eines Lymphödems beim Ovarialkarzinom liegt demzufolge zwischen 4,7 % und 40,8 % [614], [576]. Es beeinträchtigt die körperliche Aktivität sowie normale Aktivitäten des täglichen Lebens. Das Tragen von Kompressionsstrümpfen ebenso wie der Wechsel auf Kleidung zum Verbergen der geschwollenen Beine stellt eine psychische, aber auch finanzielle Belastung dar. Nicht zuletzt kann die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt sein. Eine soziale Isolation ebenso wie fehlende Intimität in der Partnerschaft können folgen. Bezüglich der Behandlung des Lymphödems der unteren Extremitäten liegen keine Studiendaten vor. Empfehlungen lassen sich aus der Behandlung des Lymphödems nach Brustkrebs ableiten. Hierbei hat sich eine Kombination aus Physiotherapie (Entstauungstherapie), Hautpflege, manueller Lymphdrainage, Bewegungstherapie und Kompression als geeignete Behandlungsmethode erwiesen [615].
Chemotherapeutika wie Carboplatin und mehr noch Paclitaxel, die in der Behandlung des Ovarialkarzinoms Anwendung finden, können eine sensorische, periphere Polyneuropathie auslösen. Neben Missempfindungen können Beeinträchtigungen der Tiefensensibilität auftreten, die zu Gleichgewichtsstörungen und damit zu Gangstörungen führen können. Für neurotoxische Chemotherapeutika konnte ein positiver Effekt eines präventiven sensomotorischen Trainings zeitgleich mit einer Chemotherapie gezeigt werden [616]. Auch nach Abschluss einer Chemotherapie verbessert sich durch derartige Interventionen, die z. B. während einer Rehabilitation wahrgenommen werden können, die Lebensqualität der Patientinnen.
10.1.2 Nachsorge
10.1.2.1 Ziele
Ziele der Nachsorge sind die Erkennung und Behandlung therapieassoziierter Nebenwirkungen, das Angebot rehabilitativer Maßnahmen, die psychosoziale Betreuung und Reintegration, die Verbesserung der Lebensqualität und die Erkennung des Rezidivs bzw. der Progression der Erkrankung.
- Konsens
- Starker Konsens
Änderungshinweis
Ziele der Nachsorge sind die Erkennung und Behandlung therapieassoziierter Nebenwirkungen, das Angebot rehabilitativer Maßnahmen, die psychosoziale Betreuung und Reintegration, die Verbesserung der Lebensqualität und die Erkennung des RezidivsDer supportiven Therapie kommt bei der Behandlung und Prävention von Nebenwirkungen und Komplikationen eine herausragende Rolle zu. Zu den Möglichkeiten der supportiven Maßnahmen wird auf die S3-Leitinie „Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen“ verwiesen. Für das substanzspezifische Nebenwirkungsmanagement wird auf die Fachinformation der jeweiligen Präparate verwiesen.
In den letzten Jahren hat sich das Therapiespektrum in der Behandlung des primären und rezidivierten Ovarialkarzinom aufgrund der Ergebnisse aus randomisierten Phase-III Studien erheblich erweitert. Außerdem liegen erste Ergebnisse aus Phase III Studien vor, die in der Rezidivsituation den Einfluss auf das Gesamtüberleben demonstriert haben (DESKTOP III, SOLO 2, ICON 4, AGO-OVAR 2.21, GOG-213).
Das Kapitel Nachsorge wurde aufgrund der neuen Anforderungen und der hohen klinischen Relevanz sowohl auf Initiative der Patientinnen als auch der Ärzt/innen und den beteiligten Berufsgruppen daher überarbeitet, auch wenn die wissenschaftliche Evidenz sehr limitiert ist. Diese Überarbeitungen zum Anlass nehmend, möchte die Leitliniengruppe dazu aufrufen, vermehrt wissenschaftliche Konzepte mit dem Schwerpunkt Nachsorge zu konzipieren.
Außerdem ist darauf hinzuweisen, dass diese Nachsorgeempfehlungen an die individuellen Bedürfnisse der Patientinnen und den unterschiedlichen Vortherapien aber auch an die unterschiedlichen Tumorbiologien, wie bei low-grade Karzinomen und nicht-epithelialen Ovarialtumoren, die seltener aber häufig später rezidivieren, angepasst werden sollten.
Wie bereits angeführt hat sich in den letzten Jahren die Behandlung des Ovarialkarzinoms sowohl operativ als auch medikamentös erheblich verändert, dies wirkt sich auch auf die Nachsorge aus. So gehört inzwischen das Therapiemonitoring und die Behandlung von Nebenwirkungen zu den neuen Aufgaben der Nachsorgesprechstunde. Hierbei wird angeraten eine transparente Abgrenzung zwischen Aufgaben und Maßnahmen der Nachsorge und des Therapiemonitorings zu ziehen und dies auch mit den Patientinnen und den beteiligten Ärzten zu kommunizieren.
Das ursprünglich konzipierte Nachsorgekonzept galt primär Patientinnen nach abgeschlossener Behandlung. Aufgrund der unterschiedlichen Therapieregime mit unterschiedlichen Langzeitnebenwirkungen und unterschiedlichen Prognosegruppen scheint es zudem hilfreich zu sein zwischen frühen (FIGO I/II) und fortgeschrittenen Tumorstadien (FIGO III/IV) zu unterscheiden. Aufgrund der Tatsache, dass viele Patientinnen auch nach 5 Jahren Rezidive entwickeln können (Spätrezidive), häufig Beschwerden (Langzeitnebenwirkungen) aufweisen und zusätzlich ein langjähriges Zweitmalignomrisiko besteht, wird empfohlen, die Nachsorge grundsätzlich lebenslang anzubieten.
Zur Gewährleistung der Kontinuität einer psychoonkologischen Begleitung ist die Patientin bereits während des stationären Aufenthaltes über weiterführende ambulante und nachsorgende Angebote zu informieren.
Auf Selbsthilfeorganisationen und Selbsthilfegruppen sollte hingewiesen und das entsprechende Informationsmaterial zur Verfügung gestellt werden,
- Konsens
- Starker Konsens
Hierbei ist eine enge Absprache mit allen in die medizinische Betreuung der Patientin involvierten Personen (z. B. Hausarzt, Frauenarzt, ambulanter Pflegedienst, Selbsthilfegruppen) anzustreben und ein kontinuierlicher Informationsfluss sicherzustellen [617]. Die Nachsorge ist für Patientinnen häufig mit großer Angst assoziiert. Daher kommt der Reduktion dieser Angst eine besondere Bedeutung zu. Es ist zu empfehlen, dies in der Nachsorge proaktiv anzusprechen. Screeninginstrumente, wie die Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) oder das Distress Thermometer, können regelmäßig zur Evaluation und zum Monitoring psychischer Belastungen eingesetzt werden.
Typische Themen in der Nachsorge sind zudem die Erkennung und Behandlung von postoperativen Komplikationen (z.B. Lymphödem) und Nebenwirkungen vorheriger Krebstherapien (Anämie, Polyneuropathie, Fatigue-Syndrom). Themen, wie Umgang mit Stoma oder anderen Einschränkungen sind ebenso, wie Aspekte zum Lebensstil z.B. Ernährung, Bewegung, Stressreduktion, Nikotin- und Alkoholkonsum sowie der Sexualität von besonderer Bedeutung.
Aufgrund der Tatsache, dass häufig verschiedene Ärzte in die Nachsorge eingebunden sind, ist auf die Kommunikation innerhalb dieses „Nachsorgenetzwerks“ zu achten und die Nachsorge individuell zu koordinieren. Dazu sollte für jede Patientin zu Beginn der Nachsorge ein „Cancer Survivorship Care Plan“ entwickelt werden.
10.1.2.2 Maßnahmen
Die Ziele und die Limitationen der jeweiligen Untersuchungsmethoden sollten mit der Patientin besprochen werden.
- Konsens
- Starker Konsens
Der routinemäßige Einsatz einer CA 125-Bestimmung führt nicht zu einer Verlängerung des Überlebens. Der Nutzen der Nachsorgemaßnahmen ist bisher ohne Beleg für eine Besserung des Gesamtüberlebens. Nachsorgemaßnahmen sollten sich aber auch an Aspekten der Lebensqualität und Zufriedenheit der Patientinnen orientieren. Aufgrund des Wunsches seitens Patientinnen und Ärzte/Ärztinnen haben wir im Folgenden praxisorientierte Nachsorgepläne konzipiert, ohne aber dass ihr Nutzen bezüglich der Gesamtprognose zu belegen ist [620].
Ovarialkarzinompatientinnen sollen nach der Primärtherapie einer routinemäßigen Nachsorge zugeführt werden.
- Konsens
- Starker Konsens
Die Nachsorge soll eine sorgfältige Anamnese-Erhebung, die körperliche Untersuchung inklusive gynäkologischer Spiegel- und Tastuntersuchung, die rektale Untersuchung und die Vaginalsonographie umfassen.
- Konsens
- Starker Konsens
Eine routinemäßige apparative Diagnostik oder Markerbestimmung soll in der Nachsorge bei symptomfreier Patientin nicht durchgeführt werden.
- Konsens
- Starker Konsens
Die Bedeutung des Tumormarkers CA-125 zum Therapiemonitorings (z.B. bei Chemotherapie) ist davon abzugrenzen. Dies sollte mit den Patientinnen proaktiv frühzeitigst besprochen werden. In dem einzigen RCT zu dieser Fragestellung beim Ovarialkarzinom wurden 529 Frauen randomisiert, die nach Primärtherapie eine Komplettremission hatten. Die Frauen wurden entweder einer konventionellen Nachsorge zugeführt oder regelmäßigen CA-125-Bestimmungen mit frühzeitiger Therapieeinleitung nach Sicherung des Rezidivs [54] (siehe auch Kapitel 3.4). In der Gruppe mit CA-125-Bestimmungen wurde die Rezidivtherapie 4,8 (95 % CI 3,6–5,3) Monate früher eingeleitet als in der Kontrollgruppe. Zwischen den Gruppen fand sich kein signifikanter Unterschied im Gesamtüberleben (HR 0,89; 95 % CI 0,80–1,20; p = 0,85).
Der frühere Therapiebeginn in der Gruppe mit CA-125-Bestimmungen schien einen negativen Einfluss auf die Lebensqualität zu haben, der auf die höhere Gesamtzahl von Chemotherapiezyklen zurückzuführen war. Es kann gefolgert werden, dass die routinemäßige CA 125-Bestimmung im Rahmen der Nachsorge zu keinem Überlebensvorteil führt und die Lebensqualität aufgrund des früheren Therapiebeginns verschlechtern kann. Dennoch hatte diese Studie erhebliche methodische Limitationen und berücksichtigt nicht aktuelle Entwicklungen in der medikamentösen und operativen Rezidivtherapie, deren Nutzen in Phase-III-Studien belegt ist (siehe Kapitel 9)
In einer Übersichtsarbeit zu bisherigen Studien über Nachsorgestrategien wurde zudem hervorgehoben, dass deren Endpunkt Feststellung des Rezidivs war [621]. Dies ist problematisch, da die Zeit bis zur Detektion des Rezidivs kein adäquater Surrogatparameter für das Gesamtüberleben ist und die Therapiestrategien in der randomisierten Studie zum Einsatz des Tumormarkers uneinheitlich waren.
Die Nachsorgeempfehlungen wurden angepasst, da sich die Behandlungskonzepte und die Aufgaben in den letzten Jahren verändert haben und zunehmend Patientinnen Erhaltungstherapien erhalten und somit Aspekte des Therapiemonitorings und Nebenwirkungsmanagement Einzug in die Nachsorge gefunden haben. Dabei kommt dem Thema Langzeitüberleben bzw. „Survivorship“ eine besondere Bedeutung zu. Hierbei fokussiert das „Cancer Survivorship Care Plan“ (Programm) auf Patientinnen mit einer Krankheitsdauer von mind. 5 Jahren seit Erstdiagnose.
Abschließend muss jedoch darauf hingewiesen werden, dass die gewählten Zeitintervalle wie Jahr 1-3 alle 3 Monate, Jahr 4 und 5 alle 6 Monate, nicht auf eine Evidenz zurückgreifen, sondern als Expertenkonsens verabschiedet wurden. Ein Abweichen in Form einer Intensivierung oder geringeren Frequenz sind daher auch möglich. Darüber hinaus beziehen sich die Nachsorgeintervalle in der Rezidivtherapie auf seröse-high grade Tumoren.
Tabelle 22: Aufgaben der Nachsorge-Sprechstunde
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Aufgaben der Nachsorge-Sprechstunde |
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Erklärung und Aufarbeitung durchgeführter Behandlungen bezüglich Wirkung und Nebenwirkungen; |
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Erkennung und Behandlung von postoperativen Komplikationen (z.B. Lymphödem) und Therapienebenwirkungen (u.a. Polyneuropathie, kognitive Störungen, Fatigue, funktionelle Darmbeschwerden); |
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Adressierung von Hormonersatztherapien (prämenopausal) bzw. Diskussion der Behandlungsmöglichkeiten bei Wechseljahresbeschwerden. Bei fertilitätserhaltenden Therapien Frühstadien): Beratung zu Familienplanung; |
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Beratung zu Lifestyle-Fragen wie Ernährung, Sexualität und Bewegung und Sport, Gewicht, Nikotin, Alkohol; |
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Sozialmedizinische Beratung und psychosozialer Support; |
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Motivation zur Kontaktaufnahme mit Selbsthilfegruppen; |
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Nebenwirkungsmanagement und Therapiemonitoring bei Erhaltungstherapien; |
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Die Erkennung und Behandlung von kardiovaskulären Erkrankungen/Kardiotoxizität (Herzinsuffizienz, Hypertonie); |
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Erkennung und Behandlung und Prävention von ossären Folgen der Therapie (Osteopenie, Osteoporose, Knochenschmerzen); |
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Erkennung von Rezidiven; |
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Erkennung von Zweitmalignomen (cave: genetisches Risiko (BRCA.Formenkreis, Chemotherapie)); |
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Motivation zur Inanspruchnahme von Vorsorgeuntersuchungen (Kolonkarzinom, Mammakarzinom, malignes Melanom); |
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Genetische Beratung (wenn noch nicht primär erfolgt); |
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Einleitung von Maßnahmen zur Verbesserung des körperlichen und psychischen Zustandes und damit der Lebensqualität (Psychoonkologische Angebote, Physiotherapie, Rehabilitation, Ernährungsberatung); |
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Psychologischer bzw. psychoonkologischer Support (Empfehlung systematisches Screening auf psychische Belastungen, z.B. mittels HADS oder Distressthermometer); |
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Die (kommunikative) Koordination der versorgenden Akteure und Organisation Im Gesundheitswesen rund um die Patientin; |
Tabelle 23: Nachsorgeplan
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Maßnahme |
Nachsorge nach Abschluss der Therapie |
Nachsorge nach Rezidivtherapie |
„Survivorship-Programm“ nach 5 Jahren |
Zusätzlich: Therapie-monitoring bei Erhaltungstherapien |
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1.-3. Jahr |
4.-5. Jahr |
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Anamnese |
Alle 3 Monate |
Alle 6 Monate |
Alle 3 Monate |
Halbjährlich bis jährlich |
Alle 3 Monate |
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Allg. körperliche Untersuchung |
Alle 3 Monate |
Alle 6 Monate |
Alle 3 Monate |
Halbjährlich bis jährlich |
Alle 3 Monate |
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Gynäkologische Untersuchung |
Alle 3 Monate |
Alle 6 Monate |
Alle 3 Monate |
Halbjährlich bis jährlich |
Alle 3 Monate |
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Vaginalsonographie |
Alle 3 Monate |
Alle 6 Monate |
Alle 3 Monate |
Halbjährlich bis jährlich |
Alle 3 Monate |
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Orientierende Abdominale Sonographie |
Alle 3 Monate |
Alle 6 Monate |
Alle 3 Monate und bei Symptomen bzw. bei V.a. Rezidiv |
Halbjährlich bis jährlich |
Alle 3 Monate |
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CT/MRT, ggf. PET-CT oder PET-MRT |
Bei V.a. Rezidiv |
Bei V.a. Rezidiv |
Bei Symptomen bzw. bei V.a. Rezidiv |
Alle 3-6 Monate, bei Symptomen bzw. bei V.a. Rezidiv/ Progression |
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Tumormarker |
Kein routinemäßiger Einsatz |
Bei Symptomen |
Bei klinischer Indikation |
Alle 3 Monate |
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Labor |
Bei klinischer Indikation |
Bei Symptomen |
Bei klinischer Indikation |
entsprechend den Empfehlungen der spez. Erhaltungstherapie |
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Mammadianostik* |
zweijährlich |
zweijährlich |
zweijährlich |
zweijährlich |
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*Mammadiagnostik: Bei Z.n. Mammakarzinom entsprechend der AGO-Leitlinie Mammakarzinom Bei genetischer Belastung entsprechend den Empfehlungen in der AGO-Leitlinie Mammakarzinom. Bei fehlender Risikobelastung allgemeine Empfehlungen zur Vorsorge/Screening Bezüglich der Mammadiagnostik ist eine individuelle und kritische Nutzen-Risiko-Abwägung mit der Patientin zu besprechen. **Alle Untersuchungen beziehen sich auf asymptomatische Patientinnen. |
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10.1.3 Survivorship (Krankheitsgeschichte von ≥ 5 Jahren): Nachsorge Vorsorge
Eine besondere Gruppe stellen Patientinnen dar, die eine Krankheitsdauer von mind. 5 Jahren aufweisen. In der Literatur werden diese Patientinnen „Cancer Survivor“, bzw. Langzeitüberlebende genannt [622].
Viele Patientinnen, die mit einer lebensbedrohlichen Krankheit konfrontiert wurden, fühlen sich „im Überleben“ alleine gelassen und müssen sich mit körperlichen und psychosozialen Spätfolgen auseinandersetzen. Die fünf wichtigsten Belastungen Überlebender sind dabei die fehlende Hilfe bei der Bewältigung von Angst vor Metastasierung und Rezidiv, Besorgnis über Ängste von nahestehenden Zugehörigen, die Ungewissheit über die Zukunft, ein Energiemangel und die Unfähigkeit, Dinge zu tun, die vor der Erkrankung wichtig waren.
Nach Abschluss der Therapie und 5-jährigen Nachsorge kann die Beendigung regelmäßiger Untersuchungen zum Verlust des Sicherheitsnetzes der Patientin und damit zu zusätzlichen Unsicherheiten führen. Zusätzlich fühlen sich viele Patientinnen weiterhin als Krebspatientinnen und berichten über Langzeitnebenwirkungen.
Dem Wunsch zu einem „normalen“ Leben zurückzukehren, stehen möglicherweise die Erfahrung chronischer Veränderungen, die Behandlung von Toxizitäten, finanzielle Einbußen bis hin zum Verlust des Arbeitsplatzes und sozialer Kontakte gegenüber. Außerdem können aufgrund der onkologischen Vorbehandlung oder dem genetischen Risiko Zweitmalignome auch nach vielen Jahren nach der Erstdiagnose auftreten. Daher wird empfohlen, die Nachsorge lebenslang durchzuführen. Hierzu bieten sich halbjährlich bzw. jährliche Vorstellungen an.
Hilfestellungen sollten daher auch mehr als 5 Jahre nach Beendigung der Therapie individualisiert angeboten sowie Adressen von Kontaktstellen für psychoonkologische, soziale und finanzielle Beratungen sowie rehabilitative Maßnahmen vermittelt werden. Es wäre zu begrüßen, wenn entsprechende strukturelle Rahmenbedingungen für entsprechende spezialisierte Sprechstunden für Langzeitüberlebende zeitnah flächendeckend etabliert werden könnten.
Eine besondere Gruppe stellen Patientinnen mit einem genetisch bedingten Ovarial- Tuben-oder Peritonealkarzinom (u.a. BRCA Mutation Trägerinnen) dar. Bei diesen Patientinnen sollte parallel zu der Nachsorge auch die nicht zeitlich begrenzte intensivierte Vorsorge zum Mammakarzinom bzw. Kolonkarzinom (LYNCH-Syndrom) erfolgen (siehe Kapitel Genetik, Prävention und Risikofaktoren).
Tabelle 24: Relevante Elemente eines „Cancer Survivorship Care Plan“
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Relevante Elemente eines „Cancer Survivorship Care Plan“ |
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Erkennung und Behandlung von Postoperativen Langzeitkomplikationen (z.B. Lymphödem) und Langzeittherapienebenwirkungen (u.a. Polyneuropathie, kognitive Störungen, Fatigue) |
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Erklärung und Aufarbeitung durchgeführter Behandlungen bezüglich Wirkung und Langzeitnebenwirkungen. |
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Nebenwirkungsmanagement und Therapiemonitoring bei Erhaltungstherapien |
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Beratung zu Lifestyle-Fragen wie Ernährung, Sexualität und Bewegung und Sport, Nikotin, Alkohol, Gewicht |
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Sozialmedizinische Beratung |
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Motivation zur Kontaktaufnahme mit Selbsthilfegruppen |
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Die Erkennung und Behandlung von kardiovaskulären Erkrankungen/Kardiotoxizität (Herzinsuffizienz, Hypertonie) (kumulatives Risiko als Langzeitnebenwirkungen) |
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Erkennung, Behandlung und Prävention von ossären Folgen der Therapie (Osteopenie, Osteoporose, Knochenschmerzen) |
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Erkennung von Spätrezidiven |
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Überwachung und rechtzeitige Erkennung eines Zweitmalignoms (cave: PARP, Chemotherapie, genetische Belastung) |
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Motivation zur Inanspruchnahme von Vorsorgeuntersuchungen (Kolonkarzinom, Mammakarzinom, malignes Melanom) |
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Genetische Beratung (wenn noch nicht primär erfolgt) |
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Einleitung von Maßnahmen zur Verbesserung des körperlichen und psychischen Zustandes und damit der Lebensqualität (Psychoonkologische Angebote, Physiotherapie, Kreativtherapien, Rehabilitation) |
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Die (kommunikative) Koordination der versorgenden Akteure und Organisation im Gesundheitswesen rund um die Patientin |
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Literatur: |
Zu den Möglichkeiten der supportiven Maßnahmen wird auf die S3-Leitinie „Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen“ verwiesen. Für das substanzspezifische Nebenwirkungsmanagement wird auf die Fachinformation der jeweiligen Präparate verwiesen.
10.1.4 Postoperative Hormontherapie (HT)
Patientinnen, die wegen eines Ovarialkarzinoms behandelt wurden, sind in der Regel postmenopausal. Die Postmenopause kann natürlich oder therapieinduziert sein. Diese Patientinnen können unter klimakterischen Beschwerden leiden, die zu Einschränkungen der Lebensqualität führen. Junge Frauen (< 51. Lebensjahr), die therapiebedingt postmenopausal sind, können östrogenabhängige Erkrankungen entwickeln (z. B. Osteoporose). Eine Hormontherapie mit Östrogenen wird daher bei Frauen nach behandeltem Ovarialkarzinom nicht selten erwogen. Das Ziel der HT ist meistens die Behandlung von klimakterischen Beschwerden, gelegentlich die Prävention östrogenabhängiger Erkrankungen.
Es liegen nur wenige Studien vor, in denen die Sicherheit einer HT bei Patientinnen nach Ovarialkarzinombehandlung geprüft wurde. In einem monoinstitutionellen RCT mit 125 Patientinnen, der weder placebokontrolliert noch verblindet war, fand sich nach einem Follow-up von ≥ 48 Monaten kein signifikanter Unterschied zum krankheitsfreien bzw. Gesamtüberleben zwischen HT-Anwenderinnen und Kontrollen [628].
Drei Beobachtungsstudien sind zwar z. T. etwas umfangreicher [629], aber aufgrund von möglichen Selektionseffekten und anderer methodischer Schwächen nicht in der Lage, die Wirkung einer HT auf das Rezidivrisiko bzw. das Gesamtüberleben zu beurteilen [630], [631].
Eine randomisierte Studie mit 150 Patientinnen zeigt in der Gruppe der mit HT behandelten Frauen mit Ovarialkarzinom nach einem medianen Follow-up von 19,1 Jahren eine sigifikante Verbesserung des Überlebens (71 % Sterblichkeit vs. 91 %, HR 0.63; 95% KI,0.44 to 0.90; P = .011) und schlussfolgert die onkologische Sicherheit zur Behandlung schwerer postmenopausaler Symptome. Die Bewertung der Studie ist aufgrund zahlreicher Faktoren aber unsicher (vorzeitiger Abbruch, Kollektivvergleichbarkeit) – die Aufklärung sollte diesen Umstand berücksichtigen [632].
Des Weiteren liegen retrospektive Daten vor, die einen möglichen Benefit beim PFS für eine zusätzliche antihormonelle Therapie bei Patientinnen mit low grade serösen Ovarialkarzinom aufzeigen (keine Vorteile beim Gesamtüberleben). Insofern sind insbesondere in diesem Kollektiv keine Aussagen zur Sicherheit einer Hormonsubstitution möglich [633].
Weiterführende Literatur: [634]
10.2 Psychoonkologie
Psychosoziale Interventionen haben einen positiven Einfluss auf die Lebensqualität, die psychische Befindlichkeit und die Verarbeitung der Krankheit.
- Konsens
- Starker Konsens
Die psychoonkologische Versorgung von Patientinnen mit Ovarialkarzinom ist ein integraler Bestandteil der onkologischen Diagnostik, Therapie und Nachsorge und stellt eine interdisziplinäre Aufgabe dar.
- Konsens
- Starker Konsens
Eine psychoonkologische Beratung und Unterstützung sollte allen Patientinnen und Angehörigen bedarfsgerecht angeboten werden.
- Konsens
- Starker Konsens
Das Thema Sexualität sollte immer aktiv exploriert werden, um weiteren Unterstützungsbedarf und entsprechende Hilfestellungen einleiten zu können.
- Konsens
- Starker Konsens
Patientinnen mit einem Ovarialkarzinom weisen eine Reihe von psychosozialen Belastungen auf [617], [635], [636]. Studien zur psychiatrischen Komorbidität zeigen eine Prävalenz von 35 % für eine mittelgradige Depression [637], [638], [639], [640]. Neben Beeinträchtigungen der psychischen Befindlichkeit stehen Störungen der Sexualfunktionen im Vordergrund, die Auswirkungen auf das Selbstwertgefühl, das Körperbild und die wahrgenommene sexuelle Attraktivität und damit auch die Lebensqualität der Patientinnen haben [641], [642]. Beeinträchtigt sind bei den Patientinnen in der Regel Appetenz, Lubrikation oder Orgasmusfähigkeit einhergehend mit negativen Auswirkungen auf die Paarbeziehung. Ebenso leiden die Patientinnen häufig unter Schmerzen beim Geschlechtsverkehr. Die Behandlung eines Ovarialkarzinoms, die in der Regel mit einer beidseitigen Ovarektomie verbunden ist, kann durch den auftretenden Östrogenmangel eine Atrophie und eine zu geringe Erweiterungsfähigkeit der Vulva und Vagina wie auch mangelnde Lubrikation zur Folge haben [643]. Darüber hinaus können Verwachsungen im Operationsbereich auftreten und infolge davon Schmerzen beim Geschlechtsverkehr. Durch eine Entfernung der Eierstöcke wird die Menopause herbeigeführt, einhergehend mit typischen Wechseljahresbeschwerden [639].
Die psychoonkologische Beratung und Behandlung von Patientinnen mit Ovarialkarzinom ist integraler Bestandteil der onkologischen Diagnostik, Therapie und Nachsorge und stellt eine interdisziplinäre Aufgabe dar [617], [636], [644], [645], [646] (siehe hierzu auch die S3-Leitlinie zur Psychoonkologie.
Der behandelnde Arzt sollte über psychoonkologische Basiskompetenzen verfügen. Darüber hinaus sollte eine psychoonkologische Fachkraft in das Behandlungsteam integriert sein, um die psychoonkologische Beratung und Behandlung durchführen zu können. Die psychoonkologische Betreuung umfasst eine patientengerechte Information und Beratung, eine qualifizierte psychosoziale Diagnostik sowie eine gezielte psychoonkologische Unterstützung bei der Bewältigung der Erkrankung, der Behandlung und der auftretenden Nebenwirkungen und Folgeprobleme (siehe S3-Leitlinie Psychoonkologie). Die Patientin sollte frühzeitig über die Möglichkeiten psychoonkologischer Hilfestellungen informiert werden. Probleme der Sexualität sollten von den behandelnden Personen immer aktiv angesprochen werden, da aufgrund der Schambesetztheit sowie Tabuisierung des Themas Sexualität die Patientinnen von sich aus das Thema selten ansprechen [647]. Psychoonkologische Interventionen sind sowohl bei schweren psychischen Belastungen, Paarkonflikten sowie bei psychischen Störungen, insbesondere depressive Störungen und Angststörungen, indiziert. Neben psychoedukativen und supportiven Interventionen wie Entspannungsverfahren etc. sind insbesondere die Einzelpsychotherapie sowie die Paartherapie indiziert [648] (siehe S3-Leitlinie Psychoonkologie). Alle psychoonkologischen Interventionen sollten am individuellen Bedarf der Patientin ausgerichtet werden [649]. Zur Feststellung des psychoonkologischen Behandlungsbedarfs können einschlägige Screeningverfahren eingesetzt werden [650]. Der Partner und die Angehörigen sollten in die psychosoziale Beratung und Behandlung der Patientin eingebunden werden. Zur Gewährleistung der Kontinuität einer psychoonkologischen Begleitung ist die Patientin bereits während des stationären Aufenthaltes über weiterführende ambulante und nachsorgende Angebote zu informieren. Hierbei ist eine enge Absprache mit allen in die medizinische Betreuung der Patientin involvierten Personen (z. B. Hausarzt, Frauenarzt, ambulanter Pflegedienst) anzustreben und ein kontinuierlicher Informationsfluss sicherzustellen [617].
Während des Krankheitsverlaufs sollte die Lebensqualität der Patientin regelmäßig für die Beurteilung und Planung von diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen evaluiert werden. Dazu können neben dem ärztlichen Gespräch standardisierte Fragebögen hilfreich sein [651], [652], [653].
Literaturhinweise
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