8. Histopathologie – Magenkarzinom
Die Stadieneinteilung und histologische Klassifikation der Karzinome des gastroösophagealen Übergangs und des Magens soll nach der jeweils aktuellen TNM-Klassifikation der UICC und nach der aktuellen WHO-Klassifikation erfolgen.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Die pathologisch-anatomische Begutachtung soll vollständig und in standardisierter Form vorgenommen werden (siehe Angaben im Hintergrundtext).
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Die Anzahl untersuchter und die Anzahl befallener regionärer Lymphknoten ist anzugeben.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Bei Patienten mit undifferenzierten Tumoren werden immunhistologische Untersuchungen zur weiteren Spezifizierung empfohlen.
- Konsens
- Starker Konsens (95,6%)
Hintergrund
Die Notwendigkeit eines vollständigen Befundberichtes der Pathologie ist unumstritten. Dieser Bericht stellt die Basis für eine einheitliche Erhebung von Daten zur Dokumentation der individuellen Befunde von Patienten mit Magenkarzinomen dar.
In der wichtigen makroskopischen Begutachtung sind u. a. Angaben zur Art des entfernten Materials, zur Tumorlokalisation, zur minimalen Entfernung des Tumors zu den Resektionsrändern notwendig. Da nach neoadjuvanter Therapie makroskopisch kein eindeutiger Tumor mehr erkennbar sein kann, gibt es Vorgaben, wie in diesen Fällen vorzugehen ist.
Anzugeben sind weiterhin die Lokalisation und Größe des Tumors, der mikroskopische Tumortyp, das Grading, die anatomische Tumorausbreitung (verschiedene Arten der TNM-Klassifikation (pTNM, ypTNM), insbesondere unter Angabe der untersuchten und befallenen regionären Lymphknoten und mit Angaben zu den klinischen und pathologischen Stadien.
Für die Klassifikation von pN0 (nach UICC und AJCC) ist die Entfernung und histologische Untersuchung von mindestens 16 regionären Lymphknoten erforderlich siehe hierzu auch Kapitel Resektion). Aus anderen Arbeiten wurde als Richtzahl für eine adäquate D2-Lymphadenektomie die Entfernung und histopathologische Untersuchung von 25 LK festgelegt. Der Richtwert von 25 Lymphknoten ist jedoch nicht bei allen Patienten erzielbar (insbesondere nicht nach einer neoadjuvanten Chemotherapie oder Radiochemotherapie).
Da in mehreren Arbeiten gezeigt wurde, dass auch bei Magenkarzinomen die extranodale Extension (ENE) prognostisch eine Rolle spielt, sollte zu ENE im Befundbericht Stellung genommen werden (ENE+ vs. ENE-).
Fakultativ angegeben werden können Befunde für die einzelnen Lymphknotengruppen (D1-Gruppe, D2-Gruppe) (jeweils Anzahl untersuchter und befallener Lymphknoten). Eine D1-Lymphadenektomie umfasst die regionären LK direkt am Magen (Kompartiment I mit den LK-Stationen 1-6. Eine D2-Lymphadenektomie umfasst zusätzlich zu den LK von Kompartiment I (D1) die LK im Kompartiment II mit den Stationen 7-11. Bei verdächtigen Lymphknoten im Milzhilus sollte eine LAD der Hiluslymphknoten bzw. eine Splenektomie unter Pankreaserhalt erfolgen.
Fakultativ: Angabe des Stadiums nach neoadjuvanter Therapie für Adenokarzinome des gastroösophagealen Übergangs (Siewert-I und Siewert-II) (nach AJCC 2017)
Fakultativ: Angabe des Stadiums nach neoadjuvanter Therapie für Adenokarzinome des Magens (nach AJCC 2017)
Für die Prognose wichtig ist die R-Klassifikation. Die Bestimmung der Residualtumor-Klassifikation sollte nach den Vorgaben der aktuellen TNM-Klassifikation erfolgen.
Wie in den entsprechenden Leitlinien formuliert, sollte dabei nicht nur das Tumor-Resektat betrachtet, sondern auch Fernmetastasen berücksichtigt werden (wenn diese klinischerseits mitgeteilt oder histologisch gesichert wurden).
Nach voraus gegangener neoadjuvanter Therapie können am Karzinomgewebe des Resektates in unterschiedlichem Ausmaß regressive Gewebeveränderungen vorkommen, die von einem vollständigen Verschwinden des Karzinomgewebes bis zu vollständig vitalem Tumorgewebe reichen. Diese regressiven Veränderungen des Gewebes werden zum einen in der ypTNM-Klassifikation erfasst, zum anderen in der Beschreibung eines Tumorregressionsscores. Die Beurteilung kann entweder nach der Graduierung der Japanese Research Society for Gastric Cancer (JRSGC) oder vorzugsweise nach den Vorschlägen von Becker et al. erfolgen (siehe Kapitel Restaging nach neoadjuvanter Therapie und Tabelle Regressionsgrading nach Becker).
Fakultative Deskriptoren
Die nachfolgenden 3 Parameter werden in der UICC- und AJCC-TNM-Klassifikation von 2017 zwar als fakultative Parameter geführt, der Einheitlichkeit wegen soll in Pathologie-Berichten grundsätzlich zu diesen Klassifikationen Angaben gemacht werden: Lymphgefäßinvasion (L-Klassifikation), Veneninvasion (V-Klassifikation) und Perineurale Invasion (Pn-Klassifikation).
Die empfohlenen Angaben im pathologischen Befundbericht sind in der folgenden Tabelle ausgeführt und teilweise erläutert:
Tabelle 11: Empfohlene Angaben im pathologischen Befundbericht
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Empfohlene Angaben im pathologischen Befundbericht |
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Makroskopische Begutachtung und Dokumentation |
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Wenn makroskopisch ein sichtbarer Tumor vorliegt:
Sonstige Befunde:
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Falls makroskopisch kein sichtbarer Tumor vorliegt:
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Angaben zur Tumorklassikation: |
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Für die Klassifikation von pN0 ist die Entfernung und histologische Untersuchung von mindestens 16 regionären Lymphknoten erforderlich, als Richtzahl für eine adäquate D2-Lymphadenektomie wurde die Entfernung und histopathologische Untersuchung von 25 Lymphknoten festgelegt. Dieser Richtwert ist jedoch nicht bei allen Patienten erzielbar. Dieses gilt insbesondere nach einer neoadjuvanten Chemotherapie oder Radiochemotherapie.
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R-Klassifikation (Die Bestimmung der Residualtumorklassifikation sollte nach den Vorgaben der aktuellen TNM-Klassifikation (2017) erfolgen) |
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R0 Kein Residualtumor R1 Mikroskopischer Residualtumor R2 Makroskopischer Residualtumor Wie in der Leitlinie formuliert, sollte dabei nicht nur das Tumor-Resektat betrachtet werden, sondern auch Fernmetastasen berücksichtigt werden, d.h. bei vollständiger lokaler Entfernung eines Magenkarzinoms und Lebermetastasen (nicht entfernbar) soll R2 klassifiziert werden. |
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Nach neoadjuvanter Therapie: Tumorregressions-Score |
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Als histologische Regressionszeichen gelten Ödem, Nekrose, Schaumzellen, Fibrose in oberflächlichen Teilen des Tumorbettes, vaskuläre Veränderungen (besonders in der Tumorperipherie), noduläre Fibrose und Hyalinose in den Lymphknoten und ausgedehnte azelluläre Schleimablagerungen (bei muzinösen Adenokarzinomen). Die histologische Beurteilung der Tumorregression birgt das Risiko eines Stichprobenfehlers. Eine komplette Regression darf nur dann diagnostiziert werden, wenn das gesamte Areal des Primärtumors eingebettet und die Blöcke in je 3 Stufen bearbeitet wurden. |
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Fakultative Deskriptoren |
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