8. Therapie von Subgruppen – Hodgkin Lymphom

Einführung

Das Hodgkin Lymphom (HL) tritt zwar bevorzugt beim jüngeren Menschen auf, der Anteil älterer Patienten nimmt jedoch aufgrund der zunehmenden Lebenserwartung in den Industrieländern zu. Patienten über 60 Jahre machen gemäß Krebsregistern etwa ein Viertel aller HL-Fälle aus [210]. Verglichen mit jüngeren Patienten wird das HL beim älteren Menschen proportional häufiger in frühen und fortgeschrittenen Stadien diagnostiziert, während die intermediären Stadien in Relation unterrepräsentiert sind. Auch die Verteilung der histologischen Subtypen beim älteren Patienten unterscheidet sich von der bei jüngeren Patienten beobachteten. Während bei jüngeren Patienten der nodulär-sklerosierende Subtyp am häufigsten anzutreffen ist, tritt beim älteren Patienten der gemischtzellige Subtyp gehäuft auf [211]. Das HL beim älteren Menschen ist zudem häufiger mit dem Epstein-Barr Virus assoziiert; dies stellt in dieser Altersgruppe im Gegensatz zum jüngeren Patienten einen negativen prognostischen Faktor dar [212].

Zu Empfehlung 8.2.

Therapie älterer Patienten mit einem HL in frühen Stadien

In die Studien der Deutschen Hodgkin Studiengruppe (GHSG) für Patienten mit HL in frühen Stadien werden Patienten zwischen 18 und 75 Jahren eingeschlossen. Ältere Patienten in diesen Stadien werden also genauso behandelt wie jüngere Patienten unter 60 Jahre. Daher gilt die derzeitige Standardtherapie bestehend aus zwei Zyklen ABVD gefolgt von einer involved-site [213] Strahlentherapie mit einer Dosis von 20 Gy auch für ältere Patienten, sofern aufgrund von Komorbiditäten keine Kontraindikationen gegen eine solche Behandlung bestehen [56].

Zu den Empfehlungen 8.3. und 8.4.

Therapie älterer Patienten mit einem HL in intermediären Stadien

Das in der Therapie jüngerer HL-Patienten eingesetzte BEACOPP-Schema sollte bei über 60-jährigen nicht eingesetzt werden, da es in dieser Altersgruppe mit einer nicht tolerablen Toxizität und Mortalität assoziiert ist [159]. Die Standardtherapie für jüngere Erwachsene mit HL in intermediären Stadien, bestehend aus zwei Zyklen BEACOPPeskaliert gefolgt von zwei Zyklen ABVD und einer IS-Strahlentherapie mit einer Dosis von 30 Gy, ist daher bei älteren Patienten nicht anwendbar. Der derzeitige Standard bei über 60-jährigen Patienten mit einem HL in intermediären Stadien besteht, sofern der Allgemeinzustand dies zulässt, in der Gabe von zwei Zyklen ABVD gefolgt von zwei Zyklen AVD sowie einer IS-Strahlentherapie mit einer Dosis von 30 Gy [161]. Bleomycin sollte aufgrund einer deutlich erhöhten Rate an pulmonalen Komplikationen nicht über den zweiten Zyklus ABVD hinaus weitergegeben werden. Im Falle eines Nicht-Ansprechens auf diese Therapie besteht eine alternative Behandlungsmöglichkeit in Gabe von sechs bis acht Zyklen einer Chemotherapie nach dem PVAG-Protokoll (Prednison, Vinblastin, Doxorubicin, Gemcitabine) gefolgt von einer lokalisierten Bestrahlung größerer Lymphomreste (> 1,5 cm). Dieses Schema wurde in einer Phase-II-Studie, in welche 59 ältere HL-Patienten in intermediären (n=4) und fortgeschrittenen Stadien (n=55) eingeschlossen wurden, erprobt. Die Ansprechraten waren bei tolerabler Toxizität vergleichbar mit den nach der ABVD-basierten Standardtherapie beobachteten [214].

Zu Empfehlung 8.5.

Therapie älterer Patienten mit einem HL in fortgeschrittenen Stadien

Da bei älteren Patienten aufgrund der damit verbundenen Toxizität die derzeitige Standardtherapie für jüngere Erwachsene mit fortgeschrittenem HL, bestehend aus einer Chemotherapie nach den BEACOPPeskaliert-Schema, nicht durchgeführt werden sollte, erhalten über 60-jährige mit fortgeschrittenem HL, sofern der Allgemeinzustand es zulässt, zwei Zyklen ABVD gefolgt von vier bis sechs Zyklen AVD sowie einer lokalisierten Bestrahlung größerer Lymphomreste (> 1,5 cm). Alternativ ist auch hier eine Therapie mit sechs bis acht Zyklen nach dem PVAG-Schema, gefolgt von einer lokalisierten Bestrahlung größerer Lymphomreste (> 1,5 cm), möglich [214][161].

Zu Empfehlung 8.6.

Therapie älterer Patienten, die nicht für eine Polychemotherapie qualifizieren

Patienten, die aufgrund von Komorbiditäten nicht mit einer Polychemotherapie behandelt werden können, sollte eine Chemotherapie mit einer Einzelsubstanz, zum Beispiel mit Gemcitabine oder Vinorelbine, gegebenenfalls in Kombination mit Kortikosteroiden, angeboten werden. Bei lokalen Befällen kommt auch eine alleinige Strahlentherapie in Frage.

Zu den Empfehlungen 8.7., 8.8. und 8.9.

Therapie älterer Patienten mit rezidiviertem HL

Nur ein kleiner Anteil älterer Patienten mit rezidiviertem HL qualifiziert für die Durchführung einer Hochdosischemotherapie mit anschließender autologer Stammzelltransplantation. In der Regel erfolgt eine palliative Therapie, in deren Rahmen zumeist konventionelle Chemotherapeutika wie Gemcitabine, Vinorelbine, Trofosfamid oder Bendamustin, zunehmend jedoch auch zielgerichtete Substanzen wie Brentuximab vedotin, small molecules wie Lenalidomid und Everolimus oder in die PD-1/PD-L1-Achse eingreifende Antikörper wie Nivolumab und Pembrolizumab zum Einsatz kommen [194][215][216][217][218][219][220]. In einigen Fällen kommt eine palliative Strahlentherapie in Frage.

Zu Empfehlung 8.10.

Bei erwachsenen Patienten beider Geschlechter kommen in der Behandlung des HL die gleichen Chemotherapieprotokolle, nämlich vorwiegend ABVD und BEACOPP in der Erstlinientherapie und DHAP gefolgt von einer Hochdosischemotherapie nach dem BEAM-Schema (BCNU, Etoposid, Ara-C, Melphalan) mit anschließender autologer Stammzelltransplantation in der Zweitlinientherapie, zum Einsatz. Hinsichtlich der Möglichkeit eines geschlechterspezifischen Ansprechens auf die Therapie und der daraus erwachsenden Möglichkeit einer geschlechterspezifischen Therapie liegen einige retrospektive Daten vor. Es konnte an über 4500 Patientinnen und Patienten gezeigt werden, dass Frauen bei gleicher Therapie häufiger eine Grad III/IV-Hämatotoxizität entwickeln und zugleich ein signifikant besseres freedom from treatment failure (FFTF) und Gesamtüberleben im Vergleich zu männlichen Patienten haben [221]. Da ein Monitoring und eine Stratifizierung der Behandlung auf Basis der durch die applizierte Chemotherapie hervor gerufenen Hämatotoxizität jedoch in praxi schwierig durchzuführen ist und mit der PET/CT ein Werkzeug zur Therapielenkung zur Verfügung steht, hatten und haben diese Erkenntnisse keinen Einfluss auf die Behandlung des HL.

Einführung

Das HL zählt zu den häufigsten nicht AIDS-definierenden Malignomen. Die Inzidenz ist bei Patienten mit HIV-Infektion um das 10-20-fache erhöht [222][223]. In der Deutschen HIV-Lymphom-Kohorte sind HL bei Patienten mit stabiler Immunsituation (HIV-RNA < 50 Kopien/ml über > 12 Monate sowie CD4-Zellen > 200/µl) ebenso häufig wie NHL [224][225]. Das Risiko für die Entwicklung eines HL nimmt jedoch mit abfallenden CD4-Zellen zu [226]. Insbesondere bei avirämischen Patienten geht der Diagnose eines HL ein Abfall der CD4-Zellen innerhalb der vorherigen 12 Monate voraus [225]. Im Vergleich zu HIV-negativen Personen weisen Patienten mit HIV-HL häufiger fortgeschrittene Stadien, B-Symptome und einen Extranodalbefall auf [227][228]. Histopathologisch dominiert der gemischtzellige Subtyp, eine Assoziation mit dem Epstein-Barr Virus besteht in mehr als 90% der Fälle.

Prognose

Während das mediane Überleben von Patienten mit HIV-HL vor Einführung der antiretroviralen Kombinationstherapie (cART) bei 12 bis 18 Monaten lag, hat sich die Prognose seither erheblich verbessert [229][230][231][232]. Gründe hierfür sind eine verminderte Rate opportunistischer Infektionen und eine bessere Verträglichkeit der Chemotherapie, die daher konsequenter verabreicht werden kann.

Zu den Empfehlungen 8.11., 8.12., 8.13. und 8.14.

Therapie

Da Daten aus prospektiven Studien nur in begrenztem Umfang verfügbar sind, sollte die Therapie des HIV-HL in Anlehnung an bei HIV-negativen Patienten etablierten Behandlungskonzepten erfolgen. Einer retrospektiven Untersuchung zufolge führte ABVD plus cART bei Patienten mit HIV-HL (n=62) zu einer kompletten Remissions- (CR-) Rate von 87% und einer 5-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit von 76% [233]. 

In drei vergleichenden retrospektiven Studien, in denen alle bzw. die große Mehrheit der Patienten ABVD erhalten hatten, ergaben sich in Bezug auf den HIV-Status keine Unterschiede mehr in den Überlebenszeiten [234][232][235]. In der größten dieser Kohortenstudien wurden 93 HIV-positive mit 131 HIV-negativen Patienten verglichen [234] Nach Chemotherapie mit ABVD waren die CR-Rate (74% vs 79%), das event-free survival (EFS) (59% vs 66%) und das Gesamtüberleben (81% vs 88%) nach 5 Jahren zwischen beiden Gruppen nicht signifikant unterschiedlich. 

Auch das BEACOPPbasis-Schema hat sich in einer kleinen Pilotstudie bei HIV-HL-Patienten als gut machbar erwiesen [236]. Die CR-Rate betrug hier 100%. Schließlich liegen in abstract-Form Ergebnisse einer prospektiven Studie mit VEBEP bei 71 Patienten vor [237]. Dieses Protokoll führte zu einer CR-Rate von 67% und einer 2-Jahresüberlebensrate von 69%.

In die deutsche prospektive multizentrische Studie zur stadien- und risikoadaptierten Therapie von Patienten mit HIV-HL wurden bis Oktober 2010 108 Patienten eingeschlossen. 21% der Patienten befanden sich in frühen, 13% in intermediären und 66% in fortgeschrittenen Stadien [238]. Die geplante Therapie bestand aus 2 Zyklen ABVD plus involved-field (IF-) Strahlentherapie für frühe, 4 Zyklen BEACOPP basis oder 4 Zyklen ABVD plus IF-Strahlentherapie für intermediäre und 6 bis 8 Zyklen BEACOPP basis gefolgt von einer lokalisierten Bestrahlung größerer Lymphomreste für fortgeschrittene Stadien. Zum Zeitpunkt des Studienbeginns bestand die Standardtherapie bei HIV-negativen Patienten mit HL in frühen Stadien aus zwei Zyklen ABVD gefolgt von einer IF-Strahlentherapie mit einer Dosis von 30 Gy, weshalb dieses Protokoll auch bei Patienten mit HIV-HL verwendet wurde. Es erscheint in frühen Stadien jedoch ein Analogschluss zu HIV-negativen Patienten möglich, so dass auch beim HIV-HL die Gabe des aktuellen Standards bestehend aus zwei Zyklen ABVD gefolgt von einer IS-Strahlentherapie mit einer Dosis von 20 Gy gerechtfertigt ist. Ebenso dürfte eine IS-Strahlentherapie im Anschluss an die Chemotherapie auch bei Patienten mit intermediären Stadien ausreichend sein. Die CR-Raten bei Patienten in frühen, intermediären und fortgeschrittenen Stadien betrugen 96%, 100% und 86% bei einem progressionsfreien Überleben (PFS) von 100%, 88% und 88% nach 2 Jahren sowie einem 2-Jahres-OS von 96%, 100% und 87%.

Zum Einsatz des BEACOPPeskaliert-Schemas bei Patienten mit HIV-HL liegen keine Erfahrungen vor. Auch der Stellenwert der PET/CT bei diesem Patientenkollektiv ist unklar. Da eine Hochdosischemotherapie mit anschließender autologer Stammzelltransplantation auch bei Patienten mit HIV-HL gut durchführbar ist, sollte diese Therapiemodalität im Fall eines HIV-HL-Rezidivs bei Patienten ohne Kontraindikationen durchgeführt werden [239].

Zusammenfassend sollten Patienten mit HIV-HL unter Berücksichtigung ihres Immunstatus stadienadaptiert und mit simultaner cART behandelt werden. Bei Patienten mit fortgeschrittenem HIV-HL sind ABVD oder BEACOPP basis sinnvolle Optionen [232][236][238]. Zu achten ist auf eine den Erfordernissen der HIV-Infektion Rechnung tragende antimikrobielle Prophylaxe und eine engmaschige Überwachung der Patienten.

Das nodulär Lymphozyten-prädominante Hodgkin Lymphom (NLPHL) macht etwa 5% aller Hodgkin Lymphome (HL) aus. Es unterscheidet sich sowohl bezüglich des Immunphänotyps als auch hinsichtlich des klinischen Verlaufs vom klassischen Hodgkin Lymphom (cHL). So ist auf den malignen Zellen des NLPHL regelhaft der B-Zell-Marker CD20 exprimiert. Der klinische Verlauf ist häufig indolenter als bei den histologischen Subtypen des cHL. Die Diagnose wird häufiger in frühen Stadien gestellt [240].

Üblicherweise wird das NLPHL analog dem cHL behandelt. Eine Ausnahme stellt das NLPHL im Stadium IA nach Ann-Arbor ohne Vorliegen klinischer Risikofaktoren dar, welches bei sehr guten Therapieergebnissen weniger intensiv als das cHL behandelt wird. In neueren Studien wurde aufgrund der konsistenten CD20-Expression auf den Lymphomzellen eine mögliche Rolle des anti-CD20-Antikörpers Rituximab in der Therapie des NLPHL untersucht.

Zu den Empfehlungen 8.15. und 8.16.

Therapie des NLPHL im Stadium IA ohne Risikofaktoren

Das NLPHL im Stadium IA nach Ann-Arbor ohne klinische Risikofaktoren wird auf der Basis retrospektiver Untersuchungen lediglich strahlentherapeutisch behandelt [241]. Hierbei zeigte sich die Bestrahlung im involved-field (IF-RT) als ebenso effektiv wie die Bestrahlung größerer Felder. Gemäß den Empfehlungen der International Lymphoma Radiation Oncology Group (ILROG) [31] kann jedoch eine weitere Reduktion des Bestrahlungsfelds erfolgen, so dass Patienten mit einem NLPHL im Stadium IA ohne Risikofaktoren mit einer alleinigen IS-RT ad 30 Gy behandelt werden sollten.

Zu Empfehlung 8.17.

Therapie des NLPHL in allen Stadien außer dem Stadium IA ohne Risikofaktoren

Abgesehen vom Stadium IA ohne klinische Risikofaktoren werden alle Patienten mit neu diagnostiziertem NLPHL analog dem cHL therapiert, also mit einer kombinierten Chemo- und Strahlentherapie in frühen und intermediären Stadien und einer alleinigen Chemotherapie, gegebenenfalls ergänzt durch eine lokalisierte Bestrahlung bei größeren, PET/CT-positiven Restbefunden, in fortgeschrittenen Stadien [193][56][151]. Die Therapieergebnisse in diesen Stadien sind laut einer großen retrospektiven Analyse der GHSG mit denen beim cHL vergleichbar [240].

Zu den Empfehlungen 8.18., 8.19., 8.20. und 8.21.

Therapie des rezidivierten NLPHL

Das NLPHL neigt, vor allem wenn es initial in fortgeschritteneren Stadien diagnostiziert wird, zu Spätrezidiven [240]. Besteht der Verdacht auf ein NLPHL-Rezidiv, sollte unbedingt eine erneute Diagnosesicherung mittels Lymphknotenbiopsie erfolgen, da das Risiko für eine Transformation des NLPHL in ein aggressives Non-Hodgkin Lymphom nach 20 Jahren bei bis zu 30% liegt und damit höher ist als lange Zeit angenommen [242].

Analog zum cHL besteht die Standardtherapie bei ausgedehnteren Rezidiven in einer Hochdosischemotherapie gefolgt von einer autologen Stammzelltransplantation. Belastbare Daten hierzu gibt es jedoch aufgrund fehlender prospektiver Studien oder Subgruppenanalysen, in welche ausschließlich an einem NLPHL erkrankte Patienten mit Rezidiv eingeschlossen wurden, nicht.

In den letzten Jahren wurden von mehreren Gruppen Studien mit kleinen Fallzahlen durchgeführt, in denen die anti-CD20-Antikörper Rituximab und Ofatumumab als Monosubstanz beim rezidivierten NLPHL getestet wurden [243][244][245]. Die Ansprechraten waren mit 90-100% exzellent. Zum Teil wurden durch die Therapie dauerhafte Remissionen erzielt, so dass unter Berücksichtigung der geringen Toxizität der Antikörper diese Therapieform eine Alternative zur Hochdosischemotherapie mit anschließender autologer Stammzellrückgabe darstellt. Weitere Therapiemöglichkeiten bestehen je nach Vorbehandlung und Ausdehnung des Rezidivs in einer konventionellen Chemotherapie und der lokalen Bestrahlung [246]

Zu Empfehlung 8.22.

Aufgrund seiner relativ hohen Inzidenz im jungen Erwachsenenalter wird das Hodgkin Lymphom öfter als die meisten Malignome während der Schwangerschaft diagnostiziert. Während der gesamten Schwangerschaft soll eine enge interdisziplinäre Kooperation zwischen Gynäkologen, Geburtshelfern, Neonatologen und Hämato-Onkologen erfolgen. Das therapeutische Vorgehen bei Patientinnen mit der Erstdiagnose eines Hodgkin Lymphoms während der Schwangerschaft hängt neben dem Erkrankungsstadium - sofern dieses sicher bestimmbar ist – vor allem vom Gestationsalter davon ab [247][248]. Das Staging beinhaltet in der Regel eine Röntgenaufnahme des Thorax und eine Sonographie von Hals und Abdomen. Auf eine Bildgebung mittels Computertomographie wird verzichtet, da negative strahlenbedingte Auswirkungen auf den Feten bereits ab einer Strahlendosis von 0.1 Gray auftreten können [249]. Auch Magnetresonanzuntersuchungen, vor allem solche mit Kontrastmittelunterstützung werden während der Schwangerschaft nicht empfohlen [250].

Zu den Empfehlungen 8.23, 8.8.24., 8.8.25., 8.8.26., 8.8.27. und 8.8.28.

Eine Zytostatika-Therapie ist im ersten Trimenon mit einem hohen Risiko für Fehlbildungen, Spontanaborte und das Auftreten eines intrauterinen Fruchtodes verbunden. Daher sollte bei schwangeren Patientinnen, bei denen ein Hodgkin Lymphom im ersten Trimenon diagnostiziert wurde - sofern vertretbar - unter engmaschiger klinischer Kontrolle zugewartet werden. Ist ein Zuwarten nicht vertretbar und eine Therapie des Hodgkin Lymphoms dringlich indiziert (z.B. bei Vorliegen einer Einflussstauung), sollen mit der Patientin im Rahmen einer individuellen Risiko-/Nutzenanalyse für Mutter und Fetus die vorhandenen Optionen inklusive der Beendigung der Schwangerschaft diskutiert werden. Patientinnen, bei denen das Hodgkin Lymphom im zweiten oder dritten Trimenon diagnostiziert wurde, kann prinzipiell eine Chemotherapie verabreicht werden [248]. Die Dosis sollte an das aktuelle Körpergewicht angepasst werden. Hierbei sollte nach Möglichkeit in Abwägung des mütterlichen und kindlichen Wohls eine Entbindung vor der 32. Schwangerschaftswoche vermieden werden (Abwägung mütterlicher Zustand/kindliche Reife) [250]. Auch hier hat die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Gynäkologen, Geburtshelfern, Neonatologan und Hämatologen zu erfolgen. Da zum Zeitpunkt der Geburt keine Myelosuppression von Mutter und Kind vorliegen sollte, wird empfohlen, die Chemotherapie spätestens zwischen der 35. und 37. Schwangerschaftswoche bzw. wenigstens zwei Wochen vor geplanter Entbindung zu beenden. Stillen unter Chemotherapie ist generell kontraindiziert.

Zu Empfehlung 8.8.29., 8.8.30.. und 8.8.31.

Das am häufigsten eingesetzte Chemotherapie-Protokoll bei schwangeren Patientinnen mit Hodgkin Lymphom ist wie bei nicht schwangeren Patienten das ABVD-Schema [247][248][251][252]. Im Zusammenhang mit diesem Protokoll kommt es nur selten zu schweren infektiösen Komplikationen oder einer ausgeprägten Hämatotoxizität, so dass die Anwendung für Mutter und Kind in der Regel sicher ist. Daten zum Einsatz des aggressiveren und mit einer erhöhten Toxizität verbundenen BEACOPPeskaliert-Schemas bei schwangeren Patientinnen mit Hodgkin Lymphom stehen aus, jedoch wird das Protokoll unter intensiviertem Monitoring an einigen Zentren bei diesem Patientenkollektiv eingesetzt.

Generell wird trotz der prinzipiellen Möglichkeit einer zytostatischen Therapie bei Patientinnen mit der Diagnose eines Hodgkin Lymphoms im zweiten oder dritten Trimenon individuell entschieden, ob der Beginn der Chemotherapie zeitnah im Anschluss an die Diagnosestellung dringlich indiziert oder ein abwartendes Verhalten bis nach der Entbindung akzeptabel ist.

Die Durchführung einer Strahlentherapie ist bei schwangeren Patientinnen mit supradiaphragmal lokalisiertem Hodgkin Lymphom in Einzelfällen beschrieben, jedoch sollte diese Therapiemodalität vital bedrohlichen Zuständen mit fehlenden anderen Optionen vorbehalten bleiben [252][251]. Bei vielen Patientinnen, die eine Chemotherapie während der Schwangerschaft erhalten, stellt jedoch die Durchführung der konsolidierenden Bestrahlung nach der Entbindung eine Möglichkeit dar, wobei in Analogie zu anderen Tumorentitäten zwischen Abschluss der Chemotherapie und Beginn der Bestrahlung nicht mehr als 12 Wochen liegen sollten.

Trotz der beschriebenen Therapie-Limitationen scheint sich die Prognose von Patientinnen, bei denen während der Schwangerschaft die Erstdiagnose eines Hodgkin Lymphoms gestellt wird, nicht wesentlich von der Prognose anderer Patienten mit der Erstdiagnose eines Hodgkin Lymphoms zu unterscheiden. So lagen gemäß einer Untersuchung, in die 40 Patientinnen mit der Erstdiagnose eines Hodgkin Lymphoms während der Schwangerschaft eingeschlossen wurden (Stadium I: 5%; Stadium II: 70%; Stadium III: 20%; Stadium IV: 5%), die 3-Jahres PFS- und OS-Raten bei 85% respektive 97% [252]. Eine weitere retrospektive Studie schloss 134 Patientinnen ein, bei denen während der Schwangerschaft ein Hodgkin Lymphom diagnostiziert wurde. Das mediane Alter der Patientinnen lag bei 27 Jahren, das mediane Gestationsalter zum Zeitpunkt der Diagnose des Hodgkin Lymphoms bei 20 Wochen. Die Chemotherapie, die entweder nach Beendigung der Schwangerschaft (Geburt des Kindes, Abbruch der Schwangerschaft oder Fehlgeburt) oder während der Schwangerschaft verbreicht wurde, bestand in allen Fällen aus ABVD. Die 5-Jahres PFS- und OS-Raten lagen bei Patientinnen mit einem Hodgkin Lymphom in frühen Stadien bei 82.6% beziehungsweise 97.3%, bei Patientinnen mit einem Hodgkin Lymphom in fortgeschrittenen Stadien bei 90.0% beziehungsweise 100%. Die Therapieergebnisse nach 5 Jahren unterschieden sich damit nicht von denen bei Patientinnen, die zum Zeitpunkt der Erstdiagnose des Hodgkin Lymphoms nicht schwanger waren [251].

Wird bei einer Patientin während der Schwangerschaft das Rezidiv eines Hodgkin Lymphoms diagnostiziert, hängt das Vorgehen wie bei der Erstdiagnose vom Gestationsalter und der Therapiedringlichkeit ab, jedoch spielt zusätzlich die Vortherapie eine Rolle. Besteht die Möglichkeit, im Rezidiv nochmals eine konventionelle Chemotherapie zu applizieren, ist ein Vorgehen analog zur Erstdiagnose ab dem zweiten Trimenon möglich. Ist jedoch im unwahrscheinlichen Fall eines raschen Fortschreitens der Erkrankung oder bei bereits ausgeschöpften konventionellen Chemotherapie-Optionen eine Hochdosis-Chemotherapie mit anschließender autologer Stammzelltransplantation nach vorheriger Re-Induktionstherapie indiziert, werden diese und potentielle andere Therapiemöglichkeiten mit der Patientin im Rahmen einer individuellen Risiko-/Nutzenanalyse insbesondere in Abhängigkeit vom Gestationsalter diskutiert.    

Wird in der Erstlinie oder im Rezidiv bei einer schwangeren Patientin eine Chemotherapie verabreicht, kann diese mit einer fetalen Wachstumsretardierung, Oligohydramnie, Gestosen, vorzeitigem Blasensprung und Frühgeburtlichkeit assoziiert sein. Daher soll ein engmaschiges Monitoring durch einen Pränatalmediziner respektive Geburtshelfer erfolgen. Mindestens alle 3 Wochen sollte eine Ultraschalluntersuchung mit Fetometrie, Fruchtwasser- und fetaler Dopplerkontrolle zusätzlich zu den Standarduntersuchungen erfolgen, bei Auffälligkeiten häufiger.