14. Ernährung – Magenkarzinom

Hintergrund

Prognose-relevante Veränderungen der Stoffwechselsituation und des Ernährungszustands treten bei Patienten mit Magenkarzinom häufig auf [872], werden jedoch häufig übersehen und unzureichend behandelt [873], [874], [875], [876], [877]. Zur zuverlässigen frühzeitigen Erfassung relevanter Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen empfehlen deutsche und europäische Fachgesellschaften bei allen Personen ab Diagnose eine Tumorerkrankung ein zweistufiges Vorgehen [878], [879], [880], [881]: In einer ersten Stufe werden Risikopersonen erfasst, die in einer zweiten Stufe einer gezielten Diagnostik zugeführt werden.

Ein regelmäßig zu wiederholendes Screening soll allen Patienten angeboten werden und prüfen, ob ein Risiko für das Vorliegen einer Mangelernährung besteht. Screeningverfahren sollten einfach und rasch umsetzbar, kostengünstig und auf gute Sensitivität und Spezifität validiert sein; Wiederholungsintervalle sollten sich an der Krankheitsaktivität orientieren. Publizierte Screeningverfahren unterscheiden sich in der Anzahl und Auswahl von Testparametern sowie in der Berechnung und Bewertung des Screening-Ergebnisses [882]. Relevante Leitlinien empfehlen mehrere validierte Verfahren als gleichwertig [878], [879], [880]. Hierzu gehören das Nutrition Risk Screening (NRS-2002), das Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), die kurze Version des Mini Nutritional Assessment (MNA sf), der Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ), das Malnutrition Screening Tool (MST) sowie das komplexere patienten-generierte Subjektive Globale Assessment (pg SGA) [880].

Personen, die im Screening eine Risikokonstellation aufweisen, sollten zum Vorliegen und Ausmaß spezifischer Defizite untersucht werden, die eine Mangelernährung auslösen können. Hierzu gehören direkte und indirekte Störungen des Appetits, der Nahrungsaufnahme und des –transports, der Verdauung und Absorption sowie Veränderungen der Balance zwischen Anabolie und Katabolie. Neben Störungen gastrointestinaler Funktionen sind insbesondere chronische Schmerzen sowie psychologischer und sozialer Distress zu beachten. Relevante katabole Faktoren sind v.a. die Komponenten einer systemischen Inflammationsreaktion, anabole Faktoren umfassen v.a. eine ausreichende Versorgung mit Energie und Nährstoffen sowie körperliche Aktivität mit Stimulation und Training der Skelettmuskulatur.

Nachgewiesene Störungen und Defizite sollten möglichst umfassend therapeutisch adressiert werden. Dies erfordert interprofessionelle Kooperation und betrifft professionelle ernährungsmedizinische Beratung und Behandlung, die Optimierung gastrointestinaler Funktionen, Anleitung und Unterstützung körperlicher Aktivität sowie bedarfsorientierte Schmerztherapie und psychosoziale Hilfe [880].

Hintergrund

Die bei Patienten mit Magenkarzinom im Staging und Verlauf verfügbaren Computertomografien können für die Analyse der Körperzusammensetzung und Sarkopeniediagnostik genutzt werden (s. Kapitel "Röntgendiagnostik"). Dies gilt besonders auch für übergewichtige und adipöse Patienten [883]. Die Röntgendichte der Muskulatur gilt als Parameter der Muskelqualität. Axial kann auf der Höhe L3 der Skelettmuskelindex (SMI) berechnet werden. In mehreren retrospektiven Analysen ist auch für Patienten mit Ösophagus- und Magenkarzinom der prognostische Wert des SMI sowohl für das Entstehen postoperativer Komplikationen als auch das Langzeitüberleben gezeigt worden [884], [885], [886], [887].

Hintergrund

Eine unzureichende Nahrungsaufnahme gefährdet die Körperreserven und führt zu zunehmenden Verlusten an Zell- und Muskelmasse [878], [879]. Eine umfangreiche Literatur belegt die negativen Auswirkungen einer Mangelernährung mit Gewichtsverlust und geringer Muskelmasse auf Lebensqualität, Therapieverträglichkeit, Therapieansprechen und Überleben bei Tumorpatienten [879], [888]. Dies gilt vergleichbar für Patienten mit Magenkarzinom [889], [890], [891],  [887], [872]. Die Auswertung großer Datenbanken zeigt, dass sowohl das Ausmaß eines Gewichtsverlustes als auch ein niedriger Body Mass Index bei Tumorpatienten mit der Prognose assoziiert sind. Auch die mit der Computertomografie gemessene Sarkopenie (Muskelquantität und Muskelqualität) hat sich bei Patienten mit verminderter Handkraft im Dynamometer nach Gastrektomie sowohl für das Entstehen postoperativer Komplikationen als auch das Langzeit- und krankheitsfreie Überleben als prognoserelevant erwiesen [885].

Darüber hinaus sind sowohl die körperliche Leistungsfähigkeit [892] als auch katabole Stoffwechselveränderungen im Sinne einer systemischen Inflammationsreaktion [893] mit der Überlebensprognose onkologischer Patienten assoziiert. Diese Zusammenhänge erfordern neben einer bedarfsorientierten Ernährungstherapie die Stärkung anaboler Signale mit Aktivierung körperlicher Aktivität, ausreichender Eiweißzufuhr und Dämpfung kataboler Stoffwechselprozesse.

Eine Ernährungstherapie sollte regelmäßig erfolgen, wenn die normale Nahrungsaufnahme unzureichend ist, um einer mit Mangelernährung assoziierten Prognoseeinschränkung entgegenzuwirken.

Eine Ernährungstherapie soll eine adäquate Zufuhr von Nahrungsstoffen und Energie sichern und so das Auftreten oder das Fortschreiten einer bereits bestehenden Mangelernährung verhindern. Parallel empfiehlt die Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Klinische Ernährung (ESPEN) insbesondere beim Vorliegen inflammatorischer Zustände mit anaboler Resistenz, dass eine Eiweißzufuhr gesichert werden sollte, die mit 1,0-1,5 g/kg Körpergewicht höher angesetzt wird als für gesunde Personen (0,8 g/kg KG) [878], [879]. Dies gilt auch für die Motivation der Patienten zu einem Muskeltraining, um Muskelerhalt und -aufbau zu fördern [879]. Zur Dämpfung einer tumor-assoziierten chronisch aktivierten Inflammationsreaktion mit messbar veränderten Inflammationsmarkern (CRP erhöht, Albumin erniedrigt) werden unterschiedliche Ansätze diskutiert (u.a. N-3 Fettsäuren/Fischöl, nicht-steroidale Antirheumatika, Steroide, Zytokinantagonisten) [879].

Zur Sicherung der Nahrungszufuhr ist eine parenterale oder enterale Ernährungstherapie zumeist nicht erforderlich. Neben Maßnahmen zur Linderung Nahrungs-assoziierter Beschwerden (Nausea, Erbrechen, Kau- und Schluckstörungen, Geruchs- und Geschmackstörungen, abdominellen Schmerzen, Diarrhoe) sind chronische Schmerzen und psychosoziale Stressoren zu lindern [878], [879].

Grundlegende Ernährungsmaßnahmen umfassen eine dem Bedarf entsprechende und nach Bedarf wiederholte professionelle Ernährungsberatung mit Adaptieren der Kostauswahl an die individuellen Erfahrungen und Verträglichkeiten, Anreichern der Kost mit Eiweiß- und Fettträgern sowie das Angebot von Trinknahrungen [878], [879]. Sind diese Maßnahmen nicht oder nur unzureichend umsetzbar, dann sollten zusätzlich bei lokalisierten gastrointestinalen Störungen proximal des Jejunums eine enterale Sondenernährung oder bei schweren Motilitäts- oder Absorptionsstörungen distaler Darmabschnitte eine parenterale Ernährung eingesetzt werden.

Häufig angesprochen wird die Frage, ob durch eine enterale oder parenterale Supplementierung auch der Tumor ernährt wird. Metabolisch sind eine supplementierende enterale und eine normale orale Nahrungsaufnahme vergleichbar, während bei parenteraler Ernährung höhere Substratspiegel im Blut erreicht werden können. In-vitro ist gezeigt worden, dass eine Versorgung mit Nährstoffen auch bei Tumorzellen wachstumsfördernd wirkt [894]. Es liegen jedoch keine klinischen Daten vor, dass eine am Bedarf orientierte Ernährungsbehandlung das Wachstum von Tumoren fördert, die Behandelbarkeit einer Tumorerkrankung behindert oder die Prognose einschränkt. Erwägungen zu möglichen Wirkungen auf das Tumorwachstum sollten deshalb nicht die Entscheidung zur Einleitung einer Ernährungstherapie beeinflussen [878], [879].

Hintergrund

Zur Stärkung der Muskelkraft und Muskelfunktionen werden von europäischen Fachgesellschaften auch bei älteren und chronisch kranken Personen tägliche körperliche Aktivität und/oder ein Bewegungstraining empfohlen, da Alterungsprozesse, chronische Erkrankungen und Inaktivität die Antwort der Muskulatur auf anabole Stimuli vermindern (anabole Resistenz) und zu muskulären Dysfunktionen fuhren [895], [896], [897].

Körperliche Aktivität wird deshalb als integraler Teil eines multimodalen Therapiekonzepts gesehen [898]. Ein Muskeltraining wirkt antiinflammatorisch und antikatabol und ist damit potenziell antikachektisch [899], [900].

Hintergrund

Vitamine und essentielle Spurenelemente sind unerlässliche Komponenten jeder Ernährung [901], [902], [903]. Mehr noch als bei Gesunden sollte bei Tumorpatienten darauf geachtet werden, dass eine ausreichende Zufuhr von Mikronährstoffen gesichert ist [904], [905], [906], [907],  da die Versorgung in mehrfacher Hinsicht gefährdet sein kann [878], [908], [909]. Am ehesten werden bei Patienten mit Malignomen Mangelzustände von Vitamin D beobachtet [910] und von einigen Autoren mit der Erkrankungsinzidenz und -prognose in Verbindung gebracht [911], [912], [913], [914].

Bei oraler und enteraler Ernährung gelten für die Zufuhr von Mikronährstoffen die DACH-Empfehlungen [901]. Die Nährstoffgehalte von bilanzierten Diäten zur oralen oder Sondenernährung sollen der Diätverordnung entsprechen. Bei komplett parenteraler Ernährung ist die parallele Zugabe von Vitaminen und essentiellen Spurenelementen erforderlich; die intravenös erforderlichen Tagesdosen sollten sich an den Empfehlungen internationaler Fachgesellschaften orientieren [902],  [903].

Bei nachgewiesener oder mit der Krankheitssituation des Patienten regelhaft
einhergehenden Mangelsituation (z.B. Vitamin B12) ist eine Substitution orientiert am physiologischen Bedarf und den Zufuhr- und Resorptionsmöglichkeiten des Patienten erforderlich. Für eine Zufuhr von Mikronährstoffen, die den empfohlenen Tagesbedarf oder die zur Behandlung von Mangelzuständen erforderlichen Mengen langfristig übersteigt, liegen keine Daten vor, die einen zusätzlichen Nutzen belegen könnten. Bei langfristig überhöhter Zufuhr können dagegen für die unterschiedlichen Mikronährstoffe spezifische toxische Wirkungen auftreten [902], [903].

Nahrungsergänzungsmittel (NEM) gehören zu den Lebensmitteln des allgemeinen Verzehrs und unterliegen besonderen lebensmittelrechtlichen Vorschriften, insbesondere der Verordnung über Nahrungsergänzungsmittel (NemV). NEM enthalten Vitamine und Spurenelemente, Aminosäuren, Fettsäuren und sekundäre Pflanzenstoffe; z. T. werden sie als Einzelsubstanzen, meist aber als Mischungen angeboten. Die Zusammensetzung variiert stark, nur einige Präparate sind am physiologischen Bedarf orientiert.

Insbesondere Antioxidantien können in hoher Dosierung die Wirkung von Chemo- und Strahlentherapie abschwächen. Hierzu gehören die Vitamine C und E sowie Betacarotin. Folsäure könnte die Wirkung von 5-FU beeinflussen. Bisher gibt es nur wenige klinische Studien, die auf die Sicherheit der Gabe von Antioxidantien geachtet haben und eine ausreichende Patientenzahl zur Beurteilung aufweisen. Vitamin E und Beta-Karotin wurden zur Verminderung der Toxizität einer Strahlentherapie bei Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren geprüft [915], [916], [917]. Vitamin E wurde prophylaktisch zum Schutz vor der Entwicklung der Neurotoxizität unter Cisplatin und Taxol eingesetzt [918]. Da keine zuverlässigen Daten zum Einfluss auf das Überleben vorliegen und sogar ein Trend zu höheren Rezidivraten beobachtet wurde [915], ist der Einsatz außerhalb von Studien nicht empfehlenswert.

Es gibt keinen Beweis, dass Selen Nebenwirkungen vermindert, die im Zusammenhang mit Therapien des Magenkarzinoms relevant sind. Die bisher publizierten klinischen Studien wurden in der Cochrane-Übersicht von Dennert et al. zusammengefasst [919]. Seitdem sind keine für den Kontext Magenkarzinom relevanten weiteren Studien publiziert worden.

Unabhängig vom physiologischen Bedarf werden in der supportiven Therapie S3-Leitlinie Komplementärmedizin unterschiedliche Substanzen parallel oder kurz nach der antitumoralen Therapie eingesetzt (s. auch S3-Leitlinie Komplementärmedizin in der Behandlung onkologischer PatientInnen). In diesem Zusammenhang ist es neben der Bewertung der Datenlage für die Wirkung der Methode von großer Bedeutung, Hinweise auf negative Wirkungen (direkte Schädigung und Interaktionen) sind zu beachten. Hierzu ist die Datenlage z. T. gering. Da die Sicherheit der Patienten im Vordergrund steht, sind auch Hinweise auf mögliche negative Wirkungen aus Präklinik und Fallberichten bei der Risikoabwägung zu berücksichtigen. Keinesfalls ersetzt die Verordnung eine Betreuung des Patienten durch einen erfahrenen Ernährungsmediziner.

Bei Tumorkachexie wurden Omega-3-Fettsäuren geprüft. Die Datenlage aus den Studien ist widersprüchlich, sodass ASCO und ESMO entweder keine Empfehlung zum Einsatz bei kachektischen Tumorpatienten geben [920] oder einen Einsatz nur während einer Radio- und/oder Chemotherapie in Erwägung ziehen [880].

Das intestinale Mikrobiom spielt eine wesentliche Rolle für die allgemeine Gesundheit des einzelnen Menschen; die normalen Mikrobiota tragen bei zum Stoffwechsel von Nährstoffen, Xenobiotika und Medikamenten, zum Erhalt der strukturellen Integrität der Darmmukosabarriere und sind beteiligt an der Immunmodulation sowie am Schutz vor Pathogenen [921], [922]. Bei unterschiedlichen Tumorerkrankungen differiert das Mikrobiom in seiner Zusammensetzung u.a. in Abhängigkeit von der Erkrankungsprognose [923], [924] dem Ansprechen auf immunonkologische Therapien [925], [926], [927] oder der Entwicklung einer Mangelernährung und Kachexie [928], [929]. Es konnte bisher jedoch noch nicht gezeigt werden, dass eine gezielte Beeinflussung des Mikrobioms durch die Applikation von speziellen Nährstoffen (Präbiotika) oder ausgewählter lebender Darmkeime (Probiotika) eine Verbesserung des Erkrankungsverlaufs bei Tumorpatienten im Allgemeinen oder bei Patienten mit Magenkarzinom im Besonderen erreichen kann [930], [931][932]. Bei Patienten mit starker Immunsuppression sind Präparate zu vermeiden, die lebende Keime enthalten [933].

Hintergrund

Während in Deutschland eine Diätberatung, wenn überhaupt, zumeist postoperativ vor der Entlassung oder während einer Rehabilitationsbehandlung erfolgt, werden in vielen europäischen Ländern die Ernährungsfachkräfte – Diätassistentinnen („dietitians“) – in der Chirurgie bereits sehr früh präoperativ eingebunden.

So ist von einer niederländischen Arbeitsgruppe in einer prospektiven, jedoch nicht-randomisierten Studie der Einfluss einer intensiven perioperativen Ernährungstherapie (INS) bei Patienten mit Ösophaguskarzinom über ein Jahr untersucht worden. Hierbei wurden 37 Patienten (35 mit neoadjuvanter Therapie) in der Interventionsgruppe mit 28 in den drei Jahren zuvor nach Standard, wenn auch mit einem geringeren Anteil neoadjuvant behandelter Patienten verglichen [934] (2b).

In der Interventionsgruppe stieg das Körpergewicht zwischen dem ersten Kontakt und der Operation relativ zur Kontrollgruppe um +4,7 adjustiert für die möglichen Confounder neodadjuvante Vorbehandlung, ASA Score, Rauchen und Alkohol signifikant an (p=0,009). Die postoperative Rate schwerer Komplikationen (>IIIb) nach Dindo war signifikant niedriger in der Interventionsgruppe (9/28=32 % vs. 22/37=60 %; HR 0,23, 95%-KI 0,053-0,97, p=0,045). Keine Komplikation trat bei 7/28=25 % vs. 3/37=8 %; p=0,037 auf. Sowohl die Länge des Intensivaufenthalts als auch die Krankenhausverweildauer (25 vs. 19,5 Tage) waren signifikant kürzer (p=0,039). Die Krankenhausletalität (3/28=11 % vs. 1/37=3 %) war ohne signifikanten Unterschied [2], [934].

In einer multizentrischen australischen Beobachtungsstudie bei 200 Patienten mit Resektionen am oberen Gastrointestinaltrakt waren mehr als drei Kontakte mit einer Ernährungsfachkraft bei den malgenernährten Patienten mit einer signifikant reduzierten Komplikationsrate (OR 0,2, 95% KI 0,1-0,9, p=0,04) assoziiert [935] (2a).

Hintergrund

Viele Patienten decken präoperativ durch die normale Ernährung ihren Energiebedarf nicht ausreichend. Prospektiv ist für viszeralchirurgische Patienten eine signifikante Assoziation der Nahrungsaufnahme in der letzten Woche vor der Operation und dem Risiko für postoperative Komplikationen gezeigt worden [938]. Die perioperative Supplementierung mit einer Trinknahrung ist bezüglich der Outcomeparameter vorteilhaft und kosteneffektiv [939] (1a). Auch im aktuellen Evidenzbericht dieser Leitlinie werden, wenn auch mit niedriger Evidenz, Vorteile für eine präoperative Supplementierung gezeigt [Siehe Supplement, Evidenzbericht AG 6_prä- und postoperative Ernährungstherapie].

In einer multizentrischen australischen Beobachtungsstudie bei 200 Patienten mit Resektionen am oberen Gastrointestinaltrakt hatten Patienten mit präoperativer Einnahme einer Trinknahrung für mehr als zwei Wochen einen signifikant niedrigeren postoperativen Gewichtsverlust als solche ohne (1,2 ± 1,8 vs. 2,9 ± 3,4, p= 0.001). Bei den mangelernährten Patienten war die Einnahme der Trinknahrung über mehr als zwei Wochen mit einer verminderten Krankenhausverweildauer assoziiert [935].

Für die Gabe immunmodulierender Trinklösungen bei Tumorpatienten haben Burden et al. [940] in einer Cochrane Meta-Analyse und die American Society of Parenteral and Enteral Nutrition Guidelines (ASPEN) bereits früher eine starke Empfehlung ausgesprochen [941].

Insgesamt ist die Datenlage zur sogenannten Immunonutrition für Patienten vor Magenresektion/Gastrektomie wegen eines Karzinoms jedoch nicht eindeutig. Insbesondere besteht eine Heterogenität bei Verwendung verschiedener immunmodulierender Nahrungen sowie die nicht einheitliche peri-, prä- und postoperative Applikation.

Vorteile einer Immunonutrition sind bei Patienten mit Magenkarzinom in einer Metaanalyse bezüglich einer verminderten Entzündungsakivität (TNF alpha und IL-6) sowie einer stimulierten Immunabwehr (IgA, IgG, IgM, CD3, CD3/CD4, NK-Zellen) gezeigt worden [942] und in einer weiteren Metaanalyse bestätigt worden [943].

Eine über 5-7 Tage präoperativ verabreichte immunmodulierende Trinklösung mit Arginin, Omega-3-Fettsäuren und Ribonukleotiden mit postoperativ enteraler Fortsetzung der Ernährungstherapie reduzierte signifikant postoperative Infektionen und die Krankenhausverweildauer [936], [937], [944]. 138 der 305 Patienten (45 %) hatten eine Ösophagus-Magenresektion. Die Intervention war vor allem präoperativ effektiv, da die prä- und postoperative Gabe keine Vorteile gegenüber der alleinigen präoperativen Supplementierung aufwies. An der Studie ist das Fehlen einer weiteren Kontrollgruppe mit einer Standard-Trinknahrung zu kritisieren.

Eine weitere RCT (n=244) mit präoperativer Immunonutrition (Arginin, Omega-3-Fettsäuren und Ribonukleotiden) ergab im Vergleich mit normaler Krankenhauskost bei gut ernährten Patienten  für 5 Tage vor der Gastrektomie keine klinischen Vorteile [945]. Bei 123 Patienten ohne Mangelernährung zeigte eine PRCT mit ausschließlich enteraler Supplementierung mit Omega-3-Fettsäuren 7 Tage vor Gastrektomie mit Fortsetzung für 21 Tage postoperativ weder einen Unterschied in der postoperativen Morbidität noch im Gewichtsverlust 1 und 3 Monate postoperativ [946].

Adiamah et al. haben in ihrer auf Patienten mit gastrointestinalem Karzinom zielenden Metaanalyse von 16 RCT die signifikante Senkung der infektiösen Komplikationen durch präoperative immunmodulatorische Nahrung auch im Vergleich mit einer isokalorischen und isonitrogenen Standardtrinknahrung gezeigt [947]. Durch zwei weitere Metaanalysen für die prä- und perioperative Applikation sind die Senkung der infektiösen Komplikationen und auch der Surgical Site Infections bestätigt worden [948].

Ein Umbrella Review von 20 Metaanalysen zur Immunonutrition hat die signifikante Verminderung der postoperativen infektiösen Komplikationen und der Morbidität bestätigt, wobei hier die Vorteile sowohl bei prä-, peri- und postoperativer Gabe beobachtet wurden [949].

In der Zusammenschau ist für die klinischen Outcomeparameter in den aktuellen Metaanalysen bei ausschließlich präoperativem Einsatz kein sicherer Vorteil immunmodulierender Trinklösungen im Vergleich mit einem Standardsupplement nachweisbar [942], [950], [951], [952], [953].

Hintergrund

Der Einfluss des Ernährungsstatus auf die postoperative Morbidität und Letalität ist für Patienten mit Magenkarzinom klar gezeigt worden [954], [888]. Meyer et al. haben in einer Analyse von 1.199 Patienten mit Resektion eines Tumors des Magens oder gastroösophagealen Übergangs eine signifikante Assoziation zwischen dem Auftreten einer Anastomoseninsuffizienz und einer präoperativen Dysphagie oder Magenausgangsstenose als Ursache einer eingeschränkten Nahrungsaufnahme festgestellt [955]. Für Patienten mit geplanter Gastrektomie und hohem metabolischen Risiko (SGA C) wurde randomisiert die perioperative Gabe einer Trinknahrung (500 ml/d) geprüft. Hierbei fand sich eine signifikante Senkung der Komplikationsrate insgesamt, besonders der schweren Komplikationen (Clavien-Dindo > IIIa) [956].

Bei einer Ernährungstherapie sollte, wenn immer möglich, der enteralen Zufuhr der Vorzug gegeben werden. Eine kombinierte Therapie mit parenteraler Ernährung kommt in Betracht, wenn bei bestehender Indikation für eine künstliche Ernährungstherapie der Energiebedarf über die enterale Ernährung allein nicht ausreichend gedeckt werden kann (< 50 % des Energiebedarfs). Nur für den Fall, dass eine orale oder enterale Zufuhr nicht möglich ist, besteht die Indikation zur total parenteralen Ernährung [878], [937].

Ein hohes ernährungsmedizinisches Risiko für chirurgische Komplikationen besteht, wenn zumindest einer der folgenden Befunde vorliegt:

• Gewichtsverlust >10 – 15 % innerhalb von 6 Monaten
• BMI < 18,5 kg/m²
• Subjective Global Assessment (SGA) Score C, NRS > 5
• Serum-Albumin <30 g/l (ohne Zeichen einer Leber- oder Nierenstörung)

Die Grenze zum Untergewicht („thinness“) wird von der WHO bei einem BMI < 18,5 g/m² gezogen [957].

Das Serumalbumin gilt als negatives Akutphasenprotein und ist – sofern keine Leber- oder Nierenerkrankungen vorliegen – mit einem erhöhten Risiko assoziiert [958].

In einer US-amerikanischen Datenbank von 105.951 Patienten hat sich das niedrige präoperative Serumalbumin als signifikanter Faktor für das Entstehen einer postoperativen Komplikation innerhalb von 30 Tagen gezeigt [959]. Auch aktuelle Studien haben diese Wertigkeit bestätigt [960], [961], [962] . In einer Propensity Score Matching Analyse von jeweils 166 sarkopenen Patienten mit Gastrektomie konnten Huang et al. bei einer präoperativen parenteralen Ernährung für 3 - 7 Tage eine Senkung der postoperativen Komplikationen und der Krankenhausverweildauer nur bei gleichzeitig bestehender Hypalbuminämie (< 35 g/l) beobachten [963].

In einer Metaanalyse der Studien zur präoperativen Ernährung brachte die Verschiebung einer Operation zur Durchführung einer parenteralen Ernährungstherapie nur bei schwerer Mangelernährung Vorteile [964]. Für chirurgische Patienten mit gastrointestinalem Karzinom und schwerer Mangelernährung (Gewichtsverlust von mehr als 10 %) konnte gezeigt werden, dass eine präoperative Ernährungstherapie von mindestens 10 Tagen die postoperative Komplikationsrate signifikant um ein Drittel senkt und die Letalität vermindert [965].

In der Studie von Fukuda et al. [954] war die Inzidenz der Rate an surgical site infections (SSI) signifikant niedriger, sofern eine adäquate Ernährungstherapie über mindestens 14 Tage erfolgte, als wenn diese nur eingeschränkt durchgeführt oder sogar darauf verzichtet wurde (17,0 vs. 45,4 %; p=0,0006). In der multivariaten Analyse war die systematische Ernährungstherapie ein unabhängiger Faktor für ein signifikant geringeres Auftreten einer surgical site infection (SSI). In der von Jie et al. [966] an 1.085 Patienten durchgeführten Studie fanden sich bei präoperativer Ernährungstherapie signifikant weniger Komplikationen (25,6 % vs. 50,6 %), und eine kürzere Krankenhausverweildauer  (13,7+7,9 Tage vs. 17,9+11,3 Tage, p=0,018) nur bei den Patienten mit einem NRS >5 (n=120), Bei einem NRS von 3 oder 4 wurden keine Vorteile beobachtet.

Hintergrund

Bewegungstrainingsprogramme werden bereits bei Patienten mit unterschiedlichen Tumoren, Stadien und Behandlungssituationen erfolgreich in das therapeutische Konzept integriert [899]. Zur Charakterisierung der Wirksamkeit bei Tumorpatienten liegen bisher allerdings nur unzureichend qualitativ hochwertige Untersuchungen vor. So fand eine Cochrane-Arbeitsgruppe bei der Frage zum alleinigen Effekt eines Bewegungstrainingsprogramms auf die Körpermagermasse bei erwachsenen kachektischen Tumorpatienten keine entsprechende Studie [967]. Gerade bei aktiver Tumorerkrankung sind jedoch zumeist - aufgrund tumorassoziierter Symptome und durch Therapiebelastungen induziert - die körperliche Leistungsfähigkeit und die Tagesaktivität deutlich reduziert [968]. Symptome einer tumorassoziierten Fatigue wie Kurzatmigkeit, Tachykardie, rasche Ermüdbarkeit, ausgeprägte Schwäche und depressive Stimmungslage werden ebenso durch ein Bewegungstraining verbessert wie Parameter der Lebensqualität [969]. Dies gilt auch für Patienten in palliativer Situation [970], [971].

Über eine reine Bewegungstherapie hinaus geht das von dem kanadischen Anästhesisten Franco Carli entwickelte „Prähabilitations“-Konzept, das präoperativ trimodal eine 4 – 6 wöchige Vorbereitung in der Kombination mit Ernährungstherapie und psychologischem Coaching vorsieht [972]. Diese Konditionierungsstrategie zielt neben der Besserung der kardiopulmonalen Belastbarkeit auch auf den Ernährungsstatus und die psychologische Vorbereitung.

Derzeit bietet das präoperative Erholungsintervall nach neoadjuvanter Therapie ein Zeitfenster, das für die gezielte Konditionierung als Prähabilitation genutzt werden kann [973]. Viele Patienten sind in dieser Phase sich selbst überlassen. Hier können prästationär Hausarzt, Onkologe, Chirurg und Anästhesist zusammenarbeiten und multimodal von Bewegungs-, Ernährungs- und auch Psychotherapeuten unterstützt werden.

Möglicherweise profitieren vor allem Hochrisikopatienten mit Frailty [974]. Für Patienten mit Magenkarzinom liegen nur wenig prospektive Daten vor. Für 22 Magenkarzinompatienten mit einem Alter über 65 Jahre und einer vorbestehenden Sarkopenie haben Yamamoto et al. [975] bei einer Programmdauer von 16 Tagen im Median eine signifikant höhere Kalorien- und Proteinaufnahme sowie Handgriffstärke gezeigt. Gehgeschwindigkeit und Skelettmuskelindex stiegen nicht signifikant an. Bei vier Patienten konnte eine Sarkopenie aufgehoben bzw. verbessert werden. Postoperativ wurden bei drei Patienten Komplikationen beobachtet, keine davon erreichte Grad III nach Clavien-Dindo.

In einer randomisierten Studie sind für 128 Patienten mit Magenkarzinom mit einer häuslichen präoperativen Prähabilitation  eine signifikante Verbesserung der funktionellen Kapazität in der 6-Minuten-Gehstrecke, sowie postoperativ eine Verminderung der Komplikationen innerhalb von 90 Tagen und eine bessere Lebensqualität gezeigt worden [976].

Eine Metaanalyse von 8 Studien (5 randomisiert) hat für Patienten mit geplanter Ösophagus-/Magenresektion bei multimodaler Prähabilitation eine Senkung der postoperativen Komplikationen um 23 % gezeigt (95 % [CI] = 0.66-0.90) [977].

In einem Umbrella Review von 55 systematischen Reviews und Metaanalysen wurde die erhebliche Heterogenität der verfügbaren Daten gezeigt. Obwohl eine moderate Evidenz für eine funktionelle Verbesserung der 6-Minuten-Gehstrecke besteht, findet sich nur niedrige bis sehr niedrige Evidenz für eine Senkung der Komplikationsrate, der Nicht-Entlassung in die Häuslichkeit und der Krankenhausverweildauer [978]. Unklar ist der Einfluss von Ort der Durchführung einer Prähabilitation und die Intensität einer Supervision. So wird auch in der S3-Leitlinie Perioperatives Management bei Gastrointestinalen Tumoren (POMGAT) keine Empfehlung für eine ressourcenaufwändige Prähabilitation ausgesprochen (https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/perioperatives-management-bei-gastrointestinalen-tumoren-pomgat).

Hintergrund

Die Vorteile einer frühzeitigen enteralen Ernährung sind mit signifikanter Verminderung der Infektionsrate und der Krankenhausverweildauer nach gastrointestinalen Operationen in mehreren Metaanalysen von Andersen et al,, 2006; Mazaki et al, 2008, Lewis et al. 2009 und Osland et al, 2011 [979], [980], [981], [982] gezeigt worden. Auch nach Gastrektomie oder subtotaler Magenresektion ist eine orale Nahrungsaufnahme frühzeitig ohne Erhöhung der Morbidität möglich [2], [983], [984], [985]. Gemessen am Kalorienbedarf muss hierbei jedoch mit einer unzureichenden Kalorienzufuhr über einen längeren Zeitraum gerechnet werden. 
Deswegen kann bereits intraoperativ eine Ernährungssonde mit der Spitze distal der Anastomose oder auch geeignet nasojejunale Sonden gelegt oder eine Feinnadelkatheter-Jejunostomie durchgeführt werden. Beide Verfahren sind mit nur geringem Risiko assoziiert [937] und vergleichbar effizient [986]. Da bei enteraler Ernährung das prinzipielle Risiko einer intestinalen Ischämie besteht, ist zu beachten, dass die Nahrungszufuhr über eine Sonde mit geringer Flussrate (10-20 ml/h) begonnen und nur vorsichtig unter klinischer Beobachtung des Abdomens gesteigert wird [937].

Hintergrund

Nach Gastrektomie kommt es durch Adaptationsprozesse auch bei postoperativ tumorfreien Patienten zu einem deutlichen Gewichtsverlust von bis zu 15 % des gesunden Ausgangsgewichts [987], [988]. Malabsorptionsprobleme und Mangelernährung sind prospektiv gezeigt worden und sprechen für die Substitution mit fettlöslichen Vitaminen und exokrinen Pankreasenzymen [989]. Die bioelektrische Impedanzanalyse kann zur Beurteilung der Körperzusammensetzung hilfreich sein.

Von der Supplementierung mit einer Trinknahrung (ONS) profitieren bezüglich Verminderung des Verlusts an Körpergewicht und Muskelmasse Patienten mit Gastrektomie mehr als solche mit subtotaler Resektion [990].

Die Sicherheit einer enteralen Ernährung über Feinnadelkatheterjeunostomie (FKJ) ist auch bei poststationärer Fortführung prospektiv gezeigt worden [991], [992], [993], [987], [994], [995]. So kann eine vorhandene FKJ auch poststationär gerade bei adjuvanter Therapie zunächst belassen und die enterale Sondenernährung für eine längere Zeit supplementierend z. B. mit einer Menge von 500 – 1.000 kcal über Nacht fortgesetzt werden [987], [996].

In einer aktuellen Metaanalyse von 15 RCT mit 1.059 Patienten mit Resektionen am oberen Gastrointestinaltrakt wurden heimenterale Ernährung und ONS verglichen [994]. Bei der heimenteralen Ernährung wurde im Vergleich zur Kontrolle ohne Supplementierung ein signifikant geringerer Gewichtsverlust (-3,95 vs. -5,82 kg; SMD 1,98 kg; 95% KI 1,24 – 2,73, I2 = 71 %) mit Verminderung der Entwicklung einer Mangelernährung beobachtet (RR = 0,54; p < 0,01). Keine signifikanten Unterschiede wurden hingegen im Vergleich zwischen den Patienten mit oraler Supplementierung und der Kontrollgruppe ohne Supplementierung gefunden. In der enteral ernährten Gruppe fielen auch die Dimensionen der Lebensqualität, körperliche Funktion und Fatigue signifikant besser aus.

In einer randomisierten Studie konnte bei 353 Patienten mit NRS ≥ 3, die nach Gastrektomie in der Interventionsgruppe eine Ernährungsberatung in Kombination mit ONS erhielten, eine signifikante Verminderung des Gewichtsverlusts bei höherem BMI und Skelettmuskelindex beobachtet werden. Während kein Unterschied in der 90-Tage-Wiederaufnahmerate bestand, waren Fatigue und Appetitverlust weniger häufig als bei den Patienten mit ausschließlicher Ernährungsberatung [997].

In einer multizentrischen randomisierten Studie von 1.003 Patienten nach Gastrektomie wurden die Auswirkungen der Einnahme einer Trinknahrung mit 400 kcal/d auf den Gewichtsverlust nach einem Jahr mit Kontrollpatienten verglichen. Insgesamt war der Gewichtsverlust in der Interventionsgruppe nach 3 Monaten signifikant geringer. Dies glich sich im weiteren Verlauf an und war nach einem Jahr ohne signifikanten Unterschied. In der ONS Gruppe nahmen nur 50,4 % der Patienten mehr als 200 kcal/d ein, hatten aber nach einem Jahr einen signifikant niedrigeren Verlust des Körpergewichts (8,2 ± 7,2 %) als die Kontrollen (p = 0,0204) [998].