13. Rehabilitation und Tertiärprävention – Kolorektales Karzinom
Die medizinische Rehabilitation dient der Behandlung Krankheits- und therapie-bedingter Folgestörungen zur Wiedererlangung von aktiver Lebensgestaltung und beruflicher, privater sowie sozialer Teilhabe. Neben gezielten multimodalen Ansätzen für einzelne Folgestörungen soll die Lebensqualität der Patienten gesteigert, die Krankheitsverarbeitung gebessert und die Akzeptanz möglicher bleibender Einschränkungen unterstützt werden.
13.1 Rehabilitation nach Resektion eines kolorektalen Karzinoms
Nach Abschluss der Primärtherapie soll eine AHB allen rehabilitationsfähigen Patienten angeboten werden. Wenn die AHB unmittelbar postoperativ erfolgt, muss sichergestellt werden, dass eine indizierte adjuvante Chemotherapie zeitgerecht eingeleitet wird. Alternativ kann die AHB nach Abschluss der adjuvanten Chemotherapie erfolgen.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Änderungshinweis
Nach Abschluss der Primärtherapie sollte eine AHB allen rehabilitationsfähigen Patienten angeboten werden. Wenn die AHB unmittelbar postoperativ erfolgt, muss sichergestellt werden, dass eine indizierte adjuvante Chemotherapie zeitgerecht eingeleitet wird. Alternativ kann die AHB nach Abschluss der adjuvanten Chemotherapie erfolgen.Hintergrund
Onkologische Patienten haben einen im IX. Buch des Sozialgesetzbuches (SGB IX) verankerten Anspruch auf medizinische Rehabilitationsleistungen. Diese Maßnahmen haben das Ziel, die Selbstbestimmung der Patienten und ihre gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu fördern, Benachteiligungen zu vermeiden oder ihnen entgegenzuwirken [1124].
Leistungen zur Rehabilitation können als Anschlussrehabilitation (AHB/AR) direkt nach Beendigung der stationären oder ambulanten Primärbehandlung erbracht werden. Eingeleitet wird die AHB/AR in diesem Fall durch den zuletzt behandelnden Arzt bzw. Sozialdienst der zuletzt behandelnden Klinik; die Durchführung der AHB/AR erfolgt in speziellen, dafür geeigneten Reha-Einrichtungen [1125]. Bei fortbestehenden gravierenden Funktionsstörungen können darüber hinaus weitere Rehabilitationsleistungen in Anspruch genommen werden. Hierzu muss ein Antrag an den zuständigen Kostenträger gerichtet werden.
Anforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität onkologischer Rehabilitation wurden durch die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) und die Deutsche Rentenversicherung (DRV) formuliert und werden regelmäßig in einem aufwändigen externen Qualitätsmanagementprozess überwacht [1126], [1127], [1128].
Neben den individuellen, anhand der Kriterien der International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) [1129] zu formulierenden, Rehabilitationszielen umfasst die Zielsetzung der onkologischen Rehabilitation im Allgemeinen folgende Punkte:
- Diagnose und die Behandlung von Krankheits- und therapiebedingten Folgestörungen
- Erhalt bzw. Wiederherstellung der physischen und psychischen Leistungsfähigkeit
- Erhalt bzw. Wiederbefähigung zur Teilhabe am normalen gesellschaftlichen Leben und, soweit der Patient noch im Berufsleben steht, Erhalt oder die Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit verbunden mit der sozialmedizinischen Leistungsbeurteilung des Patienten
Patienten mit Kolonkarzinom leiden postoperativ häufig unter einem Gewichtsverlust. Dies betrifft unter anderem die Muskelmasse, sodass ein ausgeprägtes Erschöpfungssyndrom mit eingeschränkter körperlicher Leistungsfähigkeit einhergeht. Daher sollen den Patienten ein leichtes Ausdauer- und ein spezielles Muskelaufbautraining empfohlen werden. In einer Cochrane-Übersichtsarbeit [1129] wurden 56 Studien ausgewertet. Dabei zeigte die Übungsgruppe eine signifikante Reduktion von Angst, Depression, Fatigue und Schlafstörung nach einer Bewegungstherapie. Ebenso besserten sich die körperliche Leistungsfähigkeit und die Lebensqualität, da die Bewegungstherapie zur Verbesserung der Ausdauer und dem Erhalt der Muskelmasse beigetragen hat [1130].
Während einer Rehabilitationsmaßnahme erlernen die Patienten, sich bedarfsgerecht zu ernähren und durch das physiotherapeutische Programm wieder Muskelmasse aufzubauen [1131]. Dies gilt auch für die Zeit nach der Rehabilitation, die Patienten erhalten hierzu ein breites Motivations- und Schulungsangebot [1132]. Dazu genügt es nur ein oder zwei Aktivitätsangebote fortzuführen (z. B. Muskelaufbau durch Geräte-gestützte Krankengymnastik und ein kardiorespiratorisches Ausdauertraining) [1131], [1133].
In einer weiteren Cochrane Analyse von 15 Studien mit 1835 Krebspatienten konnte der Zusammenhang von psycho-edukativen Schulungen und Motivation von Patienten zu gesundheitsförderndem Verhalten, wie Ernährung und körperlichem Training auf dem bestehenden körperlichen Leistungsstatus bezüglich der Rückkehr an den Arbeitsplatz bestätigt. Interdisziplinäre Interventionen, die wie diese während eines Aufenthaltes in Rehabilitationseinrichtungen angeboten und durchgeführt werden, begünstigen die Rückkehr an den Arbeitsplatz [1134].
Bei bestehendem Postresektionssyndrom (LARS) nach Stomarückverlagerung soll auf die Möglichkeit einer Rehabilitationsmaßnahme hingewiesen werden und/oder eine multimodale Therapie (begleitende Ernährungsberatung, medikamentöse Therapie, Beckenboden-/Schließmuskeltraining, ggf. Biofeedback, ggf. transanale Irrigation) hingewiesen werden.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Hintergrund
Low anterior resection syndrome (LARS)
Nach einer Stomarückverlagerung treten bei bis zu 80 % der Patienten Funktionsstörungen wie Inkontinenz, imperativer Stuhldrang und eine erhöhte Stuhlfrequenz auf [1135]. Die Ursache des LARS ist multimodal, (siehe Abbildung). Als häufigste Symptome werden Inkontinenz (97 %), erhöhte Stuhlfrequenz (80 %), imperativer Stuhldrang (67 %), Entleerungsstörungen (47 %) sowie Diskriminierungsstörungen hinsichtlich der Stuhlkonsistenz von den Patienten angegeben [1136].
Die Ursachen für ein LARS sind vielfältig (siehe Abbildung). Der Verlust des Rektum- und Sigmareservoir beschleunigt die Stuhlpassage, wie auch die gesteigerte Kolonmotilität. Denervationen operativ wie auch als Folge der Strahlentherapie reduzieren die Sensitivität im distalen Rektum. Die Unterscheidung der Stuhlqualitäten wie auch Luftabgänge gelingen nicht mehr wie vor der Therapie [1137].
Der Schweregrad einer LARS wird nach dem von Emmertsen [1138] entwickelten Score eingeteilt, wobei 40 – 50 % der Betroffenen eine schwere Symptomatik aufweisen. Die Symptomatik bessert sich nach 6 – 12 Monaten, bleibt aber bei über 40 % der Patienten über Jahre hinweg bei fehlender adäquater Therapie bestehen [1139].
Die Therapie der LARS-Symptomatik ist multimodal (siehe Tabelle) . Im Vordergrund steht eine intensive Ernährungsberatung und -schulung. In einer prospektiven randomisierten Studie erhielten die Probanden Textmaterialen und wurden web basiert geschult und beraten. Im Vergleich zur Kontrollgruppe (keine begleitenden zusätzlichen Maßnahmen) zeigte sich, dass diätetische Maßnahmen die Symptomatik und die Lebensqualität der Betroffenen bessern. Dagegen führte die Gabe von Probiotika in einer anderen kontrollierten prospektiven Untersuchung zwar zu einer Änderung des Mikrobioms bei der Verum Gruppe, der Effekt auf die LARS Beschwerden besserte sich jedoch nur geringfügig [1140].
Unterstützend wirkt die Gabe von stuhleindickenden Medikamenten. Hier steht neben dem gemahlenen Flohsamen als Alternative Apfelpektin zur Verfügung. Motilitätshemmende Medikamente wie Loperamid und Tinctura opii können in schweren Fällen bei nicht beherrschbaren Diarrhoen hilfreich sein [1135].
Zur Verbesserung der Darmentleerung ist die Effektivität eines Beckenbodentrainings nachgewiesen. In einem Review konnten bei insgesamt 286 Patienten eine Besserung an Hand der Wexner Inkontinenz Skala oder in der Manometrie nachgewiesen werden [1141].
Bei bestehender Analsphinkterschwäche können neuromuskuläre Verfahren wie das Biofeedback auch in Kombination mit Beckenbodentraining mit nachgewiesener Wirksamkeit zum Einsatz kommen [1142], [1143], [1141], [1144].
Bei nicht erfolgreicher Therapie einer Inkontinenz ist die rektale bzw. anale Irrigation Mittel der Wahl [1145]. Hierbei wird über den Anus vorgewärmte Flüssigkeit instilliert und somit der Darm komplett gespült. Die Methodik ist vergleichbar zu der Irrigationstechnik beim endständigen Colostoma. Mit dieser Technik kann eine Stuhlfreiheit von 24 bis 48 Stunden erzielt werden.
Sollte die LARS Symptomatik sich trotz aller Therapiemaßnahmen nicht bessern und keine Kontinenz erreicht werden, bleibt die Lebensqualität der Patienten deutlich gemindert. Die Anlage eines permanenten, endständigen Stoma erlaubt dann den Patienten wieder am Leben teilzunehmen .
Für die sozialmedizinische Beurteilung am Ende einer Rehabilitationsmaßnahme und für die Rückkehr in den Beruf ist es wichtig, dass eine Stuhlgangregulierung und Stuhlkontinenz bei dem Patienten erreicht wird.
Die Einteilung des Schweregrads einer LARS kann nach einem von Emmertsen [1138] entwickelten Score erfolgen.
Tabelle 17: Therapie des LARS
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Nach einer Stomaanlage soll die orale Medikation bezüglich der Resorption überprüft werden.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Hintergrund
Arzneimitteleinnahme bei Stoma- und Pouchträgern
Durch die Stomaanlage oder einen Ileoanalen Pouch kann es zu einer veränderten Resorption von Arzneimittel bei den Patienten kommen [1144]. Unkritisch sind alle schnellfreisetzenden Medikamente wie Sublingual-, Schmelz-, Bukkaltabletten und Zerbeißkapseln. Ebenso trifft dies auf Tropfen, Saft, Suspensionen und Brausetabletten zu [1146].
Kritisch zu bewerten sind die normal freisetzenden Medikamente wie Filmtabletten, Kapseln, Dragees, Pulver oder Granulat.
Medikamente mit veränderter Arzneistofffreisetzung haben eine verzögerte Resorption. Dies sind alle retardierten Formen wie retard, mups, ZOK, SR, SL, long, etc.. Bei Einnahme dieser Medikamente, insbesondere aber bei Tabletten oder Kapseln generell, sollten Stomaträger und Patienten mit ileoanalem Pouch befragt werden, ob sich die Medikamente oder Teile davon im Stomabeutel bzw. im Stuhl zeigen [1147].
13.2 Tertiärprävention
13.2.1 Versorgungskontinuität und Fortführung der gesundheitsförderlichen Aktivitäten nach Akuttherapie und Rehabilitation
Auch nach den Phasen der Akuttherapie und einer adjuvanten Chemotherapie sollten alle an der Behandlung und Nachversorgung beteiligten Berufsgruppen, wie z. B. niedergelassene Ärzte, Pflegekräfte oder Physiotherapeuten die Patienten weiter beraten und begleiten.
13.2.1.1 Verbesserung der Versorgungskontinuität
Ein wichtiges Ziel sollte die Verbesserung der Versorgungskoordination sein, um die vorzeitige Beendigung oder den verzögerten Beginn des nachstationären Therapieverlaufs oder eine regionale Unterversorgung mit Versorgungslücken zu vermeiden. Das Übergangsmanagement von Patienten zwischen primärer Therapie, Rehabilitation und weiterer Unterstützung im Hinblick auf krankheits- oder therapiebezogene Nebenwirkungen und Beschwerden ist nach wie vor defizitär [1148], [1149]. Insbesondere nach der Entlassung aus der Klinik ist die ambulante Weiterbetreuung der Patienten durch niedergelassene Ärzte und andere Versorger (Psychoonkologie, Physiotherapie, Ergotherapie u. a.) wenig koordiniert. Häufig stehen die Patienten einer Situation von untereinander konkurrierenden und unverbundenen Gesundheits-Anbietern gegenüber. „Access“ und „Support“ sind besonders eingeschränkt in strukturschwachen ländlichen Regionen mit niedrigem Versorgungsstand [1150], [1151]. In Studien wurde der Vorteil eines Fall-bezogenen Managements (Case-Management) durch begleitende professionelle Steuerung des Behandlungs- und Nachversorgungsverlaufs für den Patienten belegt [1152]. Wie aktuelle systematische Übersichten belegen, kann die Versorgungskontinuität insbesondere durch pflegerische Interventionen optimiert werden [1153], [1154]. Durch multiprofessionelle Steuerung des Behandlungs- und Nachsorgeverlaufs kann eine verbesserte Symptomkontrolle, eine erhöhte Leitlinientreue, eine verbesserte Patienten-Zufriedenheit und höhere gesundheitsbezogene Lebensqualität erzielt werden [1152], [1153], [1154], [1155].
Auch bis zum Beginn der adjuvanten Therapie sollten Patienten durch ein multi-professionelles „Case Management“ unterstützt werden, um Versorgungskontinuität zu gewährleisten. Als signifikante Risikofaktoren für Versorgungsbrüche im Übergang von primär chirurgischer zu adjuvanter (Radio)Chemotherapie wurde ein hohes Alter, das Vorliegen von Komorbiditäten, ein niedriger sozioökonomischer Status, die Versorgungsstufe der erstversorgenden Einrichtung und der Zugang oder die Wohnortentfernung zu subspezialisierten Fachärzten identifiziert [1148].
13.2.1.2 Fortführung der gesundheitsförderlichen Aktivitäten
Die Patienten sollten verstärkt dazu angehalten werden, ihre für Gesundheit und Lebensqualität förderlichen Lifestyle-Aktivitäten weiter zu praktizieren. Darüber hinaus belegen Studien, dass Patienten davon profitieren, wenn sie das Management ihrer Beschwerden und Nebenwirkungen (Übelkeit, Erbrechen, Schmerz, Fatigue, Depression, Stoma-Versorgung u. a.) selbst in die Hand nehmen können [1156], [1157]. Dies kann durch einfache Maßnahmen wie telefonisches „Follow up“, schriftliches Informations-material, das Führen eines Patiententagebuchs mit integrierter Ergebniskontrolle („Patient Reported Outcomes“, PRO) unterstützt werden [1152], [1154], [1155], [1158]. Bei der Umsetzung dieser Maßnahmen kommt den Krebs-Beratungsstellen sowie den Selbsthilfegruppen eine wichtige Rolle zu.
13.2.2 Tertiärprävention: Physikalische Aktivität, Ernährung
13.2.2.1 Physische Aktivität
Nach Primärtherapie und adjuvanter Chemotherapie eines kolorektalen Karzinoms soll angeleitete körperliche Aktivität empfohlen werden, da diese zu einer signifikanten Verbesserung von krankheitsfreiem und Gesamtüberleben führt.
- Empfehlungsgrad
- A: Starke Empfehlung für oder gegen ein Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = soll/soll nicht
- Evidenzlevel
- 2
- Konsens
- Starker Konsens (97,6%)
- Literatur
- [4] [1159]
Änderungshinweis
Kohortenstudien weisen auf einen Zusammenhang von körperlicher Aktivität und erniedrigter Rezidivrate und verbessertem Überleben hin. Patienten sollten zu körperlicher Aktivität angehalten werden.Hintergrund
Eine starke Assoziation zwischen Bewegung und Kolonkarzinom-spezifischen Überlebens-Outcomes ist seit Langem bekannt. Dieses zeigte u.a. eine Meta-Analyse der 167 vorhandenen Studien im Jahr 2024.
Allerdings basierten die meisten dieser Daten auf Beobachtungsstudien.
Die randomisierte kontrollierte Phase-III-Studie CHALLENGE, die ein Bewegungs-Interventionsprogramm bei Kolonkarzinom-Patienten nach Therapie untersuchte, hat nun erstmalig harte Evidenz in einer großen randomisierten-kontrollierten Studie gezeigt [4].
Eingeschlossen wurden Patienten mit reseziertem Kolonkarzinom im Stadium III oder im Hochrisiko-Stadium-II mit kürzlich abgeschlossener Chemotherapie. Nach Erhebung ihrer Basis-Fitness wurden sie randomisiert entweder einem Kontroll- oder Interventions-Arm zugeteilt.
Während die Kontrollgruppe lediglich Info-Material mit Empfehlungen zu Lebensstil und Bewegung erhielten, bekamen die Teilnehmer im Interventionsarm zusätzlich über drei Jahre einen Personal Trainer (z. B. Physiotherapeut, Kinesiologe) zur Verfügung gestellt. Ziel war eine Steigerung der körperlichen Aktivität um zehn Metabolic Equivalent of Task (MET)-Stunden pro Woche. Das entspricht rund 2,5 Stunden zügigem Gehen oder entspanntem Schwimmen, einer Stunde Joggen oder vier Stunden moderatem Radfahren.
Primärer Endpunkt war das krankheitsfreie Überleben (DFS), sekundär unter anderem Gesamtüberleben (OS), Fitness, Sicherheit und Adhärenz.
Es wurde 889 Patienten aus 55 Zentren und sechs Ländern eingeschlossen, die meisten davon aus Kanada und Australien (medianes Alter 61 Jahre, 51 % Frauen, 90 % im Stadium III). 76 Prozent der Patienten hatten FOLFOX oder CAPOX-Therapien erhalten.
Insgesamt 63 Prozent der Teilnehmer hielten die strukturierte Bewegungsintervention die gesamten drei Jahre durch. Sie erreichten und erhielten dabei ein signifikant höheres Aktivitätslevel als die Kontrollgruppe, und schnitten besser bei objektiven Fitnessmessungen, wie dem 6-Minuten-Gehtest und der VO2max, ab.
Die Bewegungsintervention erhöhte das DFS um 28 Prozent (Hazard Ratio [HR] 0,71; 95%-KI: 0,55 – 0,94; p = 0,017). Dies betraf sowohl Rezidive als auch sekundäre Malignome (z. B. Prostata- oder Brustkrebs). Innerhalb des medianen Nachbeobachtungszeitraums von 7,9 Jahren verbesserte sich das 5-Jahres-DFS von 74 Prozent im Kontroll-Arm auf 80 Prozent im Interventionsarm, was einer Number Needed to Treat (NNT) von 16 entspricht.
Auch das Gesamtüberleben verbesserte sich signifikant: Nach acht Jahren lebten im Kontrollarm noch 83 Prozent der Patienten, im Interventionsarm 90 % (HR 0,63; 95%-KI: 0,43-0,94; p=0,022; NNT 14). Dieser Vorteil beruhte dabei nicht auf weniger kardiovaskulären Ereignissen, sondern war auf eine Reduktion der kolorektalen Krebstodesfälle zurückzuführen.
Einziges Sicherheitssignal war ein leichter Anstieg muskuloskelettaler Verletzungen (19 vs. 12 %) [4] ,[1159].
Evidenztabellen
Verbessert körperliche Aktivität nach kurativer Therapie des KRK im Stadium II/III das Überleben?
Schlüsselfrage: Verbessert körperliche Aktivität nach kurativer Therapie des KRK im Stadium II/III das Überleben?
I: Standardisiertes Trainingsprogramm
C: Standard of Care
O: OS, redizivfreies Überleben, LQ, Nebenwirkungen
Inhalt: 1 Literaturstellen
| Literaturstelle | Evidenzlevel | Studientyp |
|---|---|---|
| [4] | 2 | Phase 3 randomized trial (open-label) - CHALLENGE |
Cochrane Risk of Bias Tool 1 (RCT): 1 Bewertung(en)
| Courneya, K. S. et al. Structured Exercise after Adjuvant Chemotherapy for Colon Cancer. N Engl J Med. 393. 13-25. 2025 [4] | |||
|---|---|---|---|
| Population | Intervention / Comparison | Outcomes/Results | Methodical Notes |
| Evidence level: 2 Study type: Phase 3 randomized trial (open-label) - CHALLENGE Number of Patients: 889 patients with complete resection of stage III or high-risk stage II adenocarcinoma of the colon and had completed adjuvant chemotherapy within the past 2 to 6 months. Recruiting Phase: 2009 until 2024 (at 55 sites (mostly in Canada and Australia)) Inclusion Criteria: - complete resection of stage III or high-risk stage II adenocarcinoma of the colon - completed adjuvant chemotherapy within the past 2 to 6 months - ECOG performance-status score of 0 or 1 - reported that they were currently exercising less than the equivalent of 150 minutes per week of moderate-to-vigorous intensity - able to complete at least two stages of a submaximal treadmill test or the 6-minute walk test Exclusion Criteria: - |
Intervention: Exercise group: n= 445 patients Structured exercise program and health-education materials including support from a certified physical activity consultant for 3 years. Comparison: Health-education group: n= 444 patients Receive health-education materials only. |
Primary: Disease-free survival defined as the time from randomization to the first event that was either recurrent (local or distant) colon cancer, a new primary colorectal cancer, a second primary cancer, or death from any cause. Secondary: Overall survival - time from randomization to death from any cause. The prespecified quality-of-life outcome of interest — physical functioning- was assessed according to the physical-functioning subscale on the 36-Item Short Form (SF-36) survey every 6 months during the intervention and at years 4 and 5. Adverse events were monitored for 36 months after randomization. Results: Physical activity: At baseline, the patients reported participating in 11.5 metabolic equivalent task (MET)-hours per week of moderate-to-vigorous physical activity. Attendance at mandatory behavioral-support sessions was: - 1-6 months(mo): 83 ± 28% - 7-12 mo: 68 ± 37% - 13-18 mo: 71 ± 41% - 19-36 mo: between 59 and 64% (±43-45%) Completion rates for the measures of physical activity and fitness were similar in the exercise group and the health-education group: 94 to 99% at baseline and 54 to 63% at 36 months. Moderate-to-vigorous physical activity was higher in exercise group than in health education group (over 3-years period) (between group differences ranging from 5.2 to 7.4 MET. Efficacy (median follow-up of 7.9 years): Disease-free survival: HR 0.72 (95% CI 0.55 to 0.94), p= 0.02. 5-year disease-free survival: exercise group: 80.3%, Health-education: 73.9%. Overall survival: HR 0.63 (95% CI 0.43 to 0.94) Safety: - adverse event of any grade: exercise group n= 351 (82.0%), health-education group: n= 352 (76.4%) . - musculoskeletal adverse events: exercise group n= 79 (18.5%), health-education group n= 53 (11.5%) - of the 79 musculoskeletal adverse events in the exercise group, 8 (10%) were considered to be related to the exercise intervention. - Grade 3 or higher adverse event: exercise group: n= 66 (15.4%), health-education group: n= 42 patients (9.1%). Author's Conclusion: A 3-year structured exercise program initiated soon after adjuvant chemotherapy for colon cancer resulted in significantly longer disease-free survival and findings consistent with longer overall survival. |
Funding Sources: Canadian Cancer Society, the Australian National Health and Medical Research Council, and Cancer Research UK. COI: see publication Randomization: stratified according to trial center, disease stage, body-mass index (≤27.5 or >27.5), and ECOG performance-status score (0 or 1) before being randomly assigned in a 1:1 ratio with the use of a dynamic minimization procedure. Blinding: open label Dropout Rate/ITT-Analysis: see text Notes: Oxford Centre for Evidence-Based Medicine 2011 Levels of Evidence (Treatment benefits): 2 (Randomized trial) Cochrane risk of bias tool (Rob)-1: 3 questions(s) were considered to be unclear risk of bias; 0 question(s) were considered to be high risk of bias Overall risk of bias: Unclear Notes: - open label - no details for outcome assessment - as primary outcome (as well as majority of further outcomes) is objective (Recurrence-free survival), no downgrades were performed. |
Literaturhinweise
[1124] Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz, Sozialgesetzbuch Neuntes Buch - Rehabilitation und Teilhabe von Menschen mit Behinderungen - (Neuntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB IX)., Zuletzt geändert durch Art. 6 Abs. 3 G v. 28.11.2018 l 2016., 2018.
[1125] Deutsche Rentenversicherung (DRV), Indikationskatalog für Anschlussrehabilitation (AHB), 2017.
[1126] Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR), Rahmenempfehlungen zur ambulanten onkologischen Rehabilitation, 2004.
[1127] Deutsche Rentenversicherung (DRV), Strukturqualität von Reha-Einrichtungen - Anforderungen der Deutschen Rentenversicherung, 2. überarbeitete und erweiterte Auflage, 2014.
[1128] Deutsche Rentenversicherung (DRV), Anforderungsprofil für eine stationäre Einrichtung zur onkologischen Rehabilitation Erwachsener, 2018.
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[1130] Bourke, L, Homer, KE, Thaha, MA, Steed, L, Rosario, DJ, Robb, KA, et.al. Interventions to improve exercise behaviour in sedentary people living with and beyond cancer: a systematic review., Br J Cancer, 2014. 110 (4)(4): p. 831-41., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24335923/
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