3. Prävention asymptomatische Bevölkerung – Kolorektales Karzinom

Hintergrund 

Personen mit regelmäßiger körperlicher Aktivität (physical activity) haben ein niedrigeres Risiko für kolorektale Karzinome. Dies betrifft insbesondere fortgeschrittene Karzinome (bis zu 27 % geringeres Risiko) [7]. Dabei ist jegliche Art von körperlicher Aktivität bedeutsam. Bereits tägliche moderate Aktivität von 30 – 60 min gehen mit einem reduziertem Karzinomrisiko einher. Inwieweit intensiver Sport zu einer darüber hinausgehenden Risikoreduktion führt, ist noch nicht sicher geklärt [8].

Hintergrund

Ein erhöhter BMI (Body Mass Index) geht mit einem erhöhten Risiko für kolorektale Karzinome einher [9]. Dabei ist die Assoziation für adipöse Menschen deutlich ausgeprägter als für übergewichtige (88 % Erhöhung gegenüber 32 % Erhöhung) [10]. Dies scheint bei Menschen mit einer genetischen Prädisposition (z. B.: Lynch Syndrom) stärker ausgeprägt zu sein, als ohne [11]. Insbesondere das Gewicht im Erwachsenenalter spielt hier eine entscheidende Rolle [10], [12], [13].

Bei Männern ist dieses Risiko deutlich höher als bei Frauen und erreicht nur bei Männern statistische Signifikanz [14]. Inwieweit eine Gewichtsreduktion als primärpräventive Vorsorge das Risiko reduziert, ist noch nicht endgültig geklärt, erscheint jedoch naheliegend.

Hintergrund

Rauchen ist mit einem um ca. 15 – 20 % erhöhtem Risiko für kolorektale Karzinome verbunden [14], [15]. Personen, die mit dem Rauchen aufgehört haben, haben eine kontinuierliche Verbesserung dieses Risikos und nach 25 Jahren wieder das gleiche Risiko, wie Personen, die nie geraucht haben [15].
 

Hintergrund
Im dritten Experten Report des World Cancer Research Fund (WCRF) wurde festgehalten, dass Ernährung, Übergewicht und eine geringe körperliche Aktivität beeinflussbare Risikofaktoren für verschiedene Karzinome, einschliesslich des kolorektalen Karzinomes sind [16]. In der folgenden Tabelle sind die von WCRF berücksichtigten aktuellen Zusammenhänge zwischen Aufnahme verschiedener Nahrungsbestandteilen und dem Risiko für die Entwicklung eines kolorektalem Karzinoms aufgeführt.

Die Evidenzstärke für einzelne Nahrungsbestandteile differiert. In einem vor kurzem publiziertem Umbrella Review der 870 Metaanalysen, die der Aussage des WCRF zugrunde liegen, wurden die Aussagen des WCRF bzgl der Evidenzstärke der Aussagen analysiert [17]. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass sich starke oder hoch suggestive Zusammenhänge zwischen der Aufnahme einzelner Nahrungsbetandteile und dem Risiko eines kolorektalem Karzinoms für Alkohol (erhöhtes Risiko) und für Vollkorn, Milchprodukte und Calcium (reduziertes Risiko) finden [17], während sich der protektive Effekt von vermehrtem Obst und Gemüse als nicht so stark darstellte.

Für das kolorektale Karzinom muss zudem der protektive Effekt durch Milchprodukte hervorgehoben werden, der deutlicher ausgeprägt ist als bei anderen Krebserkrankungen. Dagegen sind die Effekte einer erhöhten Aufnahme von Nüssen und Hülsenfrüchte nicht eindeutig [20].

Die allgemeinen Empfehlungen des WCRF zur Prävention des KRK decken sich im Wesentlichen mit den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung zu einer gesunden Ernährung [21]. Erwähnenswert ist in diesem Kontext, dass die zur Prävention des kolorektalen Karzinoms empfohlene Ernährungsweise auch der Prävention weiterer Volkserkrankungen wie z. B. kardiovaskulären und metabolischen Erkrankungen dient und zudem nachhaltig ist. Dieses erscheint von hoher Relevanz für die praktische Umsetzung und Implementation in der Primärprävention der Bevölkerung.

Hintergrund

Es besteht eine positive Korrelation zwischen einem hohen Alkoholkonsum und der Entstehung eines KRK [22], [17], [18], [23], [24] insbesondere bei Menschen mit geringer Folsäure- und/oder Methioninaufnahme [23]. Abstinenzler und Personen mit einem geringen Alkoholkonsum weisen ein signifikant geringeres Karzinomrisiko auf [23], [24]. Eine Metaanalyse von 14 prospektiven Kohortenstudien zeigte, dass bereits eine Alkoholaufnahme von 100 g wöchentlich mit einem 15%igen Anstieg sowohl des Kolon- als auch des Rektumkarzinom-Risikos assoziiert ist [24]. Das Risiko korreliert mit der Menge des aufgenommenen Alkohols und nicht mit der Art des alkoholischen Getränks [23].

Hintergrund

Die folgenden Ausführungen beziehen sich auf Supplemente von Mikronährstoffen, teilweise in pharmakologischer, d.h. durch Aufnahme entsprechender Lebensmittel (Obst, Gemüse, Milchprodukte), oftmals nicht erreichbarer Dosierung.

Für Kalzium konnte ein moderater, klinisch nicht relevanter Hemmeffekt auf die Rekurrenz von Kolonadenomen nachgewiesen werden [32], [33]. Hingegen ist die Datenlage für eine risikosenkende Wirkung von Kalzium oder Vitamin D, allein oder in Kombination, hinsichtlich des KRK selbst nicht überzeugend [31], [34], [29].

Es gibt keine überzeugende Evidenz für die Annahme, dass Beta-Carotin, Vitamin A oder Vitamin E das Risiko des kolorektalen Karzinoms vermindern könnten [29]. Im Gegenteil konnte in einer Metaanalyse [35] gezeigt werden, dass die Supplementierung der vorgenannten Vitamine, allein oder in Kombination gegeben, mit einer erhöhten generellen Mortalität assoziiert ist. 

Es ist nicht eindeutig belegt, dass die Einnahme von hohen Dosen an Vitamin C das Risiko für das KRK vermindert [29]. 

Ein das KRK-Risiko senkender Effekt von Folsäure konnte bislang nicht zweifelsfrei nachgewiesen werden [27].

Ein Cochrane Review zum Effekt einer Selen-Supplement und dem Hauptzielkriterium "KRK-Inzidenz" erbrachte keinen sicheren Hinweis auf einen positiven Effekt [30]. Die Korrelation niedriger Selen-Konzentrationen im Serum mit einem erhöhten Adenomrisiko ist nicht ausreichend, um eine Empfehlung zur Selensupplementierung auszusprechen [36], [37].

Hintergrund

Die folgenden Aussagen beziehen sich auf die Allgemeinbevölkerung ohne besondere Risikofaktoren. Besondere Risikopopulationen werden im Kapitel 5 Risikogruppen – hereditäres/familiäres kolorektales Karzinom Risikogruppen – hereditäres/familiäres kolorektales Karzinom behandelt.

In einem großen Umbrella Review von sechs Metaanalysen, die sowohl Beobachtungsstudien als auch randomisierte Studien umfassten, zeigte sich für die Prävention des kolorektalen Karzinoms (KRK) durch die Einnahme von Acetylsalicylsäure (ASS) eine signifikante Senkung der Inzidenz des KRK. Allerdings war dieser Effekt limitiert auf das proximale Kolon, während die Ergebnisse für das distale Kolon keine statistische Signifikanz erreichten. Zudem waren die Dosierungen und die Einnahmedauer von ASS sehr variabel und die Ergebnisse bzgl. der Reduktion der KRK-Inzidenz durch low-dose Acetylsalicylsäure (< 325 mg/d) verhielten sich widersprüchlich [29]. Ähnliche Resultate ergaben sich in einer weiteren Metaanalyse aus 15 randomisiert-kontrollierten Studien [38].

In einer anderen Metaanalyse, in die 33 RCTs mit insgesamt 14567 Teilnehmern eingeschlossen wurden, konnten positive Effekte hinsichtlich der Reduktion kolorektaler Adenome für low-dose ASS (81 mg) beschrieben werden, wenn auch mit statistischer Signifikanz erst nach Extraktion von Studien mit erhöhtem Bias-Risiko [39].

Des Weiteren erreichte eine Metaanalyse aus elf randomisiert-kontrollierten Studien (insgesamt 134470 Patienten) keine statistische Signifikanz für die Einnahme von low-dose ASS zur KRK-Prophylaxe bei einem Follow-up zwischen 5 und 10 Jahren. Nach längerem Follow-up verbesserte sich zwar der Nutzen von ASS, wurde aber immer noch nicht signifikant. Allerdings konnte in einer RCT nach einem Beobachtungszeitraum von 20 Jahren ein Vorteil von low-dose ASS zur Senkung der KRK-Inzidenz statistisch signifikant gezeigt werden [40]. In der gleichen Metaanalyse wurde auch die KRK-Mortalität untersucht. In zwei randomisierten Studien bot sich in den ersten 5 – 10 Jahren sogar eine erhöhte Mortalität in der Interventionsgruppe ohne statistische Signifikanz, was sich nach längerem Beobachtungszeitraum aber ins Gegenteil verkehrte und in diesen beiden Studien dann auch statistisch signifikant war. In einer gepoolten Analyse wurde für die Einnahme von low-dose ASS aber ein signifikant erhöhter Anstieg von Blutungskomplikation mit Ausnahme von hämorrhagischen Schlaganfällen gezeigt (A). Auch in einer anderen großen Metaanalyse ergaben sich Hinweise dafür, dass ein längeres Follow-up erforderlich ist, um die positiven Auswirkungen der low-dose ASS Einnahme, in diesem Fall < 160 mg/d, messbar zu machen [41].

Die Wirksamkeit bei der KRK-Prävention von Cyclooxygenase 2 (COX 2)-Hemmern wurde in 3 Metaanalysen bzw. Beobachtungsstudien untersucht. Es ergaben sich Hinweise auf einen protektiven Effekt, allerdings blieben die optimale Dauer und Dosis der Einnahme unsicher. Möglicherweise ist eine längere Einnahmedauer (≥ 5 Jahre) erforderlich. Nebenwirkungen oder schwere unerwünschte Ereignisse wurden nicht erhoben [29]. Des Weiteren liegt eine große Metaanalyse aus 32 randomisierten Studien mit einer Teilnehmerzahl von insgesamt 278694 Patienten vor, in der ein vermindertes Auftreten von (fortgeschrittenen) kolorektalen Adenomen auch bei Zustand nach Polypektomie herausgearbeitet werden konnte. Allerdings wurde dabei auch eine deutlich erhöhte Anzahl an schweren unerwünschten Nebenwirkungen, wie zum Beispiel kardiovaskuläre Ereignisse, Apoplexe und gastrointestinale Blutungen, detektiert [41].

Insgesamt bleibt zu resümieren, dass sich in allen Metaanalysen eine deutliche Heterogenität bzgl. Patientenselektion, Dosierung, Dauer der Einnahme und Follow-up zeigte, was die Aussagekraft limitiert [29], [38], [39][39], [40], [41]. Auch schwere unerwünschte Nebenwirkungen wurden häufig nicht erfasst.

Eine Hormontherapie kann prinzipiell das kolorektale Karzinomrisiko reduzieren [44], [45]. Aufgrund der erhöhten Inzidenz von unerwünschten Wirkungen, insbesondere venöser Thromboembolien, kann die Hormontherapie bei postmenopausalen Frauen aber nicht zur Primärprävention des kolorektalem Karzinoms empfohlen werden [46], [47].

Auch für Statine wurden in invitro und Tierstudien chemoprotektive Effekte nachgewiesen, jedoch zeigen die humanen Ergebnisse heterogene Ergebnisse, sodass keine Empfehlung erfolgen kann [43].

Auch wenn sich einzelne positive Signale einer medikamentösen Prophylaxe des KRK finden lassen, so erscheint eine generelle Empfehlung zum Einsatz einer medikamentösen Prophylaxe aufgrund der heterogenen Daten und pozentiellen unerwünschten Nebenwirkungen nicht gerechtfertigt.