9. Ergänzende Therapien – Psychoonkologie
9.1 Psychopharmakotherapie
Die Behandlung von Krebspatient*innen mit Psychopharmaka sollte in ein psychoonkologisches Gesamtbehandlungskonzept eingebettet sein.
- Konsens
- Starker Konsens (97%)
Änderungshinweis
Die Behandlung von Tumorpatienten mit Psychopharmaka sollte immer in ein onkologisches Gesamtbehandlungskonzept eingebettet sein. Dabei sollte vor jeder psychopharmakologischen Therapie die medizinischen Mit-Ursachen bzw. Auslöser der psychischen Symptomatik berücksichtigt und in das Behandlungskonzept einbezogen werden. Insbesondere sollte beachtet werden: optimale Symptomkontrolle von Schmerzen, Atemnot, Übelkeit, Fatigue usw.; Korrektur von Elektrolytstörungen die Diagnostik und Behandlung von tumorbedingten Ursachen (z. B. ZNS-Metastasen, ZNS-Tumoren, Meningeosis, endokrine Störungen, Hyperkalzämie) Abklärung des Einflusses potenziell depressiogener Medikamente (z. B. Steroide, Interferon, Tyrosinkinase-Inhibitoren) die Berücksichtigung von Entzugszuständen (z. B. Opiate, Benzodiazepine, Alkohol) die Berücksichtigung und Modifizierung potenziell angstauslösender Medikation (z. B. Kortikosteroide, Metoclopramid, Benzodiazepine) diagnostische Abklärung von Verwirrtheitszuständen (z. B. Delir)Somatische, psychische und soziale Faktoren sowie Folgen der onkologischen Erkrankung und Therapie sollten vor und bei einer psychopharmakologischen Behandlung mit einbezogen werden.
- Konsens
- Starker Konsens (97%)
Änderungshinweis
Die Behandlung von Tumorpatienten mit Psychopharmaka sollte immer in ein onkologisches Gesamtbehandlungskonzept eingebettet sein. Dabei sollte vor jeder psychopharmakologischen Therapie die medizinischen Mit-Ursachen bzw. Auslöser der psychischen Symptomatik berücksichtigt und in das Behandlungskonzept einbezogen werden. Insbesondere sollte beachtet werden: optimale Symptomkontrolle von Schmerzen, Atemnot, Übelkeit, Fatigue usw.; Korrektur von Elektrolytstörungen die Diagnostik und Behandlung von tumorbedingten Ursachen (z. B. ZNS-Metastasen, ZNS-Tumoren, Meningeosis, endokrine Störungen, Hyperkalzämie) Abklärung des Einflusses potenziell depressiogener Medikamente (z. B. Steroide, Interferon, Tyrosinkinase-Inhibitoren) die Berücksichtigung von Entzugszuständen (z. B. Opiate, Benzodiazepine, Alkohol) die Berücksichtigung und Modifizierung potenziell angstauslösender Medikation (z. B. Kortikosteroide, Metoclopramid, Benzodiazepine) diagnostische Abklärung von Verwirrtheitszuständen (z. B. Delir) Juni 2021Die Psychopharmakotherapie von Patient*innen mit ICD-10 Diagnosen einer psychischen Störung soll entsprechend der verfügbaren Leitlinien erfolgen (Unipolare Depression (AWMF-Registernummer: nvl/005); Traumafolgestörungen (AWMF-Registernummer: 051/027 und 155/001); Angststörungen (AWMF-Registernummer: 051/028); Schlafstörungen (AWMF-Registernummer: 063/003)).
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Änderungshinweis
Die Psychopharmakotherapie von Patienten mit ICD-10 Diagnosen einer psychischen Störung soll entsprechend der verfügbaren Leitlinien erfolgen (AWMF-Reg.Nr. nvl-005; AWMF-Reg.Nr. 051/010; AWMF-Reg.Nr.051/027). Dabei sollen die im Rahmen der Diagnostik festgestellten somatischen und sozialen Faktoren und ihre Wechselwirkungen berücksichtigt werden.Eine effektive Behandlung von Depressionen, Angststörungen und anderen psychischen Störungen bei Krebspatient*innen setzt die enge Kooperation zwischen den behandelnden Ärzt*innen, Psychoonkolog*innen und Pflegefachpersonen voraus, sowohl im Hinblick auf die Diagnostik als auch im Hinblick auf eine optimale Behandlung somatischer Ursachen, möglicher Auslöser und Symptome. Bei der Wahl einer individuell geeigneten psychopharmakologischen Therapie sollten alle diese Faktoren mit einbezogen werden. Außerdem sind bei den Therapieempfehlungen die Präferenzen der Patient*innen hinsichtlich psychotherapeutischer und psychopharmakologischer Behandlung zu berücksichtigen [856].
Die Behandlung von Krebspatient*innen mit Psychopharmaka sollte daher immer in ein onkologisches Gesamtbehandlungskonzept eingebettet sein. Dabei sollten vor jeder psychopharmakologischen wie auch psychotherapeutischen Behandlung die medizinischen Mitursachen bzw. Auslöser berücksichtigt und in das Behandlungskonzept einbezogen werden (siehe Kapitel 7). Dazu zählen in erster Linie die Diagnostik und Behandlung von tumorbedingten Ursachen: Symptomkontrolle (z.B. Schmerz), ZNS-Affektionen (z.B. Tumoren), endokrine oder Elektrolytstörungen, Entzugssymptome oder Medikamentennebenwirkungen (siehe Tabelle 10). Eine optimale Symptomkontrolle von Schmerzen, Atemnot, Übelkeit oder Fatigue sollte vorgenommen werden wie auch eine eventuell notwendige Korrektur von Elektrolytstörungen. Eine Abklärung des Einflusses potenziell depressiogener Medikamente (beispielsweise Steroide, Interferon oder Tyrosinkinase-Inhibitoren) sollte erfolgen und gegebenenfalls die entsprechende Medikation abgesetzt werden, sofern onkologisch vertretbar. Auch die Modifizierung potenziell angstauslösender Medikamente, zu denen Kortikosteroide, Metoclopramid oder auch Benzodiazepine zählen, sollte im Vorfeld berücksichtig werden. Darüber hinaus können Entzugszustände von Opiaten, Benzodiazepinen oder auch Alkohol eine Rolle spielen und sollten diagnostisch abgeklärt werden, genauso wie Verwirrtheitszustände (Delir) eine Berücksichtigung erfahren sollten.
Tabelle 7: Kontextfaktoren mit Einfluss auf die psychische Gesundheit, die vor und bei psychopharmakologischer Behandlung berücksichtigt werden sollten.
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Optimierte Symptomkontrolle von Tumor- und Tumortherapiefolgen:
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Diagnostik und Behandlung von hirnorganischen Tumorfolgen:
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Psychotrope Medikamentennebenwirkungen
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Die weiteren Abschnitte konzentrieren sich auf die bei Krebspatient*innen am häufigsten genannten Indikationsstellungen für eine psychopharmakologische Behandlung für Syndrom und Diagnosegruppen:
- Depressive Symptome und Depression
- Ängste und Angststörungen
- Schlafstörungen
9.1.1 Depressive Symptome und Depression
Eine psychopharmakologische Behandlung bei subsyndromalen Störungen oder zur Prophylaxe depressiver Störungen sollte nach strenger Indikationsstellung nur im geprüften Einzelfall erfolgen, da nicht ausreichend Evidenz besteht.
- Konsens
- Starker Konsens (97%)
Änderungshinweis
Zur Behandlung einer akuten mittelgradigen depressiven Episode soll eine medikamentöse Therapie mit einem Antidepressivum oder eine Psychotherapie angeboten werden.Für die Behandlung depressiver Störungen, die die Diagnosekriterien nach ICD-10 (auch gültig für DSM-IV, DSM-5 und ICD-11) erfüllen, liegen Leitlinien mit hohem Evidenzniveau vor. Insbesondere für die unipolare Depression ist mit der NVL Unipolare Depression eine Handreiche gegeben, die auch auf somatische Begleiterkrankungen eingeht (s. Empfehlung 9.2). Bei depressiven Episoden einer bipolaren Störung sind zu der Evidenz aus der allgemeinen "S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie Bipolarer Störungen" (AWMF-Registernummer: 038/019, https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/038-019) die allgemeinen Prinzipien der psychopharmakologischen Behandlung bei Krebserkrankungen zu beachten (Empfehlungen und Hintergrundtext aus diesem Kapitel 9.1).
Zu der Frage der Wirksamkeit psychopharmakologischer Interventionen bei Krebspatient*innen mit Depression, anderen depressiven Störungen oder depressiven Symptomen ohne formale Diagnose existiert ein aktuelles Cochrane Review von Ostuzzi et al. [857], [858] zu Antidepressiva bei Krebspatient*innen. Die Autor*innen kommen zu dem Schluss, dass bezogen auf diese Gruppe von Patient*innen die Qualität der vorhandenen Evidenz als sehr gering einzuschätzen ist, auch keine Hinweise auf ein ungünstiges Sicherheitsprofil der Antidepressiva besteht. Basierend auf ähnlichen Studien, aber auch mit längerer Studiendauer, fand die Meta-Analyse [859] einen schwach signifikanten Effekt, aber auch geringe Qualität der Studien, so dass insgesamt von einer inhomogenen Studienlage mit einem Mangel an qualitativ hochwertigen RCTs bei Krebserkrankungen gesprochen werden kann. Eine weitere Übersichtsarbeit von Grassi et al. (2018) [860] kommt zu dem Schluss, dass der Einsatz von Antidepressiva bei Krebspatient*innen mit schwerer depressiver Störung empfehlenswert ist. Dabei sollten Neben- und Wechselwirkungen mit der Krebstherapie sowie Patient*innenpräferenzen berücksichtigt werden. Krebspatient*innen ohne nennenswerte depressive Störung im Sinne einer Major Depression, z. B. mit fortgeschrittener Krebserkrankung oder mit anderen, nicht depressiven Symptomen (z. B. Fatigue während Chemotherapie) profitieren nicht erkennbar von einer antidepressiven Therapie. Zur kombinierten bzw. additiven Effektivität einer antidepressiven Behandlung zusätzlich bzw. ergänzend zu Psychotherapie erlaubt der aktuelle Wissensstand bei Krebspatient*innen keine evidenzbasierte Empfehlung. Unter Bezug auf die NVL Depression wird jedoch bei akuten schweren depressiven Episoden ausdrücklich eine Kombinationsbehandlung mit einer medikamentösen Therapie und Psychotherapie empfohlen; zur Behandlung von akuten mittelgradigen depressiven Episoden eine psychotherapeutische Behandlung oder eine medikamentöse Therapie.
Für Patient*innen mit depressiven Störungen ohne somatische Komorbidität ist der Zusammenhang zwischen initialer Schwere der Depression und Effektivität von antidepressiver bzw. psychotherapeutischer Therapie gut belegt [861], [862], [863]. Daher sollten diese Patient*innen entsprechend der Empfehlungen der NVL Depression behandelt werden.
9.1.2 Ängste und Angststörungen
Die Behandlung von situativen Ängsten bei Krebspatient*innen sollte interdisziplinär und multimodal erfolgen.
- Konsens
- Konsens (86%)
Änderungshinweis
Die Behandlung von Angststörungen und Angstzuständen bei Tumorpatienten sollte interdisziplinär und multimodal erfolgen. Als psychopharmakologische Behandlung sollten bei strengster Indikationsstellung insbesondere Benzodiazepine mit kurzer Wirkdauer, anxiolytisch wirksame Antidepressiva und andere Anxiolytika eingesetzt werden.Als psychopharmakologische Behandlung von situativen Ängsten bei Krebspatient*innen können bei sorgfältiger Indikationsstellung anxiolytisch wirksame Substanzen über kurze Dauer angeboten werden.
- Konsens
- Konsens (86%)
Änderungshinweis
Die Behandlung von Angststörungen und Angstzuständen bei Tumorpatienten sollte interdisziplinär und multimodal erfolgen. Als psychopharmakologische Behandlung sollten bei strengster Indikationsstellung insbesondere Benzodiazepine mit kurzer Wirkdauer, anxiolytisch wirksame Antidepressiva und andere Anxiolytika eingesetzt werden.Eine effektive Behandlung von Angstzuständen und Angststörungen bei Krebspatient*innen setzt die enge Kooperation mit den behandelnden Ärzt*innen und Pflegefachpersonen voraus, sowohl unter diagnostischem Aspekt als auch zur optimalen Behandlung somatischer Ursachen, Auslöser und Symptome und für die Wahl einer individuell geeigneten psychopharmakologischen Therapie. Die Behandlung erfolgt entsprechend den aktuellen Leitlinien zu den Störungsbildern Angst-, Traumafolge- oder hirnorganischen Störungen. Antidepressiva mit anxiolytischer Wirkung (z. B. Paroxetin, Venlafaxin, Mirtazapin) können zur längerfristigen Behandlung, wie auch bei begleitenden Schlafstörungen (s. Abschnitt 9.1.3), eingesetzt werden [864], [865],[866]. In der klinischen Routine können bei in zeitlich begrenzten und situativen Zusammenhängen auftretenden Ängsten kurzfristig Benzodiazepine mit raschem Wirkungseintritt (z. B. Alprazolam, Lorazepam) zum Einsatz kommen. Bei einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sei hier auch auf die aktuelle "Erweiterte S3-Leitlinie Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung" (AWMF-Registernummer: 128-001OL) verwiesen, in der der Einsatz von Benzodiazepinen unter gewissen Voraussetzungen und Zielsetzungen empfohlen wird. Dabei ist wegen des Abhängigkeitspotentials auf sorgfältige Indikationsstellung und eine zeitliche Begrenzung zu achten. Zur Behandlung bei Delir, ausgeprägter Übelkeit und paradoxer Reaktion auf Benzodiazepine können auch Antipsychotika (Haloperidol, ggf. Risperidon, Olanzapin oder Quetiapin) eingesetzt werden [864],[865],[867].
9.1.3 Schlafstörungen
Bei Krebspatient*innen treten gehäuft Schlafstörungen in Folge von psychischen Belastungen (z.B. Krankheits-/Rezidivängste) und Nebenwirkungen der Behandlung (z.B. nach Steroiden, Polyneuropathie) sowie in Folge der Krebserkrankung selbst (z.B. Schlafapnoe bei Kopf-Hals-Tumoren) auf.
Diese sollen regelmäßig erfasst und multimodal behandelt werden.
- Konsens
- Starker Konsens (97%)
Die Indikation einer psychopharmakologischen Behandlung von Schlafstörungen bei Krebspatient*innen sollte geprüft werden und unter Berücksichtigung der aktuellen Leitlinienempfehlungen erfolgen (S3-Leitlinien "Schlafbezogene Atmungsstörungen" (AWMF-Registernummer: 063/001) und "Insomnie bei Erwachsenen" (AWMF-Registernummer: 063/003)).
- Konsens
- Starker Konsens (97%)
Für allgemeine Empfehlungen zu Schlafstörungen wird auf die entsprechende S3-Leitlinie verwiesen (AWMF-Registernummer: 063/003). In diesem Kapitel werden lediglich Besonderheiten von Schlafstörungen bei Krebspatient*innen berichtet.
Die Genese von Schlafstörungen bei Krebspatient*innen ist multifaktoriell. Prädisponierende Faktoren (z.B. weibliches Geschlecht, höheres Alter, positive Eigen- oder Familienanamnese) und aufrechterhaltende Faktoren (z.B. übermäßiges Schlafen am Tag) für Schlafstörungen bestehen unabhängig von der Krebserkrankung und -behandlung [868]. Hingegen gibt es eine Reihe von auslösenden Faktoren, welche spezifisch für Krebspatient*innen sind. Hierzu gehören antitumorale Behandlungen, welche den Spiegel inflammatorischer Cytokine beeinflussen oder den zirkadianen Rhythmus stören (z.B. Kortikoide), unerwünschte Nebenwirkungen von antitumoralen Behandlungen (z.B. Hitzewallungen unter antihormoneller Therapie), Hospitalisierung, psychischer Distress und somatische Symptome wie Schmerzen, Übelkeit, Dyspnoe und Hitzewallungen [869], [868], [870], [871], [872].
25 bis 80 % der onkologischen Patient*innen leiden unter gestörtem Schlaf, wobei besonders hohe Prävalenzen für die Zeit der Initialbehandlung und das Palliativstadium berichtet werden [869], [873], [874], [875],[876], [877]. Die häufigsten Formen von gestörtem Schlaf bei Krebspatient*innen sind Schwierigkeiten beim Ein- und Durchschlafen [875]. Zu diesen epidemiologischen Daten ist einschränkend zu bemerken, dass die Methodik für eine mangelhafte Operationalisierung von Schlafstörungen kritisiert wurde – die meisten Studien differenzieren nicht zwischen Schlafstörung als Symptom und Schlafstörung als diagnostischer Kategorie[873], [878]. Die zwei großen Studien, welche Insomnie entsprechend den Diagnose-Manualen diagnostizierten, fanden Prävalenzen zwischen 21 % und 43 % [874], [877]. Bezüglich der Entität gibt es Hinweise dafür, dass der Schlaf besonders häufig gestört ist bei Karzinomen der Atemwege (Kopf-Hals, Lunge) und der Reproduktionsorgane (Mamma, gynäkologisch, Prostata) [877],[874], [876], [869]. Bei Letzteren wird ein Zusammenhang mit Hitzewallungen im Rahmen von Antihormontherapie vermutet [879], [880].
Schlafstörungen bei Krebspatient*innen sind eng mit Fatigue assoziiert [881] sowie mit der Lebensqualität [882]. Sie sind Mediatoren (ebenso wie depressive Symptome) für den Zusammenhang zwischen Distress und Lebensqualität [883] sowie zwischen remittierten Krebserkrankungen und Fehltagen im Beruf [880].
Trotz dieser hohen klinischen Relevanz werden Schlafstörungen bei Krebspatient*innen unterdiagnostiziert [872], [868]. Im ambulanten Setting wurde gefunden, dass Schlaf bei weniger als 1/5 der onkologischen Patient*innen mit gestörtem Schlaf im Gespräch mit Gesundheitsfachkräften thematisiert wird [875] und bei 2/3 der Patient*innen mit schwergradig gestörtem Schlaf [884]. Eine qualitative Studie bestätigte die großen Hemmungen von Krebspatient*innen, gestörten Schlaf bei ihren Onkolog*innen anzusprechen. Die Patient*innen glaubten, dass der*die Arzt*Ärztin nicht für dieses Symptom zuständig sei oder sich nicht dafür interessieren würde, wollten nicht „jammern“ oder stören [885]. Pro-aktives, wiederholtes Screening von Krebspatient*innen auf Schlafstörungen wird deswegen empfohlen [868].
Bei positivem Screening ist es wichtig, ein Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) als Ursache in Betracht zu ziehen, da das OSAS mit der Entstehung und Progression von Krebserkrankungen assoziiert ist [886]. Insbesondere bei Patient*innen nach Initialbehandlung eines Kopf-Hals-Tumors werden hohe OSAS-Prävalenzen berichtet. Hier fand eine Meta-Analyse von neun Studien eine gepoolte Prävalenz von 71 % (95 % CI [48 %; 86 %], definiert als Apnoe-Hypopnoe-Index ≥ 5, [887]. Siehe hierzu auch die "S3 Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörung", Kapitel
„Schlafbezogene Atmungsstörungen bei Erwachsenen" (AWMF-Registernummer: 063/001) [888]. In mehreren Fallberichten wurde ein zentrales Schlafapnoe-Syndrom (ZSAS) bei und nach Hirnstammtumoren gefunden [889], [890], [891]. Es wird diskutiert, ob auch eine Behandlung mit Opioiden zum ZSAS führen kann. Die entsprechende Datenlage ist dünn und inkonsistent. So fand eine Meta-Analyse von Studien an nicht-onkologischen Schmerzpatient*innen, die Opioide erhielten, erhöhte Prävalenzen von ZSAS (33 %, 95 % CI [3 – 72] vs. 3 %, 95 % CI [1 – 6]) und einen erhöhten Central Apnoe Index (CAI) im Vergleich zu Schmerzpatient*innen, die keine Opioide erhielten [892]. Hierzu sind einschränkend die mäßige methodische Güte der Meta-Analyse und die geringe Anzahl eingeflossener Studien zu erwähnen (z.B. basiert die Prävalenz von ZSAS in Schmerzpatient*innen ohne Opioidmedikation auf nur einer Studie).
Können in der Anamnese somatische Symptome wie Schmerz, Übelkeit, Dyspnoe oder Hitzewallungen als (Mit-)Verursacher der Schlafstörung identifiziert werden, so empfiehlt sich zunächst eine Optimierung der Behandlung dieser Symptome. Empfehlungen hierzu finden sich in der "S3-Leitlinie Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen" (AWMF-Registernummer: 032/054OL) und bzgl. Hitzewallungen in den Leitlinien "S3-Leitlinie zum Prostatakarzinom" (AWMF-Registernummer: 043/022OL) und "Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms" (AWMF-Registernummer: 032/045OL).
Während die Wirksamkeit von KVT für Insomnie auch bei Krebspatient*innen gezeigt wurde [871], [893], gibt es wenig empirische Untersuchungen zu Verträglichkeit und Wirksamkeit von Psychopharmaka bei Schlafstörungen bei Krebspatient*innen [868], [894]. Dies ist insbesondere bedenklich, da ein relevanter Anteil von Krebspatient*innen Schlafmedikation einnimmt. In einer Untersuchung von 124 Mammakarzinom-Patientinnen unter Chemotherapie wurde 32,3 % ein Schlafmedikament verordnet, am häufigsten Lorazepam und Zolpidem [895]. In einer anderen Untersuchung von 219 Mammakarzinom-Patientinnen unter Chemotherapie berichteten 12 – 23 %, ein verordnetes oder freiverkäufliches Schlafmedikament einzunehmen (in Abhängigkeit von Wirkstoff und Zyklus der Chemotherapie [896]).
Ein doppelblindes RCT mit 53 Mammakarzinom-Patientinnen mit Schlafstörungen durch nächtliche Hitzewallungen untersuchte 10 mg Zolpidem vs. Placebo über fünf Wochen als Augmentation zu vorbestehender SSRI/SNRI-Medikation oder 75 mg Venlafaxin [897]. Mehr Patient*innen aus der Augmentationsgruppe sprachen auf die Behandlung an (40% vs. 14%, p=.035, definiert als signifikante Verbesserung im Pittsburgh Sleep Quality Index und/oder Reduktion von Wachzeiten nach Schlafbeginn von ≥ 15 min, gemessen mit aktigraphischer Uhr). Unerwünschte Nebenwirkungen wurden von 60 % in der Augmentationsgruppe und 53.5 % in der Placebo-Gruppe berichtet und waren milde ausgeprägt, beispielweise Übelkeit, Fatigue und Mundtrockenheit. Die Reliabilität der Befunde ist limitiert, da eine per-Protokoll-Analyse durchgeführt wurde und insbesondere die Placebo-Gruppe eine hohe Dropout-Rate hatte (43 % vs. 12 %).
Ein kleines RCT mit 45 hämatologischen Patient*innen mit Opioid-pflichtiger Mukositis fand verbesserte selbst-berichtete Dauer, Tiefe und Qualität des Schlafs und reduziertes nächtliches Erwachen unter 2 – 3 mg Eszopiclone (alle p’s < .05) im Vergleich zu Placebo über zwei Tage[898]. Bei jeweils drei Teilnehmer*innen pro Gruppe wurde die zweite Dosis auf Grund von Tagesmüdigkeit oder Verwirrung nicht gegeben. Andere unerwünschte Nebenwirkungen wurden nicht berichtet.
Ein doppelblindes RCT mit 95 Mammakarzinom-Patientinnen nach Abschluss der aktiven Behandlung fand verbesserten Schlaf unter 3 mg Melatonin im Vergleich mit Placebo (durchschnittlicher Pittsburgh Sleep Quality Index score -1,9 vs. -0,1 p [899].
Ein doppelblindes Phase-III-RCT mit 227 Krebspatient*innen (größtenteils mit Mammakarzinom) unter aktiver antitumoraler Behandlung fand gute Verträglichkeit von 450 mg Valeriana officinalis (Baldrian) über acht Wochen, aber keinen Unterschied bzgl. der Schlafqualität [900].
Ein RCT mit 96 Krebspatient*innen verschiedener Entitäten in Remission über 47 Tage fand keine Wirksamkeit von 50 mg Armodafinil 2 x täglich auf den Insomnia Severity Index (ISI), weder als Monotherapie noch in Kombination mit KVT (p=.174) [901].
9.1.4 Besondere Risiken zu Neben- und Wechselwirkungen von Psychopharmaka bei Krebspatient*innen
Bei der psychopharmakologischen Behandlung von Krebspatient*innen sollten Verstärkung der Nebenwirkung bei somatischer Grunderkrankung und pharmakokinetische Interaktionen mit der Krebsbehandlung beachtet werden. Insbesondere kann die Krampfbereitschaft erhöht werden und die Inhibition oder Induktion von Leberenzymen die Wirksamkeit anti-tumoraler Subtanzen beeinflussen.
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Berücksichtigung von Neben- und Wechselwirkungen
In Anlehnung an die Übersichtsarbeit von Grassi et al. [860] sollten einige Neben- und Wechselwirkungen antidepressiver Medikamente bei der Indikationsstellung bei Krebspatient*innen berücksichtigt werden. Die Indikationsstellung sollte grundsätzlich in enger Absprache mit den behandelnden Onkolog*innen/Hausärzt*innen der Patient*innen und bei Bedarf unter Hinzuziehen von Fachärzt*innen für Psychiatrie und Psychotherapie erfolgen. Beispielhaft sind anticholinerge Nebenwirkungen (Mundtrockenheit, Obstipation) vor allem bei Patient*innen, die eine Schmerztherapie mit Opioiden erhalten, relevant. Einige Antidepressiva wirken sich relevant auf die Reizweiterleitung am Herzen (QT-Zeit), den Elektrolythaushalt (Hyponatriämie) oder in Form von Organtoxizitäten (z.B. Hepatotoxizität) aus, so dass hier regelmäßige Kontrollen bzw. Nutzen-Risiko-Abwägungen notwendig sind. Gerade vor dem Hintergrund der demografischen Veränderungen und Multimorbidität werden diese Aspekte zunehmend wichtig in der Behandlung von psychischen Erkrankungen bei somatisch erkrankten Patient*innen. Ausführliche Informationen hierzu finden sich in medizinischen Standardwerken [902] und spezifischen Übersichten [903].
Tamoxifen bei Brustkrebs
Eine besondere Behandlungssituation zeigt sich bei Brustkrebspatient*innen unter Tamoxifen, da hier das Potential einer Erhöhung der Mortalität gesehen wurde. Die Gruppe der SSRI weist erhebliche Unterschiede, was Interaktionen mit dem Cytochrom-P 450 System betrifft, auf. Potente CYP2D6 Inhibitoren verhindern die Transformation von Tamoxifen (TAM) in das biologisch wirksame Endoxifen und reduzieren damit die antitumorale Wirksamkeit. Ergänzend zu in-vitro Studien wurde die klinische Relevanz in einer retrospektiven Studie anhand einer erhöhten krebsbedingten Mortalität von Brustkrebspatient*innen unter TAM und Paroxetin beobachtet, während kein Einfluss von Citalopram, Sertralin, Fluvoxamin und Venlafaxin auf die krebsbedingte Mortalität festzustellen war [904]. Brustkrebspatient*innen unter TAM sollten daher keine SSRI oder andere Medikamente mit starker oder mäßiggradiger inhibitorischer Aktivität erhalten [904], [905], [906], [907]. Als Psychopharmaka mit mittlerer bis starker CYP2D6-inhibitorischer Aktivität werden die Antidepressiva Paroxetin, Fluoxetin, Bupropion und Duloxetin als auch die Antipsychotika Thioridazin, Perphenazin und Pimozid angesehen [905].
Tabelle 8: Übersicht bedeutsamer und wichtiger Interaktionen:
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P450 Inhibition oder Induktion: |
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Isoenzym CYP2D6 wird von mehreren Psychopharmaka, insbesondere Antidepressiva, inhibiert. Die verminderte Aktivierung von Tamoxifen war mit erhöhter Mortalität bei Brustkrebspatient*innen assoziiert, die Antidepressiva mit mittlerer oder hoher inhibitorischer Aktivität bekommen haben [904]. |
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Anticholinerge Nebenwirkungen können Opioidverträglichkeit beeinflussen [902]. |
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Gestörte kardiale Reizleitung kann enge Kontrollen erfordern – insbesondere bei Elektrolytverschiebungen im Rahmen der Krebserkrankung und Behandlung. |
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Pharmakodynamische Interaktionen mit Cytostatika sind nicht bekannt, aber Antidepressiva und -Antipsychotika können das Krampfrisiko (und bei entsprechender Grunderkrankung zusätzlich) erhöhen. |
9.1.5 Psychopharmakotherapie bei Menschen mit erhöhtem Risiko für epileptische Anfälle aufgrund von malignen ZNS Tumoren oder zerebralen Metastasen
Vor psychopharmakologischer Behandlung von Patient*innen mit malignen ZNS Tumoren oder zerebralen Metastasen sollten folgende Konstellationen beachtet werden: (1) potentielle psychische Nebenwirkungen einer bestehenden antikonvulsiven Therapie und (2) potentielle Interaktion des Psychopharmakons mit einer bestehenden antikonvulsiven Therapie. Das Krampfrisiko wird insbesondere durch trizyklische Antidepressiva und Maprotilin erhöht; Bupropion ist kontraindiziert.
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Patient*innen mit malignen ZNS Tumoren oder zerebralen Metastasen haben ein deutlich erhöhtes Risiko für epileptische Anfälle. Das Risiko ist abhängig von Lokalisation und Histologie des Tumors: Besonders kortikal im Parietal-, Temporal- oder Frontallappen gelegene Tumore erhöhen das Risiko. ZNS-Tumore führen im Allgemeinen zu einem höheren Anfallsrisiko als Metastasen (s. Tabelle 10). Abhängig vom Primärtumor können jedoch auch Metastasen mit einem hohen Anfallsrisiko einhergehen, z.B. bis zu 67% Anfallsrisiko beim zerebral metastasierten malignen Melanom [908].
Vor Beginn einer psychopharmakologischen Behandlung sollten folgende Punkte bedacht werden: (1) mögliche kausale Bedeutung einer bereits bestehenden antikonvulsiven Therapie für die psychiatrischen Symptome (2) ggf. Interaktion des Psychopharmakons mit einer bereits bestehenden antikonvulsiven Therapie, (3) Risiko der Auslösung epileptischer Anfälle durch das Psychopharmakon.
Behandlung mit Antidepressiva
Das Risiko der Auslösung epileptischer Anfälle durch Behandlung mit Antidepressiva ist insgesamt gering. Trizyklische Antidepressiva (v. A. Clomipramin und Imipramin) und Maprotilin gehen mit einem erhöhten Risiko für die Auslösung epileptischer Anfälle einher. Bupropion erhöht dosisabhängig das Risiko für epileptische Anfälle, es besteht eine Kontraindikation bei Patient*innen mit Tumoren des ZNS [Rationpharm, 2019 Fachinformation: Bupropion], [Glaxo SmithKline, 2020 Fachinformation: Elontril]. SSRI und andere neuere Antidepressiva haben in therapeutischen Dosierungen möglicherweise eher einen antikonvulsiven Effekt [909], [910].
Behandlung mit Antipsychotika
Die Auswirkung der Behandlung mit Antipsychotika auf das Anfallsrisiko von Patient*innen mit Hirntumoren wurde bislang nicht systematisch untersucht. In einer Auswertung von FDA Phase II- und -III- Zulassungsstudien (also an nicht onkologischen Patient*innen) waren v. A. Clozapin (SIR 9,5; 95% CI 7,27 – 12,2), Olanzapin (SIR 2,5; 95% CI 1,58 – 3,74) und Quetiapin (SIR 2,05; 95% CI 1,21 – 2,03) mit einem erhöhten Risiko für epileptische Anfälle assoziiert [911].
9.1.6 Blutungsrisiko unter Antidepressiva
Patient*innen mit hohem Blutungsrisiko sollten zur medikamentösen Behandlung einer Depression bevorzugt Antidepressiva mit geringer Affinität zum Serotonin-Transporter (z.B. Bupropion, Mirtazapin, Trazodon, Trimipramin) erhalten.
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- Starker Konsens (100%)
Blutungen stellen eine häufige Komplikation insbesondere von fortgeschrittenen Krebserkrankungen dar. Antidepressiva können das Blutungsrisiko über verschiedene Mechanismen beeinflussen. Bislang liegen keine Studien vor, die das Risiko von Tumorblutungen unter Antidepressiva-Therapie oder den Einfluss von Antidepressiva auf das Blutungsrisiko speziell bei Krebspatient*innen untersuchen. Es ist daher eine Extrapolation von Untersuchungen der Allgemeinbevölkerung erforderlich. Am besten untersucht ist das Risiko unter Serotonin-Wiederaufnahmehemmern, speziell SSRI.
Serotonin-Wiederaufnahmehemmer
Serotonin-Wiederaufnahmehemmer beeinträchtigen die Blutstillung v. A. durch Hemmung der Wiederaufnahme von Serotonin in Thrombozyten, wodurch sowohl die Thrombozytenaggregation als auch die Vasokonstriktion in Reaktion auf eine Gefäßwandverletzung gestört werden. Weitere Mechanismen werden diskutiert [912].
In einer Meta-Analyse von je 11 Fall-Kontroll- und Kohortenstudien fanden Laporte et al. [913] ein erhöhtes Risiko (OR 1.41; 95% CI 1.27-1.57) klinisch relevanter Blutungen unter der Einnahme von SSRI. Das Risiko war am höchsten für gastrointestinale Blutungen (OR 1.55; 95% CI 1.32-1.81), geringer für intrazerebrale Blutungen (OR 1.16; 95% CI 1.01-1.33).
Singh et al. (2015) [914] untersuchten in einer Meta-Analyse von 8 Kohortenstudien das Risiko postoperativer Blutungen unter Einnahme serotonerger Antidepressiva. Sie fanden kein signifikant erhöhtes Re-Operations-Risiko aufgrund von Blutungskomplikationen (OR 1.48; 95% CI 0.84-2.62), aber ein erhöhtes Risiko für transfusionspflichtige Blutungen (OR 1.19; 95% CI 1.09-1.30).
Das Blutungsrisiko hängt von einer Reihe zusätzlicher Faktoren ab. Bezüglich des Einsatzes von SSRI konnte gezeigt werden, dass das Risiko gastrointestinaler Blutungen unter Kombination von SSRI und NSAID höher ist als unter Behandlung mit nur einer der Substanzklassen und dass sowohl in der Behandlung mit SSRI alleine als auch in der Kombinationsbehandlung SSRI + NSAID das Risiko durch zusätzliche Verabreichung von PPI unter die Signifikanzschwelle gesenkt werden konnte [915].
Andere Antidepressiva
In einer Meta-Analyse von Na et al. (2018) [916] hatten Patient*innen, die Mirtazapin einnahmen, ein höheres Risiko für gastrointestinale Blutungen im Vergleich zu Patient*innen, die keine Antidepressiva einnahmen (OR=1.17; CI = 1.01 – 1.38). In der gleichen Untersuchung fand sich kein signifikanter Unterschied im Blutungsrisiko zwischen Mirtazapin und SSRI sowie zwischen Bupropion und SSRI.
Im Gegensatz dazu fanden van Walraven et al. (2001) [917] und Wang et al. (2014) [918] einen Zusammenhang zwischen Affinität von Antidepressiva zum Serotonin-Transporter und dem Risiko gastrointestinaler Blutungen.
Zusammenfassend ist ein erhöhtes allgemeines Blutungsrisiko unter Behandlung mit serotonergen Antidepressiva gut belegt. Patient*innen mit weiteren Risikofaktoren für Blutungen sollten bevorzugt mit Antidepressiva behandelt werden, die eine geringe Affinität zum Serotonin-Transporter haben (z.B. Bupropion, Mirtazapin, Trazodon, Trimipramin). Insbesondere das individuelle Risiko für gastrointestinale Blutungen sollte beachtet und eine prophylaktische Gabe von PPI erwogen werden.
9.2 Ergotherapie
Ergotherapie kann Krebspatient*innen mit Einschränkungen in den Aktivitäten des täglichen Lebens zur Verbesserung der Lebensqualität angeboten werden.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Änderungshinweis
Ergotherapie kann Patienten mit Krebserkrankungen angeboten werden, die Einschränkungen der Funktionsfähigkeit aufweisen.Die zentrale Aufgabe der Ergotherapie liegt im Erhalt, der Stabilisierung oder der Wiederherstellung der Handlungsfähigkeit eines Menschen (Klient*in), als Voraussetzung für seine Teilhabe in den verschiedenen Lebensbereichen.
Im Fokus ergotherapeutischer Maßnahmen stehen deshalb immer Aktivitäten, die für den jeweiligen Menschen wichtig sind und die er zur Bewältigung des Alltags braucht (Betätigungen).
Die wichtigsten Methoden in der Ergotherapie sind spezifische Aktivitäten (z. B. [I]ADL-Training, kreativ-gestalterische Maßnahmen, [senso-]motorisches oder kognitives Training, arbeitsbezogene Maßnahmen), Umweltanpassung/Kompensation/Adaptation (Hilfsmittelversorgung, Anpassung der Wohnung, des Arbeitsplatzes) und Beratung/Edukation/Schulung (z. B. Zeit-, Energie-, Stressmanagement; Anleitung der Angehörigen; verhaltensbezogene Interventionen).
Hier werden auch die Schnittmengen mit psychoedukativen, neuro-psychologischen und den körperbezogenen Therapien, wie der Physiotherapie, sichtbar. Hauptdomäne der Ergotherapie ist jedoch national wie international Betätigung [919]. Ergotherapie kann in der Onkologie in allen Krankheitsphasen und Settings, auch auf Palliativstationen, zum Einsatz kommen [920]. Sie folgt einem klientenzentrierten, ressourcenorientierten Ansatz und einem bio-psycho-sozialen Verständnis von Gesundheit (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit, ICF).
Einer systematischen Recherche im Zuge der Erstversion der S3-Leitlinie Psychoonkologie zufolge berichten vier randomisierte kontrollierte Studien [921], [922], [923], [924] bis einschließlich 2011 mit insgesamt 95 Teilnehmer*innen (Mehrzahl mit Brustkrebs) erste positive Auswirkungen von Ergotherapie, u. a. auf den Umgang mit den Begleitsymptomen (Bewegungsausmaß, Fatigue), die Stimmung, und die gesundheitsbezogene Lebensqualität.
Für die aktuelle Leitlinie konnten fünf weitere RCTs [925], [926], [927], [928], [929] zwischen 2011 und 2020 mit insgesamt 543 Teilnehmer*innen identifiziert werden sowie die ergotherapeutische AOTA-Leitlinie [920] zur Rehabilitation erwachsener Krebspatient*innen, die auf zwei systematischen Reviews aufbaut [930], [931].
Evidenz gibt es für längere, d. h. mehrwöchige multimodale ergotherapeutische Gruppenprogramme, die mehrere Komponenten miteinander verknüpfen (z. B. klientenzentrierte ADL-Trainings, gemeinsame Freizeitaktivitäten, Edukation, Entspannungstraining, Vermittlung von Energie-Management-Strategien, Übungen und kreativ-gestalterische Aktivitäten):
Ein solches Programm verbesserte bei Patientinnen mit Brustkrebs die allgemeine Lebensqualität, u. a. auch die Rollenfunktion, die emotionalen Funktionen, Fatigue und den Schlaf (sämtliche Subskalen der EORTC QOQ-C30), sowie die Symptomatik der Brust und die Nebenwirkungen der Therapie. Auch die Einbindung in bedeutungsvolle Aktivitäten verbesserte sich signifikant [928].
Auch Patienten mit metastasiertem Prostatakarzinom unter laufender Hormontherapie hatten nach einem solchen Programm eine bessere Lebensqualität und zeigten signifikante Verbesserungen in der Ausführung der für Patienten wichtigen Betätigungen und der Zufriedenheit damit (im Canadian Occupational Performance Measure/COPM). Begleiterscheinungen der Therapie (bez. sexueller Aktivität, Inkontinenz) konnten ebenfalls signifikant gemindert werden [926].
Mehrere RCTs untersuchten ergotherapeutische Gruppenprogramme zur Minderung von Fatigue als primären Endpunkt:
Dabei erwies sich ein mehrwöchiges Programm bei Patientinnen mit Brustkrebs als wirksam, minderte signifikant die Fatigue und förderte einen gesunden Lebensstil. Es umfasste Edukation, die Planung/Vermittlung/Evaluation von Energie-Management-Strategien; Aktivitäten-/Pausenmanagement, Tagesstrukturierung und Hausaufgaben (Monitoring der Symptome, Priorisierung der Aktivitäten) [927].
Eine Studie untersuchte, zu welchem Zeitpunkt Fatigue-Management/Edukation bei Menschen, die aufgrund unterschiedlicher Krebserkrankungen eine Strahlentherapie erhielten, die besten Ergebnisse erzielt. Das Gruppenprogramm bestand aus einer einmaligen Schulung, einem Handbuch, einem Zielsetzungsbogen und einem Tagebuch zur Dokumentation der eigenen Fortschritte sowie zwei Follow-Up Anrufen. Die KG erhielt eine einmalige individuelle edukative Intervention zum Ablauf der Strahlentherapie und der individuellen Diagnose, einen Flyer zu Fatigue und schriftliche Standardinformationen zur Bestrahlung. Die Studie fand bezüglich der Fatigue keine Verbesserungen oder Unterschiede zwischen den Gruppen bzw. zwischen den verschiedenen Zeitpunkten. Teilnehmer*innen, die die Intervention vor der Bestrahlung erhalten hatten, beteiligten sich während der Bestrahlungsphase jedoch signifikant mehr an moderaten und intensiven körperlichen Aktivitäten (Teilhabe), während diese bei Teilnehmer*innen abnahmen, die das Programm nicht vor der Bestrahlung erhalten hatten [925].
In der Akutversorgung können ergotherapeutische Interventionen, z. B. nach einer OP, auch aufsuchend am Bett des*der Patient*in erfolgen. Im Mittelpunkt stehen zu diesem Zeitpunkt z. B. das Üben von Fertigkeiten der Selbstversorgung (Aktivitäten des täglichen Lebens/ADL, wie Anziehen und Körperpflege); die Anpassung der (direkten) Umgebung des*der Patient*in; die Planung ggf. notwendiger Anpassungen in der häuslichen Umgebung; die Entwicklung/das Üben von Strategien, um eingeschränkte Körperfunktionen und/oder Fertigkeiten zu kompensieren (z. B. durch den Einsatz von Hilfsmitteln). Hierbei können z. B. Strategien zur Problemlösung erarbeitet werden, die die Teilhabe des*der Patient*in am Alltag verbessern und sich stabilisierend auf seinen*ihren psychischen Zustand auswirken [922].
Ein RCT [929] untersuchte ein ergotherapeutisches Kurzprogramm (Strategievermittlung/-training) in der häuslichen Umgebung für Menschen mit unterschiedlichen onkologischen Diagnosen im fortgeschrittenen Stadium im Vergleich zur Standardversorgung. Dieses führte im Vergleich zur ambulanten Standardversorgung (häusliche oder palliative Versorgung oder ambulante Reha, bei Bedarf inkl. Ergotherapie) nicht zu signifikanten Verbesserungen bei der Ausführung von ADL, der Lebensqualität oder der Autonomie und Teilhabe. Der überwiegende Anteil der Teilnehmer*innen erhielt im Rahmen der Intervention nur einen Hausbesuch (77 von 113) und einen Anruf (62 von 113).
Die ergotherapeutische AOTA-Guideline berichtet starke Evidenz für die Verbesserung von Funktion und Teilhabe/Partizipation durch multidisziplinäre Rehabilitationsprogramme (einschließlich Ergotherapie) [931]. Dies gilt unabhängig von der Entität und dem Stadium der Krebserkrankung oder dem Alter der Patient*innen.
Moderate Evidenz gibt es auch für den Einsatz von kognitiven Interventionen im Rahmen von integrierten Rehabilitationsmaßnahmen zur Verbesserung von Aufmerksamkeit, kognitiver Leistungsfähigkeit und Lebensqualität [920] [931].
Zur Minderung von Symptomen (wie Kurzatmigkeit, Fatigue oder Schmerzen) der Krebserkrankung oder ihrer Behandlung berichtet die AOTA-Guideline moderate bis starke Evidenz dafür, dass Bewegungsprogramme, kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren und Techniken, die Patient*innen im Umgang mit ihren Ressourcen schulen, wirksame Interventionskomponenten sind [920].
Zudem gibt es starke Evidenz dafür, dass psychosoziale Strategien, einschließlich kognitiv-verhaltenstherapeutischer und aufklärender Interventionen (z. B. Problemlösung, Wissen über die Krankheit und Nebenwirkungen) Ängste >3 Monate und Depressionen 1-3 Monate nach der Behandlung reduzieren können [931].
Moderate Evidenz gibt es für die Wirksamkeit einer Vielzahl psychosozialer Interventionen (u. a. achtsamkeitsbasierte Interventionen, kurzer Lebensrückblick bei terminal Erkrankten, Stressmanagement-Programm oder expressives Schreiben bei Brustkrebs-Überlebenden) zur Verbesserung der Lebensqualität, des Wohlbefindens, der psychosozialen Anpassung und zur Minderung von Angst und Depression [920]; [931].
Begrenzte Evidenz gibt es für ergotherapeutische Interventionen, die auf die soziale Teilhabe und berufliche Wiedereingliederung fokussieren bzgl. der Lebensqualität und der Rückkehr an den Arbeitsplatz nach Brustkrebs [920]; [931]. Maßnahmen zur Wiedereingliederung und Rückkehr ins Berufsleben (z. B. Jobcoaching, Arbeitsplatzberatung) sind ein wichtiges Anliegen von Krebsüberlebenden (vgl. [932]; [933]; [931], [934][934][935]).
Folgeprobleme der adjuvanten onkologischen Therapie können mit sensomotorisch-perzeptiven Verfahren behandelt werden [936], wie etwa Neuropathien an Händen und Füßen, ein eingeschränktes Bewegungsausmaß (z. B. bei Brustkrebs).
Neben der Wiedererlangung der größtmöglichen Selbstständigkeit bei den Aktivitäten des täglichen Lebens werden – sofern möglich – auch der Wiedereintritt ins Arbeitsleben (z. B. durch Hirnleistungstraining, Beratung zum Umgang mit Fatigue, berufsvorbereitende Maßnahmen) und eine Wiederaufnahme gewünschter sozialer Rollen angebahnt.
Besonders wichtig ist vor allem in der postakuten Versorgung, wie ein Mensch mit bestehenden Schwierigkeiten und ggf. auch langfristigen Einschränkungen, z. B. durch Neuropathien/CIPN, Fatigue oder neuropsychologische Defizite, optimal umgehen kann, wie er gewünschte Aktivitäten weiterhin so ausführen kann, dass er Sinn und Zufriedenheit empfindet; ob und wie Kontextfaktoren angepasst werden können (z. B. Wohnraum, Arbeitsplatz, Einbeziehen von Angehörigen); welche Fähigkeiten und Fertigkeiten er wiedererlernen kann, um ein möglichst selbstbestimmtes Leben mit einem Maximum an Lebensqualität und gesellschaftlicher Teilhabe in allen Lebensbereichen zu führen.
In der palliativen Situation können Methoden und Hilfsmittel angeboten werden, die die Lebensqualität, Selbstbestimmung und das (spirituelle) Wohlbefinden auf einem möglichst hohen Niveau halten.
Literaturhinweise
[856] Hodges, Laura, Butcher, Isabella, Kleiboer, Annet, McHugh, Gillian, Murray, Gordon, Walker, Jane, et.al. Patient and general practitioner preferences for the treatment of depression in patients with cancer: how, who, and where?, Journal of Psychosomatic Research, 2009. 67(5): p. 399-402., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19837202/
[857] Ostuzzi, Giovanni, Matcham, Faith, Dauchy, Sarah, Barbui, Corrado, Hotopf, Matthew, Antidepressants for the treatment of depression in people with cancer, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2018., https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011006.pub3/full
[858] Rayner, Lauren, Price, Annabel, Evans, Alison, Valsraj, Koravangattu, Higginson, Irene J., Hotopf, Matthew, Antidepressants for depression in physically ill people, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20238354/
[859] Laoutidis, Zacharias G., Mathiak, Klaus, Antidepressants in the treatment of depression/depressive symptoms in cancer patients: a systematic review and meta-analysis, BMC Psychiatry, 2013. 13(1): p. 140., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23679841/
[860] Grassi, L., Nanni, M. G., Rodin, G., Li, M., Caruso, R., The use of antidepressants in oncology: a review and practical tips for oncologists, Annals of Oncology, 2018. 29(1): p. 101-111., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29272358/
[861] Kirsch, Irving, Deacon, Brett J., Huedo-Medina, Tania B., Scoboria, Alan, Moore, Thomas J., Johnson, Blair T., Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration, PLoS Medicine, 2008. 5(2):, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18303940/
[862] S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression, 2009.
[863] National Collaborating Centre for Mental, Health, Depression - The Treatment and Management of Depression in Adults (Updated Edition), 2010.
[864] Miovic, Michael, Block, Susan, Psychiatric disorders in advanced cancer, Cancer, 2007. 110(8): p. 1665-1676., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17847017/
[865] Roth, A., Massie, M., Anxiety in palliative care, in Handbook of Psychiatry in Palliative Medicine, Chochinov, H. and Breitbart, W., Editors. 2009, Oxford University Press: Oxford. p. 69-80., https://global.oup.com/academic/product/handbook-of-psychiatry-in-palliative-medicine-9780195301076?cc=de&lang=en&#
[866] Keller, M., Depression, in Lehrbuch der Palliativmedizin, Aulbert, E.Nauck, C. and Radbruch, L., Editors. 2011, Schattauer: Stuttgart. p. 1109-1127.
[867] Mazzocato, C., Stiefel, F., Buclin, T., Berney, A., Psychopharmacology in supportive care of cancer: a review for the clinician: II. Neuroleptics, Supportive Care in Cancer: Official Journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer, 2000. 8(2): p. 89-97., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10739354/
[868] Howell, D., Oliver, T. K., Keller-Olaman, S., Davidson, J. R., Garland, S., Samuels, C., et.al. Sleep disturbance in adults with cancer: a systematic review of evidence for best practices in assessment and management for clinical practice, Annals of Oncology, 2014. 25(4): p. 791-800., https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0923753419364944
[869] Davidson, Judith R., MacLean, Alistair W., Brundage, Michael D., Schulze, Karleen, Sleep disturbance in cancer patients, Social Science & Medicine, 2002. 54(9): p. 1309-1321., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12058848/
[870] Savard, Josée, Morin, Charles M., Insomnia in the Context of Cancer: A Review of a Neglected Problem, Journal of Clinical Oncology, 2001. 19(3): p. 895-908., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11157043/
[871] Garland, Sheila N., Johnson, Jillian A., Savard, Josee, Gehrman, Philip, Perlis, Michael, Carlson, Linda, et.al. Sleeping well with cancer: a systematic review of cognitive behavioral therapy for insomnia in cancer patients, Neuropsychiatric Disease and Treatment, 2014. 2014: p. 1113-1124., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24971014/
[872] Induru, Raghava R., Walsh, Declan, Cancer-Related Insomnia, American Journal of Hospice and Palliative Medicine®, 2014. 31(7): p. 777-785., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24142594/
[873] Sateia, Michael J., Lang, Bianca J., Sleep and cancer: Recent developments, Current Oncology Reports, 2008. 10(4): p. 309-318., http://link.springer.com/10.1007/s11912-008-0049-0
[874] Palesh, Oxana G., Roscoe, Joseph A., Mustian, Karen M., Roth, Thomas, Savard, Josée, Ancoli-Israel, Sonia, et.al. Prevalence, Demographics, and Psychological Associations of Sleep Disruption in Patients With Cancer: University of Rochester Cancer Center–Community Clinical Oncology Program, Journal of Clinical Oncology, 2010. 28(2): p. 292-298., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19933917/
[875] Engstrom, Christine A., Strohl, Roberta A., Rose, Linda, Lewandowski, Linda, Stefanek, Michael E., Sleep alterations in cancer patients, Cancer Nursing, 1999. 22(2): p. 143-148., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10217030/
[876] Mercadante, Sebastiano, Aielli, Federica, Adile, Claudio, Ferrera, Patrizia, Valle, Alessandro, Cartoni, Claudio, et.al. Sleep Disturbances in Patients With Advanced Cancer in Different Palliative Care Settings, Journal of Pain and Symptom Management, 2015. 50(6): p. 786-792., https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0885392415004108
[877] Savard, Josée, Ivers, Hans, Villa, Julie, Caplette-Gingras, Aude, Morin, Charles M., Natural Course of Insomnia Comorbid With Cancer: An 18-Month Longitudinal Study, Journal of Clinical Oncology, 2011. 29(26): p. 3580-3586., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21825267/
[878] Otte, Julie L., Carpenter, Janet S., Manchanda, Shalini, Rand, Kevin L., Skaar, Todd C., Weaver, Michael, et.al. Systematic review of sleep disorders in cancer patients: can the prevalence of sleep disorders be ascertained?, Cancer Medicine, 2015. 4(2): p. 183-200., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25449319/
[879] Kwak, Agnes, Jacobs, Jamie, Haggett, Dana, Jimenez, Rachel, Peppercorn, Jeffrey, Evaluation and management of insomnia in women with breast cancer, Breast Cancer Research and Treatment, 2020. 181(2): p. 269-277., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32314110/
[880] Gonzalez, Brian D., Small, Brent J., Cases, Mallory G., Williams, Noelle L., Fishman, Mayer N., Jacobsen, Paul B., et.al. Sleep disturbance in men receiving androgen deprivation therapy for prostate cancer: The role of hot flashes and nocturia, Cancer, 2018. 124(3): p. 499-506., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29072790/
[881] Roscoe, Joseph A., Kaufman, Maralyn E., Matteson‐Rusby, Sara E., Palesh, Oxana G., Ryan, Julie L., Kohli, Sadhna, et.al. Cancer‐Related Fatigue and Sleep Disorders, The Oncologist, 2007. 12(S1): p. 35-42., https://doi.org/10.1634/theoncologist.12-S1-35
[882] Dickerson, Suzanne, Connors, Laurie, Fayad, Ameera, Dean, Grace, Sleep-wake disturbances in cancer patients: narrative review of literature focusing on improving quality of life outcomes, Nature and Science of Sleep, 2014. 65: p. 85-100., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25050080/
[883] Cha, Kyeong Min, Chung, Young Ki, Lim, Ki Young, Noh, Jae Sung, Chun, Mison, Hyun, So Yeon, et.al. Depression and insomnia as mediators of the relationship between distress and quality of life in cancer patients, Journal of Affective Disorders, 2017. 217: p. 260-265., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28437763/
[884] Siefert, Mary Lou, Hong, Fangxin, Valcarce, Bianca, Berry, Donna L., Patient and Clinician Communication of Self-reported Insomnia During Ambulatory Cancer Care Clinic Visits, Cancer Nursing, 2014. 37(2): p. E51-E59., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23448958/
[885] Davidson, Judith R., Feldman‐Stewart, Deb, Brennenstuhl, Sarah, Ram, Shefali, How to provide insomnia interventions to people with cancer: insights from patients, Psycho-Oncology, 2007. 16(11): p. 1028-1038., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17352006/
[886] Cao, Jie, Feng, Jing, Li, Lian, Chen, Baoyuan, Obstructive sleep apnea promotes cancer development and progression: a concise review, Sleep and Breathing, 2015. 19(2): p. 453-457., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25643765/
[887] Santoso, Angelina M. M., Jansen, Femke, de Vries, Ralph, Leemans, C. René, van Straten, Annemieke, Verdonck-de Leeuw, Irma M., Prevalence of sleep disturbances among head and neck cancer patients: A systematic review and meta-analysis, Sleep Medicine Reviews, 2019. 47: p. 62-73., https://doi.org/10.1016/j.smrv.2019.06.003
[888] Mayer, G., Fietze, I., Fischer, J., Penzel, T., Riemann, D., Rodenbeck, A., et.al. S3-Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf| SchlafstörungenSpringer Berlin Heidelberg, 2011., https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/063-001
[889] Afaq, Tauseef, Magalang Ulysses, J., Das Aneesa, M., An Unusual Cause of Insomnia, Journal of Clinical Sleep Medicine, 2012. 08(05): p. 623-625., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23066378/
[890] Ioos, Christine, Estournet-Mathiaud, Brigitte, Pinard, Jean-Marc, Cheliout-Héraut, Fawzia, Sleep Disorders Caused by Brainstem Tumor: Case Report, Journal of Child Neurology, 2001. 16(10): p. 767-770., https://doi.org/10.1177/088307380101601012
[891] Manning, Harold L., Leiter, James C., Respiratory Control and Respiratory Sensation in a Patient with a Ganglioglioma within the Dorsocaudal Brain Stem, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2000. 161(6): p. 2100-2106., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10852794/
[892] Mubashir, Talha, Nagappa, Mahesh, Esfahanian, Nilufar, Botros, Joseph, Arif, Abdul A., Suen, Colin, et.al. Prevalence of sleep-disordered breathing in opioid users with chronic pain: a systematic review and meta-analysis, Journal of Clinical Sleep Medicine, 2020. 16(6): p. 961-969., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32105208/
[893] Johnson, Jillian A., Rash, Joshua A., Campbell, Tavis S., Savard, Josée, Gehrman, Philip R., Perlis, Michael, et.al. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of cognitive behavior therapy for insomnia (CBT-I) in cancer survivors, Sleep Medicine Reviews, 2016. 27: p. 20-28., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26434673/
[894] Ancoli-Israel, Sonia, Sleep Disturbances in Cancer: A Review, Sleep Medicine Research, 2015. 6(2): p. 45-49., http://www.sleepmedres.org/journal/view.php?doi=10.17241/smr.2015.6.2.45
[895] Costantini, Carrie, Ale-Ali, Amine, Helsten, Teresa, Sleep Aid Prescribing Practices during Neoadjuvant or Adjuvant Chemotherapy for Breast Cancer, Journal of Palliative Medicine, 2011. 14(5): p. 563-566., https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/jpm.2010.0465
[896] Moore, Tiffany A., Berger, Ann M., Dizona, Paul, Sleep aid use during and following breast cancer adjuvant chemotherapy, Psycho-Oncology, 2011. 20(3): p. 321-325., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20878849/
[897] Joffe, Hadine, Partridge, Ann, Giobbie-Hurder, Anita, Li, Xiaochun, Habin, Karleen, Goss, Paul, et.al. Augmentation of venlafaxine and selective serotonin reuptake inhibitors with zolpidem improves sleep and quality of life in breast cancer patients with hot flashes: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial, Menopause, 2010. 17(5): p. 908-916., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20581724/
[898] Dimsdale, Joel E., Ball, Edward D., Carrier, Ewa, Wallace, Mark, Holman, Peter, Mulroney, Carolyn, et.al. Effect of eszopiclone on sleep, fatigue, and pain in patients with mucositis associated with hematologic malignancies, Supportive Care in Cancer, 2011. 19(12): p. 2015-2020., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21116652/
[899] Chen, Wendy Y., Giobbie-Hurder, Anita, Gantman, Kathryn, Savoie, Jennifer, Scheib, Rochelle, Parker, Leroy M., et.al. A randomized, placebo-controlled trial of melatonin on breast cancer survivors: impact on sleep, mood, and hot flashes, Breast Cancer Research and Treatment, 2014. 145(2): p. 381-388., https://doi.org/10.1007/s10549-014-2944-4
[900] Barton, Debra L., Atherton, Pamela J., Bauer, Brent A., Moore, Dennis F., Mattar, Bassam I., LaVasseur, Beth I., et.al. The Use of Valeriana officinalis (Valerian) in Improving Sleep in Patients Who Are Undergoing Treatment for Cancer: A Phase III Randomized, Placebo-Controlled, Double-Blind Study (NCCTG Trial, N01C5), The Journal of Supportive Oncology, 2011. 9(1): p. 24-31., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21399726/
[901] Peoples, Anita R., Garland, Sheila N., Perlis, Michael L., Savard, Josée, Heckler, Charles E., Kamen, Charles S., et.al. Effects of cognitive behavioral therapy for insomnia and armodafinil on quality of life in cancer survivors: a randomized placebo-controlled trial, Journal of Cancer Survivorship, 2017. 11(3): p. 401-409., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28105576/
[902] Otto Benkert, Hanns Hippius, Kompendium der Psychiatrischen PharmakotherapieSpringer-Verlag, 2013.
[903] Yap, K. Y. L., Tay, W. L., Chui, W. K., Chan, A., Clinically relevant drug interactions between anticancer drugs and psychotropic agents, European Journal of Cancer Care, 2011. 20(1): p. 6-32., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20030690/
[904] Kelly, Catherine M., Juurlink, David N., Gomes, Tara, Duong-Hua, Minh, Pritchard, Kathleen I., Austin, Peter C., et.al. Selective serotonin reuptake inhibitors and breast cancer mortality in women receiving tamoxifen: a population based cohort study, BMJ (Clinical Research Ed.), 2010. 340:, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20142325/
[905] Sideras, Kostandinos, Ingle, James N., Ames, Matthew M., Loprinzi, Charles L., Mrazek, David P., Black, John L., et.al. Coprescription of tamoxifen and medications that inhibit CYP2D6, Journal of Clinical Oncology: Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, 2010. 28(16): p. 2768-2776., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20439629/
[906] Desmarais, Julie Eve, Looper, Karl J., Interactions between tamoxifen and antidepressants via cytochrome P450 2D6, The Journal of Clinical Psychiatry, 2009. 70(12): p. 1688-1697., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20141708/
[907] Breitbart, William, Do antidepressants reduce the effectiveness of tamoxifen?, Psycho-Oncology, 2011. 20(1): p. 1-4., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21182159/
[908] Klinger, Neil V., Shah, A. K., Mittal, S., Management of brain tumor-related epilepsy, Neurology India, 2017. 65(7): p. 60-70., https://www.neurologyindia.com/article.asp?issn=0028-3886
[909] Regen, F., Benkert, O., Antidepressiva, in Kompendium der Psychiatrischen Pharmakotherapie, Benkert, O. and Hippius, H., Editors. 2019, Springer: Berlin, Heidelberg. p. 1-208., https://doi.org/10.1007/978-3-662-57334-1_1
[910] Habibi, Mitra, Hart, Felecia, Bainbridge, Jacquelyn, The Impact of Psychoactive Drugs on Seizures and Antiepileptic Drugs, Current Neurology and Neuroscience Reports, 2016. 16(8): p. 71., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27315249/
[911] Alper, Kenneth, Schwartz, Kelly A., Kolts, Russell L., Khan, Arif, Seizure Incidence in Psychopharmacological Clinical Trials: An Analysis of Food and Drug Administration (FDA) Summary Basis of Approval Reports, Biological Psychiatry, 2007. 62(4): p. 345-354., https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0006322306011966
[912] Andrade, Chittaranjan, Sharma, Eesha, Serotonin Reuptake Inhibitors and Risk of Abnormal Bleeding, Psychiatric Clinics of North America, 2016. 39(3): p. 413-426., https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0193953X16300211
[913] Laporte, Silvy, Chapelle, Céline, Caillet, Pascal, Beyens, Marie-Noëlle, Bellet, Florelle, Delavenne, Xavier, et.al. Bleeding risk under selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) antidepressants: A meta-analysis of observational studies, Pharmacological Research, 2017. 118: p. 19-32., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27521835/
[914] Singh, Inderjeet, Achuthan, Shyambalaji, Chakrabarti, Amitava, Rajagopalan, Sujit, Srinivasan, Anand, Hota, Debasish, Influence of pre-operative use of serotonergic antidepressants (SADs) on the risk of bleeding in patients undergoing different surgical interventions: a meta-analysis, Pharmacoepidemiology and Drug Safety, 2015. 24(3): p. 237-245., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24789076/
[915] Bixby, Alexandra L., VandenBerg, Amy, Bostwick, Jolene R., Clinical Management of Bleeding Risk With Antidepressants, Annals of Pharmacotherapy, 2019. 53(2): p. 186-194., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30081645/
[916] Na, Kyoung-Sae, Jung, Han-Yong, Cho, Seong-Jin, Cho, Seo-Eun, Can we recommend mirtazapine and bupropion for patients at risk for bleeding?: A systematic review and meta-analysis, Journal of Affective Disorders, 2018. 225: p. 221-226., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28841484/
[917] van Walraven, C., Mamdani, M. M., Wells, P. S., Williams, J. I., Inhibition of serotonin reuptake by antidepressants and upper gastrointestinal bleeding in elderly patients: retrospective cohort, BMJ, 2001. 323(7314): p. 655-655., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11566827/
[918] Wang, Yen-Po, Chen, Yung-Tai, Tsai, Chia-Fen, Li, Szu-Yuan, Luo, Jiing-Chyuan, Wang, Shuu-Jiun, et.al. Short-Term Use of Serotonin Reuptake Inhibitors and Risk of Upper Gastrointestinal Bleeding, American Journal of Psychiatry, 2014. 171(1): p. 54-61., http://psychiatryonline.org/doi/abs/10.1176/appi.ajp.2013.12111467
[919] Satink, T., Van de Velde, D., Kerndomänen der Ergotherapie, in Grundlagen der Ergotherapie, 2019, Georg Thieme Verlag KG: Stuttgart. p. 74.
[920] Braveman, Brent, Hunter, Elizabeth, Occupational Therapy Practice Guidelines for Cancer Rehabilitation With AdultsAOTA Press, 2017., https://library.aota.org/OT_Practice_Guidelines_Cancer
[921] Harrison-Paul, Jane, Drummond, Avril E. R., A Randomised Controlled Trial of Occupational Therapy in Oncology: Challenges in Conducting a Pilot Study, The British Journal of Occupational Therapy, 2006. 69(3): p. 130-133., https://doi.org/10.1177/030802260606900306
[922] Hegel, Mark T., Lyons, Kathleen D., Hull, Jay G., Kaufman, Peter, Urquhart, Laura, Li, Zhongze, et.al. Feasibility study of a randomized controlled trial of a telephone-delivered problem-solving-occupational therapy intervention to reduce participation restrictions in rural breast cancer survivors undergoing chemotherapy, Psycho-Oncology, 2011. 20(10): p. 1092-1101., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20821373/
[923] McClure, Marjorie K., McClure, Richard J., Day, Richard, Brufsky, Adam M., Randomized controlled trial of the Breast Cancer Recovery Program for women with breast cancer-related lymphedema, The American Journal of Occupational Therapy, 2010. 64(1): p. 59-72., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20131565/
[924] Yuen, Hon Keung, Mitcham, Maralynne, Morgan, Larissa, Managing post-therapy fatigue for cancer survivors using energy conservation training, Journal of Allied Health, 2006. 35(2): p. 121E-139E., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19759966/
[925] Purcell, Amanda, Fleming, Jennifer, Burmeister, Bryan, Bennett, Sally, Haines, Terry, Is education an effective management strategy for reducing cancer-related fatigue?, Supportive Care in Cancer, 2011. 19(9): p. 1429-1439., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20694822/
[926] Huri, Meral, Huri, Emre, Kayihan, Hulya, Altuntas, Onur, Effects of occupational therapy on quality of life of patients with metastatic prostate cancer. A randomized controlled study, Saudi Medical Journal, 2015. 36(8): p. 954-961., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26219446/
[927] Sadeghi, Elham, Gozali, Nahid, Moghaddam Tabrizi, Fatemeh, Effects of Energy Conservation Strategies on Cancer Related Fatigue and Health Promotion Lifestyle in Breast Cancer Survivors: a Randomized Control Trial, Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, 2016. 17(10): p. 4783-4790., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27893212/
[928] Petruseviciene, Daiva, Surmaitiene, Deive, Baltaduoniene, Daiva, Lendraitiene, Egle, Effect of Community-Based Occupational Therapy on Health-Related Quality of Life and Engagement in Meaningful Activities of Women with Breast Cancer, Occupational Therapy International, 2018. 2018: p. 1-13., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29849515/
[929] Pilegaard, Marc Sampedro, la Cour, Karen, Gregersen Oestergaard, Lisa, Johnsen, Anna Thit, Lindahl-Jacobsen, Line, Højris, Inger, et.al. The ‘Cancer Home-Life Intervention’: A randomised controlled trial evaluating the efficacy of an occupational therapy–based intervention in people with advanced cancer, Palliative Medicine, 2018. 32(4): p. 744-756., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29299957/
[930] Hunter, Elizabeth G., Gibson, Robert W., Arbesman, Marian, D’Amico, Mariana, Systematic Review of Occupational Therapy and Adult Cancer Rehabilitation: Part 1. Impact of Physical Activity and Symptom Management Interventions, American Journal of Occupational Therapy, 2017. 71(2): p. 7102100030p1-7102100030p11., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28218585/
[931] Hunter, E. G., Gibson, R. W., Arbesman, M., D'Amico, M., Systematic Review of Occupational Therapy and Adult Cancer Rehabilitation: Part 2. Impact of Multidisciplinary Rehabilitation and Psychosocial, Sexuality, and Return-to-Work Interventions, Am J Occup Ther, 2017. 71(2): p. 7102100040p1-7102100040p8., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28218586/
[932] Baxter, Mary Frances, Newman, Robin, Longpré, Sheila M., Polo, Katie M., Occupational Therapy’s Role in Cancer Survivorship as a Chronic Condition, American Journal of Occupational Therapy, 2017. 71(3): p. 7103090010P1-7103090010P7., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28422624/
[933] Morrison, Tricia L., Thomas, Roanne L., Survivors’ experiences of return to work following cancer: A photovoice study: Expériences vécues par des survivantes à un cancer face à leur retour au travail : Une étude photovoice, Canadian Journal of Occupational Therapy, 2014. 81(3): p. 163-172., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25154130/
[934] Mehnert, A, Barth, J, Gaspar, M, Leibbrand, B, Kegel, CD, Bootsveld, W, et.al. Predictors of early retirement after cancer rehabilitation-a longitudinal study., Eur J Cancer Care (Engl), 2017. 26 (5)(5):, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27334307/
[935] Gunnarsdottir, HK, Vidarsdottir, H, Rafnsdottir, GL, Tryggvadottir, L, Olafsdottir, EJ, Lindbohm, ML, Employment participation and work experience of male cancer survivors: a NOCWO study., Work, 2013. 46 (4)(4): p. 385-93., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24004734/
[936] King, M., Deveaux, A., White, H., Rayson, D., Compression garments versus compression bandaging in decongestive lymphatic therapy for breast cancer-related lymphedema: a randomized controlled trial, Supportive Care in Cancer: Official Journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer, 2012. 20(5): p. 1031-1036., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21553314/