2. Einführung – Schilddrüsenkarzinom
2.1 Geltungsbereich und Zweck
2.1.1 Zielsetzung und Fragestellung
Ziel der S3-Leitline „Schilddrüsenkarzinom“ ist es, Ärzten, die sich mit Schilddrüsenerkrankungen beschäftigen, und den betroffenen Patienten eine auf die Versorgungssituation in Deutschland zugeschnittene, evidenzbasierte und akzeptierte Entscheidungshilfe zur Diagnostik und Therapie des Schilddrüsenkarzinoms zur Verfügung zu stellen, um möglichst vielen Patienten eine kurative und optimale Therapie anzubieten und eine Nachsorge mit hoher Lebensqualität zu ermöglichen.
Durch die Erstellung der S3-Leitlinie „Schilddrüsenkarzinom“ wird die aktuelle Evidenz für den gesamten Behandlungsverlauf der Erkrankung zusammengefasst und bewertet werden.
Die auf dieser Grundlage erstellten Handlungsempfehlungen sollen eine qualitative Verbesserung der ärztlichen Behandlung aber auch der Versorgung der betroffenen Patienten herbeiführen.
2.1.2 Adressaten
Die Leitlinie richtet sich an die Angehörigen nachfolgend genannter Facharztbezeichnungen bzw. Berufsgruppen sowie die auf den genannten Gebieten Tätigen inkl. der in Ausbildung befindlichen Personen, die eine entsprechende Facharzt- bzw. Berufsbezeichnung oder Tätigkeit anstreben (in alphabetischer Reihenfolge):
- Allgemeinmedizin
- Allgemein- und Viszeralchirurgie
- Endokrinologie
- Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie
- Hämatologie und medizinische Onkologie
- Humangenetik
- Innere Medizin
- Kinderendokrinologie und -diabetologie
- Medizinische Physik
- Nuklearmedizin
- Onkologische Rehabilitation und Sozialmedizin
- Pädiatrische Onkologie und Hämatologie
- Palliativmedizin
- Pathologie
- Phoniatrie und Pädaudiologie
- Psychoonkologie
- Radiologie
- Radiologische Onkologie
Die Leitlinie dient darüber hinaus zur Information über gute medizinische Vorgehensweise für:
- Medizinisch-wissenschaftliche Fachgesellschaften, Berufsverbände,
- Patientenvertretungen und Selbsthilfegruppen sowie
- Qualitätssicherungseinrichtungen und Institutionen auf Bundes- und Länderebene, wie
- das Bundesamt für Strahlenschutz (BfS),
- die Bundesärztekammer (BÄK),
- Ärztliche Stellen (gemäß § 128 Strahlenschutzverordnung)
- die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV),
- das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (ZI),
- der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA),
- das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG),
- das Institut für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG),
- das Robert-Koch-Institut (RKI) sowie
- die Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e. V. (GEKID),
- Zertifizierungseinrichtungen (z.B. OnkoZert),
- Kostenträger.
2.1.3 Gültigkeitsdauer und Aktualität
Die S3-Leitlinie ist bis zur nächsten Aktualisierung gültig, die Gültigkeitsdauer wird auf fünf Jahre geschätzt. Vorgesehen sind regelmäßige Aktualisierungen, bei dringendem Änderungsbedarf werden diese gesondert publiziert. Kommentare und Hinweise für den Aktualisierungsprozess sind ausdrücklich erwünscht und können an die Geschäftsstellen der federführenden Fachgesellschaften adressiert werden.
2.2 Grundlagen der Methodik
Die methodische Vorgehensweise bei der Erstellung der Leitlinie ist im Leitlinienreport dargelegt. Dieser ist im Internet z. B. auf den Seiten des Leitlinienprogramms Onkologie und den Seiten der AWMF frei verfügbar (s. o., Kapitel 1.9).
2.2.1 Schema der Evidenzgraduierung
Die Evidenzklassifizierung zu Fragestellungen, die von der Evidence-based Medicine | Cochrane Haematology (Prof. Dr. Nicole Skoetz) bearbeitet wurden, erfolgte nach dem Schema des Oxford Centre for Evidence-based Medicine 2009 für Interventions- und prognostische Studien (siehe unten). Für neun Empfehlungen wurde die endpunktbezogene Bewertung nach GRADE benutzt (siehe Tabelle zu GRADE). Details sind dem Evidenzbericht zu entnehmen.
Für medikamentöse Fragestellungen, die durch das OL-Office bearbeitet wurden, erfolgte eine Bewertung der Qualität der Evidenz nach der GRADE-Methodik.
Für medikamentöse Fragestellungen, die von der Leitliniengruppe evidenzbasiert aufgearbeitet wurden, erfolgte eine Einschätzung des LeveL of Evidence gemäß Oxford 2009 nach kritischer Beurteilung der Studienqualität.
|
Level |
Therapy / Prevention, Aetiology / Harm |
Prognosis |
Diagnosis |
|
1a |
SR (with homogeneity) of RCTs |
SR (with homogeneity) inception cohort studies; CDR“ validated in different populations |
SR (with homogeneity) of Level 1 diagnostic studies; CDR“ with 1b studies from different clinical centers |
|
1b |
Individual RCT (with narrow Confidence Interval) |
Individual inception cohort study with > 80% follow-up; CDR“ validated in a single population |
Validating cohort study with good reference standards; or CDR“ tested within one clinical centre |
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1c |
All or none§ |
All or none case-series |
Absolute SpPins and SnNouts” “ |
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2a |
SR (with homogeneity) of cohort studies |
SR (with homogeneity) of either retrospective cohort studies or untreated control groups in RCTs |
SR (with homogeneity) of Level >2 diagnostic studies |
|
2b |
Individual cohort study (including low quality RCT; e.g., <80% follow-up) |
Retrospective cohort study or follow-up of untreated control patients in an RCT; Derivation of CDR“ or validated on split-sample only |
Exploratory cohort study with good reference standards; CDR“ after derivation, or validated only on split-sample or databases |
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2c |
“Outcomes” Research; Ecological studies |
“Outcomes” Research |
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|
3a |
SR (with homogeneity) of case-control studies |
|
SR (with homogeneity) of 3b and better studies |
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3b |
Individual Case-Control Study |
|
Non-consecutive study; or without consistently applied reference standards |
|
4 |
Case-series (and poor quality cohort and case-control studies) |
Case-series (and poor quality prognostic cohort studies) |
Case-control study, poor or non-independent reference standard |
|
5 |
Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or “first principles” |
Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or “first principles” |
Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or “first principles” |
|
* By homogeneity we mean a systematic review that is free of worrisome variations (heterogeneity) in the directions and degrees of results between individual studies. Not all systematic reviews with statistically significant heterogeneity need be worrisome, and not all worrisome heterogeneity need be statistically significant. As noted above, studies displaying worrisome heterogeneity should be tagged with a “-” at the end of their designated level. “ Clinical Decision Rule (CDR). (These are algorithms or scoring systems that lead to a prognostic estimation or a diagnostic category.) “¡ See note above for advice on how to understand, rate and use trials or other studies with wide confidence intervals. § Met when all patients died before the Rx became available, but some now survive on it; or when some patients died before the Rx became available, but none now die on it. §§ By poor quality cohort study we mean one that failed to clearly define comparison groups and/or failed to measure exposures and outcomes in the same (preferably blinded), objective way in both exposed and non-exposed individuals and/or failed to identify or appropriately control known confounders and/or failed to carry out a sufficiently long and complete follow-up of patients. By poor quality case-control study we mean one that failed to clearly define comparison groups and/or failed to measure exposures and outcomes in the same (preferably blinded), objective way in both cases and controls and/or failed to identify or appropriately control known confounders. §§§ Split-sample validation is achieved by collecting all the information in a single tranche, then artificially dividing this into “derivation” and “validation” samples. ” “ An “Absolute SpPin” is a diagnostic finding whose Specificity is so high that a Positive result rules-in the diagnosis. An “Absolute SnNout” is a diagnostic finding whose Sensitivity is so high that a Negative result rules-out the diagnosis. “¡”¡ Good, better, bad and worse refer to the comparisons between treatments in terms of their clinical risks and benefits. ” ” “ Good reference standards are independent of the test, and applied blindly or objectively to applied to all patients. Poor reference standards are haphazardly applied, but still independent of the test. Use of a non-independent reference standard (where the ‘test’ is included in the ‘reference’, or where the ‘testing’ affects the ‘reference’) implies a level 4 study. ” ” ” “ Better-value treatments are clearly as good but cheaper, or better at the same or reduced cost. Worse-value treatments are as good and more expensive, or worse and the equally or more expensive. ** Validating studies test the quality of a specific diagnostic test, based on prior evidence. An exploratory study collects information and trawls the data (e.g. using a regression analysis) to find which factors are ‘significant’. *** By poor quality prognostic cohort study we mean one in which sampling was biased in favour of patients who already had the target outcome, or the measurement of outcomes was accomplished in <80% of study patients, or outcomes were determined in an unblinded, non-objective way, or there was no correction for confounding factors. **** Good follow-up in a differential diagnosis study is >80%, with adequate time for alternative diagnoses to emerge (for example 1-6 months acute, 1 – 5 years chronic |
|||
Tabelle 4:
Schema der Evidenzbewertung nach GRADE
| Bezeichnung | Erläuterung |
|---|---|
| ⊕⊕⊕⊕ | Hohe Qualität der Evidenz nach GRADE = Wir sind sehr sicher, dass der wahre Effekt nahe bei dem Effektschätzer liegt. |
| ⊕⊕⊕⊝ | Moderate Qualität nach GRADE = Wir haben mäßig viel Vertrauen in den Effektschätzer: Der wahre Effekt ist wahrscheinlich nahe bei dem Effektschätzer, aber es besteht die Möglichkeit, dass er relevant verschieden ist. |
| ⊕⊕⊝⊝ | Geringe Qualität nach GRADE = Unser Vertrauen in den Effektschätzer ist begrenzt: Der wahre Effekt kann durchaus relevant verschieden vom Effektschätzer sein. |
| ⊕⊝⊝⊝ | Sehr geringe Qualität nach GRADE = Wir haben nur sehr wenig Vertrauen in den Effektschätzer: Der wahre Effekt ist wahrscheinlich relevant verschieden vom Effektschätzer. |
2.2.2 Schema der Empfehlungsgraduierung
Die Methodik der Leitlinienentwicklung im Leitlinienprogramm Onkologie orientiert sich an den im AWMF-Regelwerk (Version 2.1 vom 05.09.2023) definierten Prozessen für S3-Leitlinien.
Hinsichtlich der Stärke der einzelnen Empfehlungen werden drei Empfehlungsgrade unterschieden, die sich auch in der Formulierung der Empfehlungen jeweils widerspiegeln (siehe Tabelle "Schema der Empfehlungsgraduierung").
Grundsätzlich erfolgte eine Anlehnung der evidenzbasierten Empfehlungen hinsichtlich ihres Empfehlungsgrades an die Stärke der verfügbaren Evidenz, d.h. ein hoher Evidenzgrad (z.B. Metaanalysen/systematische Übersichten von RCTs oder mehrere methodisch hochwertige RCTs), d.h. eine hohe Sicherheit bzgl. der Ergebnisse soll in der Regel auch zu einer starken Empfehlung (Empfehlungsgrad A, „soll“) führen.
Zusätzlich wurden weitere Kriterien bei der Wahl des Empfehlungsgrades berücksichtigt. Diese folgenden berücksichtigten Kriterien könnten zu einem Abweichen der Empfehlungsstärke nach oben oder unten führen:
Konsistenz der Studienergebnisse
Bsp.: Die Effektschätzer der Studienergebnisse gehen in unterschiedliche Richtungen und zeigen keine einheitliche Tendenz.
Klinische Relevanz der Endpunkte und Effektstärken
Bsp.: Es liegen zwar Studien mit Ergebnissen in eine Richtung vor, jedoch wird die Bedeutung der gewählten Endpunkte und/oder Effektstärken als nicht relevant eingeschätzt.
Nutzen-Risiko-Verhältnis
Bsp.: Dem nachgewiesenen Nutzen einer Intervention steht ein relevanter Schadensas-pekt gegenüber, der gegen eine uneingeschränkte Empfehlung spricht.
Ethische Verpflichtungen
Bsp.: Downgrading: Aus ethischen Gründen kann eine Intervention mit nachgewiese-nem Nutzen nicht uneingeschränkt angeboten werden. Upgrading: Starke Empfehlung auf Basis von z.B. Fall-Kontroll-Studien, da aus ethischen Gründen ein RCT nicht durchführbar ist.
Patientenpräferenzen
Bsp.: Eine Intervention mit nachgewiesenem Nutzen wird nicht stark empfohlen, da sie von den Patienten als belastend oder nicht praktikabel abgelehnt wird.
Anwendbarkeit, Umsetzbarkeit in der Versorgung
Bsp.: Eine Intervention mit nachgewiesenen positiven Effekten kann nicht empfohlen werden, weil sie im regionalen Versorgungssystem aus strukturellen Gründen nicht angeboten werden kann.
Die Festlegung der Empfehlungsgrade erfolgte im Rahmen von strukturierten Konsensuskonferenzen, die von AWMF-zertifizierten neutralen Personen moderiert wurden. Im Rahmen dieser Prozesse wurden die Empfehlungen von den stimmberechtigten Mandatsträgern (siehe "Autoren der Leitlinie") formal abgestimmt.
Die neutrale Moderation erfolgte durch Mitarbeiter der AWMF (Dr. Nothacker) bzw. des Office des Leitlinienprogrammes Onkologie (Dr. Follmann, Herr Langer, Herr Wenzel).
Die so beschlossenen Empfehlungen bzw. Statements werden in der Leitlinie in gesonderten Kästen unter Angabe des Empfehlungsgrades und der Konsensstärke dargestellt. Bei evidenzbasierten Empfehlungen bzw. Statements wird ferner die zugrundeliegende Evidenz und deren jeweilige Evidenzklasse angegeben.
Die Ergebnisse der jeweiligen Abstimmungen (Konsensstärke) sind entsprechend den Kategorien in der Tabelle zu den Konsenstärken den Empfehlungen zugeordnet.
Tabelle 5:
Schema der Empfehlungsgraduierung
| Bezeichnung | Erläuterung |
|---|---|
| A | Starke Empfehlung für oder gegen ein Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = soll/soll nicht |
| B | Empfehlung für oder gegen eine Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = sollte/sollte nicht |
| 0 | offene Empfehlung (Option) bzgl. einer Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = kann |
Tabelle 6:
Festlegungen hinsichtlich der Konsensstärke
| Bezeichnung | Erläuterung |
|---|---|
| Starker Konsens | > 95% Zustimmung der Stimmberechtigten |
| Konsens | > 75-95% Zustimmung der Stimmberechtigten |
| Mehrheitliche Zustimmung | > 50-75% Zustimmung der Stimmberechtigten |
| Keine mehrheitliche Zustimmung | < 50% Zustimmung der Stimmberechtigten |
2.2.3 Statements
Als Statements werden Darlegungen oder Erläuterungen von spezifischen Sachverhalten oder Fragestellungen ohne unmittelbare Handlungsaufforderung bezeichnet. Sie werden entsprechend der Vorgehensweise bei den Empfehlungen im Rahmen eines formalen Konsensusverfahrens verabschiedet und können entweder auf Studienergebnissen oder auf Expertenmeinungen beruhen.
2.2.4 Expertenkonsens
Als Expertenkonsens werden Empfehlungen bezeichnet, zu denen keine systematische Recherche nach relevanter Literatur durchgeführt wurde. In der Regel adressieren diese Empfehlungen Vorgehensweisen der guten klinischen Praxis, zu denen keine wissenschaftlichen Studien existieren bzw. erwartet werden können. Für die Graduierung des Expertenkonsenses wurden keine Symbole bzw. Buchstaben verwendet, die Stärke der Empfehlung ergibt sich aus der verwendeten Formulierung (soll/sollte/kann) entsprechend der Abstufung in der Tabelle zu den Empfehlungsgraden.
2.2.5 Unabhängigkeit und Darlegung möglicher Interessenkonflikte
Diese Leitlinie wurde von der Deutschen Krebshilfe im Rahmen des Leitlinienprogramms Onkologie gefördert. Diese Förderung wurden insbesondere für Personalkosten (Leitliniensekretariat, Evidenzrecherchen) und die Konsensuskonferenzen eingesetzt. Die Erarbeitung der Leitlinie erfolgte in redaktioneller Unabhängigkeit von der finanzierenden Organisation.
Alle Mitglieder der Leitliniengruppe legten während des Leitlinienprozesses eine Erklärung zu eventuell bestehenden Interessenkonflikten über das AWMF-Portal „Interessenerklärung Online“ vor.
Teilnehmende, die keine Erklärung abgaben, wurden von den Konsentierungsprozessen ausgeschlossen. Die abgegebenen Interessenerklärungen wurden vom Leitlinienkoordinator und der Steuergruppe bewertet; die von Leitlinienkoordinator und Steuergruppe wiederum von Mitgliedern der Leitliniengruppe und den beauftragten Methodikern.
Die Konsequenzen aus den abgegebenen Interessenserklärungen wurden jeweils konsensuell getroffen. Geringe Interessenskonflikte führten zu keinen Einschränkungen bei der Mitarbeit. Bei moderaten Konflikten wurde nur eine Mitarbeit an der Erstellung des Leitlinientextes toleriert, wenn die Mitglieder mit moderaten Interessenskonflikten in der Minderheit waren. Ferner musste bei betroffenen Empfehlungen eine Enthaltung bei der Abstimmung erfolgen.
Das Thema Interessenkonflikte wurde in der Leitliniengruppe besprochen und zudem in allen Konsensuskonferenzen thematisiert. Die betroffenen Mitglieder der Leitliniengruppe haben sich bei den Abstimmungen enthalten, bei denen sie einen entsprechenden Interessenkonflikt haben. Enthaltungen wurden im Protokoll dokumentiert. Die offengelegten Beziehungen und Sachverhalte sind im Leitlinienreport jeweils dargestellt.