8. Pathologie – Kolorektales Karzinom
8.1 Histopathologische Diagnostik
8.1.1 Pathologische Biopsie-Diagnostik
Folgende Angaben sollen durch den Pathologen im Rahmen der Biopsie-Diagnostik erhoben werden:
- Tumortyp nach WHO-Klassifikation
- Graduierung nach WHO-Klassifikation
- Mikrosatelliten-Status
- Mutationsstatus relevanter Gene (vor Einleitung einer systemischen Therapie RAS- und BRAF-Status, ggf. Her2/neu und NTRK)
- Bei pT1-Karzinomen Angabe eines Risiko-Scores für das Vorhandensein von Lymphknoten-Metastasen (siehe [6.5] im Kapitel Nachsorge)
- Konsens
- Starker Konsens (98,4%)
8.1.2 Postoperative pathohistologische Diagnostik
Folgende Angaben sollen durch den Pathologen am Resektat erhoben werden:
- Tumortyp nach WHO-Klassifikation
- Tumorinvasionstiefe (pT-Klassifikation)
- Tumorgröße
- Lokalisation des Tumors
- Status der regionäre Lymphknoten (pN-Klassifikation)
- Anzahl der untersuchten Lymphknoten inkl. Verhältnis von untersuchten zu befallenen Lymphknoten
- Mindestanzahl der zu untersuchenden Lymphknoten: 12
- Graduierung nach WHO-Klassifikation
- Nachweis von Lymph- oder Blutgefäßeinbrüchen (L- und V-Kategorie)
- Nachweis einer Perineuralscheideninfiltration (Pn-Kategorie)
- Abstand von den Resektionsrändern (beim Rektumkarzinom auch circumferentiell)
- R-Klassifikation
- Regressionsgrad (beim Rektumkarzinom bei Z. n. neo-adjuvanter Therapie)
- Mikrosatelliten-Status (wenn noch nicht an der Biopsie erfolgt)
- Mutationsstatus relevanter Gene (vor Einleitung einer systemischen Therapie RAS- und BRAF-Status, ggf. Her2/neu und NTRK)
- Budding-Status
- Bei pT1-Karzinomen Angabe eines Risiko-Scores für das Vorhandensein von Lymphknoten-Metastasen (siehe Empfehlung [6.8] im Kapitel Endoskopie: Durchführung und Polypenmanagement)
- Angabe der Qualität des TME-Präparats
- Vorhandensein einer Perforation
- Konsens
- Starker Konsens (98,4%)
Änderungshinweis
Folgende Angaben durch den Pathologen sind erforderlich: Tumortyp nach WHO-Klassifiktion, Tumorinvasionstiefe (pT-Klassifikation), Status der regionäre Lymphknoten (pN-Klassifikation), Anzahl der untersuchten Lymphknoten, Mindestanzahl der zu untersuchenden Lymphknoten: 12, Grading, Abstand von den Restriktionsrändern (beim Rektumkarzinom auch circumferentiell), R-KlassifikationHintergrund
Zunehmend wird insbesondere nach neoadjuvanter Vorbehandlung das Ausmaß der eingetretenen pathohistologisch fassbaren Remission in Anlehnung an Dworak klassifiziert [663].
Die histologische Beurteilung des Regressionsgrades enthält folgende Kriterien: Tumorzellmasse, Fibrose, Strahlenvaskulopathie und peritumorale Entzündung. Diese Kriterien werden semiquantitativ beurteilt und werden zu einem schematischen Regressionsgrad zusammengefasst.
Dabei entspricht nach Dworak:
- Regressionsgrad 0: Keine Regression
- Regressionsgrad 1: Prädominanz der Tumorzellen über die peritumorale Fibrose und Strahlenvaskulopathie
- Regressionsgrad 2: Prädominanz der Fibrose über die Tumorzellnester, diese sind jedoch in der Übersichtsvergrößerung mühelos erkennbar
- Regressionsgrad 3: Fibrose mit wenigen, nur in stärkerer Vergrößerung erkennbaren Tumorzellnestern
- Regressionsgrad 4: Absenz von Tumorzellen
8.1.3 Anzahl zu entfernender Lymphknoten (LK)
12 und mehr Lymphknoten sollen entfernt und untersucht werden und das Verhältnis von untersuchten zu befallenen Lymphknoten soll im Befund angegeben werden.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Änderungshinweis
12 und mehr Lymphknoten sollen entfernt und untersucht werden.Bei Erfüllung der Qualitätskennzahl gibt es keine Belege dafür, dass die Prognose eines Patienten mit < 12 entfernten bzw. untersuchten Lymphknoten im Stadium II oder III schlechter ist als diejenige von Patienten mit ≥ 12 entfernten bzw. untersuchten Lymphknoten [664].
8.1.4 Bedeutung der Angabe der Qualität des TME-Präparats
Da die Qualität eines Operationsresektates unter Berücksichtigung der oben genannten Kategorien Rückschlüsse auf die Prognose bezüglich der Entwicklung eines Lokalrezidives zulässt, soll diese obligat im patho-histologischen Befund-bericht wie folgend beschrieben werden:
Die Qualität des Präparates wird beurteilt an der Integrität der mesorektalen Faszie im Falle der Resektion mit 3 Kategorien:
- Grad1 (gut): Mesorektale Faszie erhalten
- Grad 2 (moderat): Intramesorektale Einrisse
- Grad 3 (schlecht): Erreichen der Muscularis propria oder Tumor
Im Falle einer Rektumexstirpation sind bei einer vollständigen Resektion der Levatormuskulatur Präparateinrisse und ein tumorpositiver zirkumferentieller Sicherheitsabstand seltener.
Im patho-histologischen Befundbericht ist deshalb die Beschreibung bezüglich der Radikalität im Bereich der Levatormuskulatur obligat. Hierzu sollen folgende Kategorien Verwendung finden:
- Grad 1 (gut): Levatormuskulatur mitreseziert, keine Eröffnung des Darmes oder des Tumors
- Grad 2 (moderat): Muscularis propria erhalten, keine Eröffnung des Darmes oder des Tumors
- Grad 3 (schlecht): Teile der Muscularis propria fehlen oder Eröffnung des Darmes oder des Tumors
Diese Bewertungen sind vom Pathologen vorzunehmen.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Hintergrund
Die Qualität eines Rektumresektates hat signifikanten Einfluss auf die Lokalrezidivrate.
Bei intaktem Mesorektum betrug das 5-Jahres tumorfreie Überleben 65 % im Vergleich zu 47 % bei Defekten des Mesorektums (P<0.05) [676].
Nach 3 Jahren Follow-up betrug die Lokalrezidivrate bei intakter mesorektaler Faszie 4 % (3 – 6 %), 7 % (5 – 11 %) bei intramesorektalen Einrissen, und 13 % (8 –21 %) bei Erreichen der Muscularis Propria-Ebene [677].
Bei der Beurteilung eines Präparates nach einer Rektumexstirpation wird zwischen zylindrischer Exzision und Standardexzision unterschieden. Nach einer zylindrischen Exzision ist der zirkumferentielle Resektionsrand signifikant seltener befallen und Perforationen des Präparates sind ebenfalls signifikant seltener. [678], [675]. Daten zur Auswirkung auf Lokalrezidivraten und Überlebensraten liegen bislang nicht vor.
Die Beurteilung der Qualität des chirurgischen Präparates sollte anhand der obenstehenden Kriterien durch den Pathologen und nicht den Chirurgen erfolgen.
8.1.5 Bedeutung des Abstands vom zirkumferentiellen Resektionsrand (CRM-Klassifikation) beim Rektumkarzinom
Der zirkumferentielle Sicherheitsabstand ist negativ, wenn er 1mm oder mehr beträgt (R0 "wide"). Ein positiver zirkumferentieller Sicherheitsabstand liegt vor, wenn der zirkumferentielle Sicherheitsabstand weniger als 1mm beträgt (R0 "narrow") oder Tumorgewebe direkt an ihn heranreicht (R1). Der gemessene Abstand soll in Zahlen dokumentiert werden.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Hintergrund
Nach den offiziellen Definitionen der AJCC wird der residuale Tumor als R1 definiert, wenn ein Karzinom tatsächlich histologisch bis an den Resektionsrand (RR) heranreicht.
Der zirkumferenzielle Resektionsrand (circumferential resection margin; CRM) stellt beim Rektumkarzinom neben dem lokalen Staging einen wichtigen Prognosefaktor dar. Bei jeder pathologischen Beurteilung ist daher im Befund nicht nur die Tumoreindringtiefe, sondern auch der Abstand des Tumors zum zirkumferenziellen, lateralen Resektionsrand in Millimetern anzugeben. Zusätzlich erfolgt eine Einteilung nach der CRM-Klassifikation (siehe Abbildung). Als CRM-positiv (CRM+) werden dabei Tumoren klassifiziert, bei denen kontinuierliche Tumorausläufer oder diskontinuierliche Tumormanifestationen (Lymphknotenmetastasen, Tumordeposits bzw. Satellitenknoten, intravasale Karzinominfiltrate oder Nervenscheiden-Infiltrate) ≤ 1 mm an den zirkumferenziellen Resektionsrand heranreichen. Bei einem Abstand des Tumors > 1 mm wird der Tumor als CRM-negativ (CRM-) klassifiziert. Die CRM-Klassifikation ist von der Residualtumor-Klassifikation (R-Status) von der TNM-Klassifikation abzugrenzen. Wenn die Tumorinfiltrate ≤ 1 mm bis an den zirkumferenziellen Resektionsrand heranreichen, unmittelbar am Resektionsrand aber keine Tumorinfiltrate nachweisbar sind, ist der Tumor lokoregionär als R0 (CRM+) zu klassifizieren. Reichen die Tumorinfiltrate unmittelbar bis an den zirkumferentiellen Resektionsrand heran, liegt eine R1 (CRM+) Situation vor.
Vor allem Arbeiten aus den Niederlanden und Großbritannien haben gezeigt, dass auch bei einem zirkumferentiellen Sicherheitsabstand von < 1 mm das Lokalrezidivrisiko beim Rektumkarzinom deutlich erhöht ist (3-Jahres Lokalrezidivraten: 6 % bei CRM- und 17 % bei CRM+ ; 3-Jahres tumorfreies Überleben 79 % bei CRM- und 50 % bei CRM+ [527], [677]. Ob bereits ein Sicherheitsabstand von weniger als 2 mm zu einer verschlechternden Prognose führt, wird kontrovers diskutiert [679], [680].
8.2 Molekularpathologische Diagnostik
8.2.1 Bestimmung des Mikrosatelliten-Status
Alle KRK sollen bei der Erstdiagnose auf das Vorliegen einer Mismatch-Reparatur-Defizienz (dMMR) bzw. einer Mikrosatelliten-Instabilität (MSI) untersucht werden. Dafür soll eine qualitätsgesicherte Immunhistochemie zum Nachweis der Mismatch-Reparatur-Genprodukte MLH1, MSH2, MSH6 und PMS2 durchgeführt werden.
Bei unklarer oder unplausibler Immunhistochemie sollte zur Absicherung des Befundes eine molekulare MSI-Analyse angeschlossen werden.
Bei metastasierter Erkrankung kann die Bestimmung sowohl in einer Biopsie des Primärtumors als auch der Metastasen erfolgen.
Bei einer deutlich verminderten oder fehlenden MLH1-Expression oder einer MSI-H im Tumorgewebe soll zur Abgrenzung eines sporadischen Karzinoms von einem Lynch-Syndrom-assoziierten Karzinom routinemäßig eine Analyse zum Nachweis einer somatischen BRAF-Mutation p.Val600Glu oder – sowie im Falle eines unauffälligen Befundes in der BRAF-Analyse – eine Untersuchung der MLH1-Promotor-Methylierung angeschlossen werden.
Hintergrund
Das Vorliegen einer Mikrosatelliten-Instabilität (MSI) bzw. einer Mismatch-Reparatur Defizienz (dMMR) kann entweder mittels einer Immunhistochemie zum Nachweis der Mismatch-Reparatur-Genprodukte oder einer molekularen MSI-Analyse überprüft werden.
Der Mikrosatelliten-Status bzw. der Mismatch-Reparatur-Status besitzt sowohl prognostischen als auch prädiktiven Wert und kann bei der Identifikation genetischer Prädispositionen hilfreich sein.
Metastasiertes Stadium:
Die Untersuchung auf das Vorliegen einer Mikrosatelliten-Instabilität (MSI) bzw. einer Mismatch-Reparatur Defizienz (dMMR) wird bei allen Patienten zum Zeitpunkt der Erstdiagnose eines metastasierten kolorektalen Karzinoms aufgrund der Bedeutung für die Auswahl der antitumoralen Erstlinientherapie empfohlen [682], [683]. Die Bestimmung des Mikrosatelliten-Status bzw. des Mismatch-Reparatur-Status kann sowohl am Primärtumor als auch an einer der Metastasen erfolgen.
Lokal begrenztes Stadium-Bestimmung im Operationspräparat:
Der MSI-/MMR-Status stellt neben den klinischen Prognosefaktoren einen der am besten validierten Marker für die Entscheidung über eine adjuvante Chemotherapie dar.
Der MSI- bzw. dMMR-Status definiert bei lokalisiertem kolorektalen Karzinom eine molekulare Subgruppe von Patienten mit einer besseren Prognose und einem geringeren Nutzen von einer Chemotherapie.
Der MSI-/MMR-Status sollte insbesondere genutzt werden, um eine Subgruppe (10 – 15 %) von Patienten im UICC-Stadium II zu identifizieren, die ein sehr geringes Rezidivrisiko haben und bei denen der Nutzen einer Fluoropyrimidin-basierten antitumoralen Therapie nicht nachgewiesen werden konnte [685], [686], [687], [688]. Die Durchführung einer adjuvanten Chemotherapie ist bei diesen Patienten nicht zu empfehlen.
Lokal begrenztes Stadium-Bestimmung präoperativ:
Eine Bestimmung des Mikrosatelliten-Status bzw. des Mismatch-Reparatur-Status erscheint bei lokal begrenzten Tumoren aufgrund der aktuell verfügbaren Studiendaten bereits zum Zeitpunkt der Erstdiagnose in der initialen Biopsie sinnvoll. Die im Rahmen des Annual Meetings der American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2022 vorgestellten und im New England Journal of Medicine (NEJM) publizierten Daten der prospektiven, einarmigen Phase II-Studie („PD-1 blockade as curative intent in mismatch repair deficient, locally advanced rectum carcinoma“) konnte bei den ersten 14 aufeinanderfolgend eingeschlossenen Patienten, die ein lokal fortgeschrittenes Rektumkarzinom hatten, ein klinisch komplettes Ansprechen nach einer sechsmonatigen Therapie mit Dostarlimab (PD-1 Antikörper) nachweisen [205], [689].
Darüber hinaus zeigen die Daten zur kurzzeitigen dualen Immuncheckpoint-Inhibitor-Therapie des MSI-Kolonkarzinoms aus der NICHE2-Studie [690] eine komplette histopathologische Remissionsrate in 69 % der insgesamt 32 behandelten Patienten. Die Rate der Patienten mit komplettem und überwiegenden pathologischem Ansprechen betrug 97 %.
Aufgrund der hohen Ansprechraten unter Immuncheckpoint-Inhibitor-Therapie bei MSI/dMMR Patienten und der Aussicht auf ein nicht-operatives Follow-up ist bereits bei der primären Diagnose die Testung des Mikrosatelliten- und Mismatch-Reparatur-Status zu empfehlen.
Alle Tumorstadien:
Neben der prognostischen und prädiktiven Bedeutung ist die Untersuchung auf eine defiziente Mismatch-Reparatur (dMMR) bzw. Mikrosatelliteninstabilität (MSI) hilfreich bei der diagnostischen Erfassung von Patienten mit einem Lynch-Syndrom [II, B]. Diese Patienten tragen aufgrund einer angeborenen genetischen Variante in einem MMR-Gen ein hohes Risiko insbesondere für kolorektale und weitere gastrointestinale Karzinome und sollten entsprechend einer engmaschigen Früherkennung zugeführt werden (siehe Kapitel Früherkennungs-Empfehlungen für die einzelnen Risikogruppen).
Das Vorhandensein eines MSH2- und/oder MSH6-Verlustes sowie eines isolierten PMS2-Verlustes in der immunhistochemischen Untersuchung deutet auf ein Lynch-Syndrom hin, während der Verlust von MLH1 und PMS2 zunächst durch die Analyse hinsichtlich des Vorliegens einer BRAF-Mutation oder einer Hypermethylierung der MLH1-Promotorregion im Tumor weiter untersucht werden muss. Der Nachweis einer der genannten Veränderungen deutet bei älteren KRK-Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit auf eine somatische, erworbene Veränderung des MLH1-Gens und nicht auf ein Lynch-Syndrom hin [694]. Bei Patienten unter 50 Jahren ist die BRAF-Analyse hingegen nicht geeignet, um das Vorliegen eines Lynch-Syndroms auszuschließen [146].
8.2.2 (ALL) RAS- und BRAF-Diagnostik
Die Bestimmung von RAS- und BRAF-Mutationen soll noch vor Einleitung der medikamtenösen Systemtherapie in der metastasierten Situation erfolgen.
Bei Nachweis einer Mutation soll im Befund der exakte Mutationstyp angegeben werden.
Siehe Supplement v3.0_Evidenzbericht und Appendix, Evidenztabelle "AG 6 Empfehlung 9.4"
- Empfehlungsgrad
- A: Starke Empfehlung für oder gegen ein Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = soll/soll nicht
- Evidenzlevel
- 1
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
- Literatur
- [695] [696] [697] [698] [699]
Änderungshinweis
Die Bestimmung von (ALL) RAS- und BRAF-Mutationen soll möglichst noch vor Einleitung der Erstlinientherapie erfolgen.Hintergrund
Durch die Bestimmung von RAS- und BRAF-Mutationen noch vor Einleitung der Erstlinientherapie kann gewährleistet werden, dass die Patienten einer möglichst effektiven Behandlung zugeführt werden. Die molekularpathologische Evaluation ist daher eine notwendige Voraussetzung für die Behandlung innerhalb des vorgegebenen Therapiealgorithmus.
8.2.2.1 BRAF-Mutation
Aktivierende Mutationen im BRAF-Gen werden bei etwa 8 – 12% der Patienten mit mKRK beschrieben [700], [701]. Simultane Mutationen von RAS- und BRAF-Genen sind sehr selten (0.001 %) und werden daher als sich gegenseitig ausschließend betrachtet-[702]. Weit überwiegend handelt es sich um BRAF-V600-Mutationen, die mit einer schlechten Prognose assoziiert sind [700].
BRAF-V600-Mutationen treten häufiger zusammen mit MSI- als mit MSS-Status auf [703]. Bei gleichzeitigem Auftreten von BRAF-V600-Mutationen und MSI handelt es sich um sporadisch auftretende Defekte der Mismatch-Reparatur (dMMR). Dagegen werden BRAF-V600-Mutationen nicht bei Vorliegen einer Keimbahnmutation der MMR (Lynch-Syndrom) beobachtet [704].
Die deutlich selteneren BRAF-Mutationen (non V600E) haben im Gegensatz zu V600E-Mutationen keinen Einfluss auf die Auswahl der Therapie und sind prognostisch günstig. Beim Vergleich der BRAF-V600-Mutationen mit den deutlich selteneren BRAF Mutationen in Kodon 594 und 596 fällt auf, dass die BRAF V600 Mutationen häufiger in rechtsseitigen und muzinösen Primärtumoren mit peritonealer Metastasierung gefunden werden. Dagegen waren die BRAF 594- und 596-Mutationen häufiger mit rektalen und nicht-muzinösen Tumoren ohne peritoneale Metastasierung assoziiert. Die untersuchten BRAF 594- und 596-Tumoren waren alle Mikrosatelliten-stabil und wiesen deutlich längere Überlebenszeiten (Median 62,0 vs 12,6 Monate; HR 0,36, p=0,002) auf [705].
Die Bestimmung der BRAF-V600-Mutation wird bereits bei Erstdiagnose der metastasierten Erkrankung empfohlen, da sich hieraus therapeutische Konsequenzen ergeben (siehe auch Kapitel Therapie bei Metastasierung und in der Palliation). Aufgrund der schlechten Prognose sollten gerade bei diesen Patienten auch innovative Behandlungsansätze im Rahmen klinischer Studien frühzeitig in Betracht gezogen werden.
8.2.2.2 RAS-Mutation
Etwa 50 % der mKRK weisen eine KRAS- oder NRAS- Mutation auf [706], [695], [707], [708]. Bis zu 90 % der aktivierenden Mutationen im KRAS-Gen werden in den Codons 12 und 13 festgestellt. Etwa 70 % der KRAS Exon 2 Mutationen finden sich im Codon 12, weitere 30 % im Codon 13 [709].
Eine retrospektive Analyse der PRIME-Studie zeigte, dass 17 % der Tumoren, die initial als KRAS Exon 2 Wildtyp eingestuft worden waren, weitere Mutationen in den KRAS Codons 61, 117 und 146 oder in den NRAS Codons 12, 13 und 61 aufwiesen. Diese anderen RAS-Mutationen waren – wie auch die KRAS Exon 2 Mutationen – mit einer Resistenz gegenüber dem anti-EGFR Antikörper Panitumumab verbunden [706]. Vergleichbare Daten wurden auch aus der OPUS-Studie gewonnen. Beide Studien weisen darauf hin, dass die Hinzunahme eines anti-EGFR Antikörpers (Panitumumab oder Cetuximab) zu einer Chemotherapie entsprechend FOLFOX-Regime bei Vorliegen einer RAS-Mutation mit einem ungünstigeren Therapieergebnis (PFS und OS) verbunden ist als die alleinige Chemotherapie [706], [710].
Eine post-hoc Analyse der CRYSTAL-Studie identifizierte in der Population der KRAS Exon 2 Wildtyp Tumoren 15 % andere RAS-Mutationen. Auch diese Evaluation zeigte, dass der anti-EGFR Antikörper Cetuximab bei RAS-mutierten Tumoren keine Wirksamkeit hat, allerdings wurde hier kein negativer Einfluss auf Effektivitätsparameter festgestellt [695].
Die negative prädiktive Bedeutung der RAS-Mutation wurde für die Erstlinientherapie in einer Meta-Analyse von 9 Studien bestätigt [707]. Im Vergleich zur alleinigen Chemotherapie wurde durch Hinzunahme eines anti-EGFR Antikörpers keine Verbesserung von PFS (HR 1,12, p=0,20) oder OS (HR 1,08, p=0,14) beobachtet. Vergleichbare Ergebnisse wurden für das Gesamtüberleben auch in der Zweitlinientherapie (OS: HR 0,93, p=0,482) gezeigt [711]. Bei intensiv vorbehandelten Patienten mit Vorliegen einer KRAS-Mutation konnte durch Cetuximab im Vergleich zu „best supportive care“ (BSC) kein Überlebensvorteil erreicht werden (HR 1,01, p=0,97), während eine hochsignifikante OS-Verlängerung bei Patienten mit KRAS-Wildtyp Tumoren nachgewiesen wurde (HR 0,55, p<0,001) [712].
Zusammenfassend kann die RAS-Mutation in Hinblick auf die Wirksamkeit einer anti-EGFR Therapie als negativer prädiktiver Marker betrachtet werden. Entsprechend ist vor Beginn einer anti-EGFR Therapie der Ausschluss einer RAS-Mutation erforderlich.
KRAS-G12C-Mutation
Bei nachgewiesener RAS-Mutation sollte im pathologischen Befund der exakte Mutationstyp angegeben werden, da für die Behandlung von KRAS G12C mutierten Tumoren selektive KRAS-Inhibitoren zur Verfügung stehen.
Die Prävalenz der KRAS-G12C-Mutation (Glycin-zu-Cystein-Substitution an Position 12) im Kolorektalkarzinom beträgt etwa 3 % [713], [714], [715], [716], [717].
Die Monotherapie mit dem first-in-class KRAS-G12C-Inhibitor Sotorasib erzielte lediglich eine geringe objektive Ansprechrate von 9,7% in einem intensiv vorbehandelten Patientenkollektiv [697]. Die Kombination aus selektivem KRAS-G12C-Inhibitor und anti-EGFR Inhibition hat in klinischen Phase I/II Studien nicht nur eine Verbesserung der objektiven Ansprechrate, sondern auch der Ansprechdauer [698], [699], erzielt, sodass die Kombinationsbehandlung zu empfehlen ist. Daten aus früheren Therapielinien liegen aktuell nicht vor. Der Einschluss von Patienten mit KRAS-G12C-Mutation in klinische Studien ist zu empfehlen.
8.2.2.2.1 Bestimmung des RAS-Mutationsstatus
Die Bestimmung des Mutationsstatus kann entweder am Primärtumor oder an Metastasen erfolgen.
Siehe Supplement v3.0_Evidenzbericht und Appendix, Evidenztabelle "AG 6 Empfehlung 9.5"
- Empfehlungsgrad
- 0: offene Empfehlung (Option) bzgl. einer Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = kann
- Evidenzlevel
- 4
- Konsens
- Starker Konsens (98,3%)
- Literatur
- [718] [719] [720]
Änderungshinweis
Die Bestimmungen des RAS-Mutationsstatus können entweder am Primär-tumorgewebe oder an Metastasen erfolgen. Falls die Bestimmung des RAS-Mutationsstatus aus dem Gewebe nicht möglich ist, kann in Betracht gezogen werden, den RAS-Mutationsstatus aus der im Blut zirkulierenden Tumor-DNA zu ermitteln.Hintergrund
Grundsätzlich kann man von einer hohen Konkordanz des RAS-Mutationsstatus im Primärtumor und im metastatischen Gewebe ausgehen. Dies gilt insbesondere für Lebermetastasen (Diskordanzrate ca. 5 - 15 %), jedoch in deutlich geringerem Maße für Lymphknotenmetastasen (Diskordanzrate ca. 25 %) [719], [720], [721].
Die Bestimmung des RAS- und BRAF-Mutationsstatus kann im Rahmen einer Stufendiagnostik erfolgen. Die BRAF-Analytik erfolgt dann erst nach Ausschluss einer RAS-Mutation, da sich in aller Regel RAS- und BRAF-Mutationen im Tumor ausschließen. Als alternative Methodik kommt u.a. die Panel-Diagnostik in Betracht, die eine simultane Evaluation mehrerer Mutationen ermöglicht.
Die Lokalisation des Primärtumors hat sowohl prognostische als auch pädiktive Bedeutung [722], [723], [724], [725] , [726]. Somit sollte diese Information, insbesondere bei RAS-Wildtyp-Patienten, vor Beginn der Therapie eines metastasierten KRKs vorliegen. Die prospektive, randomisierte Phase 3 Studie PARADIGM zeigt, dass sich in der Erstlinientherapie von Patienten mit RAS-Wildtyp und linksseitigem Primärtumor durch die Hinzunahme einer anti-EGFR Therapie zu einer Oxaliplatin- und Fluoropyrimidin-basierten Kombinationschemotherapie eine Verbesserung des Gesamtüberlebens gegenüber einer Kombination mit dem Angiogenesehemmer Bevacizumab erzielen lässt, während dies bei rechtsseitigen Tumoren nicht der Fall ist. Weitere Details werden in Kapitel Nicht resektable Metastasen dargelegt.
8.2.3 Stellenwert der Rebiopsie
In späteren Behandlungslinien kann eine Rebiopsie zum Nachweis von neu aufgetretenen Mutationen/Alterationen durchgeführt werden.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Hintergrund
Im Rahmen der Tumorevolution von metastasierten kolorektalen Karzinomen kann es im Behandlungsverlauf zum Auftreten therapeutisch angehbarer Alterationen kommen. Die Re-Biopsie in späteren Behandlungslinien kann vor Beginn einer Re-Challenge Therapie mit einem EGFR-AK (Cetuximab oder Panitumumab) Patienten identifizieren, die aufgrund einer sekundär erworbenen RAS-Mutation nicht von einer Re-Challenge Therapie profitieren würden [727][727], [728]. Dies konnte retrospektiv im CRICKET trial [727][727] sowie dem CAVE trial [728] belegt werden und ist daher in der CHRONOS Studie [729] bereits als Einschlusskriterium definiert worden. Des Weiteren kann es im Verlauf der Behandlung von Patienten mit mKRK zu einem Verlust der RAS Mutation kommen („Neo-RAS-Wildtyp“). Die Häufigkeit liegt hier bei etwa 10 % [730]. Inwieweit diese Patienten von einer anti-EGFR Therapie profitieren, wird in der aktuell laufenden C-PROWESS Studie der Japanische GOZILA-SCRUM Initiative untersucht. Positive Einzelfallberichte [731] zeigen, dass diese Möglichkeit nach Ausschöpfen der Standardtherapieoptionen mit den Patienten diskutiert werden sollte.
Daneben kann es durch eine vorangegangene anti-EGFR Therapie zu einem erhöhten Auftreten von HER2-Überexpression kommen. Da sich die HER2-Expression insbesondere zwischen Metastasen und Primarius unterscheiden kann, sollte vor einer eventuellen anti-HER2 Therapie immer eine frische Biopsie für die molekulare Charakterisierung entnommen werden. Die Effektivität einer HER2 gerichteten Therapie beim mKRK wurde in mehreren kleinen Phase-II Studien untersucht. Eine Zulassung in dieser Indikation besteht aktuell nicht (siehe auch Kapitel Therapie in späteren Linien).
8.2.4 Analyse seltener molekularer Alterationen
8.2.4.1 Her2-Testung
Bei Patienten mit mKRK kann eine Untersuchung zum Nachweis einer Amplifikation des humanen epidermalen Wachstumsfaktorrezeptors 2 (HER2) durch Immunhistochemie (IHC) oder gegebenenfalls FISH durchgeführt werden, um diejenigen Patienten zu identifizieren, die von einer HER2-Blockade profitieren könnten.
Siehe Supplement v3.0_Evidenzbericht und Appendix, Evidenztabelle "Evidenztabelle Nicht-Schlüsselfrage 6" und Adaptation ESMO-Leitlinie.
Hintergrund
Der Nachweis einer Amplifikation des humanen epidermalen Wachstumsfaktorrezeptors 2 (HER2) durch Immunhistochemie (IHC) oder FISH wird bei RAS-Wildtyp-Tumoren empfohlen, um diejenigen Patienten zu identifizieren, die von einer therapeutischen HER2-Blockade profitieren könnten.
Alterationen der Tyrosinkinase HER2 sind beim KRK äußert selten. Nur etwa 2 % der KRK-Patienten zeigen eine HER2-Überexpression, die in > 90 % durch eine Amplifikation und nur selten durch aktivierende Mutationen im ERBB2-Gen entsteht und konsekutiv zu einer Resistenz gegenüber einer anti-EGFR-Therapie führt [736]. Für die prädiktive Markerdiagnostik kann in Analogie zum Magenkarzinom ein Testalgorithmus bestehend aus einer HER2-Immunhistochemie und, bei unklaren Fällen, einer Fluoreszenz in situ Hybridisierung (FISH) zum Nachweis einer HER2-Ampifikation eingesetzt werden [737]. Die in der HERACLES-Studie festgelegten diagnostischen Kriterien für die Auswertung der Immunhistochemie weichen zum Teil jedoch deutlich von denen für das Magenkarzinom ab [737], [738]. Da bei vielen der derzeit noch laufenden klinischen Studien zu HER2-gerichteten Therapien unterschiedliche diagnostische Auswertungskriterien zum Einsatz kommen, besteht aktuell Unklarheit, welche Scores zukünftig in der Routinediagnostik beim mKRK Anwendung finden werden [739].
Darüber hinaus ist derzeit noch unklar, ob für die HER2-Diagnostik Gewebe vom Primärtumor oder den zu behandelnden Metastasen untersucht werden sollte. Daher ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt aufgrund der fehlenden einheitlichen Konsensus-Scores für die HER2-Diagnostik beim mKRK eine transparente Darlegung der bei der Befunderstellung angewandten diagnostischen HER2-Kriterien gegenüber den behandelnden klinischen Kollegen unerlässlich.
Aus praktischen Gründen könnte die HER2-Testung simultan zur initialen molekularen Testung durchgeführt werden.
Es existieren wirksame HER2-gerichtete antitumorale Therapieoptionen, deren Einsatz aktuell erst nach Erkrankungsprogress unter den zugelassenen antitumoralen Behandlungsoptionen erwogen werden sollte (Quellen siehe oben, siehe auch Kapitel Therapie in späteren Linien).
8.2.4.2 Screening auf NTRK-Fusionen
Bei Patienten mit metastasiertem kolorketalem Karzinom kann eine Untersuchung zum Nachweis einer NTRK-Fusion erfolgen. Das Screening auf NTRK-Fusionen kann mittels IHC durchgeführt werden, gefolgt von einer Bestätigung durch Next-Generation-Sequencing.
[Evidenztabelle Nicht-Schlüsselfrage 6 im Evidenzbericht v3.0 und Adaptation ESMO-Leitlinie]
Hintergrund
NTRK-Fusionen gehören beim mKRK mit einer Inzidenz von < 0,5 % zu den äußerst seltenen genetischen Alterationen; dennoch wird ein Test empfohlen, sofern dies möglich ist. Das Screening auf NTRK-Fusionen kann mittels Immunhistochemie durchgeführt werden, gefolgt von einer Bestätigung mittels Next-Generation-Sequencing (NGS) oder Fluoreszenz-In-Situ-Hybridisierung (FISH). Die meisten NTRK-positiven Tumoren finden sich im rechten Kolorektum und sind mit dem Vorliegen einer Mikrosatelliteninstabilität beziehungsweise dMMR vergesellschaftet. Eine Testung auf das Vorliegen einer NTRK-Fusion kann jederzeit durchgeführt werden. Der Nachweis der NTRK-Fusion beeinflusst die Therapieauswahl jedoch erst bei Erkrankungsprogress nach mindestens zwei Therapielinien (siehe Kapitel Therapie in späteren Linien). Es besteht eine tumoragnostische Zulassung für die zielgerichtete Behandlung mit den Tyrosinkinaseinhibitoren Larotrectinib oder Entrectinib [744], [740], [741], [742], [743].
8.3 Liquid-Biopsy
Hinsichtlich der Sicherung von Qualität und Leistungsfähigkeit der für den diagnostischen Nachweis zirkulierender Tumor-DNA eingesetzten Verfahren ist die Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen (RiLiBÄK) maßgebend.
- Evidenzlevel
- 4
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
CtDNA-Testergebnisse können als zusätzliches Kriterium für die Entscheidung zur adjuvanten Chemotherapie herangezogen werden.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Der Nachweis von RAS- und BRAF-V600E-Mutationen kann beim metastasierten kolorektalen Karzinom auch auf ctDNA im Blutplasma erfolgen.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Hintergrund
Zirkulierende Tumor-DNA (ctDNA) repräsentiert die in Blut oder Körperflüssigkeiten zirkulierenden Nukleinsäure-Fragmente aus zugrunde gegangenen Tumorzellen und lässt sich durch ein molekulares Tumor-Profiling, auch als Liquid Biopsy bezeichnet, nachweisen. Prospektive, randomisierte Multicenter- und Beobachtungs-Studien der letzten Jahre erhärten die zunehmende Bedeutung der ctDNA für Fragen des klinischen Managements und der Therapieentscheidungen beim KRK. Die Indikationen zur ctDNA Untersuchung liegen derzeit in 1) der Detektion einer minimalen Resterkrankung (MRD) zur prognostischen Abschätzung des Rezidiv-freien Intervalls (RFI) und 2) der Entscheidung zur adjuvanten Chemotherapie (ACT) bei mit kurativer Absicht behandelten Patienten. Im Vergleich zu den molekularen ctDNA-Methoden war das im Vergleich häufig eingesetzte Serum-CEA in allen diesen Tumormarker verwendenden Studien sowohl in Sensitivität als auch Spezifität unterlegen.
Detektion minimaler Resterkrankung durch ctDNA
ctDNA-Ergebnisse weisen okkulte Tumorerkrankungen nach und sind prädiktiv für das Auftreten von Rezidiven bei Patienten mit lokalisierten KRK. Sie werden oft als Landmark-Untersuchung im UICC Stadium II und III 4 – 6 Wochen nach der operativen Therapie im Blut ermittelt. Dabei sind die analytischen Sensitivitäten der digital droplet Methoden (ddPCR) zum Nachweis von Hotspotmutationen in einzelnen Genen (targeted tests) den sog. Deep-sequencing Strategien (untargeted tests) überlegen. Als „targeted test“-Verfahren sollte insbesondere auf das Vorliegen von Mutationen in KRAS und NRAS sowie in BRAF untersucht werden. Quantitative ctDNA-Tests sind vorzuziehen und müssen hinsichtlich ihrer Qualität analytischen Richtliniennormen genügen.
Stintzing et al. erhielten in der prospektiven randomisierten Multicenter-Studie „FIRE-4“ bei 540 Patienten Ergebnisse aus Kras Mutationsanalysen in Tumorgewebe und Plasma. Die Basislinienuntersuchung ergab positive ctDNA-Ergebnisse in 13 % der Fälle, die im Tumorgewebe nicht nachweisbar waren [745]. Diese Patienten zeigten die typischen klinische Verläufe kras-mutierter Kolonkarzinome und unterstreicht die Bedeutung der ctDNA-Diagnostik für die Bestimmung des Mutationsstatus und das clinical decision-making.
Aus 71 Studien mit insgesamt fast 7000 Patienten mit metastasiertem KRK haben Callesen et al. 24 Studien ausgewertet und haben in der Metaanalyse gezeigt, dass sowohl die Basislinien ctDNA zum Behandlungsstart als auch die frühe Dynamik der ctDNA während der Behandlung prognostische Bedeutungen haben [746]. Sowohl eine hohe Basislinien-ctDNA sowie ungünstige frühe dynamische Veränderungen der ctDNA sind ungünstig und bedeuten schlechteres DFS sowie schlechteres OS. Der frühe dynamische Abfall der ctDNA hatte in 11/12 Studien einen statistisch signifikanten Bezug zur Verbesserung des PFS. Unzureichender oder fehlender Rückgang der ctDNA war in 6/9 Studien mit einem schlechteren OS assoziiert. Der Grad des Rückgangs von ctDNA korrelierte jeweils mit dem Grad der Verbesserung von PFS (pooled HR: = 3,0; 95% KI: 2,2-4,2) und OS (pooled HR: = 2,8; 95% KI: 2,1-3,9). Die ausgewerteten Studien hatte einen geringen Grad an Heterogenität und deuten einheitlich darauf hin, dass frühe post-chirurgische ctDNA-Dynamik grundsätzlich prognostische Bedeutung besitzt.
Für ein Subset von Patienten erfassten 10 Studien die Lead-Time des ctDNA-Nachweises vor dem radiologischen Rezidiv. Ein molekularer Progress wurde im Verlauf als das neuerliche Auftreten zunächst nicht nachweisbarer ctDNA bzw. ein Anstieg von ctDNA-Konzentrationen festgelegt, wobei hauptsächlich ras-Mutationen untersucht wurden und unterschiedliche Definitionen für den Anstieg der ctDNA gegeben wurden. 8/10 Studien gaben Mediane der Lead-Time zwischen 0 und 3,6 Monaten an. Die Metaanalyse kommt zum Schluss, dass die Daten zur Beurteilung der Bedeutung von ctDNA für die Lead-Time derzeit nicht ausreichen. 22 Studien präsentierten Analysen mit unterschiedlichen Methoden für die Untersuchung einer klonalen Tumorselektion unter Therapie. Insgesamt wurden bei 674 Studienteilnehmern zum Zeitpunkt des radiologisch bestätigten Progresses in 235 Patienten neu aufgetretene Mutationen identifiziert. 16/22 Studien untersuchten die Resistenz gegen EGFR-Antikörper. Bezüglich des Einflusses erworbener Mutationen auf das PFS und OS kommen die Studien zu unterschiedlichen Ergebnissen. Dawood et al. haben in einer Metaanalyse von 30 Studien die Überwachungsstrategien „CEA-Konzentrationen im Serum“, „ctDNA“, „CT2 sowie „PET2“ Imaging bei Patienten nach Operation eines kolorektalen Karzinoms hinsichtlich Sensitivität und Spezifität sowie prädiktive Werte (npW und ppW) verglichen [747]. Empfindlichste diagnostische Methoden zum Rezidivnachweis waren PET (0,95; 95%CI: 0,91-0,97) und CT (0,77; 95%CI: 0,67-0,85). Spezifischste Methoden waren ctDNA (0,95; 95%CI: 0,91-0,97) und CEA-Erhöhung (0,88; 95%CI: 0,82-0,92). Die besten diagnostischen OR bzw. positive Wahrscheinlichkeitsquotienten (PLR) wurden für PET-CT (DOR: 120,68, 95%CI 48,88-297,93; PLR:7,15) und ctDNA (DOR: 37,60, 95%CI 28,80-67,95; PLR: 12,83) gefunden.
Aus 147 detailliert untersuchten Studien haben Faulkner et al. eine Metaanalyse aus 37 meist single-center prospektiven sowie retrospektiven (teils kleinzahliger) Studien durchgeführt [748]. Es wurden Daten von 3002 Patienten mit kurativ behandelten Kolonkarzinomen und entsprechender prä- sowie postoperativer ctDNA-Bestimmungen eingeschlossen. Für 21 Studien waren HR und PFS-Daten der ctDNA-positiven und -negativen Patienten auswertbar. Der unmittelbar erste postoperative ctDNA-Nachweis war mit reduziertem PFS assoziiert (HR: 6,92; 95% CI: 449-16,64m p<0,00001). Reduktion in OS war in 5 Studien untersucht und ebenfalls mit positivem ctDNA- Nachweis assoziiert (HR: 3,64, 95% CI: 1,63-8,12, p=0,002). Die Autoren schließen, dass der postoperative Nachweis von ctDNA ein Kriterium für schlechte Prognose ist und mit reduziertem PFS einhergeht. Die Autoren merken an, dass für die Einführung in die klinische Praxis die Untersuchungszeitpunkte sowie die zur Anwendung kommenden analytischen Methoden kritisch sein können. So schwankten die Probennnahmezeitpunkte für die ctDNA-Untersuchungen vom OP-Tag bis zu 13 Monaten postoperativ. Die Autoren argumentieren, dass MRD-Diagnostik zum Entscheidungszeitpunkt für die ACT durchgeführt werden sollte, i.e. vor 8 Wochen postoperativ. PCR-basierte und NGS-Methoden wurden in 19 bzw. 15 Studien verwendet. Die untersuchten Genpanels waren nicht standardisiert und rangierten von einzelnen Genen bis zu whole-Genome-Sequenzierungen (WGS).
Postoperativ positive ctDNA-Ergebnisse bei kurativ operierten KRK-Patienten im UICC Stadium II und III korrelieren mit deutlich erhöhten klinischen Rezidivrisiken zwischen 53 % und 100 %. Es berichten:
Tie et al. beim Stadium II KRK von 79 % Rezidiven (11/14 in einer Kohorte von 230 Pat.; HR: 18; p=2,6x10E-12). Nach 2 Jahren betrug die Rezidivrate 100% bei den ctDNA-positiven Fällen [749] (zitiert in [750]); Hervorzuheben ist, dass das Ergebnis einer positiven ctDNA deutlich höher mit einem Rezidiv vergesellschaftet war als das Vorhandensein klinischer Risikofaktoren (pT4, Not-Op, < 12 LK, Ileus, Perforation), die ctDNA also den klinischen Risikofaktoren bzgl. der Prognose signifikant überlegen war. Reinert et al. im Stadium I-III KRK von 70 % Rezidiven (7/10 in einer Kohorte von 94 Pat.; HR: 7,2; p<0,001) [751]; Tarazona et al. in lokalisierten KRK von bis zu 82,4 % Rezidiven (14/17 aus einer Kohorte von 94 longitudinal untersuchten Pat.; HR: 7; p<0,0001) [752]. Ein positives ctDNA-Ergebnis blieb in der multivariaten Analyse der einzige signifikante Prädiktor für das RFI (HR: 11,6; p<0,001); Wang et al. in lokalisierten Stadium I-III KRK von 77 % Rezidiven (10/13 in einer Kohorte von 58 Pat.) [750]. In einer Subgruppe von 40 Pat., die keine ACT erhalten hatten, entwickelten 8 ein Rezidiv im Beobachtungszeitraum. Alle diese Patienten waren ctDNA-positiv (100 %); Tie et al. bei ACT-behandelten Stadium III KRK Patienten von 53 % Rezidiven nach 3 Jahren (HR: 6,8; p<0,001) [753], [754]; Parikh et al. bei Stadium I-IV von 100 % Rezidiven (15/15 einer Kohorte von 84 Pat.; HR: 11,3; p<0,0001) [755]; Henriksen et al. bei ACT-behandelten Stadium III KRK von 80 % Rezidiven (16/20 in einer Kohorte von 140 Pat.; HR: 50,8; p<0,001) [756]; Kotani et al. im Stadium II-IV resezierbare KRK von 61 % Rezidiven (115/185 in einer Kohorte von 1.039 Pat.; HR: 10; p<0,0001). Patienten mit Stadium I-II KRK und positivem ctDNA-Nachweis haben eine schlechtere Prognose als ctDNA-negative Patienten mit erfolgreich resezierten oligometastasierten KRK [757].
Postoperativ negative ctDNA-Ergebnisse bei kurativ operierten KRK-Patienten bedeuten demgegenüber generell niedrigere Rezidivrisiken. Es berichten: Tie et al. von 10 % Rezidiven (16/164 Pat.; HR: 18; p<0,001) [749]. Bei Reinert et al. lag die Rezidivrate bei den ctDNA-negativen Patienten bei 12 % (10/84 in einer Kohorte von 94 Pat.; HR: 7,2; p<0,001) unabhängig davon, ob adjuvant therapiert wurde oder nicht [751]. Bei Tarazona et al. lag diese Rezidivrate bei 13 % [752]. Bei Wang et al. waren 45/58 Patienten ctDNA-negativ [750]. Im Verlauf von 49 Monaten rezidivierten 0 %. Tie et al. (9) berichten über eine Rezidivfreiheit nach ACT bei 77 % der ctDNA-negativen Pat. Bei Parikh et al. lag die Rezidivrate bei 24,5 % (12/49 in einer Kohorte von 84 Pat.) [755]. Bei Henriksen et al. lag die Rezidivrate bei 18 % (22/120 in der Kohorte von 140 Pat.) [756]. In der multivariaten Analyse blieb ctDNA der stärkste Prädiktor (HR: 31; p<0,001). Bei Tie et al. lag im medianen Follow-Up von 37 Monaten nach erfolgter ACT die Rezidivrate bei 6 % (15/246 in der Subgruppe von 291 Pat.) gegenüber 14 % bei den ctDNA-positiven Fällen [754]. Kotani et al. berichten von 9,5 % (81/853 in der Kohorte von 1039 Pat.; HR: 10; p<0,0001) [757]. Henriksen et al. beobachteten zudem falsch negative ctDNA-Resultate in Zusammenhang mit post-operativen Blutentnahmen zwischen 2 – 4 Wochen [756]. Sie führen dies auf eine Verdünnung der spezifischen ctDNA durch Operationstrauma-assoziierte Mengen normaler zirkulierender Nukleinsäuren (cfDNA) im Blut zurück.
Bedeutung von ctDNA für diagnostische Lead-Time und klinisches Outcome
Zwischen 17 % und 69 % von mit kurativer Intention behandelten CRC-Patienten mit postoperativ positiven ctDNA-Befunden zeigen nach adjuvanter Chemotherapie eine Konversion zu ctDNA-negativen Testresultaten [746], [747], [747], [751], [752], [750], [753], [755]. Longitudinale ctDNA-Untersuchungen scheinen die diagnostische Sensitivität zu erhöhen [751], [752], [750], [755].
Tie et al. fanden, dass eine nach ACT fortbestehende ctDNA-Positivität mit einem erniedrigten RFI korreliert (HR: 11; p<0,001) [749]. Die Lead-Time gegenüber dem CT-Scan wird mit > 5 Monaten angegeben. Reinert et al. berichten, dass unter adjuvanter Chemotherapie (ACT) 30 % der ctDNA-positiven Patienten negative Testergebnisse erreichten und im Beobachtungszeitraum tumorfrei blieben, während die Fälle mit fortbestehend positiven Testresultaten klinisch progredient wurden [751]. Die Lead-Time gegenüber Standard-CT lag bei 8,7 Monaten (0,8-16,5, p<0,001). Tarazona et al. berichten nach Abschluss der ACT über eine Rezidivrate von 86 % (6/7 Pat.) bei den ctDNA-positiven Fällen [752]. Die Lead-Time der positiven ctDNA gegenüber dem 6-monatlichen CT-Scan war mit 11,5 Monaten angegeben (HR: 3,4; p<0,001). Wang et al. berichten bei ctDNA-positiven 8 Patienten eine Lead-Time von 4 Monaten gegenüber dem CT [750]. In der Gruppe der ACT-behandelten Fälle (n=18) blieben 2 Patienten ctDNA-positiv und rezidivierten, während die 16 Fälle ohne Rezidiv zu keiner Zeit positive Testergebnisse zeigten. Bei den ctDNA-positiven und ACT-behandelten Patienten lag die Lead-Time gegenüber dem CT bei 1 Monat. Tie et al. berichten ctDNA-positive Ergebnisse bei 15 % (10/66) der Patienten nach 24 Wochen ACT (15 %) [753]. Die Lead-Time lag bei 51 Tagen (Bereich 9-470 Tage). Henriksen et al. berichten, dass von den 90 % der ctDNA-positiven Patienten (18/20), die eine ACT erhielten, 13 bis zu 3 Jahren untersucht werden konnten [756]. 3/13 (23 %) zeigten permanente ctDNA-freie Blutproben und blieben rezidiv-frei. 10/13 Fällen waren nur transient negativ oder blieben dauerhaft positiv und rezidivierten zu 100 %. Bei den insgesamt 21 ctDNA-positiven Fällen lag die Lead-Time gegenüber dem radiologischen Relaps bei 6 Monaten (p<0,001). Kotani et al. hatten ctDNA-Clearance-Daten von 182 Patienten zur Auswertung, von denen 92 ACT erhielten [757]. 68 % (63/92) der Patienten mit ACT zeigten eine ctDNA-Clearance gegenüber 12 % (11/90) ohne ACT (adjustierte HR: 8,5; p<0,0001). Die nicht behandelten Fälle zeigten ein verkürztes RFI (HR: 12; p<0,0001).
ctDNA als Trigger für die Therapiewahl bei Tumorresistenz
Die Therapie-bedingte klonale Selektion auf resistente Tumorklone wurde erstmals systematisch in Zusammenhang mit der EGFR-Blockade beim KRK gezeigt [758], [759] und ist unstrittig. Bisher liegen keine Ergebnisse prospektiver klinischer Studien vor, welche beim KRK die Eignung spezifischer ctDNA-Methoden für den molekulardiagnostisch getriggerten Therapiewechsel bei Resistenz gegen die Erstlinientherapie belegen.
Beim ER-positiven, HER2neu-negativem fortgeschrittenen Mammakarzinom beruht die Indikationsstellung zur Behandlung mit Elacestrant-Di-Hydrochlorid auf dem Vorliegen einer aktivierenden ESR-1-Mutation, die primär durch ctDNA im Blutplasma nachzuweisen ist [760].
Qualitätssicherung der ctDNA in der RiLIBÄK
Mit Vorstandsbeschluss am 14.04.2023 zur Änderung der Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen (RiLiBÄK) wurde ein Qualitätsrahmen für die ctDNA-Untersuchung neu geschaffen [761].
Die Richtlinie regelt die erforderlichen Nachweisgrenzen sowie die Fehlergrenzen für quantitative ctDNA-Tests. Quantitative Messverfahren zum Nachweis von ctDNA in zellfreien Körperflüssigkeiten müssen analytische Sensitivitäten < 0,5 % für das variante Allel (variant allele frequency, VAF) aufweisen. Für die Messung von ctDNA muss eine minimale Coverage von 3.000 erreicht werden. Die Impräzision darf 25 % nicht überschreiten. Die methodischen Nachweisgrenzen (limit of detection, LoD) sind im Befundbericht jeweils anzugeben. Daneben ist eine regelmäßige erfolgreiche Teilnahme an externen Ringversuchen vorgeschrieben. Die Teilnahmen müssen für targeted Mutationsanalysen 6-monatlich und für NGS-Testung jährlich erfolgen.
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