2. Einführung – Hodentumoren
2.1 Geltungsbereich und Zweck
2.1.1 Zielsetzung und Fragestellung
Das Ziel dieser Leitlinie ist es, die aktuelle Evidenz für die Diagnose, Behandlung und Nachsorge von Patienten mit Keimzelltumoren des Hodens systematisch zusammenzufassen und zu bewerten. Weiterhin sollten auf dieser Basis Handlungsempfehlungen erstellt werden, die den an der Behandlung beteiligten Ärztinnen und Ärzten, Personen nichtärztlicher Gesundheitsberufe sowie den Patienten dienlich sind.
Spezifisches Ziel ist die Erstellung einer evidenzbasierten Diagnostik und Versorgung anhand wissenschaftlich gestützter Informationen (Behandlungsstandard), welche an den Strukturen des deutschen Gesundheitssystems angepasst sind. Neben der Regulierung von Über- oder Fehlversorgung soll auch die interdisziplinäre Zusammenarbeit der Leistungserbringer verbessert werden. Weiterhin sollen in den frühen Stadien die Reduktion der Toxizität und damit die Verbesserung der Lebensqualität und eine Minderung der Spättoxizität der Therapie erreicht werden. In den höheren Erkrankungsstadien sollen die Verbesserungen der Therapie und damit der Überlebenswahrscheinlichkeit erreicht werden.
Dabei ist zu betonen, dass diese klinische Leitlinie mit ihren Inhalten als Handlungsempfehlung zu sehen ist. Leitlinien können nie die klinische Expertise von Ärztinnen und Ärzten ersetzen. Die individuellen Behandlungsentscheidungen beinhalten im Sinne der evidenzbasierten Medizin auch die Integration und Berücksichtigung der persönlichen Werte und Präferenzen des Patienten sowie die Expertise der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes. Nur die Kombination dieser drei Ansätze führt zum optimalen Behandlungserfolg und hoher Patientenzufriedenheit.
2.1.2 Adressaten
Primäre Adressaten der Leitlinie sind Ärztinnen und Ärzte und andere medizinische Leistungserbringer, die an der Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patienten mit einem Keimzelltumor beteiligt sind (alle Stadien; ambulante und stationäre Versorgung sowie Rehabilitation). Auch Patienten und Angehörige gelten als primäre Adressaten dieser Leitlinie und werden im spezifischen Format einer laienverständlichen Patientenleitlinie berücksichtigt.
Die Leitliniengruppe setzt sich aus einem interdisziplinären Expertenkomitee zusammen. Damit wurden alle an der Versorgung beteiligten Leistungserbringer sowie Patientenvertreter bei der inhaltlichen Mitarbeit an der Leitlinie berücksichtigt.
2.1.3 Gültigkeitsdauer und Aktualität
Die S3-Leitlinie ist bis zur nächsten Aktualisierung gültig, die Gültigkeitsdauer wird auf fünf Jahre geschätzt. Vorgesehen sind regelmäßige Aktualisierungen. Die Notwendigkeit von Ergänzungen oder Änderungen der Leitlinie wird durch die Steuerungsgruppe geprüft. Kommentare und Hinweise für den Aktualisierungsprozess sind ausdrücklich erwünscht und können an die folgende Adresse gesendet werden:
2.2 Grundlagen der Methodik
Die methodische Vorgehensweise bei der Erstellung der Leitlinie ist im Leitlinienreport dargelegt. Dieser ist im Internet z. B. auf den Seiten des Leitlinienprogramms Onkologie (https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/hodenkarzinom/) und den Seiten der AWMF ([1]) frei verfügbar.
2.2.1 Schema der Evidenzgraduierung
| Evidenzgrad | Diagnostikstudien | Studien zu Therapie/Prävention/Ätiologie |
| 1a | Systematische Übersichtsarbeit mit Level 1 Diagnostik (mit hohem Homogenitätsgrad), diagnostische Entscheidungsregel begründet auf Ib Studien, validiert in verschiedenen klinischen Zentren | Systematische Übersichtsarbeit (mit hohem Homogenitätsgrad) mit randomisierten klinischen Studien (RCTs) |
| 1b | Validierungs-Kohortenstudie mit gutem Referenzstandard oder diagnostische Entscheidungsregel, validiert in einem Zentrum | Einzelner RCT (mit engem Konfidenzintervall) |
| 1c | Alle-oder-Keiner-Prinzip (absolute SpPins und SnNouts) | Alle-oder-Keiner-Prinzip |
| 2a | Systematische Übersichtsarbeit mit Level > 2 Diagnostikstudien (mit hohem Homogenitätsgrad). | Systematische Übersichtsarbeit (mit hohem Homogenitätsgrad) mit Kohortenstudien |
| 2b | Explorative Kohortenstudie mit gutem Referenzstandard, diagnostische Entscheidungsregel nach Herleitung oder nur validiert nach split-sample oder Datenbanken | Einzelne Kohortenstudie oder ein RCT minderer Qualität |
| 2c | Wirkungsstudien, ökologische Studien | |
| 3a | Systematische Übersicht mit Level 3 Diagnostikstudien | Systematische Übersichtsarbeit (mit hohem Homogenitätsgrad) mit Fall-Kontroll-Studien |
| 3b | Nicht-konsekutive Studie; oder Studie ohne Konsistenz der angewendeten Referenzstandards | Eine Fall-Kontrollstudie |
| 4 | Fall-Kontrollstudie, schlechte oder nicht unabhängige Referenzstandards | Fallserien oder Kohorten- und Fall-Kontrollstudien minderer Qualität |
| 5 | Expertenmeinung ohne explizite Bewertung der Evidenz oder basierend auf physiologischen Modellen/Laborforschung | Expertenmeinung ohne explizite kritische Bewertung der Evidenz oder basierend auf physiologischen Modellen/Laborforschung |
| Qualität der Evidenz | Beschreibung | Symbol |
| Hohe Qualität | Wir sind sehr sicher, dass der wahre Effekt nahe bei dem Effektschätzer liegt. | + + + + |
| Moderate Qualität | Wir haben mäßig viel Vertrauen in den Effektschätzer: der wahre Effekt ist wahrscheinlich nahe bei dem Effektschätzer, aber es besteht die Möglichkeit, dass er relevant verschieden ist. | + + + - |
| Geringe Qualität | Unser Vertrauen in den Effektschätzer ist begrenzt: Der wahre Effekt kann durchaus relevant verschieden vom Effektschätzer sein. | + + - - |
| Sehr geringe Qualität | Wir haben nur sehr wenig Vertrauen in den Effektschätzer: Der wahre Effekt ist wahrscheinlich relevant verschieden vom Effektschätzer. | + - - - |
2.2.2 Schema der Empfehlungsgraduierung
Die Methodik des Leitlinienprogramms Onkologie sieht eine Vergabe von Empfehlungsgraden durch die Leitlinien-Autoren im Rahmen eines formalen Konsensusverfahrens vor. Dementsprechend wurden durch die AWMF moderierte, nominale Gruppenprozesse bzw. strukturierte Konsensuskonferenzen durchgeführt.
Im Rahmen dieser Prozesse wurden die Empfehlungen von den stimmberechtigten Mandatsträgern (siehe Kapitel 1.10) formal abgestimmt. Die meisten Empfehlungen und Statements wurden online vorabgestimmt. In der Konsensuskonferenz wurden dann nur Empfehlungen und Statements mit Zustimmung < 95% und Diskussionsbedarf (relevante inhaltliche Anmerkungen) besprochen und konsentiert. Die Konsensuskonferenz wurde durch zwei AWMF-zertifizierte Leitlinienberater (Dr. Nothacker MPH, Dr. Follmann MPH MSc) moderiert
Die Ergebnisse der jeweiligen Abstimmungen (Konsensstärke) sind den Empfehlungen zugeordnet und entsprechen den weiter unten dargestellten Kategorien.
In der Leitlinie werden zu allen evidenzbasierten Statements (siehe folgendes Kapitel) und Empfehlungen das Evidenzlevel (siehe Kapitel 2.3.1) der zugrunde liegenden Studien sowie bei Empfehlungen zusätzlich die Stärke der Empfehlung (Empfehlungsgrad) ausgewiesen. Hinsichtlich der Stärke der Empfehlung werden in dieser Leitlinie drei Empfehlungsgrade unterschieden (siehe die folgende Tabelle), die sich auch in der Formulierung der Empfehlungen jeweils widerspiegeln.
Die Entscheidungskriterien für die Festlegung der Empfehlungsgrade werden im Leitlinienreport zu dieser Leitlinie erläutert.
| Empfehlungsgrad | Beschreibung | Ausdrucksweise |
| A | Starke Empfehlung | soll/soll nicht |
| B | Schwache Empfehlung | sollte/sollte nicht |
| 0 | Offene Empfehlung | kann |
Konsens
| Konsensstärke | Prozentuale Zustimmung |
| Starker Konsens |
> 95% der Stimmberechtigten |
| Konsens | > 75-95% der Stimmberechtigten |
| Mehrheitliche Zustimmung | > 50-75% der Stimmberechtigten |
| Dissens | < 50% der Stimmberechtigten |
2.2.3 Statements
Als Statements werden Darlegungen oder Erläuterungen von spezifischen Sachverhalten oder Fragestellungen ohne unmittelbare Handlungsaufforderung bezeichnet. Sie werden entsprechend der Vorgehensweise bei den Empfehlungen im Rahmen eines formalen Konsensusverfahrens verabschiedet und können entweder auf Studienergebnissen oder auf Expertenmeinungen beruhen.
2.2.4 Expertenkonsens
Statements/Empfehlungen für deren zugrundliegende Fragestellung eine Bearbeitung ohne systematische Aufarbeitung der Literatur oder Leitlinienadaptation beschlossen wurde, sind als Expertenkonsens (EK) ausgewiesen. Für die Empfehlungsgraduierung dieser Empfehlungen werden in den Empfehlungskästen die Empfehlungsgrade nicht explizit (A/B/0) dargestellt. Die Empfehlungsstärke ergibt sich hier aus der verwendeten Formulierung (soll/sollte/kann) entsprechend der Abstufung der Empfehlunsgrade (siehe oben).
2.2.5 Unabhängigkeit und Darlegung möglicher Interessenkonflikte
Beim Kick-off-Treffen wurde beschlossen, dass eine Arbeitsgruppe geschaffen wird, welche die Interessenkonflikte sichten und ein Management zum Ungang von Interes-senkonflikten innerhalb der Leitlinie vorschlagen sollte (Mitglieder: Dr. Follmann, Dr. Nothacker, T. Langer, ein Vertreter des MDK, Prof. Kliesch, Dr. Schmidt). Die Interessenkonflikte der Leitliniengruppenmitglieder wurden mit dem AWMF-Formblatt erhoben. Diese wurden von der Arbeitsgruppe gesichtet und in einer Telefonkonferenz wurden Definitionen vorgeschlagen, auf deren Grundlage das Management erfolgen sollte. Die offengelegten Angaben zu Interessenkonflikten können im Leitlinienreport eingesehen werden.
Folgende Kriterien zum Management der Interessenkonflikte wurden von der Leitlinien-gruppe beschlossen: Als GERING wurden bezahlten Vorträge, industrielle Drittmittelforschung und bezahlte Vorträge bis <10.000€ pro Jahr pro Firma eingeordnet. Als MODERAT wurden eine Advisory Board-Tätigkeit oder bezahlte Gutachtertätigkeiten einge-ordnet. Als HOCH wurden eingestuft, wenn das Haupteinkommen aus Medizinproduk-ten-/Pharmaindustrie stammt oder Patent- oder Aktienbesitz vorliegt.
Die Bewertung der Formulare ergab, dass hinsichtlich der Leitlinieninhalte Interessenkonflikte mit geringer Relevanz in der Leitliniengruppe vorlagen. Ein Interessenkonflikt mit hoher Relevanz wurde bzgl. des Themas ‚Tumormarker miRNA‘ identifiziert. Dieses Thema war jedoch nicht Gegenstand dieser Leitlinienversion.
Literaturhinweise
[1] AWMF, AWMF-Regelwerk „Leitlinien“. 1. Auflage 2012Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)- Ständige Kommission Leitlinien, 2012.