19. Palliativmedizinische Begleitung – Zervixkarzinom
Wesentliche Neuerungen im Kapitel Palliativmedizinische Begleitung
Dieses Kapitel wurde sehr wenig verändert. Es wurde mit Verweis auf die Querschnitts-Leitlinie (S3-LL „Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung“ (AWMF Reg.-Nr. 128/001OL, Version 3.01 - November 2025) redaktionell überarbeitet.
C. Stromberger, M. Kloke, A. Letsch
Weitergehende Ausführungen zu diesem Thema sind in der S3-LL „Palliativmedizin mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung" für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung“ (AWMF Reg.-Nr. 128/001OL, Version 3.1 -November 2025) zu finden. Die folgenden Empfehlungen und Statements sind der genannten Leitlinie entlehnt.
Behandlungspfad für Patientinnen und Angehörige. (diese Abbildung wurde der o.G. Leitlinie entnommen)
Die folgenden Grundsätze sollen bei der palliativmedizinischen Symptomkontrolle bei Patientinnen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung Anwendung finden:
- die Durchführung einer angemessenen differentialdiagnostischen Ursachenklärung des Symptoms zur zielgerichteten Therapie und Erfassung potentiell reversibler Ursachen;
- der Einsatz von präventiven Maßnahmen und die Behandlung reversibler Ursachen, wenn möglich und angemessen;
- die Durchführung einer symptomatischen Therapie – alleine oder parallel zu einer ursächlichen Therapie;
- die Abwägung tumorspezifischer Maßnahmen (z. B. Strahlentherapie, operative Verfahren, medikamentöse Tumortherapien) mit dem primären oder alleinigen Therapieziel der Symptomlinderung. Voraussetzung ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen den jeweiligen Fachbereichen und der Palliativmedizin;
- die Abwägung von Nutzen und Belastung der oben benannten Maßnahmen im offenen und ehrlichen Austausch mit Patientinnen und ggf. den Angehörigen.
Optionen der tumorzentrierten onkologischen Therapie und der Palliativversorgung sollen systematisch und Patientinnen individuell in der Behandlungsplanung berücksichtigt werden.
- Konsens
- Starker Konsens
Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung und einer hohen Komplexität ihrer Situation sollen eine spezialisierte Palliativversorgung erhalten.
Palliativmedizin (Synonym: Palliative Care) ist definiert als ein Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität von Patientinnen und ihren Familien, die mit Problemen konfrontiert werden, die mit der lebensbedrohlichen Erkrankung einhergehen [808][809][810][811][812][813][814][815][816][817][818][819][820][821][822]. Dies geschieht durch Vorbeugen und Lindern von Leiden, durch frühzeitige Erkennung, sorgfältige Einschätzung und Behandlung von Schmerzen sowie anderen Problemen körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art [808][809][810][811][812][813][814][815][816][817][818][819][820][821][822][823].
Aus der WHO Definition von Palliative Care leitet sich eine ganzheitliche Herangehensweise unter Berücksichtigung aller vier Dimensionen des Menschen ab. Hierin ist auch die Einbeziehung der Familie in die therapeutischen Bemühungen begründet, die nicht mit dem Versterben des Patienten endet, sondern die Trauerphase einbezieht. Palliative Care erfordert einen multiprofessionellen und interdisziplinären Teamansatz. Die frühe Integration (Prinzip der möglichst systematischen Hinzuziehung von Palliative Care Spezialisten parallel zur tumormodifizierenden Behandlung) hat sich als relevant für die Lebensqualität und in Einzelfällen auch für die Überlebenszeit erwiesen und gilt heute als Behandlungsstandard. Palliative Care bejaht das Leben und erkennt Sterben als normalen Prozess an und hat somit weder die Hinauszögerung noch die Beschleunigung des Sterbens zum Ziel.
Bei Patientinnen mit einem nicht kurativ behandelbaren (OP, Radiochemotherapie oder OP mit adjuvanter Radiochemotherapie) fortgeschrittenen Zervixkarzinom oder dem Vorliegen von Fernmetastasen (M1) kann in der Regel von einer fortschreitenden und zum Tode führenden Erkrankung ausgegangen werden.
19.1 Bedürfnisse der Patientinnen
Das oberste palliativmedizinische Therapieziel – die individuelle Lebensqualität – kann nur gemeinsam mit der Patientin bewertet und definiert werden [824], [825]. Belastungen der Patientin können körperlicher, psychosozialer, spiritueller und existentieller Art sein [810][811][812][813][814][815][816][817][818][819][820][821][822].
Der Unterstützungsbedarf soll regelmäßig mittels geeigneter, validierter und multidimensionaler Instrumente mit der Patientin gemeinsam festgestellt werden (siehe auch S3-LL Palliativmedizin)
Voraussetzung der Behandlung der Patientinnen und Bestandteil palliativmedizinischer Grundwerte ist die hohe Wertschätzung von Patienten-Autonomie und –Partizipation. Diese beinhaltet neben der oben genannten routinemäßigen Erfassung der Selbsteinschätzung von Lebensqualität und Symptomlast der Patientin auch die Begleitung von Therapieentscheidungen unter Beachtung der medizinethischen Prinzipien von Benefizienz, Non-Malefizienz und Angemessenheit (Gerechtigkeit) Im Kontext der Förderung und Begleitung von Therapieentscheidungen sollte die Aufklärung über palliativmedizinische Optionen erfolgen. Angehörige oder andere von der Patientin benannte Vertrauenspersonen sollten in die Gespräche mit einbezogen werden. Um der Patientin zu ermöglichen, dass ihre Vertrauenspersonen auch im Falle von im Laufe der Krankheit möglicherweise auftretenden Bewusstseinsstörungen den mutmaßlichen Willen der Patientin möglichst gut vertreten können, gibt es das Angebot zur Beratung und Unterstützung bei der Festlegung der Behandlungswünsche und –ziele ggf. Erstellung einer Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht. Sie sollte so konkret wie möglich abgefasst werden und Pläne für wahrscheinliche oder mögliche Notfallsituationen im Krankheitsverlauf.
Bezüglich weiterer palliativmedizinischer Aspekte unabhängig der Diagnose wird auf die S3-Leitlinie „Palliativmedizin mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung Palliativmedizin mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung“ des Leitlinienprogramms Onkologie (AWMF-Registernummer 128/001OL, , Version 3.1 – November 2025) verwiesen. Sie erörtert ausführlich und organübergreifend Fragen der Symptomkontrolle, Palliativpflege, psychosozialer Begleitung und Versorgungsstrukturen.
19.2 Bedürfnisse von Angehörigen
Ein zentraler Punkt der Palliativversorgung ist die Einbeziehung der Angehörigen. Die Patientin hat die Möglichkeit, gemäß ihren Wünschen Angehörige oder andere von der Patientin benannte Vertrauenspersonen in die Gespräche mit einzubeziehen. Die Wünsche und Ängste der Angehörigen selbst, sowie Ihre Bedürfnisse zum Beispiel nach Information spielen eine wichtige Rolle. Bezüglich weiterer palliativmedizinischer Aspekte zur Betreuung von Angehörigen wird auf die erweiterte S3-Leitlinie „Palliativmedizin mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung“ des Leitlinienprogramms Onkologie (AWMF-Registernummer 128/001OL, Version 3.1 - November 2025) verwiesen .
19.3 Palliativmedizinische Versorgung
Palliativmedizinische Versorgung umfasst medizinische Symptomkontrolle, Palliativpflege und psychosoziale Begleitung vom Beginn einer nicht-heilbaren Tumorerkrankung bis zum Tod [810][811][812][813][814][815][816][817][818][819][820][821][822][826]. In der Palliativsituation werden alle erforderlichen Maßnahmen an den individuellen Therapie- und Lebenszielen der Patientin orientiert [827], [828]. Die bedarfsgerechte Verfügbarkeit palliativer Therapieangebote ist Ergebnis langjähriger Konsentierungsprozesse [827]. Abgestufte Palliativversorgung ist die notwendige Voraussetzung die Behandlungsintensität entsprechend der Symptombelastung zu variieren und gleichzeitig eine Kontinuität der palliativen Unterstützung zu gewährleisten [829], [830].
Symptomkontrolle, Palliativpflege, psychosoziale und spirituelle Begleitung stehen dabei für vier Dimensionen palliativer Behandlung, die in jedem qualifizierten palliativen Betreuungsangebot enthalten sein müssen, unabhängig davon auf welcher Ebene der Spezialisierung das Angebot angesiedelt ist [811]. Palliativversorgung erfolgt im Sinne einer frühen Integration gleichzeitig zu tumorspezifischen Therapien - idealerweise zeitgleich zu (i) krankheitsmodifizierenden Therapien mit primärem Therapieziel der Lebensverlängerung oder nachhaltigen Symptomkontrolle (palliative Therapie), (ii) der Prophylaxe oder Behandlung von mit der Erkrankung oder mit diesen Therapien verbundenen Nebenwirkungen (supportive Therapie) [808], [809], [831], [828], [832], [833], [834], [835] und (iii) der bedarfsgerechten psychosozialen und psychoonkologischen Versorgung.
Bei Patientinnen, bei denen eine hohe körperliche, psychosoziale oder spirituelle Belastung trotz qualifizierter palliativmedizinischer Maßnahmen fortbesteht, ist eine spezialisierte palliativmedizinische Mitbehandlung sinnvoll. Diese erfolgt im ambulanten Bereich durch das Palliative Care Team der SAPV, im Krankenhaus durch den Palliativdienst, ergänzt um den Ambulanten Hospizdienstes. (S3-Leitlinie „Palliativmedizin mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung“ des Leitlinienprogramms Onkologie (AWMF-Registernummer 128/001OL, Version 3.1 - November 2025). [827], [828].
19.4 Behandlung spezieller Symptome
Patientinnen mit Zervixkarzinom haben oftmals bereits im lokal fortgeschrittenen Stadium eine hohe Symptomlast. Komplexe Schmerzsyndrome, malignes Lymphödem, gastrointestinale Beschwerden (Obstipation bis hin zur malignen intestinalen Obstruktion), maligne Wunden, Depression und Fatigue sind häufig. Die allgemeinen und speziellen Prinzipien der symptomatischen Behandlung dieser Beschwerden wird detailliert in der erweiterten S3-Leitlinie „Palliativmedizin mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung“ des Leitlinienprogramms Onkologie (AWMF-Registernummer 128/001OL, Version 3.1 - November 2025) dargestellt. Im Folgenden wird das maligne Lymphödem speziell bei Patientinnen mit Zervixkarzinom erörtert und bei häufig auftretenden Symptomen bzw. Symptomkomplexen auf die entsprechenden Kapitel der erweiterten S3-Leitlinie „Palliativmedizin mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung“ des Leitlinienprogramms Onkologie (AWMF-Registernummer 128/001OL, Version 3.1 - November 2025) verwiesen.
19.4.1 Symptomorientierte Behandlung bei malignen Lymphödemen (MLÖ)
Die sekundären Lymphödeme im Rahmen von Krebserkrankungen sind zumeist multifaktorieller Genese: operative Eingriffe und hier insbesondere die Lymphonodektomie, Zustand nach Radiatio/Radiochemotherapie, Verlegung der Lymphabflusswege durch Tumoren sowie post-/infektiös. Über die Prävalenz von Lymphödemen der unteren Extremität gibt es keine evidenzbasierten Daten.
Maligne Lymphödeme schränken die Lebensqualität der Betroffenen erheblich ein. Sie führen zu Immobilität, verursachen Schmerzen und verhindern das Tragen von Kleidung. Sie können zu erheblichen Volumenverschiebungen mit Elektrolytentgleisung und Eiweißverlusten ebenso wie zu Erysipelen führen. Im Extremfall verursacht es ein Kompartmentsyndrom mit der Gefahr des Verlustes der Extremität.
19.4.1.1 Erfassung und Evaluation
Die Säulen der Basisdiagnostik sind Anamnese, Inspektion und Palpation und sollten in dieser Reihenfolge durchgeführt werden. Bei Vorliegen differentialdiagnostisch relevanter Komorbiditäten, wie z. B. kardialen Vorerkrankungen, Beinvenenthrombose, Postthrombotischem Syndrom oder Hypo-/Dysproteinämie und/ oder nicht eindeutigen Ergebnissen der klinischen Untersuchung sollten in Abhängigkeit von Allgemeinzustand des Patienten und seiner Belastbarkeit zur Diagnosesicherung geeignete Verfahren ergänzend durchgeführt werden.
19.4.1.2 Therapie
Das MLÖ ist ein behandlungsbedürftiges chronisches Krankheitsbild. Die Therapie von MLÖ weicht von denen der primären und sekundären LÖ nicht-maligner Genese in einigen Punkten ab. Die Basistherapie besteht aus Hautpflege und falls erforderlich Hautsanierung. Bei reversiblen MLÖ können manuelle Lymphdrainage mit anschließender Kompressionstherapie zur Anwendung kommen. Eine komplexe Entstauungstherapie ist immer dann kontraindiziert, wenn der Rückstrom der mobilisierten Flüssigkeit zu neuen Problemen führt, wie z. B. Zunahme des Volumens des dritten Raumes (Aszites, Pleura- Perikarderguss), Verschlechterung der Organfunktion (Herzinsuffizienz), Minderung der arteriellen Durchblutung (z.B. PAVK), Gefahr der Thrombusverschleppung, Hämatombildung bei zellulären oder humoralen Gerinnungsstörungen. Gerade in der Palliativsituation sollte die Belastung des Patienten durch die Therapie in akzeptabler Relation zum möglichen Zugewinn stehen. Diese Abwägung muss mit dem Patienten gemeinsam erfolgen. Es konnte gezeigt werden, dass die von Patienten selbstbeantworteten Fragen zur Lebensqualitäts-einschränkung mit objektiven Funktionseinschränkungen und Umfangsmessungen korreliert [836].
Eine operative Intervention am Lymphabflusssystem ist bei MLÖ nicht indiziert.
Tritt Lymphflüssigkeit spontan aus, so ist die Lebensqualität massiv beeinträchtigt und eine Infektion hoch wahrscheinlich. Dieser Zustand kann durch eine gezielte perkutane Lymphdrainage verhindert werden. Hierzu werden nach Lokalanästhesie (fakultativ) i. d. R. an vier bis acht Stellen der Extremität kleine Nadelstichinzisionen von 0.3 bis 0.5 mm Tiefe gesetzt. Diese werden dann mit einem Beutelsystem wie es z. B. für neonatale Stomata gebräuchlich ist, versorgt. Ergänzend kann eine spezielle Form der manuellen Lymphdrainage zur Anwendung kommen, bei der das MLÖ in Richtung der Stichkanäle mobilisiert wird. Eine milde Kompressionstherapie mit Antithrombosestrümpfen (mit Löchern an Stellen der Beutelspitzen zur Entleerung) kann unterstützend durchgeführt werden. Dieses auch in Bezug auf die Mobilität des Patienten und Schmerzlinderung hocheffektive Verfahren führt sehr selten zu Infektionen. Auch Kompartmentsyndrome lassen sich so fast immer verhindern. Bei hohem Gewebedruck können so im Extremfall mehrere Liter Flüssigkeit pro Tag aus den Beinen drainiert werden. Dieses Verfahren wurde 2009 erstmals beschrieben und hat im Laufe der Jahre geringe technische Modifizierungen durch die Anwender erfahren. Seitdem hat es zahlreiche Modifikationen erfahren, wobei da Prinzip der Drainage von interstitieller Flüssigkeit bei verlegten durch Stichinzisionen der Haut immer das gleiche ist [837][838]. Leider gibt es bis heute keine randomisiert kontrollierten Studien zum Umgang mit MLÖ, bei dem eine konservative Therapie nicht mehr möglich oder u. U. sogar kontraindiziert ist.
19.4.2 Obstipation
Zu Definition, Erfassung, Evaluation und den Therapiegrundsätzen der Obstipation verweisen wir auf das Kapitel 13. der erweiterten S3-Leitlinie „Palliativmedizin mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung“ des Leitlinienprogramms Onkologie (AWMF-Registernummer 128/001OL, Version 3.1 - November 2025).
19.4.3 Maligne Intestinale Obstruktion (MIO)
Zu Definition, Ursache, Diagnostik und Möglichkeiten der Therapie der MIO verweisen wir auf das Kapitel 14. der erweiterten S3-Leitlinie „Palliativmedizin mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung“ des Leitlinienprogramms Onkologie (AWMF-Registernummer 128/001OL, Version 3.1 - November 2025).
19.4.4 Umgang mit Anus Praeter /Stoma
Patientinnen die eine Stomaanlage erhalten erleben zum Teil drastische Veränderungen ihres Lebens mit deutlicher Einschränkung der Lebensqualität. Dabei scheint es einen deutlichen Zusammenhang zwischen stomabedingten Komplikationen und einer Lebensqualitätsverschlechterung der Trägerin zu geben. Eine umfassende Stomapflege hat präoperative und postoperative Aufgaben. Die zukünftige Stelle des Stomas kann z.B. für eine gute intraoperative Positionierung präoperativ mit einer Probeplatte markiert werden. Die postoperative Patientenschulung sollte so früh wie möglich durch Stomatherapeuten erfolgen und eine sichere Selbstversorgung ermöglichen. Ist dies gerade am Anfang noch schwierig oder durch andere Faktoren limitiert, sollte ein individuell angepasstes Versorgungskonzept im ambulanten Setting angestrebt werden.
Besonders belastend sind stomabedingten Komplikationen. Dazu zählen Nachblutung, Hämatombildung, Stomaödem, Hautirritationen, Ulzerationen und Stomanekrosen. Im späteren Verlauf kann es zu Belastungen durch Stomaprolaps, Stomaretraktion, -stenose und parastomale Hernien kommen. Begünstigend für diese Komplikationen können sowohl Patientenfaktoren, wie Adipositas und erhöhter intraabdominaler Druck als auch Chirurgisch-technisch Gründe sein. Weiterhin sind auch in der palliativen Situation die Gefahr von Elektrolytstörungen, Dehydration und Nierenversagen zu berücksichtigen.
19.4.5 Maligne Wunden
Zu Definition, Erfassung, Evaluation und den Therapiegrundsätzen von Maligner Wunden verweisen wir auf das Kapitel 15. erweiterten S3-Leitlinie „Palliativmedizin mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung“ des Leitlinienprogramms Onkologie (AWMF-Registernummer 128/001OL, Version 3.1 - November 2025).
19.4.6 Tumor bedingte Kloakenbildung
In der fortgeschrittenen lokalen oder metastasierten Situation kann es durch tumorbedingte Infiltration der Blase oder des Rektums zu Fistelbildung und konsekutiver Kloakenbildung kommen. In Abhängigkeit der Gesamtsituation kann in solchen Situationen eine Exenteration in palliativer Intention zur Symptomkontrolle sinnvoll sein. Die Sinnhaftigkeit und Machbarkeit einer solchen Maßnahme muss gerade in der palliativen Situation im Konsens mit der Patientin sorgfältig besprochen und abgewogen werden. In Einzelfällen können solche Operationen sogar zu einer Lebensverlängerung führen und für andere palliativ intendierte Therapieoptionen eine bessere Ausgangssituation ermöglichen. In der Diskussion ist v.a. der Leidensdruck der Patientinnen ausschlaggebend und eine individuelle Abwägung zwischen Operationsletalität und der massiven Belastung durch eine Kloakenbildung notwendig.
Erscheint eine operative Resektion oder Exenteration nicht möglich oder sinnvoll sollte eine alternative Harn- und Stuhlableitung über einen suprapubischen Katheter bzw. einen Anus-praeter als effektive Maßnahme der Symptomkontrolle evaluiert werden. Diese Maßnahmen sind auch bei Vorliegen von Fernmetastasen häufig geeignet, um die belastenden Auswirkungen der Kloakenbildung zu lindern und kurzfristig eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität für die Patientinnen zu erreichen.
19.4.7 Schmerzen
Zu Definition, Erfassung, Evaluation und den Therapiegrundsätzen bei Tumorschmerz verweisen wir auf das Kapitel 9. erweiterten S3-Leitlinie „Palliativmedizin mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung“ des Leitlinienprogramms Onkologie (AWMF-Registernummer 128/001OL, Version 3.1 - November 2025).
Besonders zu erwähnen ist die spezielle Situation der Tumorbedingten Nerveninfiltration im kleinen Becken. Tumoren im Becken können zu Schädigungen des Plexus sacralis, des Plexus lumbalis oder des gesamten Beinplexus führen. In manchen Fällen stellen sie sogar das Initialsymptom der fortgeschrittenen Tumorerkrankung dar.
In der Regel liegt den Plexusläsionen eine direkte Tumorausbreitung zugrunde, sie kann aber auch durch benachbarte Knochen- oder Lymphknotenmetastasen verursacht werden. Symptome sind oft zunehmende und meist starke Schmerzen, zu denen z.T. progrediente sensomotorische Ausfallerscheinungen im Versorgungsgebiet des Beinplexus hinzutreten. Zudem kann es bei Befall des sympathischen Grenzstranges zu Trockenheit und Überwärmung des betroffenen Beines kommen. Inkontinenz kann Hinweis auf einen bilateralen Befall sein. Die Diagnostik umfasst rektale, gynäkologische und ggf. urologische Untersuchungen, Abdomensonographie und CT / MRT des Beckens.
Die Therapie kann auch in palliativer Intention ursächlich aus operativen Maßnahmen, Strahlen- und Chemotherapie bestehen. Obligat ist in allen Fällen eine suffiziente Schmerztherapie. Diese kann angesichts der oft vorhandenen neuropathischen Schmerzkomponente komplex sein und sollte ein multimodales Schmerzkonzept beinhalten (s. "Palliativmedizin mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung„ des Leitlinienprogramms Onkologie (AWMF-Registernummer 128/001OL, Version 3.1 - November 2025)., Kapitel Tumorschmerz).
19.4.8 Depression
Zu Definition, Erfassung, Evaluation und den Therapiegrundsätzen der Depression verweisen wir auf das Kapitel 17. der erweiterten S3-Leitlinie „Palliativmedizin mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung“ des Leitlinienprogramms Onkologie (AWMF-Registernummer 128/001OL, Version 3.1 - November 2025.
19.4.9 Fatigue
Zu Definition, Erfassung, Evaluation und den Therapiegrundsätzen der Fatigue verweisen wir auf das Kapitel 10. der erweiterten S3-Leitlinie „Palliativmedizin mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung“ des Leitlinienprogramms Onkologie (AWMF-Registernummer 128/001OL, Version 3.1 - November 2025
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