15. Nachsorge und Rehabilitation – Magenkarzinom

Hintergrund

Als Tagesbedarf (RDA, recommended dietary allowance) für Vitamin B12 empfiehlt das US-amerikanische Institut of Medicine für Erwachsene 2,4 µg [1002]. Da der Vitamin B12-Bedarf nicht mit wünschenswerter Genauigkeit angegeben werden kann und die Absorption oraler Dosen mit etwa 50 % angenommen wird, empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE) als Schätzwert für eine angemessene Zufuhr 4 µg pro Tag [901]. Der gesunde Erwachsene speichert in seiner Leber ca. 2.000 bis 5.000 µg Cobalamin. Ein normales Depot sollte deshalb ausreichen, um eine Unterversorgung über mehrere Jahre hinweg auszugleichen [1002].

Das Vitamin B12 wird mit der Nahrung aufgenommen, ständig mit den Gallensäuren im Dünndarm abgegeben und im Ileum mit Hilfe des intrinsischen Faktors wieder aufgenommen. Fehlt der intrinsische Faktor nach Gastrektomie, sollte Vitamin B12 substituiert werden. Subnormale Vitamin B12-Werte werden meist als Serum- oder –Plasmaspiegel unter 200 oder 250 pg/ml (148 oder 185 pMol/l) definiert [National Institutes of Health (NIH) et al. 2024]. Entgegen der theoretischen Erwartung einer jahrelangen B12-Versorgung aus dem Leberspeicher, berichten Aoyama et al., dass Vitamin B12-Blutspiegel bei 50 % der Patienten, die nach einer Gastrektomie nicht mit Vitamin B12 substituiert wurden innerhalb von 6 Monaten unter 200 pg/ml sinken [1003]. Namikawa et al. beobachteten einen Abfall der B12-Spiegel in den Mangelbereich nach im Median 13 Monaten [1004]. Hu et al. fanden nach totaler Gastrektomie bei einer Nachbeobachtung über 4 Jahre in allen Fällen einen Vitamin B12-Mangel [1005]. 

Die Substitution von Vitamin B12 erfolgt üblicherweise parenteral als intramuskuläre Injektion von 1 mg im Abstand von 4 bis 12 Wochen. Als Vorteil gilt die Zuverlässigkeit der Applikation. Alternativ kann Vitamin B12 jedoch auch in ausreichend hohen Dosen von 1 bis 2 mg pro Tag oral substituiert werden, denn etwa 1 % einer oralen Dosis können durch passive Diffusion aufgenommen werden [1006]. Da viele Patienten nach Gastrektomie Fettstühle und Diarrhoen haben, sollten regelmäßige Spiegelbestimmungen bei oraler Substitution erfolgen. Eine orale Substitution ist gegenüber parenteraler Applikation deutlich kostengünstiger. Inzwischen sind auch Sprays zur nasalen Vitamin B12-Applikation verfügbar; die Bioverfügbarkeit scheint mit der oralen Einnahme vergleichbar, sodass ebenfalls Tagesdosen im Milligrammbereich erforderlich zu sein scheinen [1002].

Die parenterale Substitution kann entweder über Cyanocobalamin oder Hydroxcobalamin erfolgen. Die beiden Substitutionsformen unterscheiden sich durch ihre Bioverfügbarkeit [1007], [1008]. Cyanocobalamin wird nach intramuskulärer oder subkutaner Gabe in die Cyano-Gruppe abgespalten und in Hydroxycobalamin umgewandelt, wobei nur 40 % der Dosis zur Verfügung stehen. Bei Hydroxycobalamin sind dies ca. 70 % der verabreichten Dosierung. Die monatliche Substitution sollte daher zwischen 100 bis 500 µg bzw. die dreimonatige Substitution zwischen 500 und 1000 µg pro Injektion betragen [1009].

Auch in sehr hohen Dosen wird Vitamin B12 allgemein für sicher gehalten, da der Körper keine exzessiven Mengen speichert [1002]. Allerdings können sehr selten – v.a. nach parenteraler Gabe, aber in Einzelfällen auch noch oraler Einnahme – Diarrhoe, Hautjucken oder akneiforme Hauterscheinungen auftreten [1010], [1011], [1012].

Hintergrund

Nach einer Gastrektomie geben bis zu 90 % der Patienten gastrointestinale Beschwerden an, wie Diarrhoen, Fettstühle, Meteorismus und Flatulenz. Die Beschwerden gehen mit reduziertem Appetit und einem progredienten Gewichtsverlust einher [1013]. Neben der beschleunigten Darmpassage und einem Verlust an Resorptionsfläche im Dünndarm, besteht eine relative Pankreasinsuffizienz bei fehlender Stimulation der exokrinen Pankreassekretion um bis zu 76 % [1013], [989]. Eine Atrophie des Pankreasorgans nach Gastrektomie konnte gezeigt werden [1014]. Folge ist eine erhöhte Stuhlfettausscheidung und ein sich ausbildender Mangel an den fettlöslichen Vitaminen A und E [989], [1014].

Eine Pankreasenzymsubstitution bei Patienten nach Magenoperation ist bei korrekter Einnahme wirksam [1015]. Darunter bessern sich Stuhlkonsistenz, Stuhlfettausscheidung, die dyspeptischen Beschwerden sowie der Gewichtsverlauf und Mangelerscheinungen [1013], [1016], [1017]. Ebenfalls sollten die fettlöslichen Vitamine A und E regelmäßig innerhalb von Blutuntersuchungen beobachtet werden.

In einer randomisierten kontrollierten prospektiven Studie bei 43 Patienten konnte gezeigt werden, dass eine Enzymeinnahme den Ernährungszustand und die Lebensqualität verbessert, vor allem in den ersten 3 Monaten nach Gastrektomie [1018]. Eine qualitative Studie mit Ernährungsfachkräfte wies darauf hin, dass Patienten Schwierigkeiten mit der Einnahme der Pankreasenzympräparate hatten bzw. diese falsch eingenommen haben. Daher sind Schulungen der Patienten durch Ernährungsfachkräfte zwingend erforderlich [1019].

Hintergrund

Der tägliche Mindestbedarf von Eisen liegt für Personen über 25 Jahren für Frauen bei 10 - 15 mg und für Männer bei 10 mg pro Tag [1020]. Die Eisenaufnahme erfolgt in der Regel über die Nahrung. Nach subtotaler und vor allem nach totaler Gastrektomie in kurativer Intention kann es aufgrund postoperativ bedingter reduzierter Aufnahme oder Einnahme von Eisen über die Nahrung, reduzierter Absorption von Eisen oder reduzierter Magensäure zur Verminderung von Eisen und zu reduzierten Eisendepots kommen [1021]. Insbesondere nach Gastrektomie oder Y-Roux-Resektion bei bariatrischen OP ist ein Eisendefizit in der Literatur beschrieben. Ein Comprehensive Review [1022] sowie zwei retrospektive Single-Center-Reviews [1021], [1023] beschrieben einen ähnlichen Effekt bei Patienten nach Operationen bei Magenkrebs. Es sollten daher regelmäßige Kontrollen der Eisenretentionsparameter bis zum Ende der Nachsorge erfolgen und bei Nachweis einer Eisenmangelanämie eine Substitution erfolgen. Entsprechend der Substitution bei Tumorpatienten wäre auch in diesen Fällen aufgrund der teilweise eingeschränkten Resorption eine intravenöse Substitution wünschenswert, wenn auch nicht gefordert [1024].

Hintergrund

Onkologische Patienten haben einen im IX. Buch des Sozialgesetzbuches (SGB IX) verankerten Anspruch auf medizinische Rehabilitationsleistungen. Diese Maßnahmen haben das Ziel, die Selbstbestimmung der Patienten und ihre gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu fördern, Benachteiligungen zu vermeiden oder ihnen entgegenzuwirken [1025].

Der Bedarf an Rehabilitationsleistungen besteht immer dann, wenn eine tumor- oder therapiebedingte funktionelle Einschränkung vorliegt, die eine nicht nur vorübergehende Beeinträchtigung im täglichen Leben darstellt. Eine Rehabilitationsfähigkeit ist dann gegeben, wenn die körperliche und psychische Verfassung des Patienten (z. B. Belastbarkeit, Motivation bzw. Motivierbarkeit) ausreichend für die Teilnahme an einer Rehabilitationsleistung vorhanden ist.

Leistungen zur Rehabilitation können als Anschlussrehabilitation (AHB/AR) direkt nach Beendigung der stationären oder ambulanten Primärbehandlung erbracht werden. Eingeleitet wird die AHB/AR in diesem Fall durch den zuletzt behandelnden Arzt bzw. Sozialdienst der zuletzt behandelnden Klinik; die Durchführung der AHB/AR erfolgt in speziellen, dafür geeigneten Reha-Einrichtungen [1026]. Bei fortbestehenden gravierenden Funktionsstörungen können darüber hinaus weitere Rehabilitationsleistungen in Anspruch genommen werden. Hierzu muss ein Antrag an den zuständigen Kostenträger gerichtet werden.

Kostenträger für die onkologische Rehabilitation sind neben der Deutschen Rentenversicherung auch Krankenkassen, Berufsgenossenschaften oder andere Sozialversicherungsträger. Gesetzliche Grundlagen hierzu finden sich im SGB V im Falle der GKV oder im SGB VI im Falle der DRV.

Anforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität onkologischer Rehabilitation wurden durch die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) und die Deutsche Rentenversicherung (DRV) formuliert und werden regelmäßig in einem aufwändigen externen Qualitätsmanagementprozess überwacht [1027], [1028], [1029].

Auszurichten ist die medizinische Rehabilitation nach geltenden Rahmenvereinbarungen immer an einem umfassenden biopsychosozialen Krankheitsmodell, das sich an der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) orientiert [1030]. Hierbei wird ein Patient unter Einbeziehung individueller, fördernder oder hemmender Kontext-faktoren betrachtet und die Erkrankung, sowie deren Folgen werden als Ergebnis von sich wechselseitig beeinflussenden somatischen, psychischen und sozialen Einflussfaktoren verstanden.

Neben den individuellen, anhand der Kriterien der ICF zu formulierenden, Rehabilitationszielen umfasst die Zielsetzung der onkologischen Rehabilitation im Allgemeinen folgende Punkte:

• Diagnose und die Behandlung von Krankheits- und therapiebedingten Folgestörungen
• Erhalt bzw. Wiederherstellung der physischen und psychischen Leistungsfähigkeit
• Erhalt bzw. Wiederbefähigung zur Teilhabe am normalen gesellschaftlichen Leben und,
• soweit der Patient noch im Berufsleben steht, Erhalt oder die Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit.

Fast alle Patienten mit Magenkarzinom leiden postoperativ unter einer unzureichenden Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr, die in aller Regel zu einem weiteren Gewichtsverlust führt. Dies betrifft vorrangig auch die Muskelmasse, sodass sich oft ein ausgeprägtes Erschöpfungssyndrom mit eingeschränkter körperlicher Leistungsfähigkeit einstellt.

Vorrangige Aufgabe einer Anschlussrehabilitation ist daher zunächst die theoretische, aber auch praktische Vermittlung eines ausreichenden Ernährungsverhaltens, um diesen Gewichtsverlust zunächst zu stoppen, mittel- und langfristig dann auch wieder eine Gewichtszunahme (v. a. an Muskelmasse) zu erreichen [1031]. Zusätzlich sollen die Patienten immer auch ein leichtes Ausdauer- und ein spezielles Muskelaufbautraining absolvieren. In einer Cochrane-Übersichtsarbeit [1032] wurden 56 Studien ausgewertet, die in der Übungsgruppe eine signifikante Reduktion von Angst, Depression, Fatigue und Schlafstörung nach einer Bewegungstherapie aufzeigte. Ebenso besserten sich die körperliche Leistungsfähigkeit und die Lebensqualität, da die Bewegungstherapie zur Verbesserung der Ausdauer und dem Erhalt der Muskelmasse beigetragen hat [1033].

Bei berufstätigen Patienten sollten die Möglichkeit und Notwendigkeit weiterer sozialmedizinischer Begutachtungen im Verlauf der Behandlung bzw. Nachsorge reevaluiert werden, da diese einen hohen Einfluss auf eine mögliche Rückkehr an den Arbeitsplatz haben können. Dies ist nicht zuletzt aus finanziellen und psychologischen Aspekten für die Betroffenen von großer Bedeutung.
 
In einer weiteren Cochrane Analyse von 15 Studien mit 1835 Krebspatienten wurde der Zusammenhang von psycho-edukative Schulungen und Motivation von Patienten zu gesundheitsförderndem Verhalten, wie Ernährung und körperlichem Training auf dem bestehenden körperlichen Leistungsstatus bezüglich der Rückkehr an den Arbeitsplatz untersucht . Interdisziplinäre Interventionen wie diese, die während eines Aufenthaltes in Rehabilitationseinrichtungen angeboten und durchgeführt werden, begünstigen die Rückkehr an den Arbeitsplatz [1034]. Daher sollten berufstätigen Patienten mit Magenkrebs sowohl in Therapiephasen als auch insbesondere in der Nachsorge entsprechende Maßnahmen angeboten werden.

Hintergrund

Allgemeine Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie einer Chemotherapie-induzierten peripheren Neuropathie (CipN) bei onkologischen Patienten, sowie ausführliche Erläuterungen zur Evidenzlage finden sich in der S3-Leitlinie „Supportive Therapie bei onkologischen Patient*innen“ in Kapitel 9, auf das hier ausdrücklich verwiesen wird.

Symptome einer Chemotherapie-induzierten peripheren Neuropathie führen zu einem hohen Leidensdruck und sind unter Umständen auch Therapie-limitierend. Sie entstehen bei Patienten mit Magenkarzinom v. a. infolge der antineoplastischen Therapien mit Platin-Derivaten (meist Oxaliplatin) und Taxanen (zumeist Docetaxel). Auch bei älteren Patienten unterstützen die Ergebnisse der GO2 Phase-III Studie von Beginn an eine Dosis-reduzierte Oxaliplatin-Fluoropyrimidin-Chemotherapie auf 80 % oder 60 % der Standarddosis, mit vergleichbarer Wirksamkeit bei weniger Nebenwirkungen [1035].

Zudem sollten immer auch weitere internistische Erkrankungen, wie etwa ein Diabetes mellitus, bei der Differenzialdiagnose einer peripheren Neuropathie berücksichtigt werden.

Eine systematische Literatursuche ergab nur geringe Evidenzen für pharmakologische oder nicht-pharmakologische Ansätze zur Behandlung der CipN. Ein Review von Duregon et. al kam zu dem Schluss, dass unterschiedliche Ansätze zur Behandlung der CiPN bei Krebspatienten machbar und wirksam sind; es fanden sich schwache Evidenzen für eine Verbesserung der Symptomlast, statische- und dynamische Balancekontrolle und Lebensqualität. Insbesondere multimodale Ansätze in der Kombination von leichtem Kraft- und Ausdauertraining mit sensomotorischem Training waren mit positiven Effekten assoziiert. Auch kleinere Fallserien sowie eine Metaanalyse von Hunter et. al., unter Einschluss von Patienten mit unterschiedlichen Tumorentitäten, ergaben für die oben genannten Therapiemodalitäten Hinweise auf eine subjektive Beschwerdelinderung und Verbesserung von Balance und Körperhaltung, sowie bessere Lebensqualität [1036].

Hintergrund

Es gibt in der Literatur Hinweise darauf, dass einem fehlenden Abfall der Tumormarker CEA und Ca19/9 in den ersten 4 Wochen nach einer kurativen Gastrektomie eine prognostische Bedeutung zukommt [1037], [1038].

Jedoch bleibt die Sensitivität und Spezifität der Tumormarker gering. Ein signifikanter Anstieg von CEA und Ca19/9 beim Tumorrezidiv wird mit 54 % bzw. 40 % angegeben [1039]. Wurden beide Tumormarker bestimmt, lag die Sensitivität bei 85 % [1039].  Bei präoperativ erhöhten Tumormarkern waren die Tumormarker beim Rezidiv ebenfalls zu 90 % erhöht [1039]. In einer weiteren Untersuchung zeigte sich das CEA bei Leberfiliae häufiger erhöht und das Ca19/9 bei peritonealer Aussaat [1040].

Da Sensitivität und Spezifität der Tumormarker zur Rezidivdiagnose gering sind, es keine prospektiven Studien gibt und die retrospektiven Studien keinen Überlebensvorteil bei früherer Diagnostik eines Rezidivs nach kurativer Gastrektomie zeigten, soll auf die Bestimmung von Tumormarkern in der Nachsorge außerhalb klinischer Studien verzichtet werden.