8. Sonstige Diagnostik und supportive Maßnahmen vor und während der zielgerichteten Tumortherapie – Analkarzinom

Mahlberg, Werner

Über die in den beiden Leitlinienkapiteln „Diagnostik bei Verdacht auf Analkarzinom“ und „Prätherapeutische bildgebende Diagnostik bei gesichertem Analkarzinom“ hinausgehend, sind vor Einleitung einer zielgerichteten Tumortherapie verschiedene diagnostische Maßnahmen erforderlich oder sinnvoll, die im Folgenden dargestellt werden.

Hintergrund 8.1

Wie in der Einleitung dieser Leitlinie dargelegt, weisen Menschen, die mit HIV leben, ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Analkarzinoms auf, insbesondere HIV-positive Männer, die Sex mit Männern haben [24], [40], [45]. Das Analkarzinom zählt zu den Indikatorkonditionen für HIV und in den Europäischen Leitlinien zur Implementierung von HIV-Testungen wird daher eine starke Empfehlung für die Durchführung einer HIV-Testung bei Patient*innen mit Analkarzinom ausgesprochen [136].

Hintergrund 8.2

Die Inzidenz des Analkarzinoms ist mit HPV-assoziierten anogenitalen Vorerkrankungen sowie anderen sexuell übertragbaren Infektionen korreliert [38]. Frauen mit HPV-induzierten Karzinomen der Zervix, der Vulva oder der Vagina in der Anamnese ein 3- bis 23-fach erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Analkarzinoms im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung [41], [42], [43], [44]. Auch anogenitale Warzen in der Vorgeschichte sind, als Ausdruck einer vermehrten Exposition gegenüber sexuell übertragbaren Infektionen, mit einer erhöhten Inzidenz von Analkarzinomen assoziiert [38], [39]. Daher wird Patient*innen, die ein Analkarzinom aufweisen, eine vollständige klinische Untersuchung der Anogenitalregion empfohlen, bei Frauen einschließlich eines Zervixkarzinom-Screenings.

Hintergrund 8.3

Nikotingebrauch konnte in verschiedenen Studien als unabhängiger Risikofaktor für die Entwicklung von Analkarzinomen dargestellt werden [37], [39], [53], [54]. Rauchen kann zudem die akute Toxizität unter der Behandlung verstärken und zu einer Verschlechterung des Therapieansprechens führen [137]. Es wird daher empfohlen, Raucher*innen zu ermutigen, mit dem Rauchen aufzuhören und entsprechende Hilfestellung anzubieten.

Hintergrund 8.4

Behandlungen mit Zytostatika sowie radioonkologische Eingriffe mit pelvinem Bestrahlungsfeld bergen das Risiko für eine Schädigung der Fruchtbarkeit. Patient*innen sollen hierüber und über die Möglichkeiten der Prävention aufgeklärt werden.

Werner, Bösmüller, Kronberger

Wie in der klinischen Einleitung dieser Leitlinie dargelegt, stellt Immundefizienz einen relevanten Risikofaktor für die Entwicklung von Analkarzinomen dar. Insbesondere Personen, die mit HIV leben, weisen ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Analkarzinomen auf [24], [40], [45]. In verschiedenen Kohortenstudien und Fall-Kontrollstudien zeigt sich auch für iatrogen immunsupprimierte Patient*innen, z.B. im Rahmen einer Organtransplantation, ein im Vergleich zu Immunkompetenten vielfach erhöhtes Risiko, HPV-assoziierte anogenitale intraepitheliale und invasive Neoplasien, einschließlich analer intraepithelialer Neoplasien (AIN) und des Analkarzinoms, zu entwickeln [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52].

Hintergrund 8.5

Zum diagnostischen und therapeutischen Management HIV-positiver Patient*innen mit Analkarzinom sei auf die entsprechende Leitlinie verwiesen [59], [60]. Die Empfehlungen der genannten Leitlinie zum Umgang mit HIV-positiven Patient*innen mit Analkarzinom umfassen insbesondere die folgenden Aspekte:

• Einleitung einer antiretroviralen Therapie (ART) bei ART-naiven Patient*innen
• In der Regel ist die Durchführung einer den allgemeinen stadienadaptierten Therapieempfehlungen für das Analkarzinom entsprechenden Behandlung anzustreben 
• Dosisreduktion oder Verzicht auf Mitomycin nur bei klinischer Notwendigkeit
• Beachtung von Medikamenteninteraktionen der Chemotherapie, antiretroviralen Therapie, Prophylaxen und Suppressionstherapien; insbesondere:
• Einsatz Tenofovirhaltiger Medikamente aufgrund der potenziell nephrotoxischen Wirkung von Mitomycin nur mit größter Vorsicht und unter engmaschiger Kontrolle der Nierenfunktion
• Bei Gabe von Zidovudin mögliche Verstärkung der chemotherapie-induzierten Granulozytopenie; engmaschige Kontrollen
• Kein Einsatz von Brivudin während der Verabreichung von 5-FU aufgrund möglicher Erhöhung der Serumspiegel von 5-FU und erhöhter Toxizität
• Bei HIV-positiven Patient*innen mit schlechter Immunitätslage und/oder koinzidenten Infektionen oder Malignomen bzw. schlechtem Allgemeinzustand empfiehlt sich ein situationsadaptiertes Vorgehen (z.B. Palliation, reduzierte Strahlendosis, verlängerte Applikationsintervalle der Radiochemotherapie, Verzicht auf Mitomycin, ggf. frühzeitige Infektprophylaxen bereits vor Einleitung der Radiochemotherapie)
• Das jeweilige therapeutische Vorgehen ist insbesondere bei Patient*innen mit schlechter Immunitätslage bzw. schlechtem Allgemeinzustand in enger Absprache zwischen HIV-Behandler*in, Onkologie, Radioonkologie und Chirurgie unter Berücksichtigung der Patientenwünsche festzulegen und bei Änderung des Zustandes jeweils neu zu überdenken
• Vor Beginn der Radiochemotherapie Erhebung eines kompletten Immunstatus, einschließlich der folgenden laborchemischen Untersuchungen: Hepatitis B- und C-Serologie, Bestimmung der Leber- und Nierenfunktionsparameter sowie Differenzialblutbild und zellulärem Immunogramm
• Während und bis mindestens 4 Wochen nach Beendigung der Radiochemotherapie: mindestens wöchentlich Bestimmung der Leber- und Nierenfunktionsparameter sowie ein komplettes Blutbild, mindestens vierwöchentlich ein Immunstatus mit Bestimmung der CD4-Helferzellzahl. Aufgrund der potentiell hepatotoxischen Wirkung von Mitomycin ist bei Patient*innen mit eingeschränkter Leberfunktion oder bei Vorliegen einer infektiösen Hepatitis besondere Vorsicht geboten

Hintergrund 8.6 und 8.7

In internationalen Leitlinien zur Behandlung des Analkarzinoms liegen keine spezifischen Empfehlungen für den Umgang mit iatrogen immunsupprimierten Patient*innen mit Analkarzinom vor [15], [16], [17], [91]. In der US-amerikanischen Leitlinie zu HPV-assoziierten Erkrankungen bei organtransplantierten Patient*innen wird für die eigentliche Behandlung des Analkarzinoms in der Regel kein von nicht-immunsupprimierten Patient*innen abweichendes Radiochemotherapieregime empfohlen; reduzierte Dosen oder andere Therapieregime können jedoch erwogen werden, wenn ein erhöhtes Risiko für unerwünschte Wirkungen der kombinierten Radiochemotherapie erwartet wird (schwache Empfehlung, geringe Qualität der Evidenz) [138]. In einer kleinen retrospektiven Auswertung der Daten von 19 im-munkompetenten und 17 immundefizienten Patient*innen mit Analkarzinom, die eine Radiochemotherapie mit Mitomycin und 5-FU erhielten, zeigten sich keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Effektivität und Sicherheit der Radiochemotherapie. Unter den immundefizienten Patient*innen waren jedoch nur drei iatrogen immunsupprimiert bei Organtransplantation [139].

Das Fehlen spezifischer Empfehlungen in bestehenden Leitlinien bezüglich prätherapeutischer Maßnahmen in Hinblick auf das immunsuppressive Therapieregime bei organtransplantierten Patient*innen mit Analkarzinom ist auch durch den Mangel an Daten aus vergleichenden Studien bedingt. In einer Auswertung des Risikos für die Entwicklung verschiedener HPV-assoziierter Neoplasien unter organtransplantierten Patient*innen in den USA zeigten sich zum Teil für unterschiedliche Lokalisationen widersprüchliche Daten hinsichtlich der Rolle des immunsuppressiven Regimes: Für das Analkarzinom zeigten sich unter Immunsuppression mit Tacrolimus und Sirolimus im Vergleich zu den anderen immunsuppressiven Medikationen geringere Inzidenzraten; oropharyngeale Tumoren traten jedoch unter Tacrolimus im Vergleich zu anderen immunsuppressiven Medikationen häufiger auf [51]. Da es sich bei dieser Studie um Daten bezüglich der Inzidenz der genannten Tumoren handelt (im Gegensatz zu vergleichenden Daten hinsichtlich des Therapieerfolgs für die Behandlung von Analkarzinomen unter verschiedenen immunsuppressiven Regimes) lassen sich keine Schlussfolgerungen bezüglich der Sinnhaftigkeit einer Umstellung des immunsuppressiven Regimes bei organtransplantierten Patient*innen mit Analkarzinom ziehen. 

Die obigen Empfehlungen basieren daher auf Expertenmeinung und –erfahrung. Bei iatrogen immunsupprimierten Patient*innen mit Analkarzinom soll eine interdisziplinäre Entscheidung hinsichtlich der individualisierten Fortführung oder Umstellung des immunsuppressiven Regimes getroffen werden. In die Entscheidung sollten neben den betroffenen Patient*innen und den das Analkarzinom primär betreuenden ärztlichen Kolleg*innen stets auch die transplantationsmedizinischen internistischen und/oder chirurgischen, das immunsuppressive Regime betreuenden Disziplinen involviert werden. Bei dieser Entscheidung sollten primär die folgenden Faktoren diskutiert und berücksichtigt werden: der Typ des transplantierten Organs, die Zahl der Transplantation(en), die Inzidenz vorausgegangener Abstoßungen sowie Typ und Dosis bzw. Wirkspiegel der immunsuppressiven Medikation, unter Beachtung des Metastasierungsrisikos, des myelodepressiven Nebenwirkungsprofils bei simultaner Gabe von Chemotherapeutika, und des infektiologischen Risikos.

Hintergrund 8.8

Die prophylaktische HPV-Impfung mit dem bi-, quadri- oder nonavalenten HPV-Impfstoff ist sicher und verhindert bei HPV-naiven Personen sehr effektiv sowohl Infektionen mit den im Impfstoff enthaltenen HPV-Typen als auch die damit assoziierten HPV-bedingten Läsionen wie Genitalwarzen oder Krebsvorstufen wie cervikale (CIN) oder anale intraepitheliale Neoplasien (AIN) [78], [140], [141]. Mit zunehmendem Lebensalter sinkt sowohl bei Frauen als auch bei Männern infolge bereits erworbener HPV-Infektionen die Effektivität der HPV-Impfung deutlich [140], [142]. Eine therapeutische Wirkung der prophylaktischen Impfstoffe bei bereits vorliegenden HPV-Infektionen bzw. bei bereits vorhandenen HPV-bedingten Läsionen wurde bisher in kontrollierten Studien nicht gezeigt [143], [144], [145]. Darüber hinaus lassen auch theoretische Überlegungen zum Wirkmechanismus der Impfung keinen Effekt der prophylaktischen HPV-Impfstoffe bei bereits vorliegenden Läsionen erwarten, da die Impfstoffe vermutlich nur die initialen Infektionsschritte verhindern [146]. 

In den aktuellen Fachinformationen zum bivalenten (Cervarix) bzw. zum nonavalenten Impfstoff (Gardasil9) wird jeweils explizit darauf hingewiesen, dass der Impfstoff nur prophylaktisch anzuwenden ist und keinen Effekt auf aktive HPV-Infektionen oder bereits bestehende Erkrankungen hat [147], [148]. Auch die STIKO (Ständige Impfkommission) weist in ihren aktuellen Impf-Empfehlungen darauf hin, dass die HPV-Impfserie vor dem ersten Sexualkontakt abgeschlossen sein sollte [79]. Dennoch wird z.B. in der EACS-Leitlinie die HPV-Impfung für alle HIV-infizierten bis zum Alter von 26 Jahren und für Männer mit gleichgeschlechtlichen Sexualkontakten (MSM) bis 40 Jahre empfohlen. Allerdings wird in der EACS-Leitlinie auch darauf hingewiesen, dass die Effektivität der Impfung bei etablierter HPV-Infektion fraglich ist [81]. 

Eine von Wilkin et al. 2018 publizierte doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Phase-3 Studie mit 575 HIV-positiven Patienten, die 27 Jahre oder älter waren, wurde vorzeitig gestoppt, da der quadrivalente Impfstoff weder neue persistierende anale Infektionen mit den Impfstofftypen verhinderte, noch einen Einfluss auf auffällige anale zytologische Befunde oder auf histologisch bestätigte hochgradige AIN (bHSIL, high grade squamous intraepithelial lesion on histologic analysis of anal biopsies) hatte [145]. Zur Wirkung der prophylaktischen HPV-Impfstoffe bei Patienten mit invasivem Analkarzinom gibt es bisher keine Studien. Die Studie von Wilkin et al. liefert jedoch indirekte Evidenz für eine vermutlich fehlende Effektivität der HPV-Impfung bei vorliegendem Analkarzinom, da die Impfung keine Wirksamkeit bezüglich hochgradiger AIN bei über 26-jährigen HIV-Patienten gezeigt hatte (Vaccine Efficacy 0%) [145], und die hochgradige AIN die direkte Vorstufe des Analkarzinoms darstellt. Auch in der aktuellen Analkarzinom-Leitlinie der „American Society of Colon and Rectal Surgeons“ wird die HPV-Impfung aus diesem Grund bei vorliegender analer Dysplasie nicht empfohlen [91].

Personen mit Analkarzinom sind in der Regel älter als 26 Jahre, haben bereits persistierende HPV-Infektionen, am häufigsten mit HPV16, und in ca. 80% der Fälle wird von einer Integration der HPV-DNA in das Genom der Tumorzellen ausgegangen [20] Aus diesen Gründen und aufgrund der klaren Resultate der Studie von Wilkin et al. erscheint eine Impfung mit einem der beiden prophylaktischen HPV-Impfstoffe als therapeutische Maßnahme sowohl bei HIV-positiven als auch bei HIV-negativen Patient*innen mit Analkarzinom momentan nicht sinnvoll [145]. 

Für ausgewählte Patient*innen mit Analkarzinom kann die HPV-Impfung jedoch erwogen werden, um dadurch einen Schutz vor zukünftigen, bisher nicht stattgehabten Infektionen mit durch die Impfung abgedeckten HPV-Typen zu bewirken (off-label). Dies bedarf eines ausführlichen Aufklärungsgesprächs mit den Betroffenen, in dem deutlich wird, dass es sich um eine Maßnahme handelt, die nach aktueller klinischer Studienlage 1.) keinen therapeutischen Nutzen bezüglich des Analkarzinoms hat, 2.) auch hinsichtlich einer Prophylaxe zukünftiger sonstiger HPV-assoziierter anogenitaler Läsionen keinen Nutzen hat. Die Rationale besteht hier in einer Nutzen-Schaden-Abwägung für eine mit wenigen unerwünschten Wirkungen behaftete Maßnahme. Die HPV-Impfung kann insbesondere für einzelne Patient*innen nach erfolgreicher Behandlung eines Analkarzinoms eine psychosoziale Maßnahme sein, um das Sexualleben in dem Wissen, „das Möglichste getan zu haben“, wieder aufnehmen zu können.

Maurus, Siegel, Werner

In der Literatur wird unterschieden zwischen einer Kolostomaanlage vor Beginn der Radiochemotherapie und einer Kolostomaanlage, die während oder nach Abschluss der Radiochemotherapie, meist wegen einer Tumorpersistenz oder eines Tumorrezidivs, durchgeführt wird. Eine Kolostomaanlage vor Beginn der Therapie wird entsprechend der Literatur bei 10-15% der Patienten durchgeführt [149], [150], ist nach Erfahrung der Leitlinienkommission aber wesentlich seltener notwendig.

Die Wahrscheinlichkeit für eine Kolostomaanlage ist abhängig von der Tumorgröße. Bei einer Tumorgröße von >5 cm, also einem Tumorstadium ≥T3, verdoppelt sich die Wahrscheinlichkeit für eine Kolostomaanlage, und zwar unabhängig vom Befall der Lymphknoten [150]. Männliche Patienten hatten ein doppelt so hohes Risiko für eine Stomaanlage wie Patientinnen [151].

Hintergrund 8.9 und 8.10

Die Entscheidung zur prätherapeutischen protektiven Stomaanlage soll im Tumorboard interdisziplinär getroffen werden. Es soll damit einer zu unidirektionalen voreiligen und eventuell nicht notwendigen Stomaanlage vorgebeugt werden.

Mögliche Gründe für eine Kolostomaanlage vor Therapiebeginn sind unter anderem die maligne intestinale bzw. anale Obstruktion [15], [152], eine symptomatische ano-/rektovaginale Fistel [149], [152], ausgeprägte Stuhlinkontinenz mit entsprechendem Leidensdruck [15], [151], [152] sowie eine ausgedehnte Abszedierung [151], [152]. Die maligne Obstruktion mit kompletten Verschluss ohne Stuhlpassage sowie eine symptomatische ano-/rektovaginale Fistel sind im Regelfall absolute Indikationen zur Anlage eines Kolostoma. Ob bei einer symptomatischen Stuhlinkontinenz, einer ausgedehnten perianalen Abszedierung oder auch bei einer fortgeschrittenen Tumorausbreitung mit z.B. vaginaler Infiltration prätherapeutisch eine Stomaanlage durchgeführt werden sollte, muss gemeinsam mit der betroffenen Person sowie interdisziplinär zwischen Strahlentherapie und Chirurgie besprochen werden. Sollten im Rahmen der geplanten Radiochemotherapie mit hoher Wahrscheinlichkeit Komplikationen erwartet werden, die eine Unterbrechung der Behandlung mit dann notwendiger Stomaanlage erfordern, ist die prätherapeutische Stomaanlage gerechtfertigt. Ausgedehnte perianale Abszedierungen können meist durch entsprechende Entdeckelung oder Drainage noch vor Therapieeinleitung ausreichend gut behandelt werden, so dass eine Stomaanlage nicht notwendig wird. 

Alle vorliegenden Studien beschreiben eine Kolostoma-Anlage. Eine Ileostoma-Anlage ist im Regelfall nicht indiziert. Eine endständige versus doppelläufige Kolostomaanlage wurde in keiner Studie direkt verglichen, und in den meisten Untersuchungen wird dies nicht genau unterschieden. In der Untersuchung von Poynter et al. [152], angelehnt an den ACT II-Trial, wurden hauptsächlich doppelläufige Kolostomata durchgeführt. Aufgrund einer laut Literatur geringen Rate der posttherapeutischen Wiederherstellung der Darmkontinuität nach Anlage eines doppelläufigen Stoma empfiehlt die britischen Leitlinie [15] allerdings die Anlage eines endständigen Kolostoma. Entsprechend der Literatur beträgt die Rückverlagerungsrate nach Abschluss der Therapie, bei Anlage des Kolostomas vor Therapieeinleitung, lediglich zwischen 5% und 50% [149], [150], [151]. In einer Studie wurden zwei Drittel (61/98 Patient*innen) der prätherapeutisch angelegten Kolostomata in den folgenden 12 Monaten nicht zurückverlegt bzw. wiederangeschlossen [150]. Basierend auf diesen Daten sollten betroffene Patient*innen entsprechend ausführlich über die hohe Wahrscheinlichkeit eines längerfristigen oder dauerhaften Lebens mit einem Stoma aufgeklärt werden.

Hintergrund 8.11

 

Ausführliche Informationen zur Stomaanlage und zum Leben mit einem Stoma sollen den betroffenen Patient*innen vor Operation vom behandelnden ärztlichen Personal und einer entsprechend ausgebildeten Pflegekraft (Stomatherapeut*in) gegeben werden. Zusätzlich sollte ein Gespräch mit einer betroffenen Person aus einer Selbsthilfegruppe oder zumindest Informationen über die Selbsthilfe angeboten werden. Die präoperative Markierung des Stomas kann durch eine geschulte Pflegekraft (Stomatherapeut*in) erfolgen, die Verantwortung für die korrekte Markierung und damit auch korrekte Anlage des Stomas liegt aber beim ärztlichen, die Operation durchführenden Personal. Für eine optimale Lage ist es erforderlich, dass die Stomaposition im Liegen, Sitzen und Stehen angezeichnet wird [153]. Studien weisen darauf hin, dass die präoperative Markierung der Stomaposition und der Einsatz von Stomatherapeut*innen die postoperative Stoma-Komplikationsrate senken könnte [154], [155], [156].

Hintergrund 8.10

Patient*innen, die eine kombinierte Radiochemotherapie eines Analkarzinoms erhalten, sollen während der Therapie systematisch auf das Auftreten von Toxizitäten und deren Behandlungsnotwendig hin untersucht werden. Unter einer Therapie mit Mitomycin C sollten wöchentliche Blutbildkontrollen durchgeführt werden, da ein hohes Risiko einer höhergradigen Hämatotoxizität besteht. Die Patient*innen sollten auf das Auftreten sowohl akuter als auch später Toxizitäten hingewiesen werden. Diese beinhalten u.a. Blutungen, Diarrhoe sowie unterschiedliche Formen der Dermatitis. In einem systematischen Review, in dessen Rahmen Studien zur Radiochemotherapie bei Analkarzinom hinsichtlich gastrointestinaler Toxizität ausgewertet wurden, zeigte sich eine spät auftretende gastrointestinale Toxizität (Grad 3 oder höher) bei 0-33,3% der Studienteilnehmer. Unabhängig von der Schwere der unerwünschten Ereignisse (Grad 1 oder höher) umfasste die späte gastrointestinale Toxizität insbesondere das Auftreten einer Stuhlinkontinenz (bis zu 44%), Diarrhoe (bis zu 26,7%) sowie Ulzerationen (bis zu 22,6%) [157]. Für die Interpretation dieser Daten ist relevant, dass Studien unabhängig von der Art der Applikation der Strahlentherapie (konventionelle, 3D-Radiotherapie, intensitäts-modulierte Radiotherapie) eingeschlossen wurden und ein substanzieller Anteil der Daten Studien vor Einführung der mit weniger unerwünschten Wirkungen be-hafteten intensitätsmodulierten Radiotherapie (IMRT) entstammt. Unter alleiniger Berücksichtigung von IMRT-Studien lag etwa das Auftreten einer Stuhlinkontinenz bei 0-4,6% im Vergleich zu 3,7-12% in Studien, in denen eine 3D-Radiotherapie an-gewandt wurde. Laut Angaben des systematischen Reviews berichteten Studien, in denen IMRT angewandt wurde keine oder sehr seltene spät auftretende gastrointestinale Toxizität (Grad 3 oder höher). Das Auftreten gastrointestinaler Toxizität ist moderat bis stark mit einer Einschränkung der Lebensqualität korreliert [157].

Hintergrund 8.11

Aufgrund der besonderen Häufung von analen Tumoren sowie der HPV-Infektion bei Männern, die Sex mit Männern haben, insbesondere bei bestehender HIV-Infektion [82], ist diese Gruppe vermehrt von Analkarzinomen betroffen. Durch die Behandlung des Tumors erfolgt zugleich ein Eingriff in eines der Sexualorgane der Betroffenen. Daher soll das peritherapeutische Assessment und Monitoring Aspekte der Sexualität bzw. ihrer Beeinträchtigung berücksichtigen. Auch für Patientinnen mit Analkarzinom gilt, dass durch Infiltration des Primärtumors in die Genitalorgane, durch Wunden oder Fistelung mit Beteiligung des Genitalbereichs sowie in Folge der kurativen Radiochemotherapie (Strahlenfibrose mit resultierender Stenose und Fibrose der Vagina und / oder fehlender Elastizität) Beschwerden wie Dyspareunie oder die Unfähigkeit zum vaginalen Geschlechtsverkehr resultieren können. Auch hier sollen Aspekte der Sexualität bzw. ihrer Beeinträchtigung mit den Betroffenen gezielt thematisiert werden.

Hintergrund 8.12

Die Durchführbarkeit der Behandlung kann verbessert werden durch den Einsatz von Antibiotika, antifungalen Substanzen, Antiemetika, Analgesie, Hautpflege, Ernährungsberatung und psychologische Unterstützung. Hierzu stehen die S3-Leitlinien „Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen“ [158] sowie „Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung“ [159] zur Verfügung. 

Hintergrund 8.13

Als Grundlage psychoonkologischer Versorgung dient der internationale Qualitätsstandard der Onkologie, der eine umfassende Integration des psychosozialen Bereiches in die onkologische Therapie intendiert [161]. Zur Umsetzung dieses Standards in der psychoonkologischen Versorgung dient die evidenzbasierte S3-Leitlinie „Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung von erwachsenen Krebspatienten“ [160]. Die psychoonkologische Versorgung erfolgt anhand psychoonkologischer Behandlungspfade [162].

Die psychoonkologische Versorgung soll im ambulanten und stationären Bereich unter Bezugnahme auf die S3-Leitlinie Psychoonkologie [160] sowie allgemeinen Versorgungsstandards angepasst werden. Die Durchführung von Interventionen obliegt psychosozial und psychotherapeutisch tätigem Fachpersonal einer Klinik (z.B. Psycholog*innen/Ärzt*innen mit spezifischer, von der Deutschen Krebsgesellschaft zertifizierter psychoonkologischer Fortbildung, Sozialarbeiter*innen). Auch Kooperationsmodelle zwischen niedergelassenen primärbehandelnden Ärzt*innen und psychosozialen Krebsberatungsstellen sowie Psychotherapeut*innen in freier Praxis mit entsprechender psychoonkologischer Fachweiterbildung sind möglich. Im Rahmen einer sektorenübergreifenden Versorgung ist die Gründung eines psychoonkologischen Versorgungsnetzwerkes bestehend aus einem klinisch-stationären sowie ambulanten Angebot empfehlenswert. Die Versorgungskoordination an den Schnittstellen der ambulanten und stationären Versorgung sowie zwischen den beteiligten Berufsgruppen sollte mittels psychoonkologischen Behandlungspfaden und Verfahrensanweisungen geregelt werden.

Hintergrund 8.14-8.16

Grundsätzlich sollte allen Patient*innen mit Analkarzinom und deren Angehörigen eine psychoonkologische Betreuung angeboten werden. Der Wunsch nach psychoonkologischer Betreuung sollte erfasst und dokumentiert werden. Die Inanspruchnahme psychoonkologischer Unterstützung soll für jeden verfügbar sein [160]. Insbesondere auch aufgrund der Besonderheiten, die die Diagnose Analkarzinom für eine Partnerschaft mit sich bringen kann, sollten die Angehörigen von Beginn an mit in die psychoonkologische Beratung einbezogen werden.

Hintergrund 8.17-8.19

Verfahren des psychoonkologischen Screenings sollen in Anlehnung an die S3-Leitlinie Psychoonkologie [160] mit validen Instrumenten erfolgen. Da psychische und psychosoziale Belastungen – und damit auch der psychoonkologische Betreuungsbedarf – im Krankheitsverlauf stark variieren können, sollte das Screening auch im stationären Verlauf wiederholt werden, spätestens jedoch im Rahmen von Nachsorgeterminen. Bei einem Screeningwert über dem Cut-Off-Wert sollte eine weitere Abklärung durch die Psychoonkologie erfolgen.

Neben den Screeningergebnissen sollte auch der klinische Eindruck durch Fachpersonal (Fremdeinschätzung) berücksichtigt werden und der subjektive Bedarf der Patient*innen unabhängig vom Screeningergebnis erfasst und erfüllt werden.

Nach derzeitigem Stand der Forschung sollte insbesondere bei Patient*innen mit Analkarzinom eine Einschätzung der Lebensqualität erfolgen [163], [164]. Die Patient*innen leiden häufig unter sexuellen Dysfunktionen, welche sowohl für die Betroffenen selbst als auch für die Partner*innen eine große Belastung darstellen können [163], [164]. Je nach Art der Belastung sollten den Patient*innen unterstützende Angebote (z.B. sexualmedizinische Beratung, Hilfen bei der partnerschaftlichen Kommunikation) gemacht werden.

Hintergrund 8.20

Die Indikation für eine psychoonkologische Versorgung erfolgt auf Basis des ermittelten klinischen Schweregrades und/oder auf Wunsch der Patient*innen. Neben dem Screeningergebnis soll zusätzlich der subjektive Patientenwunsch hinsichtlich einer psychoonkologischen Mitbehandlung erfragt werden.