10. Supportivtherapie, Psychoonkologie, Palliativmedizin, Ernährung, Bewegungstherapie, Komplementärmedizin – Diffuses großzelligen B-Zell-Lymphom (DLBCL)

Patient*innen mit DLBCL haben ein erhöhtes Risiko für infektiöse Komplikationen, da sie neben einem humoralen Immundefekt auch ein erhebliches zelluläres Immundefizit aufweisen können. Das betrifft vor allem diejenigen, die eine lange Therapie mit einer gegen CD20 gerichteten Antikörpertherapie erhalten [666].

Aber auch eine Chemotherapie mit Bendamustin kann zu zellulären Immundefekten führen mit deutlich erhöhtem Risiko für Infektionen durch opportunistische Keime, bspw. durch Pneumocystis jiroveci [667][668].

Daher ist eine erhöhte Sensibilität für das Auftreten für Infektionen, auch seltener bzw. opportunistischer Art, und für deren Prävention ein sehr wichtiger Aspekt bei der Betreuung dieser Patient*innen.

Zu den häufigsten Beschwerden bei Patient*innen mit DLBCL zählen Symptome der Müdigkeit, Energielosigkeit und Erschöpfung, die zusammengefasst als tumor-assoziierte Fatigue bezeichnet werden [674]. Das Ausmaß der Beschwerden entspricht nicht den vorangegangenen Aktivitäten und sie bessern sich häufig nicht nach Erholungsphasen oder Schlaf, im Gegensatz zur normalen Müdigkeit und Erschöpfung. Diese Beschwerden können zu allen Zeitpunkten der Erkrankung auftreten, als frühes Zeichen bereits vor der Diagnose, während der Behandlung, lange nach deren Abschluss oder bei rezidivierender beziehungsweise progredienter Erkrankung. Viele Betroffene leiden zusätzlich unter Schmerzen, Neuropathien, Schlafstörungen und psychischer Belastung durch Angst und Depressivität [675].

Eine Verbesserung von Fatiguesymptomen und -belastungen kann durch nicht-medikamentöse Maßnahmen, wie psychosoziale Interventionen, Bewegungstherapie und körperliches Training erzielt werden [676][677]. Welche Art der Therapie, oder deren Kombination am günstigsten ist, richtet sich nach der individuellen Situation der Betroffenen. Bei körperlichem Training wirken sich sowohl Ausdauer-, als auch Krafttraining positiv auf Fatiguesymptome aus [678].

Zur Erfassung und zum Management von Fatigue verweisen wir auf die Leitlinie zum Hodgkin-Lymphom: 
Leitlinienprogramm Onkologie, S3-Leitlinie Hodgkin Lymphom, Version 3.0

Das Vorgehen zur Diagnostik der psychischen Belastung sowie die Abklärung einer ggf. vorliegenden psychischen Störung erläutert Kapitel 11.2 in dieser Leitlinie. Siehe dazu auch die S3-Leitlinie zur Psychoonkologie:
Leitlinienprogramm Onkologie, S3-Leitlinie Psychoonkologie, Version 1.1

Für Empfehlungen zum Umgang mit Fatigue in der palliativmedizinischen Versorgung verweisen wir auf die Leitlinie Palliativmedizin:
Leitlinienprogramm Onkologie, S3-Leitlinie Palliativmedizin, Version 2.2

Therapiebedingte Toxizitäten der Haut, Haare und Nägel stellen für viele Betroffene eine deutliche Einschränkung der Lebensqualität dar und werden als entstellend und stigmatisierend empfunden. Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin, führen häufig zu folgenden Hauttoxizitäten:

• Alopezie
• Hautausschläge
• Nagelveränderungen

Zum klinisches Erscheinungsbild, Diagnostik, Prophylaxe und Therapie verweisen wir auf die die Leitlinie zur Supportivtherapie:
Leitlinienprogramm Onkologie, S3-Leitlinie Supportive Therapie, Version 1.3

Das Screening soll auf Basis strukturierter Behandlungspfade erfolgen, die vorsehen, dass die Screeninginstrumente Patient*innen mit gesicherter Krebsdiagnose bei Erstvorstellung und wiederholt im gesamten Krankheitsverlauf bereits während des ärztlichen Gesprächs ausgehändigt werden. Die Patient*innen werden um ein zeitnahes Ausfüllen der Unterlagen gebeten und die bearbeiteten Verfahren durch die behandelnden Ärzt*innen bzw. Pflegekräfte eingeholt und an den psychoonkologischen Dienst weitergeleitet (Leitlinienprogramm Onkologie, S3-Leitlinie Psychoonkologie, Version 1.1). Das Ausfüllen der Fragebogen durch die Patient*innen ist im Zeitrahmen von unter 10 Minuten möglich, die Auswertung nimmt weniger als 10 Minuten in Anspruch.

Anmerkung: Auch wenn den psychometrischen Verfahren eine gute Sensitivität und Spezifität zugeschrieben wird [686], so ist davon auszugehen, dass im konkreten Einzelfall ein*e Patient*in eine psychische Belastung aufweist, diese sich aber nicht in dem eingesetzten Verfahren abbildet. Hier ist die psychoonkologische Verhaltensbeobachtung des onkologischen Behandlungsteams und die Einleitung des psychoonkologischen Assessments über das persönliche Gespräch mit den Patient*innen immer ergänzend gefordert.

Das psychoonkologische Assessment dient primär der vertieften Abklärung der psychosozialen Problem- und Bedürfnislage sowie der psychischen Belastungen von Krebspatient*innen mit moderater bis hoher Belastung (RG II bzw. RG III). Zeigen sich im psychoonkologischen Screening anhand des Distress-Thermometers spezifische Problem- und Bedürfnislagen, so sind den Patient*innen insbesondere vor Beginn einer Behandlung durch den*die behandelnden*behandelnde Arzt*Ärztin psychosoziale Versorgungsmaßnahmen durch speziell geschultes Fachpersonal anzubieten.

Grundsätzlich soll bei Patient*innen mit Verdacht auf eine subsyndromale oder syndromale Störung ein vertieftes Assessment und eine Klassifikation des „klinischen Schweregrades“ durch Fachärzt*innen oder Psychotherapeut*innen mit spezifischer psychoonkologischer Fort- oder Weiterbildung erfolgen. Zeigt sich im psychoonkologischen Screening anhand der HADS eine mindestens moderate psychische Belastung, so erfolgt auch dann die vertiefte Abklärung im Rahmen eines psychoonkologisch-psychotherapeutischen Erstgespräches. Die Aufgaben der vertieften Untersuchung sind neben der Entlastung der Patient*innen, die Klärung der krankheitsbedingten und krankheitsunabhängigen Faktoren, die die psychische Belastung verursachen bzw. aufrechterhalten, sowie die Stellung einer Diagnose, Klassifikation und Indikation zur weitergehenden psychoonkologischen Versorgung (Leitlinienprogramm Onkologie, S3-Leitlinie Psychoonkologie, Version 1.1; [686].

Die Diagnostik und Klassifikation psychischer Belastungen und Störungen bei Krebspatient*innen beruht auf einem kategorialen sowie dimensionalen Ansatz. Syndromale psychische Störungen bei Krebspatient*innen werden auf Basis der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10) bzw. dem Diagnostischen und Statistischen Manual psychischer Störungen DSM verschlüsselt (Leitlinienprogramm Onkologie, S3-Leitlinie Psychoonkologie, Version 1.1).

Syndromale Störungen liegen bei Krebspatient*innen seltener vor, als bislang angenommen. Subsyndromale psychische Störungen treten bei Krebspatient*innen dagegen häufiger auf. Sie werden ebenfalls anhand der genannten Diagnose und Klassifikationssysteme abgebildet, wobei in der Literatur nicht einheitlich festgelegt ist, welche Symptome hier als diagnosebestimmend gelten. Unterschwellige jedoch klinisch relevante psychische Belastungen sind ebenso häufig bei Krebspatient*innen vorzufinden. Hier liegt lediglich das Kernsymptom einer Angst oder depressiven Störung oder einer gemischten Störung mit Symptomen der Angst und Depression vor, ohne weitere diagnosebestimmende Merkmale [687].

In der klinischen Praxis ist es zudem erforderlich, anhand der Diagnose und Klassifikation auch die Auswirkungen der Krebserkrankung sowie der Krebstherapie auf die psychische Verfassung der Krebspatient*innen differentialdiagnostisch zu berücksichtigen [688][689].

Um das gesamte Spektrum psychosozialer Probleme und Bedürfnisse, psychischer Belastungen und Störungen bei Krebspatient*innen diagnostisch abzubilden und um einer voreiligen diagnostischen Festlegung und Stigmatisierung des Krebspatient*innen entgegen zu wirken [686], wird der dimensionale Ansatz der klinischen Schwergrade zur diagnostischen Urteilsfindung in der Psychoonkologie empfohlen [681]. Der dimensionale Ansatz unterscheidet den

•  „Zustand bei Krebserkrankung ohne zusätzliche Belastung“ (Klinischer Schweregrad I),
• „Zustand bei Krebserkrankung mit zusätzlichen emotionalen und psychosozialen Belastungen“ (Klinischer Schweregrad II) und
• „Zustand bei Krebserkrankung mit zusätzlichen klinisch relevanten Belastungen oder psychischen Störungen“ (Klinischer Schweregrad III).

Ist eine kategoriale, klinisch-psychiatrische Diagnose einer psychischen Störung gerechtfertigt, so sollte diese auf Basis der ICD-10 (F-Codierung) gestellt werden. Ist ein organischer oder medizinischer Krankheitsfaktor identifizierbar, wird eine „organisch bedingte“ psychische Störung klassifiziert.

Die Indikation zur gestuften psychoonkologischen Versorgung erfolgt auf Grundlage des ermittelten klinischen Schweregrades und/oder auch auf Wunsch des*der Patient*in. Folgende Indikationsstellungen sind vorgesehen:

• Schweregrad I: Psychoonkologische Basisversorgung durch das ärztliche und pflegerische Behandlungsteam; incl. Informationen zu Selbsthilfegruppen.
• Schweregrad II: Psychosoziale Versorgung durch speziell geschultes psychoonkologisches Fachpersonal.
• Schweregrad III: Psychoonkologisch-psychotherapeutische Versorgung durch speziell qualifizierte Psychotherapeut*innen.

Die psychoonkologische Versorgung ist an die vorhandenen Versorgungsstrukturen im ambulanten und stationären Versorgungssektor anzupassen. Sie kann dabei durch psychosozial und psychotherapeutisch tätige Fachkräfte eines Krankenhauses oder in Kooperation von niedergelassenen Onkolog*innen mit psychosozialen Krebsberatungsstellen oder Psychotherapeut*innen in freier Praxis erfolgen. Wird die Patientenversorgung als sektorenübergreifende Versorgung konzipiert, so ist die Gründung eines psychoonkologischen Versorgungsnetzwerkes zu empfehlen.

Palliativmedizin/Palliativversorgung

„Palliativmedizin/Palliativversorgung verfolgt das Ziel, die Lebensqualität von Patienten mit einer lebensbedrohenden Erkrankung und ihren Angehörigen zu verbessern oder zu erhalten. Dies erfolgt mittels Prävention und Linderung von Leiden, durch frühzeitiges Erkennen und Behandeln von Problemen im physischen, psychischen, sozialen und spirituellen Bereich.“ Palliativmedizin ist frühzeitig im Erkrankungsverlauf anzuwenden in Verbindung mit Therapien in lebensverlängernder Indikation wie Chemotherapie oder Strahlentherapie und schließt Untersuchungen ein, die dem Verständnis und der Kontrolle von belastenden klinischen Komplikationen dienen. „Palliativmedizin/Palliativversorgung bejaht das Leben und sieht das Sterben als natürlichen Prozess; weder beschleunigt noch zögert sie den Tod hinaus“ [692][693].

Palliativmedizin kann von allen Versorgenden, die an der Behandlung von Patient*innen mit einem DLBCL beteiligt sind, angeboten werden – sie umfasst also die Allgemeine Palliativversorgung (APV; z.B. die primärbehandelnden Onkolog*innen, Hämatolog*innen, Strahlentherapeut*innen etc.) und Spezialisierte Palliativversorgung (SPV; z.B. Palliativdienste im Krankenhaus, SAPV etc.).

Palliative Therapie
„Palliative (Tumor-)Therapien sind gegen die Grunderkrankung gerichtete, medikamentöse und nicht-medikamentöse Maßnahmen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Erkrankung mit dem primären Ziel der Lebensverlängerung und/oder Symptomkontrolle (z. B. Strahlentherapie, operative Verfahren, medikamentöse Tumortherapien). Sie beziehen sich auf die Tumorbiologie und sind somit tumorspezifisch. Palliative Tumortherapie oder palliative Therapie ist somit kein Synonym für Palliativmedizin oder Palliativversorgung. Die Durchführung palliativer Tumortherapien ist kein Ausschlusskriterium für eine gleichzeitig indizierte Palliativversorgung, sondern ergänzt diese.“ (s. S3-Leitlinie Palliativmedizin).

Nicht-Heilbarkeit/Nicht-kurative Situation
Die S3-Leitlinie Palliativmedizin empfiehlt grundsätzlich die Integration von Palliativversorgung in die Behandlung von onkologischen Patient*innen ab der Feststellung der Nicht-Heilbarkeit der Krebserkrankung, v.a. durch die allgemeine Palliativversorgung. „Nicht-Heilbarkeit ist kein einheitlich definierter Begriff. In [der S3-Leitlinie Palliativmedizin] wird der Begriff verwendet in Erkrankungssituationen, in denen eine relevante Wahrscheinlichkeit, die onkologische Erkrankung mit tumorspezifischer Therapie ausheilen und überwinden zu können, nicht besteht.“ 

„Bei der Fokussierung auf Patienten mit einer „nicht-heilbaren“ Krebserkrankung muss berücksichtigt werden, dass Patienten sich nicht selten in einer Situation befinden, in der unklar ist, ob ihre Erkrankung „nicht-heilbar“ oder „heilbar“ (im Sinne einer anhaltenden kompletten Remission) ist. [Es ist zum Beispiel der Fall, wenn] wie bei kurativ behandelbaren hämatologischen Neoplasien die Wahrscheinlichkeit der Heilung gegeben ist, zugleich aber eine hohe Wahrscheinlichkeit besteht, bei geheilter Grunderkrankung an Komplikationen zu versterben.“ Aggressive hämatoonkologische Erkrankungen wie das DLBCL sind oft durch einen unberechenbaren Übergang zu einem palliativen Verlauf und ein rasches Eintreten der Sterbephase charakterisiert. Eine Therapiezieländerung von einer kurativen zu einer palliativen Zielsetzung, d.h. die Feststellung der Nicht-Heilbarkeit der Erkrankung, kann dadurch erschwert oder verzögert werden [694]. „In diesen Fällen sollten in dieser Leitlinie gefassten palliativmedizinischen Behandlungsprinzipien grundsätzlich Anwendung finden“ (s. S3-Leitlinie Palliativmedizin).

Hintergrund:
Grundsätzlich haben alle von einer Krebserkrankung betroffenen Patient*innen Zugang zu Informationen über Palliativversorgung, z. B. in Form von ausliegenden Flyern an Orten, wo Patient*innen aufgrund ihrer Erkrankung behandelt und betreut werden. Gegebenenfalls werden Patient*innen von sich aus nach Gesprächen mit einer an der Behandlung beteiligten Person über Palliativversorgung suchen. Das bedeutet für die behandelnde Person die Bereitschaft, in ein offenes Gespräch mit dem*der Patient*in zu diesem Thema zu treten und ihn, wenn nötig, weiter zu verweisen.

Bei einer onkologischen Erkrankung ist eine Aufklärung über und ggf. die Durchführung von Palliativversorgung grundsätzlich ab der Diagnosestellung der Nicht-Heilbarkeit indiziert (s. hierzu 11.3.1, Definition von Nicht-Heilbarkeit). Obwohl ca. 70% der Patient*innen mit DLBCL mit einem kurativen Ziel behandelt werden [695], erleidet etwa ein Drittel jedoch ein Rezidiv nach der Primärtherapie oder das Lymphom ist bereits darunter therapierefraktär [695] [696]. Auch wenn neue vielversprechende Therapieansätze wie die CAR T-Therapie zu längeren Remissionen in dieser Situation (Rezidiv, therapierefraktär) führen können, bleibt die Prognose begrenzt und die meisten dieser Patient*innen mit rezidivierendem oder refraktärem DLBCL versterben [695]. Deshalb wird diese Gruppe von Patient*innen in dieser Leitlinie als nicht-heilbar definiert. 

Da die Diagnose eines nicht-heilbaren DLBCL die Patient*innen mit der eigenen Endlichkeit konfrontiert, ist es Aufgabe behandelnder Ärzt*innen zu klären, welche Tiefe der Information über Palliativversorgung zu welchem Zeitpunkt von den Patient*innen als angemessen angesehen wird. Die Aufklärung über den nicht-heilbaren Charakter der Erkrankung und über Möglichkeiten der tumorspezifischen Therapien ist Aufgabe der primärbehandelnden Ärzt*innen. Die Aufklärung über Inhalte der Palliativversorgung kann auch durch ein in der Palliativversorgung erfahrenes Team bzw. durch einzelne Teammitglieder erfolgen bzw. delegiert werden.

Die Durchführung der Palliativversorgung findet überwiegend durch die Primärbehandelnden statt, z.B. Onkolog*innen/Hämatolog*innen, Strahlentherapeut*innen, Hausärzt*innen (s.g. Allgemeine Palliativversorgung, APV). Zentraler Bestandteil palliativmedizinischen Handelns ist die Kontrolle und Linderung von für Patient*innen belastenden Symptomen. In der Regel leiden die Patienten unter einer Vielzahl von Symptomen, die deshalb wiederholt und möglichst standardisiert im Rahmen einer mehrere Symptome einschließenden Erfassung (z. B. Fatigue, Schlafstörungen, Schmerzen, Atemnot, Übelkeit, Erbrechen, Angst, Unruhe etc…) erhoben werden. Zur erfolgreichen Behandlung der Symptome gehören zunächst eine symptombezogene Anamnese und Priorisierung mit dem Patienten, welche Symptome ihn am meisten belasten und im Vordergrund der Behandlung stehen sollten. Mit den Symptomen werden weitere Probleme, aber auch Ressourcen und Bedürfnisse des Patienten abgefragt, ergänzt durch die Bedürfnisse der Angehörigen. Die Lebenswelt der Betroffenen wird ganzheitlich in den vier Dimensionen – physisch, psychisch, sozial und spirituell – wahrgenommen.

Die kompetente und umfassende Ersterhebung hat weichenstellende Bedeutung, um die palliative Situation der Patient*innen und ihrer individuellen Bedürfnisse korrekt zu erkennen, dies den Patient*innen adäquat zu vermitteln und eine entsprechende Palliativbehandlung im Sinne des informierten Patientenwillens einzuleiten. Eine Möglichkeit, dabei strukturiert und vorausschauend vorzugehen und auch Veränderungen der Bedürfnisse und Wünsche der Patient*innen rechtzeitig zu erkennen und darauf zu reagieren, bietet das Konzept der vorausschauenden Versorgungsplanung (auf Englisch: Advance Care Planning) (s. S3-Leitlinie Palliativmedizin).

Über die Kommunikation und Therapiezielfindung hinaus beinhaltet die allgemeine Palliativversorgung die Symptomkontrolle sowie die Koordination der Behandlung und ggf. die Einbeziehung von spezialisierter Palliativversorgung in das Behandlungskonzept. Für Patient*innen mit komplexen Begleitungssituationen stehen sowohl für den stationären Bereich in Form von Palliativstationen oder Palliativdiensten (oft „Konsildienst“ genannt) als auch im ambulanten Bereich im Rahmen der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) Angebote zur Verfügung, die die ärztliche und pflegerische Primärversorgung ergänzen, ohne sie zu ersetzen [697].

Bzgl. Einbeziehung von SPV (ambulant oder stationär) liegt zunehmend mehr Evidenz zur Effektivität der Frühintegration von spezialisierter Palliativversorgung in die Standardbehandlung von Patient*innen mit einer soliden Krebserkrankung vor [698][699][700][701][702][703][704][705]. Dagegen gibt es derzeit vergleichsweise wenig Evidenz zu hämatologischen Erkrankungen, wobei die verfügbare Evidenz aus RCTs vielversprechend ist (Übersicht in [706]). Es liegt unserer Kenntnis nach keine Studien speziell zu Integration von Palliativversorgung in die Behandlung von Patient*innen mit DLBCL vor. 

Die spezialisierte Palliativversorgung (SPV) ist laut der S3-Leitlinie Palliativmedizin indiziert bei Patient*innen mit einer hohen Komplexität ihrer Situation. Die Komplexität wird sowohl von der Intensität einzelner Symptome oder psychosozialer, spiritueller oder ethischer Probleme als auch von deren gleichzeitigen Auftreten (Simultanität; inkl. dem gleichzeitigen Vorliegen von Komorbiditäten) beeinflusst.

Bei der Frage, ob eine Intensivierung der Palliativversorgung durch das Einbeziehen der spezialisierten Palliativversorgung (SPV) geboten ist, kann möglicherweise auch die sog. surprise question hilfreich sein: „Wären Sie überrascht, wenn Ihr Patient innerhalb der nächsten 6–12 Monate versterben würde?“ [707][708][709]. Diese Frage sollte im Sinne einer Selbstreflexion oder auch im kollegialen Austausch erörtert werden, wenn wegweisende Strategieentscheidungen in der Behandlungsplanung anstehen, um die Angemessenheit der einzelnen Optionen und die Wertigkeit der Ansätze bzgl. eines Nutzens für Patient*innen zu beurteilen. Wenn diese Frage mit „Nein“ („Ich wäre nicht überrascht“) beantwortet wird, sollte kritisch reflektiert werden, ob die Prognose des*der Patient*in nicht schlechter ist als bisher angenommen. Dies kann z. B. dazu führen, dass Therapieentscheidungen neu getroffen werden müssen (z. B. die Lebensqualität als Therapieziel stärker ins Zentrum rücken) und Gespräche mit Patient*innen und Angehörigen stärker auf eine kürzere verbleibende Lebenszeit zu richten sind. Die sog. surprise question kann diese Reflexion anstoßen - weitere Studien, v.a. auch kontrollierter Studien sind notwendig [710][711][712]

Die Durchführung palliativer Tumortherapien bei Patient*innen mit einer nicht-heilbaren Erkrankung mit dem primären Ziel der Lebensverlängerung und Verbesserung der Lebensqualität/Symptomkontrolle schließt eine zeitgleiche palliativmedizinische Versorgung nicht aus. Im Gegenteil erfolgen palliative Tumortherapien und Palliativversorgung parallel. Auch kann bei gleichzeitigem kurativen Therapieziel und hohen Mortalitätsrisiko die (spezial.) Palliativversorgung einbezogen werden zur Unterstützung bei hoher Symptomlast und bei Unsicherheit bzgl. der Prognose. Dies schließt Patient*innen ein, die sich einer allogenen Blutstammzelltransplantation unterziehen, weil diese Therapien wenngleich kurativ intendiert, Lymphompatient*innen mit Risikofaktoren für einen ungünstigen Erkrankungsverlauf angeboten werden, und selbst ein hohes therapieassoziiertes Mortalitätsrisiko aufweisen. Patient*innen und Angehörige profitieren von einer palliativmedizinischen Kurzintervention während der Transplantationsphase durch Prävention und Linderung von Effekten, die das Überleben auch noch in der Remission und potentiellen Heilung nach Transplantation gefährden wie posttraumatische Belastungsstörungen und Depressionen [713].

Belastende Symptome wie Fatigue, Schlaflosigkeit, Schmerzen, Atemnot etc. und die Nicht-Beachtung von Bedürfnissen der Patient*innen und Angehörigen (z.B. ein Informations- und Beratungsbedürfnis) schränken die Lebensqualität der Patient*innen mit einem DLBCL ein. Belastungen und Symptome bestmöglich zu behandeln und zu lindern, die Patient*innen und ihre Angehörigen angemessen und offen zu informieren und zu beraten und ihre vorhandenen Ressourcen zu stärken, fördert die Lebensqualität in einer schwierigen und krisenhaften Lebenssituation, wie es die Diagnose eines DLBCL darstellt.

Bei Patient*innen mit einem DLBCL, v.a. bei denen in einem fortgeschrittenen Stadium, liegen häufig eine Vielzahl von Symptomen und Problemen vor, die auf das Lymphom oder die Therapie zurückzuführen sind. Symptome wie Fatigue, Schlafstörungen, Atemnot, Angst und Depression kommen im Vergleich zur allgemeinen Bevölkerung vermehrt vor [714] In einer prospektiven Studie mit DLBCL-Patient*innen unter Therapie oder nach Therapie wurden die fünf häufigsten (Langzeit-) Symptome/Belastungen beschrieben, die bei mindestens einem Drittel der Patient*innen auftraten: Sorge um die Zukunft, Hautprobleme, das Gefühl, verlangsamt zu sein, trockener Mund und Parästhesien in Händen und Füßen (worry about future health, skin problems, feeling slowed down, having a dry mouth, and having tingling in hands/feet) [675] In einer retrospektiven Studie mit 4380 Patient*innen mit NHL (1375 Patient*innen mit DLBCL, 31%) wurden in den letzten sechs Monaten des Lebens folgende krankheits- oder therapiebezogene Symptome oder Probleme aufgezählt: Anämie (48%), Agranulozytose/Neutropenie (41%), Pneumonie (34%), Fieber (28%), Exsikkose (24%), Schmerz (22%), Obstipation (17%), Übelkeit und Erbrechen (16%) und weitere Symptome wie Verwirrtheit, Hautprobleme, Ödeme, Dysphagie, Delirium, Atemnot, etc. [715]

Die Erfassung dieser Symptome und Belastungen wird am besten und zuverlässigsten durch ein standardisiertes Verfahren garantiert, welches mehrere Symptome umfasst, z.B. der IPOS oder MIDOS (IPOS). Diese sind auch im klinischen Alltag gut anwendbar. Es gibt keine für das DLBCL spezifische Erfassungstools für Symptome, Belastungen und Bedürfnisse.
Die Lebensqualität der Patient*innen mit fortgeschrittenem DLBCL („relapsed/refractory DLBCL“) scheint sowohl bei jüngeren als auch bei älteren Patient*innen durch die Krankheit selbst oder die Therapie beeinträchtigt zu sein [716]Erfassungsinstrumente wie das SF-36, EORTC QLQ-C30 and FACT-Lym werden hauptsächlich für Forschungszwecke in Patienten mit DLBCL eingesetzt. Zurzeit wird ein Modul des allgemeinen Lebensqualitätsfragebogens der European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC QLQ-MY20) entwickelt, das Patient*innen mit einem High Grade Non-Hodgkin Lymphom spezieller adressiert [717]. Solche Instrumente sind nur bedingt für eine Verwendung in der Routineversorgung geeignet.

Es gibt nur sehr wenige Studien zur Situation der Angehörige von Patient*innen mit einem DLBCL. Für die Transplantationssituation konnte gezeigt werden, dass nicht nur Patient*innen selbst, sondern auch ihre nächsten Angehörigen von einer palliativmedizinischen Kurzintervention profitieren, indem dadurch depressive Stimmungslagen verhindert oder abgemildert werden können [718].

Bezüglich einer leitliniengerechten Symptomlinderung wird auf die S3-Leitlinie Palliativmedizin verwiesen (inkl. Schmerz, Atemnot, Schlaflosigkeit, Übelkeit/Erbrechen, MIO, Angst, Depression, Todeswünsche). Für das häufige Symptom Fatigue bei Patient*innen mit einem DLBCL wird im Folgenden eine kurze Zusammenfassung gegeben und für ausführliche Informationen auf die S3-Leitlinie verwiesen. Auch für die Behandlung und Begleitung in der Sterbephase werden einige Leitgedanken aufgeführt.

Tumorschmerz
Die pharmakologische Behandlung von Tumorschmerzen erfolgt leitlinienkonform und orientiert sich vorwiegend an der Schmerzintensität. Bei leichten bis mittleren Schmerzen stehen Nicht-Opioiden-Analgetika, schwache Opioide oder niedrig dosierten starken Opioiden zur Verfügung. Bei starken Schmerzen werden als starke Opioide der ersten Wahl Morphin, Oxycodon oder Hydromorphon empfohlen.

Übelkeit und Erbrechen (nicht Tumortherapie-induziert)
Für die Behandlung von Übelkeit und Erbrechen (nicht Tumortherapie-induziert) sind neben nicht-medikamentösen Verfahren (z. B. Mundpflege, Vermeidung von Auslösern, Entspannungstechniken, etc.) pharmakologische Therapien einzusetzen. Dazu gehören in erster Linie Medikamente mit antidopaminergen (z. B. Haloperidol) bzw. antidopaminergen und weiteren Wirkungsmechanismen (z. B. Metoclopramid) (s. S3-Leitlinie Palliativmedizin). In der Diagnostik von Übelkeit ist dem Soor im oberen Gastrointestinaltrakt bei Patient*innen mit DLBCL besondere Aufmerksamkeit zu schenken, für den kausale lokale oder systemische Therapien zur Verfügung stehen, die zu rascher Symptomlinderung führen.

Obstipation
Die Therapie der Obstipation erfolgt nach einem Stufenschema. Wenn ein osmotisches (z.B. Macrogol) oder ein propulsives Laxans (z.B. Bisacodyl, Natriumpicosulfat) als erste Therapiestufe keine ausreichende Wirkung zeigen, werden diese beiden Laxantienklassen kombiniert (Stufe 2). Wenn dies nicht erfolgreich ist, wird zusätzlich zu den herkömmlichen Laxantien von Stufe 2 ein μ-Opioidrezeptor-Antagonist verwendet. Dazu gehören Naloxon p.o., Methylnaltrexon s.c., Naldemedin und Naloxegol p.o. Die Stufe 4 sieht zusätzlich zur Stufe 3 ein Therapieversuch mit weiteren Pharmaka wie Rizinusöl, Amidotrizoeessigsäure, Neostigmin, Erythromycin etc. im Off-Label-Use. Nicht-medikamentöse Maßnahmen können parallel zum Stufenschema eingesetzt werden: physiotherapeutische Verfahren, Einläufe und ggf. manuelle Ausräumung (s. [719]).

Sterbephase
Es liegen zu unserer Kenntnis keine Studien vor, die speziell die Belange der Sterbephase bei Patient*innen mit einem DLBCL untersuchen. Aus der klinischen Erfahrung unterscheidet sich die Sterbephase für diese Gruppe von Patient*innen nicht von anderen Patient*innen. Als Grund für das Krankenhaus als häufigeren Sterbeort wird bei hämatologischen Patient*innen allerdings die oft schwerer vorhersehbare (per)akute Verschlechterung am Lebensende angegeben, die pflegende Angehörige überfordern kann [720][721]. Im Folgenden wird eine kurze Zusammenfassung der Empfehlung für die Begleitung von sterbenden Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und ihren Angehörigen gegeben. Für mehr Informationen und Ausführungen wird auf das Kapitel Sterbephase der [719] verwiesen.

Die Sterbephase umfasst nach Definition der Leitlinie die letzten drei bis sieben Lebenstage. Es liegt kein validiertes Instrument zur Feststellung des Beginns der Sterbephase vor, sodass dieser durch die klinische Erfahrung und Intuition des Teams eingeschätzt wird anhand von Kriterien wie eine Veränderung der Atmung, der Emotionen und des Bewusstseins, eine zunehmende Schwäche, eine Reduktion der Urinausscheidung, die Pulslosigkeit der Arteria radialis, Hautveränderungen und Verwirrtheit u.a.

Das Therapieziel der bestmöglichen Lebensqualität steht in den letzten Lebenstagen im Vordergrund. Alle Maßnahmen, die dieses Ziel nicht verfolgen, sollen beendet bzw. nicht eingeleitet werden. Dies beinhaltet tumorspezifische Therapien sowie z.B. Reanimation, Beatmung, Dialyse und Lagerung zur Dekubitus- oder Pneumonieprophylaxe. Zur Effizienz von Blutprodukten am Ende des Lebens von hämatologischen Patient*innen gibt es keine spezifischen Studien. Ein Cochrane Review [722] fand bei 31-70% der mit Erythrozyten substituierten Patient*innen einen klinischen Benefit, insbesondere in Bezug auf Fatigue und unahängig vom Hb-Wert, zwischen Tag 2-7, der bis zu 14 Tage anhielt. Gleichzeitig wurde diskutiert, ob bei einem Teil der Patient*innen, die innerhalb von 14 Tagen transfundiert wurden, ein lebensverkürzender Effekt erzeugt werden könnte, z.B. durch Volumenbelastung oder Erhöhung der Blutviskosität. Ein aktueller Review [723] ergab nur zwei neue Studien [724][725] seit dem Cochrane Review aus 2012 und keinen zusätzlichen Erkenntnisgewinn.

Es gibt nur eine geringe Anzahl an Medikamentengruppen, die in der Sterbephase sinnvoll sind, um bestimmte belastende Symptome zu lindern. Das sind hauptsächlich Opioide (Schmerz, Atemnot), Antipsychotika (Delir, Übelkeit), Benzodiazepine (Angst) und ggf. Anticholinergika (Rasselatmung).

Bei der Beachtung der Lebensqualität am Lebensende ist die Frage des gewünschten Sterbeortes von besonderer Relevanz. Studien zum Sterbeort bei Patient*innen mit hämatologischen Krebserkrankungen weisen ein doppelt so hohen Risiko im Krankenhaus zu versterben im Vergleich zu anderen Krebserkrankungen auf [726]. Das Risiko ist geringer, wenn vorher über den gewünschten Sterbeort gesprochen wurde [727]. Angehörige von verstorbenen Patient*innen mit einer hämatologischen Krebserkrankungen berichten von großen Schwierigkeiten, den gewünschten Sterbeort auch zu realisieren und das Krankenhaus wird für manche auch als der bestmögliche Sterbeort angegeben [721]. Der Wunsch über den Sterbeort wurde in einer retrospektiven Studie öfter nachgekommen, wenn Patient*innen zum spezialisierten Palliativversorgung überwiesen wurden [728]

Nach Integration der Palliativversorgung und Erfassung der Bedürfnisse des*der Patient*in und seiner*ihrer Angehörigen (überwiegend durch die primären Behandler, z.B. Onkolog*innen/Hämatolog*innen, Strahlentherapeut*innen und/oder Hausärzt*innen) wird zusammen mit dem*der Patient*in anhand der Komplexität seiner Situation festgelegt, auf welcher Ebene (APV oder SPV) und in welchen Strukturen (ambulant oder stationär) er*sie palliativmedizinisch weiterbehandelt wird.  

Allgemeine Palliativversorgung: Palliativversorgung durch alle Versorger
Die Allgemeine Palliativversorgung wird durch alle an der Versorgung von Patient*innen mit einem DLBCL erbracht, d.h. vor allem Onkolog*innen/Hämatolog*innen, Strahlentherapeut*innen, Hausärzt*innen, Pflegefachpersonen, Psycholog*innen etc.

Die S3-Leitlinie Palliativmedizin gibt „Hinweise für die Zuordnung einer Versorgungsleistung in die Kategorie der Allgemeinen Palliativversorgung: 1) Leistungserbringung durch Behandelnde, die ihr Haupttätigkeitsfeld nicht in der Palliativversorgung haben; 2) Die Patientensituation ist weniger komplex als in der Spezialisierten Palliativversorgung; 3) Die Versorgungsleistung ist nicht zwingend an spezifische strukturelle Voraussetzungen gekoppelt.“

In Deutschland gibt es aktuell keine Zahlen zum Anteil der Patient*innen mit einem DLBCL, die allgemeine bzw. spezialisierte Palliativversorgung benötigen. Man geht aber davon aus, dass die Mehrheit der Patient*innen durch eine gute allgemeine Palliativversorgung durch die Primärbehandler ausreichend versorgt werden können. Zu den stationären Einrichtungen der allgemeinen Palliativversorgung (APV) gehören die onkologischen bzw. allgemeine Krankenhausstationen sowie Pflegeeinrichtungen und zum ambulanten Bereich die sogenannte allgemeine ambulante Palliativversorgung (AAPV). „AAPV beinhaltet die Palliativversorgung, die von Leistungserbringern der Primärversorgung (in erster Linie den niedergelassenen Haus- und Fachärzt*innen sowie den ambulanten Pflegediensten) mit palliativmedizinischer Basisqualifikation erbracht werden kann.“ (Definition DGP/DHPV 15.1.2009).

Spezialisierte Palliativversorgung
„Hinweise für die Zuordnung einer Versorgungsleistung zur Spezialisierten Palliativversorgung sind: 1) Patientenbedürfnisse erfordern eine komplexere und aufwändigere Versorgungsleistung als in der Allgemeinen Palliativversorgung. 2) Leistungserbringer haben ihr Tätigkeitsfeld überwiegend oder ausschließlich in der SPV. 3) Leistungserbringer verfügen über spezifische palliativmedizinische Qualifikation und Erfahrung. 4) Teamansatz und Multiprofessionalität sind konzeptionelle und strukturelle Voraussetzung [729]. 5) 24-h-Verfügbarkeit der Komplexleistung ist gewährleistet“ (s. S3-Leitlinie Palliativmedizin). Es gibt Hinweise, dass die spezialisierte Palliativversorgung den Patient*innen mit einer hämatologischen Erkrankung weniger häufig angeboten bzw. hinzugezogen wird als bei Patient*innen mit soliden Tumoren [730]. Studien weisen allerdings auf eine Zunahme der Einbeziehung der spezialisierten Palliativversorgung auch bei Patient*innen mit DLBCL[728]

Stationäre Angebote
Palliativdienst im Krankenhaus („Konsildienst“): Patient*innen mit einem DLBCL und einer komplexen Situation bzw. schlechten Prognose wird während eines stationären Aufenthaltes Kontakt mit einem multiprofessionellen Palliativdienst angeboten. Die Beratung und Mitbehandlung durch den Palliativdienst geschieht in enger Abstimmung mit dem primär behandelnden Team (s. S3-Leitlinie Palliativmedizin).

Palliativstation: Indikationen für eine stationäre Aufnahme auf eine Palliativstation sind neben der stationären Behandlungsbedürftigkeit vor allem komplexe Symptom- oder Problembelastungen, Unsicherheiten bezüglich des Therapieziels, aufwändige medizinische oder pflegerische Versorgung und/oder eine Überforderung oder Unsicherheit der häuslichen Versorgung (s. S3-Leitlinie Palliativmedizin).

Ambulante Angebote
Ambulante spezialisierte Palliativversorgung und SAPV gemäß §§ 37b, 132d SGB V: Indiziert ist sie als Ergänzung vorhandener Versorgungsstrukturen, wenn diese keine ausreichende Behandlung der Patient*innen an dem Ort ihres Wunsches in der häuslichen Umgebung (inkl. Pflegeheim) gewährleisten können, d.h. bei einer hohen Komplexität der Situation der Patient*innen (s. S3-Leitlinie Palliatimedizin).

Spezialisierte Palliativambulanz: Sie ist eine Einrichtung für ambulante Patient*innen mit dem Angebot einer spezialisierten Palliativversorgung ohne eine häusliche Versorgung.  In diesem Sinne ist sie vergleichbar mit einer onkologischen Ambulanz oder Schmerzambulanz. Sie stellt eine Ergänzung zu ambulanten Strukturen dar (s. S3-Leitlinie Palliativmedizin).

Palliativmedizinische Tagesklinik und Tageshospiz: Sie sind Einrichtungen, die für ambulante Patient*innen mit einer begrenzten Lebenszeit zur Verfügung stehen. Sie sind in Deutschland noch selten und meist an einer Palliativstation oder an einem Hospiz angegliedert (s. S3-Leitlinie Palliativmedizin).

Sektorenübergreifende Angebote
Stationäres Hospiz: Diese Einrichtung mit einem qualifizierten multiprofessionellen Team mit spezialisierter Palliativpflege wird auf der Basis der gesetzlichen Rahmenbedingungen nach § 39a, Abs. 1 SGB V zur Behandlung und Betreuung von Patient*innen mit einer auf Tage, Wochen oder Monate begrenzten Lebenserwartung angeboten, wenn „eine Begleitung weder zu Hause noch durch anderweitige stationäre Pflegeeinrichtungen gewährleistet werden kann oder angemessen ist“ (s. S3-Leitlinie Palliativmedizin).

Hospizdienst/Ehrenamt: Ehrenamtliche Hospizhelfer*innen sind fester Bestandteil der gesamten Hospizbewegung. Die angebotene Unterstützung kann in allen Sektoren und Ebenen der Palliativversorgung stattfinden.