12. Supportivtherapie – Kolorektales Karzinom

Allgemeines zur Supportivtherapie

In diesem Kapitel werden Themen behandelt, die teilweise detailliert in eigenen Querschnittsleitlinien behandelt werden – entsprechende Querverweise sind genannt. 

Ergänzend dazu sei hier auch darauf hingewiesen, dass sich Leitlinienempfehlungen zu therapieinduzierter Nausea und Emesis, Diarrhoe, Mucositis, Neurotoxizität, Hämatotoxizität und Hauttoxizität in der aktuell gültigen Fassung der S3-Leitlinie „Supportive Therapie bei onkologischen Patienten“ und zu Fatigue in der aktuell gültigen Fassung der S3-Leitlinie „Müdigkeit“ finden.

Im Kontext der eingesetzten teilweise sehr intensiven Therapieregime beim Kolonkarzinom (z. B. FOLFOXIRI + Bevacizumab) ist eine adäquate Supportivtherapie zwingend erforderlich.

Hintergrund

Ernährungs- und Stoffwechselstörungen sind bei Krebspatienten häufig, haben prognostische Bedeutung [1061], [1062] und sind oft gut behandelbar [1063].

Das Screening auf Ernährungsrisiken soll das Bewusstsein schärfen und eine frühzeitige Erkennung und Behandlung ermöglichen. Um effizient zu sein, sollte das Screening kurz, kostengünstig und hochsensibel sein und eine gute Spezifität aufweisen.

Zu diesem Zweck werden der BMI (Body-Mass-Index), Gewichtsverlust und die Nahrungsaufnahme direkt oder mit Hilfe validierter Ernährungsscreening-Tools erhoben, z. B. Nutrition Risk Screening 2002 (NRS-2002), Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Screening Tool für Unterernährung (MST), Mini Nutritional Assessment Short Form Revised [1064]. Aufgrund der Tatsache, dass die medizinischen und finanziellen Auswirkungen von Unterernährung als hoch eingeschätzt werden, wurde in einigen Ländern ein obligatorisches Screening eingeführt [1065], [1066], Healthcare Improvement Scotland.

Das Ergebnis des obligatorischen Screenings hängt davon ab, ob infolge eines abnormalen Screenings Maßnahmen ergriffen werden und von der Wirksamkeit der eingeleiteten Behandlungsstrategien.

Abnormale Screening-Ergebnisse liefern allein nicht genug Informationen für die Entwicklung individueller Ernährungspläne, sondern es muss ein anschließendes Ernährungsassessment stattfinden.

Bei Patienten mit schwerer Anorexie und Stoffwechselentgleisungen können diese Veränderungen durch eine individuelle multimodale unterstützende Behandlung zwar gemildert, aber nicht vollständig rückgängig gemacht werden [1067], [1068].

Hintergrund

Es gibt keine Daten, die den optimalen Zeitpunkt für den Beginn der Ernährungsintervention belegen. Mangelernährung ist jedoch mit einer schlechteren Prognose verbunden, und es ist schwierig, eine bestehende Mangelernährung bei Krebspatienten mit Stoffwechselstörungen wieder reversibel zu machen [1069], [1070]. Daher sollte eine Ernährungstherapie vorzugsweise dann eingeleitet werden, wenn die Patienten noch nicht schwer mangelernährt sind und wenn das Ziel der Behandlung die Aufrechterhaltung oder Verbesserung des Ernährungszustands ist [1071], [1072]. Patienten, bei denen aufgrund der Nebenwirkungen der Behandlung eine Anorexie oder gastrointestinale Symptome zu erwarten sind, sollte eine Ernährungsunterstützung angeboten werden.

Schwer mangelernährte Patienten, die sich in aktiver Behandlung befinden, sollte sofort eine Ernährungstherapie angeboten werden.

Neben der Unterstützung der Gesundheit spielen Nahrung und Essen eine wichtige Rolle zur psychologischen Stabilisierung und sozialen Integration und damit zu Auswirkungen auf die Lebensqualität. Die Ernährungsberatung sollte darauf abzielen, all diese Aspekte zu erhalten oder zu verbessern [1073].

Formen der Ernährungsunterstützung

Im Allgemeinen sollte die erste Form der ernährungsbezogenen Unterstützung die Ernährungsberatung hinsichtlich der Bewältigung von Symptomen und zur Förderung der Aufnahme von energiereichen Lebensmitteln und Flüssigkeiten sein. Eine energie- und eiweißreiche Ernährung ist die bevorzugte Methode zur Aufrechterhaltung oder Verbesserung des Ernährungszustands. Der zusätzliche Einsatz von ONS wird empfohlen, wenn mit einer angereicherten Diät die Ernährungsziele nicht erreicht werden. Die Ernährungsberatung umfasst Ernährungsanamnese, Diagnose und Ernährungstherapie. Dies sollte von geschulten Ernährungsfachkräften (registrierte/anerkannte Diätassistenten oder Ernährungsberater) auf der Grundlage des Nutrition Care Prozesses durchgeführt werden. Dies umfasst die Berechnung oder Messung des Energie- und Nährstoffbedarfs, die Nahrungszubereitung und/oder Veränderung der Textur oder des Nährstoffgehalts, Erhöhung der Mahlzeitenhäufigkeit durch Aufteilung der Speisen auf mehrere kleine Mahlzeiten, Anreicherung der Speisen mit energiereichen und eiweißhaltigen Zusätzen, das Angebot oraler Nahrungsergänzungsmittel, ein Mahlzeitenplan mit Schwerpunkt auf unterstützende Interventionen zur Verbesserung der oralen Nahrungsaufnahme (z. B. Behandlung von Mukositis und anderen Symptomen), der Verdauung (z. B. Pankreasenzyme) oder der Absorption (z. B. Verlangsamung des schnellen Magen-Darm Transits) und Antiemetika. Die Anwendbarkeit von Leitlinienempfehlungen zu diesen Themen wird verbessert durch die Verwendung standardisierter diagnostischer Instrumente und therapeutischer Verfahren [1074], [1075], [1076], [1077].

Künstliche Ernährung ist indiziert, wenn Patienten nicht in der Lage sind, angemessen zu essen (z. B. keine Nahrung für mehr als eine Woche oder weniger als 60 % des Bedarfs für mehr als 1 – 2 Wochen). Wir empfehlen enterale Ernährung, wenn die orale Ernährung trotz Ernährungsinterventionen (Beratung, orale Nahrungsergänzungsmittel) unzureichend bleibt, und parenterale Ernährung, wenn die enterale Ernährung nicht ausreichend oder machbar ist.

Belege für Ernährungsinterventionen

Die Ernährungstherapie bei Krebspatienten, die mangelernährt sind oder dem Risiko einer Mangelernährung ausgesetzt sind, verbessert nachweislich Körpergewicht und Energiezufuhr, nicht aber das Überleben [1077], [1078].

Hintergrund

Es gibt derzeit keinen Rechtsanspruch auf eine ambulante Ernährungsberatung im deutschen Gesundheitswesen. Jedoch erstatten alle gesetzlichen Krankenkassen anteilig Kosten für eine Ernährungstherapie. Nach § 43 SGB V wird der Anspruch auf „ergänzende Leistungen der Rehabilitation“ geregelt. Danach kann die Krankenkasse „wirksame und effiziente Patientenschulungsmaßnahmen für chronisch Kranke erbringen; Angehörige und ständige Betreuungspersonen sind einzubeziehen, wenn dies aus medizinischen Gründen erforderlich ist“, heißt es darin. Wichtig ist hier, dass es sich um eine sog. Kann-Leistung handelt. Das heißt, ein Patient hat keinen Anspruch auf eine solche GKV-Leistung, sondern es ist immer nur eine Einzelfallentscheidung.

Je nach Krankenkasse werden die Kosten nach Antragstellung durch den Patienten in unterschiedlichem Ausmaß anteilig rückerstattet. Grundsätzlich muss durch den Arzt die ärztliche Notwendigkeit bestätigt werden. Mit dieser Bescheinigung können sich die Patienten dann an eine Ernährungsfachkraft wenden, welche einen Kostenvoranschlag erstellt, den der Patient dann gemeinsam mit der ärztlichen Notwendigkeitsbescheinigung bei seiner Krankenkasse einreichen kann. Die Krankenkasse gibt dann Bescheid, ob und zu welchem Anteil sie die Kosten der Ernährungsberatung rückerstattet. 

Unter Ernährungsfachkräften werden Diätassistenten und entsprechend qualifizierte Ernährungswissenschaftler/Oecotrophologen oder Abgänger vergleichbarer Studiengänge verstanden. Derart qualifizierte und nach spezifischer Fachkompetenz und nach Region (Postleitzahlen) geordnete Ernährungsberater können von den Internetseiten der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE), des Verbands der Diätassistenten – Deutscher Bundesverband (VDD) oder des Berufsverbands Oecotrophologie (VDOE) abgerufen werden. Diese Fachkräfte sind flächendeckend in Deutschland verfügbar.

Hintergrund (Adaptation POMGAT-Leitlinie)

mPOM-Konzepte führen sowohl in der offenen als auch in der laparoskopischen Kolon- und Rektum-Chirurgie in den aktuellen Metaanalysen zu einer Reduktion von Komplikationen, zu einer kürzeren postoperativen Krankenhausverweildauer und zu einer rascheren Wiederaufnahme der Darmtätigkeit. Die Mortalität sowie die Inzidenz an Wundinfekten werden durch mPOM nicht. Dies belegen auch weitere aktuelle RCTs.

Hintergrund (Adaptation POMGAT-Leitlinie)

Bezüglich des Einsatzes von mPOM-Fachkräften existiert eine nicht verblindete RCT bei Kolorektalchirurgie. Es zeigt sich unter anderem eine höhere Adhärenz, ein rascherer Kostaufbau, weniger Schmerzen sowie eine kürzere Krankenhausverweildauer bei Betreuung durch eine mPOM-Fachkraft. Aufgrund der fehlenden Verblindung, dem monozentrischen Setting und eher geringer Fallzahl resultiert nur die oben genannte Kann-Empfehlung.

Zu anderen Organ-Entitäten (Ösophagus, Magen, Leber und Pankreas) kann bei fehlenden Daten nur eine Kann-Empfehlung abgegeben werden.

Hintergrund

Zwei Kohortenstudien [1088], [1089] geben Hinweise, dass durch körperliche Aktivität nach kurativer Therapie eines kolorektalen Karzinoms sowohl die Rezidivrate als auch die Mortalität abgesenkt werden könnte. Die Aktivität bei unbehandeltem Karzinom beeinflusst diese Parameter nicht. Der positive Effekt körperlicher Aktivität findet sich auch bei übergewichtigen Patienten. Eine alleinige Gewichtsveränderung im Anschluss an die adjuvante Therapie hat dagegen keinen Einfluss auf die Prognose.

Eine statistisch signifikante Risikoreduktion für die krankheitsspezifische Mortalität tritt ab einer wöchentlichen körperlichen Belastung von 3 Stunden auf [1082], [1090], [1091].

Hintergrund

Viele Stomaträger möchten sich gerne (wieder) sportlich betätigen, bekommen aber nur wenig hilfreiche Hinweise oder Übungsempfehlungen, wann und wie sie Bauchmuskulatur wieder trainieren können, ohne z. B. die Gefahr einer Hernienbildung zu vergrößern.

Komplementäre Verfahren beruhen auf unterschiedlichen Methoden und Substanzen, die zum Teil aus der Naturheilkunde stammen oder auf andere Weise Gedanken eines ganzheitlichen Therapiekonzepts verfolgen.

Sie ersetzen keine aktive antitumorale oder supportive Therapie, sondern stellen ergänzende Methoden dar, die es dem Patienten ermöglichen, selbstständig tätig zu werden.

Komplementäre Therapien können Neben- und Wechselwirkungen haben. Deshalb ist es sinnvoll, dass eine Beratung zu komplementärmedizinischen Behandlungen durch onkologisch erfahrene Ärzte durchgeführt wird.

Ziel einer Beratung zur Integrativen Onkologie ist auch ein Patienten-Empowerment und um dies zu erreichen, benötigt es einen systematischen Ablauf des Gesprächs und entsprechende kommunikative Fähigkeiten. Dem Patienten werden Möglichkeiten aus den komplementärmedizinischen Maßnahmen aufgezeigt, durch eine umfassende Aufklärung über die Indikation, Kontraindikation und mögliche Wechselwirkungen wird er befähigt selber Entscheidungen zu Methoden zu treffen, die zu seiner Therapie passen und die begleitend zur laufenden konventionellen Therapie ohne erhöhtes Risiko angewendet werden können. Eine Beratung hat also per se nicht das Ziel, eine konkrete Methode zur Anwendung zu bringen, sondern die Entscheidungsfähigkeit des Patienten zu fördern. Je nach Berufsgruppe können aber auch andere Schritte damit verknüpft werden, so können z. B. Patienten zusammen mit ihren Ärzten zu einer Entscheidung kommen (sog. shared decison making), oder es können sich auch konkrete Maßnahmen anschließen.

Für ein Beratungsgespräch zur Komplementärmedizin wurden von der Arbeitsgemeinschaft Prävention und Integrative Onkologie in der Deutschen Krebsgesellschaft basierend auf einer systematischen Literaturrecherche und einem Delphiverfahren Empfehlungen und Standards publiziert [1093].

Hintergrund

Die umfangreiche Dokumentation in der S3-Leitlinie Komplementärmedizin zeigt, dass für die meisten Methoden der komplementären und alternativen Medizin nur wenig wissenschaftliche Daten vorliegen. Während einige Studien einen Benefit in Bezug auf bestimmte Nebenwirkungen der onkologischen Therapie oder für die Lebensqualität zeigen, gibt es nur in wenigen Studien systematisch erfasste Daten zu potenziellen Schäden in Form von Nebenwirkungen und Interaktionen. Hier gibt es großen Forschungsbedarf. Aktuelle Projekte zur Etablierung von Online-Datenbanken zu möglichen Interaktionen haben das Ziel größerer Transparenz und leichterer Zugänglichkeit, sind aber in ihrer Wertigkeit noch nicht beurteilbar. Hilfreich können hier standardisierte Abläufe der Sprechstunde und standardisierte Fragebögen sein, sowohl im Erstkontakt als auch in den Wiederholungssitzungen [1095], [1093].

Hintergrund

Das Interesse von Patienten mit einer Tumorerkrankung an komplementärer und alternativer Medizin ist hoch. Im Durchschnitt nutzen ca. die Hälfte aller Patienten im Verlaufe ihrer Erkrankung und Therapie oder nach Abschluss der Therapie mindestens eine dieser Methoden oder Verfahren [1096]. In einigen Patientengruppen werden Nutzerraten von über 90 % gefunden. Hierzu gehören insbesondere die Patientinnen mit Brustkrebs. Der typische Nutzer ist eher weiblich und hat einen hohen Bildungsstand. Die Nutzerrate ist auch bei jüngeren Menschen höher als bei älteren [1097], [1098], [1099]. Die Nutzung von komplementärer Medizin erfolgt aus unterschiedlichen Gründen. Zunächst einmal gibt es eine Gruppe von Patienten, die damit gezielt Nebenwirkungen lindern wollen oder allgemein ihre körperlichen Kräfte während der Therapie unterstützen oder nach Abschluss der Therapie schneller regenerieren möchten. Eine zweite Gruppe wünscht sich eine Unterstützung und damit Verbesserung der Wirksamkeit der konventionellen Therapie. Ein häufiges Motiv ist aber auch der dringende Wunsch, selbst aktiv werden zu können und zum Therapieerfolg beizutragen. Eine kleinere Gruppe der Patienten möchte auch alleine mit alternativer Therapie die Krebserkrankung „bekämpfen“ [1097]. Deshalb ist es wichtig, Krebspatienten über seriöse Informationsquellen, die evidenzbasierte Informationen zu komplementärmedizinischen Maßnahmen geben, zu informieren. Seriöse Gesundheitsinformationen sollten aktuell, sachlich richtig, laienverständlich, ausgewogen, werbefrei und transparent bezüglich der Informationsquelle und der Interessenslage des Anbieters sein [1100]. Das Manual Patienteninformation des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin beschreibt wie unter Anwendung von Qualitätskriterien, der Einbeziehung wissenschaftlicher Erkenntnisse sowie der Bedürfnisse der Patienten evidenzbasierte Patienteninformationen erstellt werden können [1101].

Hintergrund

Beratungen zu komplementärmedizinischen Maßnahmen werden von verschiedenen Berufsgruppen durchgeführt. Ziel einer Beratung zur Integrativen Onkologie ist auch ein Patienten-Empowerment und um dies zu erreichen, benötigt es einen systematischen Ablauf des Gesprächs und entsprechende kommunikative Fähigkeiten. Dem Patienten werden Möglichkeiten aus den komplementärmedizinischen Maßnahmen aufgezeigt, durch eine umfassende Aufklärung über die Indikation, Kontraindikation und mögliche Wechselwirkungen wird er befähigt selber Entscheidungen zu Methoden zu treffen, die zu seiner Therapie passen und die begleitend zur laufenden konventionellen Therapie ohne erhöhtes Risiko angewendet werden können. Eine Beratung hat also per se nicht das Ziel, eine konkrete Methode zur Anwendung zu bringen, sondern die Entscheidungsfähigkeit des Patienten zu fördern. Je nach Berufsgruppe können aber auch andere Schritte damit verknüpft werden, so können z. B. Patienten zusammen mit ihren Ärzten zu einer Entscheidung kommen (sog. shared decison making), oder es können sich auch konkrete Maßnahmen anschließen.

Für ein Beratungsgespräch zur Komplementärmedizin wurden von der Arbeitsgemeinschaft Prävention und Integrative Onkologie in der Deutschen Krebsgesellschaft basierend auf einer systematischen Literaturrecherche und einem Delphiverfahren Empfehlungen und Standards publiziert [1093].

Hintergrund

Palliativmedizin/Palliativversorgung (Synonyme: Palliative Care, Palliativ- und Hospizversorgung)

Palliativmedizin/Palliativversorgung verfolgt das Ziel, die Lebensqualität von Patienten mit einer lebensbedrohenden Erkrankung und ihren Angehörigen zu verbessern oder zu erhalten. Dies erfolgt mittels Prävention und Linderung von Leiden, durch frühzeitiges Erkennen und Behandeln von Problemen im physischen, psychischen, sozialen und spirituellen Bereich [1111]. Palliativmedizin/Palliativversorgung bejaht das Leben und sieht das Sterben als natürlichen Prozess; weder beschleunigt noch zögert sie den Tod hinaus [1112]. In dieser Leitlinie werden die Begriffe Palliativmedizin und Palliativversorgung als Synonyme verwendet. Beide Begriffe werden – dem englischen Palliative Care entsprechend – in einem weit gefassten Verständnis benutzt. Palliativmedizin und Palliativversorgung werden demnach als Oberbegriff für alle Aktivitäten zur Verbesserung der Lebensqualität verwendet, die für Menschen mit nicht-heilbaren, lebensbedrohlichen (Krebs-)Erkrankungen gelten und betonen den interdisziplinären und multiprofessionellen besonderen Charakter dieses Versorgungsbereichs. Palliativmedizin wird demnach nicht auf den medizinischen und/oder ärztlichen Beitrag reduziert, sondern umfassend im Sinne der multiprofessionellen Palliativversorgung verstanden. Trotz historisch unterschiedlicher Entwicklungen in Deutschland sind Palliativ- und Hospizversorgung als ein gemeinsamer Ansatz bzw. eine gemeinsame Haltung zu verstehen. Hospizbegleitung wurzelt im bürgerschaftlichen Engagement. Begleitet werden Patienten am Ende ihres Lebens sowie deren Angehörige – zu Hause, in palliativmedizinischen Tageskliniken und in stationären Hospizen. Haupt- und Ehrenamtliche arbeiten in multiprofessionellen Teams zusammen, um eine Betreuung zu bieten, die sich an den individuellen Bedürfnissen und Entscheidungen orientiert und hierbei Würde, Frieden und Ruhe anstrebt [1112] (Glossar der S3-Leitlinie Palliativmedizin).

Wenn im Folgenden von „Palliativversorgung“ gesprochen wird, sind immer beide Formen, d.h. die Allgemeine und Spezialisierte Palliativversorgung (kurz: APV und SPV) gemeint. Sollte nur eine der Formen gemeint sein, wird dies explizit benannt. Grundsätzlich soll jeder von einer Krebserkrankung betroffene Patient Zugang zu Informationen über Palliativversorgung haben, z. B. in Form von ausliegenden Flyern an Orten, wo der Patient aufgrund seiner Krebserkrankung behandelt und betreut wird.

Aufklärung über und ggf. die Durchführung von Palliativversorgung sind also ab der Diagnosestellung einer nicht-heilbaren oder mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht-heilbaren Erkrankung indiziert. Da jede Diagnose einer Krebserkrankung den Patienten mit der eigenen Endlichkeit konfrontiert, ist es Aufgabe des behandelnden Arztes zu klären, welche Tiefe der Information über Palliativversorgung zu welchem Zeitpunkt vom Patienten als angemessen angesehen wird. Die Aufklärung über den (höchstwahrscheinlich) nicht-heilbaren Charakter der Krebserkrankung und über Möglichkeiten der tumorspezifischen Therapien ist primär Aufgabe des behandelnden Arztes. Die Aufklärung über Inhalte der Palliativversorgung kann auch durch ein in der Palliativversorgung erfahrenes Team bzw. durch einzelne Teammitglieder erfolgen. Die Einschätzung, dass eine onkologische Erkrankung „nicht-heilbar“ ist, beruht auf prognostischen Wahrscheinlichkeiten. Diese statistischen Erkenntnisse sind immer mit einer prognostischen Unsicherheit im Einzelfall verbunden, weshalb jeder Einzelfall individuell beurteilt werden muss [1113]. Bei diesbezüglicher prognostischer Unsicherheit kann eine Einschätzung auch gemäß der WHO Definition für Palliative Care erfolgen, die von einer „schweren, lebensbedrohlichen Erkrankung“ spricht [1114]. Neben tumorbiologischen Parametern, die eine Prognoseabschätzung erlauben, spielen patientenindividuelle Faktoren wie Allgemeinzustand, Komorbidität und soziale Einbindung eine wesentliche Rolle. Ein Patient, der bereits vor Diagnosestellung einer Krebserkrankung aufgrund anderer Begleiterkrankungen in den Aktivitäten des täglichen Lebens eingeschränkt ist, hat ein höheres Risiko für Komplikationen unter einer Therapie und eine höhere Wahrscheinlichkeit, die Therapie abzubrechen [1115], [1116], [1117], [1118]. Das wiederum wird von vorneherein in der onkologischen Therapieplanung berücksichtigt. Die Therapieplanung orientiert sich also nicht unbedingt an der höchsten Wirksamkeit, sondern auch an der klinischen Situation des Patienten. Die Therapieplanung kann insofern prognostisch relevant sein. Die Therapiemotivation und die individuellen Therapieziele, bzw. die Frage des informierten Einverständnisses bzgl. einzelner Therapiemaßnahmen sind ebenfalls eigene prognostische Parameter [1119], [1120]. Ob eine Beratung zur Palliativversorgung geboten ist, lässt sich auch durch die sogenannte surprise question abschätzen: „Wären Sie überrascht, wenn Ihr Patient innerhalb der nächsten 6–12 (bis 24) Monate versterben würde?“ [1121], [1122], [1123]. Diese Frage sollte im Sinne einer Selbstreflexion oder auch im kollegialen Austausch erörtert werden, wenn wegweisende Strategieentscheidungen in der Behandlungsplanung anstehen, um die Angemessenheit der einzelnen Optionen und die Wertigkeit der Ansätze bzgl. eines Nutzens für den Patienten zu beurteilen. Wenn diese Frage mit „Nein“ („Ich wäre nicht überrascht“) beantwortet wird, sollte kritisch reflektiert werden, ob die Prognose des Patienten nicht schlechter ist als bisher angenommen. Dies kann z. B. dazu führen, dass Therapieentscheidungen neu getroffen werden müssen (z. B. die Lebensqualität als Therapieziel stärker ins Zentrum rücken) und Gespräche mit Patienten und Angehörigen stärker auf eine kürzere verbleibende Lebenszeit zu richten sind.

Die Durchführung palliativer Tumortherapien bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Erkrankung mit dem primären Ziel der Lebensverlängerung und Verbesserung der Lebensqualität/Symptomkontrolle schließt eine zeitgleiche palliativmedizinische Versorgung nicht aus. Im Gegenteil sollten palliative Tumortherapien und Palliativversorgung parallel erfolgen.

Hintergrund

Studien, die die Sinnhaftigkeit einer palliativmedizinischen Intervention unabhängig vom offensichtlichen Symptomdruck im Fokus haben, zeigen, dass der Schlüssel zur Indikationsstellung für eine spezialisierte palliativmedizinische Intervention zum Zeitpunkt nach Diagnosestellung bei Menschen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung in einer konsequenten Bedarfserhebung für Palliativbedürfnisse liegt [1107], [1108], [1109], [1123]. Diese geforderte multidimensionale Bedarfserhebung setzt eine spezialisierte Kenntnis der palliativmedizinischen Diagnose- und Erhebungskriterien voraus. Die Durchführung des Bedarfs-Assessments wurde in den Studien durch ein SPV-Team geleistet. Im SPV-Team kann die notwendige Methodenkompetenz vorausgesetzt werden. Im klinischen Kontext wird deshalb die Bedarfserhebung durch ein SPV-Team gefordert.

In den Diskussionen um die Ergebnisse dieser Untersuchungen wird aber deutlich, dass eben diese Erhebung selbst bereits als therapeutische SPV-Intervention gewertet werden kann. Kein Konsens besteht in der Frage, ob ausnahmslos alle Patienten der Kategorie unheilbar eine Bedarfserhebung durch ein SPV-Team erhalten sollen – unabhängig von der extremen Varianz der unterschiedlichen Krankheitsverläufe, die in der Kategorie unheilbar versammelt sind. In den Studien sind die Tumorerkrankungen mit erwartbar langfristig stabilen Verhältnissen unterrepräsentiert. Allerdings wird das Bedarfsassessment als nebenwirkungsfrei beschrieben, sodass die Mengenausweitung keine Probleme für den Patienten, sondern ein Ressourcenallokationsproblem adressiert. Eine andere Position legt nahe, dass die Differenzierung der Nicht-Heilbarkeit wichtig ist und die diagnostisch nicht interventionell betrachtete Bedarfserhebung eine ungerechtfertigte Mengenausweitung erfolgreich eindämmt. Im Kontext der Leitlinie halten wir beide Positionen für prinzipiell zulässig, folgen aber dem Zweischritt-Modell von Diagnose zu Intervention als Richtschnur. In der Operationalisierung dieser Studienergebnisse im klinischen Alltag ermutigen wir konkrete Diagnosekonzepte für die Interventionsbedürftigkeit der unheilbar an Krebs erkrankten Menschen zu implementieren (Bedarfsassessment), deren fachliche Angemessenheit durch SPV-Teams gewährleistet ist. Die Durchführung, Erstellung und Auswertung der Bedarfserhebung ist damit nicht zwangsläufig dem SPV-Team angetragen. Die Festlegung der Kriterien zur Anforderung für die Intervention wird aber vom SPV-Team vorgegeben.

Die DEGAM votierte bei der Empfehlung 5.8 für ein „sollte“ (Empfehlungsgrad B), da der Einsatz des SPV-Teams in der Regelversorgung komplexen Situationen vorbehalten sein sollte.