11. Nachsorge – Kolorektales Karzinom
Nach Diagnose und Therapie eines kolorektalen Karzinoms ist unabhängig vom Tumorstadium eine adäquate ärztliche Betreuung sinnvoll. Nach kurativer Therapie besteht für 5 Jahre ein erhöhtes Risiko für ein Rezidiv, welches bei ca. 15 – 20 % liegt. Das Risiko ist höher bei genetischer Veranlagung [990] und bei fortgeschrittenen Tumorstadien [991], [992]. Lokoregionäre Rezidive treten statistisch sehr viel früher auf als metachrone Tumore und bestimmen den Beginn der endoskopischen Nachsorge [993]. Hieraus leitet sich grundsätzlich die Begründung für eine Nachsorge und deren Ausgestaltung ab: Ein Rezidiv sollte früh entdeckt werden, da so ein operativer Zweiteingriff in kurativer Absicht möglich ist. Objektive Ziele sind neben der Heilung oder Lebensverlängerung bei Rezidiv, der Nachweis von Zweittumoren sowie der Nachweis und die Beseitigung nicht Rezidiv bedingter Folgen der Tumorkrankheit oder der operativen Therapie. Subjektive Ziele der Nachsorge sind auf die Verbesserung der physischen wie psychischen Lebensqualität des Patienten ausgerichtet [994].
In einem Cochrane-Review von 2019 mit 19 eingeschlossenen Studien (13.261 Teilnehmer) [995] konnte gezeigt werden, dass eine intensive Nachsorge im Vergleich mit keiner oder einer minimalen Nachsorge zu keiner krebsspezifischen – oder Gesamtmortalitätssenkung führte. Auch gab es keinen Unterschied bei der Anzahl der nachgewiesenen Rezidive. Die Anzahl der Operationen nahm jedoch trotzdem zu, ebenso die Komplikationsrate durch diagnostische und therapeutische Maßnahmen. Ein Unterschied bei der Lebensqualität, bei Ängsten und Depressionen zeigte sich nicht. Gleichzeitig stiegen die Kosten und auch die Zeit, die Patienten und Ärzte brauchten.
Da eine Intensivierung der Nachsorge andererseits keine Vorteile für Gesamt- und tumorspezifisches Überleben erbringt [996], bleibt die Einschätzung der Tumorbiologie und patientenspezifischer Faktoren ein wichtiges Kriterium für die Planung der Nachsorgeuntersuchungen.
11.1 Nachsorge bei Patienten im UICC-Stadium I-III
Eine Unterscheidung von T1 Karzinomen, die aufgrund ihrer Risikokriterien nicht endoskopisch, sondern primär onkologisch reseziert werden sollen, von denen im Stadium UICC II, erscheint nicht mehr notwendig. In den internationalen Leitlinien wird diese ebenso wenig vollzogen.
11.2 Nachsorge bei Patienten im UICC-Stadium I bis III
Nach R0-Resektion von kolorektalen Karzinomen des UICC-Stadiums I bis III sollten regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen (siehe Empfehlung [10.1]) empfohlen werden, sofern sich daraus therapeutische Konsequenzen ergeben.
- Evidenzlevel
- 1a
- Konsens
- Starker Konsens (97%)
- Literatur
- [997] [998] [999] [1000] [1001] [1002] [1003] [1004] [1005] [1006] [1007] [1008]
Änderungshinweis
Nach R0-Resektion von kolorektalen Karzinomen des UICC-Stadiums II und III sind regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen (siehe Empfehlung 10.1.) indiziert.In der Tabelle ist das empfohlene Nachsorgeschema bei Patienten mit einem kolorektalem Karzinom UICC I bis III dargestellt.
Tabelle 16: Programmierte Untersuchungen im Rahmen der Nachsorge bei kolorektalem Karzinom UICC I bis III
|
Untersuchung |
Monate |
||||||||||
|
3 |
6 |
9 |
12 |
15 |
18 |
21 |
24 |
36+ |
48 |
60 |
|
|
Anamnese, körperliche Untersuchung |
|
X |
|
X |
|
X |
|
X |
X |
X |
X |
|
Koloskopie |
|
X* |
|
X |
|
|
|
|
|
|
X |
|
Abdomensonografie |
|
|
|
X |
|
|
|
X |
X+ |
X |
X |
|
Spiralcomputertomografie ** |
|
|
|
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
* Wenn keine vollständige Koloskopie präoperativ erfolgt ist. ** Eine Metaanalyse ergab einen Vorteil für ein bildgebendes Verfahren zum Nachweis von Lebermetastasen in der Nachsorge. Aus diesem Grund entschied sich die Expertenkommission, dass nach individueller Entscheidung den Patienten entweder die Abdomensonografie oder die Spiralcomputertomographie empfohlen werden kann. +Die DEGAM sieht – v.a. unter Berücksichtigung aktuellerer Daten [995] und in Anlehnung an die kanadischen Leitlinien-Empfehlungen [814] keine ausreichenden Argumente für den Vorteil der wiederholten Abdomensonografie und einer sich über mehr als 3 Jahre erstreckenden Nachsorge. |
|||||||||||
11.3 Wertigkeit diagnostischer Methoden in der Nachsorge
Zu den Inhalten der Nachsorge werden folgende Empfehlungen gegeben:
11.3.1 Anamneseerhebung
Eine symptomorientierte Anamneseerhebung und körperliche Untersuchung sind grundsätzlicher Bestandteil der Nachsorge.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
11.3.2 Bestimmung des karzinoembryonalen Antigens (CEA)
Der Nutzen der Bestimmung des karzinoembryonalen Antigens (CEA) in der Nachsorge des kolorektalen Karzinoms – insbesondere bei Patienten mit prätherapeutisch nicht erhöhten Werten – wird kontrovers diskutiert.
Die Bestimmung von CEA bei prätherapeutisch erhöhten CEA-Werten kann nach kurativ intendierter Therapie erfolgen.
Änderungshinweis
Die Bestimmung des karzinoembryonalen Antigens (CEA) wird alle 6 Monate für mindestens 2 Jahre empfohlen. Ein erhöhter CEA-Wert erfordert eine weitere Diagnostik, berechtigt aber nicht zum Beginn einer systemischen Chemotherapie bei Verdacht auf ein metastasiertes Tumorstadium.Hintergrund
CEA wird in der Nachsorge in einer Literaturübersicht nicht empfohlen [1014]. Amerikanische (ASCO) und europäische (EGTM, European Group on Tumour Markers) Leitlinien zur Nachsorge enthalten jedoch das CEA [1009], [1010], [1015], wobei die Bestimmung alle 2 – 3 Monate in den ersten 2 Jahren empfohlen wird. Jüngere Metaanalysen ergeben ebenfalls keine klarere Entscheidungsgrundlage. Während der CEA Bestimmung in einer Metaanalyse ein positiver Effekt auf das Gesamtüberleben zugeschrieben wurde [1016] und in einer prospektiven Analyse durch CEA-Bestimmung Rezidive früher zu diagnostizieren und damit häufiger kurative Ansätze zu erreichen waren (Mant Health Technology Assesment 2017) bleibt das Bild insgesamt uneinheitlich. So zeigte eine Metaanalyse von Shinkins et al. dass weder die Anzahl, noch die Zeitintervalle oder die Grenzwerte genau definiert sind, um prognostische und therapeutische Schritte zu begründen [1017]. Signifikante Einflüsse lassen sich aufgrund der unterschiedlichen Endpunkte und der sehr verschiedenen Nachsorge-Pläne in den ausgewerteten Studien kaum erkennen.
11.3.3 Sonografie
Die Sonografie kann zur Detektion von Lebermetastasen nach kurativ intendierter Therapie eingesetzt werden. Der Nutzen der Sonografie in der Nachsorge des kolorektalen Karzinoms im Hinblick auf eine mögliche Verbesserung der krebsbedingten Mortalität kann nicht beurteilt werden.
- Empfehlungsgrad
- 0: offene Empfehlung (Option) bzgl. einer Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = kann
- Evidenzlevel
- 5
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
- Literatur
- [999] [1018] [1019]
Änderungshinweis
Die Sonografie ist zur Erkennung von Lebermetastasen technisch geeignet. Ihr Routineeinsatz ist aufgrund der Datenlage nicht gesichert. Die Expertenkommission bewertet die Sonografie als einfachstes und kostengünstigstes Verfahren und schlägt daher ihre Nutzung zur Diagnostik auf Lebermetastasen vor.Hintergrund
Die Sensitivität der Sonografie zum Nachweis von Lebermetastasen schwankt in einem weitem Bereich zwischen 53 % und 82 % [1019]. Sie ist der Computertomografie in dieser Hinsicht in den meisten Studien unterlegen. In einer kontrollierten randomisierten Studie [1020] erwies sich der Einsatz von Sonografie und Computer-tomografie ohne Einfluss auf Überleben und Resektionsrate der nachgesorgten Patienten. Lediglich in einer Metaanalyse mehrerer randomisierter Studien stellte sich der Einsatz eines bildgebenden Verfahrens zur Beurteilung der Leber als statistisch signifikanter Überlebensvorteil dar [1018]. Erfolgte die Berechnung dieses Ergebnisses nicht als Odds Ratio, sondern als Risikodifferenz, so war dieser Vorteil nicht mehr nachweisbar [1018]. Da die Sonografie schneller und kostengünstiger als andere bildgebende Verfahren ist, wurde von den Teilnehmern der Konsensuskonferenz der abdominelle Ultraschall zur Entdeckung von Lebermetastasen in der Nachsorge empfohlen.
11.3.4 Endosonografie
Hintergrund
Endosonografische Nachsorgeuntersuchungen beim Rektumkarzinom erwiesen sich in einer Studie zur Erkennung von lokoregionären Rezidiven nach sphinkter-erhaltender Rektumresektion als hilfreich, wenn dieses Verfahren mit einer EUS-gesteuerten Biopsie kombiniert wurde [1021]. 68 perirektalen Läsionen in der EUS standen 36 tatsächliche nachgewiesene Lokalrezidive bei 312 Patienten gegenüber.12 Rezidive konnten mittels Proktoskopie erkannt werden. Bei 22 der endosonographisch gesehenen Läsionen war die Histologie positiv. Bei 41 Läsionen war sie negativ und bei 5 wurde kein verwertbares Ergebnis erhalten. Bei 18 der 68 Patienten beeinflusste die Endosonografie das weitere Vorgehen [1021]. Zur primären Diagnostik wird die EUS in der Nachsorge wegen der mit der Biopsie verbundenen Invasivität nicht empfohlen. Sie ist jedoch bei der weiteren Abklärung von mit anderen Methoden entdeckten lokoregionären Rezidiven des Rektumkarzinoms nützlich.
11.3.5 Röntgen-Thorax Untersuchung
Da die wenigen bisherigen RCTs keine eindeutigen Ergebnisse bringen, ist eine Aussage über den Nutzen von Röntgen Thorax Untersuchungen nicht möglich.
11.3.6 Computertomografie
Die Computertomografie ist zur Erkennung von Lebermetastasen, von Lokalrezidiven im kleinen Becken sowie von Lungenmetastasen technisch geeignet.
Änderungshinweis
Die Computertomografie ist zur Erkennung von Lebermetastasen, von Lokalrezidiven im kleinen Becken sowie von Lungenmetastasen technisch geeignet. Die Datenlage spricht gegen einen routinemäßigen Einsatz der Computertomografie in der Nachsorge.Hintergrund
Während Pita-Fernandez 2014 noch einen Vorteil von häufigeren CT Nachsorgeuntersuchungen zeigte (11 RCTs mit 4055 Patienten HR 0,80 (KI 0,66-0,8)) [1016], sind bei der neuesten Cochrane-Analyse und Einschluss der neueren Daten von Jeffery 2019 dieser Unterschied nicht mehr signifikant [995]. Das FACT-RCT aus 2017 zeigte zwar deutlich mehr Rezidive durch häufigere CTs (15,3 % zu 7,3 %), aber weder das Gesamtüberleben (5,8 % vs. 25,1 %, p = 0.79) noch das disease-free survival (13,8 % vs. 14,3 % p = 0.92) unterschied sich signifikant [1016].
11.4 Koloskopie
Allen Patienten soll prä- oder innerhalb von 6 Monaten postoperativ eine komplette Koloskopie empfohlen werden.
Eine Koloskopie sollte nach einem Jahr und bei unauffälligem Befund im fünften Jahr empfohlen werden.
Bei Neoplasienachweis in der Koloskopie, sollte entsprechend den Empfehlungen [6.5] und [6.13] – [6.18] verfahren werden.
Hintergrund
Ziel einer endoskopischen Nachsorge ist es, metachrone Neoplasien und Anastomosen-rezidive in einem kurativen Zustand zu entdecken. Hierbei sollte bedacht werden, dass in einer Metaanalyse verschiedener randomisierter kontrollierter Studien gezeigt wurde, dass die koloskopische Nachsorge weniger effektiv als die Suche nach extramuralen Rezidiven ist [1029]. Ferner geht die Koloskopie mit Kosten und einer – wenn auch geringen – Komplikationsrate sowie zeitlichen wie personellen Ressourcenverbrauch einher.
Eine Metaanalyse von 27 Studien (mit 15803 Patienten) von 2019 zeigte, dass gut 90 % aller anastomosennahen kolorektalen Rezidivkarzinome und gut 53 % aller anastomosenfernen Karzinome durch Koloskopien innerhalb von 36 Monaten detektiert werden konnten, weswegen insbesondere in den ersten drei Jahren eine Koloskopie erfolgen sollte [993].
Die erforderliche Häufigkeit von Koloskopien in der Nachsorge wurde in einer Studie untersucht, die eine intensive koloskopische Nachsorge (im ersten Jahr alle 3 Monate, im 2. und 3. Jahr alle 6 Monate und danach jährlich) mit einem weniger intensiven Protokoll (nach 6, 30 und 60 Monaten) verglich [1032]. Rezidive wurden bei 8,1 % der intensiv nachgesorgten und bei 11,4 % der weniger häufig koloskopierten Patienten gefunden. Während sich das Gesamtüberleben nicht unterschied, zeigte sich eine statistische Signifikanz für mehr asymptomatische Rezidive und eine bessere Prognose der erneut operierten Patienten. Die Häufigkeit von metachronen Tumoren wird in dieser Studie nicht angegeben. Die hohe Frequenz an Koloskopien wirkte sich nicht auf das Gesamtüberleben aus, zumal die meisten Rezidive extraluminal entstehen, sodass ein weniger belastendes Protokoll für die Patienten ausreichend effektiv ist.
In einer Studie wiesen 20 von 1.002 Patienten (3,1 %) ein Zweitkarzinom auf, wovon 9 innerhalb von 18 Monaten entdeckt wurden [1033]. Eine fortgeschrittene Neoplasie (definiert als Adenom > 1 cm, villöse Histologie, HGD oder Karzinom) fand sich häufiger (15,5 %) bei einer Koloskopie nach 36 – 60 Monaten im Vergleich zu einer frühzeitigeren Untersuchung innerhalb von 18 Monaten (6,9 %). Eine frühzeitigere Koloskopie war zwar nicht mit einem besseren Überleben in der Nachsorge assoziiert, die Autoren kommen aber zu dem Schluss, dass eine erste Koloskopie 12 Monate nach der Operation gemacht werden sollte, um möglicherweise bei der Indexuntersuchung übersehene metachrone Karzinome rechtzeitig zu entdecken. Aufgrund dieser Daten erfolgt jetzt die Empfehlung, die erste Nachsorgekoloskopie 12 Monate nach dem Zeitpunkt der Operation durchzuführen.
Auch Rex et al. betonen, dass das primäre Ziel der Koloskopie in der Nachsorge weniger die Entdeckung eines seltenen Anastomosenrezidivs als das Auffinden metachroner Neoplasien ist [1034][1027]. 2 – 7 % der Patienten wiesen mindestens einen metachronen Tumor auf. Inwieweit es sich um echte metachrone Läsionen handelte oder um übersehene synchrone Karzinome bei der ersten Koloskopie, kann anhand der Daten nicht entschieden werden. Dennoch empfehlen auch die Autoren dieser Leitlinie, eine erste Koloskopie 12 Monate nach Tumorresektion durchzuführen. Sie begründen diese Empfehlung mit einer Publikation aus dem Jahr 1993 eines Tumorregisters in Nebraska, das eine jährliche Inzidenz von metachronen Tumoren von 0,35 % ergab [1035]. Da ein lebenslanges Risiko für metachrone Tumoren besteht, ist eine dauerhafte koloskopische Nachsorge analog der Vorsorge für das Kolonkarzinom indiziert [1028].
11.5 Zeitlicher Ablauf der Nachsorge
Der Beginn der Nachsorge errechnet sich ab dem Zeitpunkt der Operation.
- Konsens
- Starker Konsens (98,3%)
Hintergrund
In den ersten drei Jahren nach der Operation eines kolorektalen Karzinoms treten 90 % der Rezidive auf, wobei nach 5 Jahren praktisch keine neuen Rezidive mehr festgestellt werden [996]. Dies gilt auch für das Rektumkarzinom, obwohl bei dieser Tumorlokalisation auch später noch lokoregionäre Rezidive beobachtet wurden [1036]. Dies rechtfertigt jedoch nicht, die Nachsorge über das 5. postoperative Jahr hinaus auszudehnen.
Die Konsensuskonferenz entschied sich bei Fehlen eindeutiger Daten für eine Koloskopie 12 Monate und 60 Monate nach Resektion. Über den Zeitpunkt nach 5 Jahren sollten lediglich Koloskopien zum Ausschluss eines Zweitkarzinoms erfolgen.
11.6 Altersbegrenzung der Nachsorge
In kontrollierten Studien zur Nachsorge wurden Patienten bis 87 Jahre eingeschlossen [1020], [1037], [1038], [1013], [1024], [1039]. Die Studienlage für Patienten, die älter als 75 Jahre alt sind, ist uneinheitlich, so dass eine Nachsorge nur nach individueller partizipativer Entscheidung getroffen werden sollte. Sinnvollerweise sollten jedoch Operabilität, biologisches Alter, Begleiterkrankungen und der Wille, sich gegebenenfalls erneut operieren zu lassen, die Art und Dauer der Nachsorge bestimmen.
11.7 Sonderfälle
Nach kurativer Metastasentherapie sollte eine strukturierte Nachsorge empfohlen werden: CT-Thorax/Abdomen alle 3 Monate im ersten Jahr und danach alle 6 Monate bis zum fünften Jahr.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Änderungshinweis
Patienten im Stadium IV nach kurativer Metastasentherapie sollten einer programmierten Nachsorge unterworfen werden.Literaturhinweise
[990] Hemminki, K., Li, X., Dong, C., Second primary cancers after sporadic and familial colorectal cancer, Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2001. 10(7): p. 793-8., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=11440965, http://cebp.aacrjournals.org/content/10/7/793.full.pdf
[991] Secco, G. B., Fardelli, R., Gianquinto, D., Bonfante, P., Baldi, E., Campora, E., Factors influencing incidence and extension of metachronous liver metastases of colorectal adenocarcinoma. A multivariate analysis, Hepatogastroenterology, 1997. 44(16): p. 1057-62., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=9261599
[992] Pietra, N., Sarli, L., Thenasseril, B. J., Costi, R., Sansebastiano, G., Peracchia, A., Risk factors of local recurrence of colorectal cancer: a multivariate study, Hepatogastroenterology, 1998. 45(23): p. 1573-8., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=9840107
[993] Fuccio, L, Rex, D, Ponchon, T, Frazzoni, L, Dinis-Ribeiro, M, Bhandari, P, et.al. New and Recurrent Colorectal Cancers After Resection: a Systematic Review and Meta-analysis of Endoscopic Surveillance Studies., Gastroenterology, 2019. 156 (5)(5): p. 1309-1323.e3., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30553914/
[994] Scholmerich, J., [Sense and nonsense in after-care of colorectal carcinoma], Med Klin (Munich), 1996. 91(6): p. 420-7., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=8767320
[995] Jeffery, M, Hickey, BE, Hider, PN, Follow-up strategies for patients treated for non-metastatic colorectal cancer., Cochrane Database Syst Rev, 2019. 9 (9)(9): p. CD002200., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31483854/
[996] Kennedy, E, Zwaal, C, Asmis, T, Cho, C, Galica, J, Ginty, A, et.al. An Evidence-Based Guideline for Surveillance of Patients after Curative Treatment for Colon and Rectal Cancer., Curr Oncol, 2022. 29 (2)(2): p. 724-740., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35200561/
[997] Jeffery, G. M., Hickey, B. E., Hider, P., Follow-up strategies for patients treated for non-metastatic colorectal cancer, Cochrane Database Syst Rev, 2002. p. CD002200., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=11869629, http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002200/abstract
[998] Renehan, A. G., Egger, M., Saunders, M. P., O'Dwyer, S. T., Impact on survival of intensive follow up after curative resection for colorectal cancer: systematic review and meta-analysis of randomised trials, Bmj, 2002. 324(7341): p. 813., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=11934773, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC100789/pdf/813.pdf
[999] Makela, J. T., Laitinen, S. O., Kairaluoma, M. I., Five-year follow-up after radical surgery for colorectal cancer. Results of a prospective randomized trial, Arch Surg, 1995. 130(10): p. 1062-7., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=7575117, http://archsurg.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=596341
[1000] Ohlsson, B., Breland, U., Ekberg, H., Graffner, H., Tranberg, K. G., Follow-up after curative surgery for colorectal carcinoma. Randomized comparison with no follow-up, Dis Colon Rectum, 1995. 38(6): p. 619-26., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=7774474
[1001] Kjeldsen, B. J., Kronborg, O., Fenger, C., Jorgensen, O. D., A prospective randomized study of follow-up after radical surgery for colorectal cancer, Br J Surg, 1997. 84(5): p. 666-9., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=9171758, http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1365-2168.1997.02733.x/abstract
[1002] Pietra, N., Sarli, L., Costi, R., Ouchemi, C., Grattarola, M., Peracchia, A., Role of follow-up in management of local recurrences of colorectal cancer: a prospective, randomized study, Dis Colon Rectum, 1998. 41(9): p. 1127-33., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=9749496
[1003] Schoemaker, D., Black, R., Giles, L., Toouli, J., Yearly colonoscopy, liver CT, and chest radiography do not influence 5-year survival of colorectal cancer patients, Gastroenterology, 1998. 114(1): p. 7-14., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=9428212
[1004] Secco, G. B., Fardelli, R., Gianquinto, D., Bonfante, P., Baldi, E., Ravera, G., et.al. Efficacy and cost of risk-adapted follow-up in patients after colorectal cancer surgery: a prospective, randomized and controlled trial, Eur J Surg Oncol, 2002. 28(4): p. 418-23., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=12099653, http://www.ejso.com/article/S0748-7983(01)91250-8/abstract
[1005] Bruinvels, D. J., Stiggelbout, A. M., Kievit, J., van Houwelingen, H. C., Habbema, J. D., van de Velde, C. J., Follow-up of patients with colorectal cancer. A meta-analysis, Ann Surg, 1994. 219(2): p. 174-82., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=8129488, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1243119/pdf/annsurg00060-0076.pdf
[1006] Rosen, M., Chan, L., Beart, R. W., Jr., Vukasin, P., Anthone, G., Follow-up of colorectal cancer: a meta-analysis, Dis Colon Rectum, 1998. 41(9): p. 1116-26., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=9749495
[1007] Kievit, J., Colorectal cancer follow-up: a reassessment of empirical evidence on effectiveness, Eur J Surg Oncol, 2000. 26(4): p. 322-8., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=10873350, http://www.ejso.com/article/S0748-7983(99)90893-4/abstract
[1008] Kievit, J., Follow-up of patients with colorectal cancer: numbers needed to test and treat, Eur J Cancer, 2002. 38(7): p. 986-99., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=11978524, http://www.ejcancer.com/article/S0959-8049(02)00061-8/abstract
[814] Baxter, NN, Kennedy, EB, Bergsland, E, Berlin, J, George, TJ, Gill, S, et.al. Adjuvant Therapy for Stage II Colon Cancer: ASCO Guideline Update., J Clin Oncol, 2022. 40 (8)(8): p. 892-910., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34936379/
[1009] Benson, A. B., 3rd, Desch, C. E., Flynn, P. J., Krause, C., Loprinzi, C. L., Minsky, B. D., et.al. 2000 update of American Society of Clinical Oncology colorectal cancer surveillance guidelines, J Clin Oncol, 2000. 18(20): p. 3586-8., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=11032600, http://jco.ascopubs.org/content/18/20/3586.full.pdf
[1010] Desch, C. E., Benson, A. B., 3rd, Smith, T. J., Flynn, P. J., Krause, C., Loprinzi, C. L., et.al. Recommended colorectal cancer surveillance guidelines by the American Society of Clinical Oncology, J Clin Oncol, 1999. 17(4): p. 1312., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=10561194, http://jco.ascopubs.org/content/17/4/1312.full.pdf
[1011] Duffy, M. J., van Dalen, A., Haglund, C., Hansson, L., Klapdor, R., Lamerz, R., et.al. Clinical utility of biochemical markers in colorectal cancer: European Group on Tumour Markers (EGTM) guidelines, Eur J Cancer, 2003. 39(6): p. 718-27., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=12651195, http://www.ejcancer.com/article/S0959-8049(02)00811-0/abstract
[1012] Macdonald, J. S., Carcinoembryonic antigen screening: pros and cons, Semin Oncol, 1999. 26(5): p. 556-60., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=10528904
[1013] Pietra, N., Sarli, L., Costi, R., Ouchemi, C., Grattarola, M., Peracchia, A., Role of follow-up in management of local recurrences of colorectal cancer: a prospective, randomized study, Dis Colon Rectum, 1998. 41(9): p. 1127-33., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=9749496
[1014] Wille-Jørgensen, P, Syk, I, Smedh, K, Laurberg, S, Nielsen, DT, Petersen, SH, et.al. Effect of More vs Less Frequent Follow-up Testing on Overall and Colorectal Cancer-Specific Mortality in Patients With Stage II or III Colorectal Cancer: The COLOFOL Randomized Clinical Trial., JAMA, 2018. 319 (20)(20): p. 2095-2103., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29800179/
[1015] Duffy, M. J., van Dalen, A., Haglund, C., Hansson, L., Klapdor, R., Lamerz, R., et.al. Clinical utility of biochemical markers in colorectal cancer: European Group on Tumour Markers (EGTM) guidelines, Eur J Cancer, 2003. 39(6): p. 718-27., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=12651195, http://www.ejcancer.com/article/S0959-8049(02)00811-0/abstract
[1016] Pita-Fernández, S, Alhayek-Aí, M, González-Martín, C, López-Calviño, B, Seoane-Pillado, T, Pértega-Díaz, S, Intensive follow-up strategies improve outcomes in nonmetastatic colorectal cancer patients after curative surgery: a systematic review and meta-analysis., Ann Oncol, 2015. 26 (4)(4): p. 644-656., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25411419/
[1017] Shinkins, B, Nicholson, BD, James, T, Pathiraja, I, Pugh, S, Perera, R, et.al. What carcinoembryonic antigen level should trigger further investigation during colorectal cancer follow-up? A systematic review and secondary analysis of a randomised controlled trial., Health Technol Assess, 2017. 21 (22)(22): p. 1-60., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28617240/
[1018] Jeffery, G. M., Hickey, B. E., Hider, P., Follow-up strategies for patients treated for non-metastatic colorectal cancer, Cochrane Database Syst Rev, 2002. p. CD002200., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=11869629, http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002200/abstract
[1019] Berman, J. M., Cheung, R. J., Weinberg, D. S., Surveillance after colorectal cancer resection, Lancet, 2000. 355(9201): p. 395-9., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=10665570, http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(99)06552-6/abstract
[1020] Makela, J. T., Laitinen, S. O., Kairaluoma, M. I., Five-year follow-up after radical surgery for colorectal cancer. Results of a prospective randomized trial, Arch Surg, 1995. 130(10): p. 1062-7., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=7575117, http://archsurg.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=596341
[1021] Hunerbein, M., Totkas, S., Moesta, K. T., Ulmer, C., Handke, T., Schlag, P. M., The role of transrectal ultrasound-guided biopsy in the postoperative follow-up of patients with rectal cancer, Surgery, 2001. 129(2): p. 164-9., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=11174709, http://www.surgjournal.com/article/S0039-6060(01)16661-4/abstract
[1022] Jeffery, M., Hickey, B. E., Hider, P. N., Follow-up strategies for patients treated for non-metastatic colorectal cancer, Cochrane Database Syst Rev, 2007. p. CD002200., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17253476
[1023] Sugarbaker, P. H., Gianola, F. J., Dwyer, A., Neuman, N. R., A simplified plan for follow-up of patients with colon and rectal cancer supported by prospective studies of laboratory and radiologic test results, Surgery, 1987. 102(1): p. 79-87., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=3589978
[1024] Schoemaker, D., Black, R., Giles, L., Toouli, J., Yearly colonoscopy, liver CT, and chest radiography do not influence 5-year survival of colorectal cancer patients, Gastroenterology, 1998. 114(1): p. 7-14., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=9428212
[1025] Desch, C. E., Benson, A. B., 3rd, Somerfield, M. R., Flynn, P. J., Krause, C., Loprinzi, C. L., et.al. Colorectal cancer surveillance: 2005 update of an American Society of Clinical Oncology practice guideline, J Clin Oncol, 2005. 23(33): p. 8512-9., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16260687
[1026] Chau, I., Allen, M. J., Cunningham, D., Norman, A. R., Brown, G., Ford, H. E., et.al. The value of routine serum carcino-embryonic antigen measurement and computed tomography in the surveillance of patients after adjuvant chemotherapy for colorectal cancer, J Clin Oncol, 2004. 22(8): p. 1420-9., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15007086
[1027] Rex, D. K., Kahi, C. J., Levin, B., Smith, R. A., Bond, J. H., Brooks, D., et.al. Guidelines for colonoscopy surveillance after cancer resection: a consensus update by the American Cancer Society and the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, Gastroenterology, 2006. 130(6): p. 1865-71., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=16697749, http://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(06)00562-2/pdf
[1028] Bouvier, A. M., Latournerie, M., Jooste, V., Lepage, C., Cottet, V., Faivre, J., The lifelong risk of metachronous colorectal cancer justifies long-term colonoscopic follow-up, Eur J Cancer, 2008. 44(4): p. 522-7., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18255278
[1029] Renehan, A. G., Egger, M., Saunders, M. P., O'Dwyer, S. T., Impact on survival of intensive follow up after curative resection for colorectal cancer: systematic review and meta-analysis of randomised trials, Bmj, 2002. 324(7341): p. 813., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=11934773, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC100789/pdf/813.pdf
[1030] Rulyak, S. J., Lieberman, D. A., Wagner, E. H., Mandelson, M. T., Outcome of follow-up colon examination among a population-based cohort of colorectal cancer patients, Clin Gastroenterol Hepatol, 2007. 5(4): p. 470-6; quiz 407., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17270502
[1031] Wang, T., Cui, Y., Huang, W. S., Deng, Y. H., Gong, W., Li, C. J., et.al. The role of postoperative colonoscopic surveillance after radical surgery for colorectal cancer: a prospective, randomized clinical study, Gastrointest Endosc, 2009. 69(3 Pt 2): p. 609-15., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19136105
[1032] Wang, T., Cui, Y., Huang, W. S., Deng, Y. H., Gong, W., Li, C. J., et.al. The role of postoperative colonoscopic surveillance after radical surgery for colorectal cancer: a prospective, randomized clinical study, Gastrointest Endosc, 2009. 69(3 Pt 2): p. 609-15., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19136105
[1033] Rulyak, S. J., Lieberman, D. A., Wagner, E. H., Mandelson, M. T., Outcome of follow-up colon examination among a population-based cohort of colorectal cancer patients, Clin Gastroenterol Hepatol, 2007. 5(4): p. 470-6; quiz 407., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17270502
[1034] Rex, D. K., Kahi, C. J., Levin, B., Smith, R. A., Bond, J. H., Brooks, D., et.al. Guidelines for colonoscopy surveillance after cancer resection: a consensus update by the American Cancer Society and the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, Gastroenterology, 2006. 130(6): p. 1865-71., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=16697749, http://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(06)00562-2/pdf
[1035] Cali, R. L., Pitsch, R. M., Thorson, A. G., Watson, P., Tapia, P., Blatchford, G. J., et.al. Cumulative incidence of metachronous colorectal cancer, Dis Colon Rectum, 1993. 36(4): p. 388-93., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=8458267
[1036] Merkel, S., Meyer, T., Gohl, J., Hohenberger, W., Late locoregional recurrence in rectal carcinoma, Eur J Surg Oncol, 2002. 28(7): p. 716-22., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=12431468, http://www.ejso.com/article/S0748-7983(02)91305-3/abstract
[1037] Ohlsson, B., Breland, U., Ekberg, H., Graffner, H., Tranberg, K. G., Follow-up after curative surgery for colorectal carcinoma. Randomized comparison with no follow-up, Dis Colon Rectum, 1995. 38(6): p. 619-26., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=7774474
[1038] Kjeldsen, B. J., Kronborg, O., Fenger, C., Jorgensen, O. D., A prospective randomized study of follow-up after radical surgery for colorectal cancer, Br J Surg, 1997. 84(5): p. 666-9., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=9171758, http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1365-2168.1997.02733.x/abstract
[1039] Secco, G. B., Fardelli, R., Gianquinto, D., Bonfante, P., Baldi, E., Ravera, G., et.al. Efficacy and cost of risk-adapted follow-up in patients after colorectal cancer surgery: a prospective, randomized and controlled trial, Eur J Surg Oncol, 2002. 28(4): p. 418-23., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=12099653, http://www.ejso.com/article/S0748-7983(01)91250-8/abstract