4. Früherkennung, Diagnostik und Stadieneinteilung – Prostatakarzinom

Hintergrundinformationen

Zu [4.11]

Aufklärung bei klinischem Verdacht auf ein Prostatakarzinom

Bei klinischem Verdacht auf ein Prostatakarzinom (erhöhter PSA-Wert, Symptome) sollen Männer über die Vor- und Nachteile einer Diagnostik und deren Konsequenzen beraten werden. Insbesondere soll über die Aussagekraft von positiven und negativen Testergebnissen, Überdiagnosen sowie über gegebenenfalls erforderliche weitere Maßnahmen informiert werden. Die weitere Diagnostik umfasst in der Regel eine Prostata-MRT (vgl. [4.12]) aus deren Ergebnis sich die Indikation für eine Prostatabiopsie ergeben kann. Vor einer MRT bzw. vor einer Biopsie sind die klinischen Konsequenzen bei Nachweis, aber auch bei Nicht-Nachweis eines Prostatakarzinoms zu skizzieren. Dies gilt insbesondere für die Re-Biopsie nach vorangegangener Biopsie ohne Tumornachweis.

Besonders im Rahmen der Früherkennung Gesunder stellt die Biopsie einen messbaren Schaden dar, wenn kein Karzinom gefunden wird. Insbesondere in dieser Situation muss also der Nutzen gegen den Schaden aufgewogen und darüber aufgeklärt werden.

Zu [4.12]

Die MRT in der Primärdiagnostik
Der klinische Verdacht auf ein Prostatakarzinom aufgrund einer PSA-Erhöhung ≥ 3 ng/ml soll durch eine MRT der Prostata zur weiteren Risikostratifizierung und Biopsieplanung verifiziert werden. Die MRT hat für die Detektion von ISUP ≥2 Prostatakarzinomen eine sehr hohe Sensitivität und einen sehr hohen negativ prädiktiven Wert von jeweils 91 % [107].

Der Einsatz der MRT zur Biopsieplanung führt im Vergleich zur systematischen Biopsie zur häufigeren Detektion von klinisch signifikanten Prostatakarzinomen (plus 12 %) und vor allem zur Reduktion des Anteils der detektierten klinisch nicht signifikanten Prostatakarzinome (Detektionsverhältnis ISUP-1-Prostatakarzinome: 0,63 für Biopsie-naive Patienten, 0,62 für negativ biopsierte Patienten) und der hierfür benötigten Biopsiezylinder um etwa ein Drittel [107]. Diese Vorteile sind für mindestens einmal negativ biopsierte Patienten größer als für Biopsie-naive Patienten und auch für ISUP ≥3 Prostatakarzinome größer als für ISUP ≥2 Prostatakarzinome.

Die Reduktion des Anteils der detektierten ISUP-1-Prostatakarzinome durch die gezielte MRT-gestützte Biopsie konnte durch drei prospektiv randomisierte Studien (PRECISION n=500 Patienten, 4M trial n=626 Patienten, MRI-FIRST trial n=275 Patienten) bestätigt werden [110], [108], [109]. Das Detektionsverhältnis für ISUP-1-Prostatakarzinome betrug im 4M trial 0,56, in der PRECISION-Studie 0,41 und im MRI-FIRST trial 0,29 [110], [108], [109].

Die Reduktion unnötiger Biopsiezylinder lässt sich insbesondere realisieren, wenn man dem MRT-gestützten Diagnostikpfad folgt und ausschließlich in der MRT suspekte Areale gezielt biopsiert (MRT-gestützter Diagnostikpfad). Abhängig von dem gewählten Grenzwert sind bei ausschließlicher Biopsie von Likert-Score/ PI-RADS-Score ≥3 Läsionen 30 % (95 % KI 23 % – 38 %) der Biopsien vermeidbar, während bei einem Grenzwert von Likert-Score/PI-RADS-Score ≥4 Läsionen 59 % (95 % KI 23 %–38 %) der Biopsien vermeidbar sind [107]. Die Vermeidung von Biopsien geht jedoch mit einer Nicht-Detektion von klinisch signifikanten Prostatakarzinomen einher. In zwei großen prospektiv randomisierten Studien mit Biopsie-naiven Männern konnte dieser Anteil quantifiziert werden. In der MRI-FIRST-Studie wären ohne systematische Biopsie 5,2 % (95 % KI 2,8–8,7 %) der Männer mit einem klinisch signifikanten Prostatakarzinom nicht diagnostiziert worden; in der 4M-Studie betrug dieser Anteil 4 % [109], [110]. Der Anteil nicht detektierter klinisch signifikanter Prostatakarzinome sinkt auf 3 % (10/309), wenn man bei Patienten eine Biopsie ab einem PI-RADS-Score ≥3 durchführt [110].

Eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse zeigte bei Biopsie-naiven Patienten einen Risiko-Unterschied in der Detektion eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms von 3 % (alle eingeschlossenen 25 Studien; 2 % in RCTs) und eines nicht signifikanten Prostatakarzinoms von –8 % (alle eingeschlossenen 25 Studien und nur RCTs) durch die MRT-gezielte Biopsie vs. der systematischen Biopsie. Bei den Patienten mit Re-Biopsie lag der Risikounterschied in der Detektion eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms von 5 % (alle eingeschlossenen 22 Studien) und eines nicht signifikanten Prostatakarzinoms von 9 % (alle eingeschlossenen 22 Studien) durch die MRT-gezielte Biopsie vs. der systematischen Biopsie [167].

Tu et al. zeigten in ihrem systematischen Review und Metaanalyse (vier Studien) eine Risiko-Ratio in der Detektion eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms von 1,27 (95 % KI 0,69-2,32) und für ein klinisch nicht signifikantes Prostatakarzinom von 0,71 (95 % KI 0,37-1,39) im Vergleich gezielte Biopsie bei positiver MRT und systematischer Biopsie bei positiver MRT (vier randomisiert-kontrollierte Studien). Bei der Kombination aus gezielter und systematischer Biopsie vs. alleiniger systematischer Biopsie bei negativer MRT zeigte sich eine Risiko Ratio für die Detektion eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms von 1,23 (95 % KI 0,73-2,07) und eines klinisch insignifikanten Prostatakarzinoms von 1,47 (95 % KI 0,54-4,03) [112]. In der Metaanalyse mit Studien (n=18), bei denen der Patient als eigene Kontrolle diente, zeigte sich bei Biopsie-naiven Patienten bei der Detektion von klinisch signifikanten Prostatakarzinomen bei der gezielten vs. systematische Biopsie eine Risiko Ratio von 1,19 (95 % KI 1,10-1,30) [112].

Zwei große skandinavische Studien zeigten ähnliche Ergebnisse bezüglich der MRT-basierten Biopsiestrategie im Prostatakarzinom-Screening [55], [56]. Der kombinierte Diagnostikpfad (MRT-gestützte systematische + gezielte Biopsie) und der MRT-gestützte Diagnostikpfad detektierten bei Männern mit einem PSA ≥3 ng/ml einen ähnlichen Anteil klinisch signifikanter Prostatakarzinome (1,1 % (68/5.994) bzw. 0,9 % (110/11.986)) [55].

Die 10 (von insgesamt 5.994 gescreenten Teilnehmern) zusätzlich durch die systematische Biopsie detektierten Prostatakarzinome zeigten eine intermediäre Graduierung mit überwiegend geringem Tumorvolumen [55]. Der Anteil der klinisch nicht signifikanten Prostatakarzinome war dagegen im „combined pathway“ doppelt so hoch wie im „MRI pathway“ (1,2 % (72/5.994) versus 0,6 % (66/11.986)) [55] und ist ein Beleg für die Gefahr der Überdiagnostik durch die systematische Biopsie.

In der zweiten Screeningstudie wurde nur dann kombiniert biopsiert, wenn eine positive MRT vorlag [56]. Im Vergleich zur klassischen systematischen TRUS-Biopsie bei PSA ≥3 ng/ml konnte gezeigt werden, dass durch den Einsatz der MRT der Anteil der detektierten klinisch signifikanten Prostatakarzinome 22 % größer, der Anteil der detektierten klinisch nicht signifikanten Prostatakarzinome 62 % niedriger und die Biopsierate 48 % niedriger war [56].

Eine Metaanalyse mit 80.114 Männern aus 12 Studien konnte belegen, dass die Integration der MRT der Prostata in das Screening des Prostatakarzinoms mit einer Reduktion unnötiger Biopsien (OR 0,28), einer Reduktion der Überdiagnostik von klinisch nicht signifikanten Prostatakarzinomen (OR 0,34) bei gleichbleibender Detektion klinisch signifikanter Prostatakarzinome im Vergleich zum alleinigen Screening mit dem PSA assoziiert war [57].

Zu [4.13] bis [4.15]

Risikokalkulatoren
Zur individuellen Risikoabschätzung für ein Prostatakarzinom können Risikokalkulatoren, die klinische Parameter und/oder bildmorphologische Daten aus der MRT berücksichtigen, dienen [168], [169], [170]. Eine systematische Übersichtsarbeit identifizierte 45 extern validierte Risikokalkulatoren, wobei 28 an mehreren Kohorten validiert wurden [84]. Risikokalkulatoren sind allerdings abhängig von der Prävalenz des Prostatakarzinoms in verschiedenen Subpopulationen, und können somit nicht ohne weiteres auf andere Subpopulationen transferiert werden.

Die beiden am häufigsten verwendeten und extern validierten Risikokalkulatoren, die an unterschiedlichen Populationen adaptiert wurden [171] sind der Rotterdam prostate cancer risk calculator (RPCRC) aus der ERSPC-Kohorte [172] und der PCPTRC 2.0 Risikokalkulator aus der Prostate Cancer Prevention Trial Kohorte [173]. 

Während die digital-rekatale Untersuchung (DRU) nicht mehr als Früherkennungsuntersuchung empfohlen ist (siehe [4.1]), kommt sie während der Diagnostik, d.h. bei Patienten mit einem PSA-Wert ≥3ng/ml, weiterhin zum Einsatz, da alle genannten Risikokalkulatoren die DRU beinhalten.

Der RPCRC-Risikokalkulator unter Hinzunahme der MRT wurde an Biopsie-naiven [169] und Patienten nach Prostatabiopsie ohne Tumornachweis [174] untersucht sowie mehrfach an verschiedenen Patientenkohorten extern validiert [170][175][176]. Diese erlauben das Abschätzen des individuellen Risikos sowie eine Reduktion unnötiger invasiver Diagnostik [168][177]. Bei 200 Männern mit Erstbiospie und mit MRT und kombinierter gezielter und systematischer Biopsie, hätte bei 73 Männern auf Basis des RPCRC eine Biopsie vermieden werden können. Dabei wären 2 von 51 ≥ ISUP2-Prostatakarzinom übersehen worden [169].

Neben der ärztlichen Einschätzung erlaubt die Geschwindigkeit des Gehens („gait speed“) eine Abschätzung der in [4.13] genannten mutmaßlichen Lebenserwartung, welche bei der Beurteilung des Risikos berücksichtigt werden soll [178].

Einsatz von Blut- und Urin-basierten Biomarkern in der Diagnostik des Prostatakarzinoms
Blut- oder Urin-basierte Biomarkersysteme wie PHI®/4Kscore®/Stockholm3®/Proclarix® bzw. PCA3®/SelectMDx®/Mi Prostate Score® (MiPS®)/ExoDx® können indolente Prostatakarzinome identifizieren bzw. in den Entscheid zur weiteren Diagnostik mittels MRT und Prostatabiopsie herangezogen werden, um weitere invasive Diagnostik zu vermeiden. Im Vergleich zum PSA weisen diese Biomarkersysteme eine bessere Diskriminierung zwischen dem Vorhandensein eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms und einem indolenten bzw. keinem Prostatakarzinom mit AUC-Werten von 0,784-0,82 auf [180], [181].

Wang et al. zeigten in einer systematischen Übersichtsarbeit und Netzwerk-Metaanalyse mit 9.952 inkludierten Patienten aus 16 Studien (eine retrospektive und 15 prospektive Studien), dass die Sensitivität, Spezifität, der positive und negative prädiktive Wert sowie die Genauigkeit des MiPS®, SelectMDx®, PCA3® sowie ExoDx® Prostate IntelliScore (alles Urin-basierte Biomarker) im Vergleich zum PSA sowohl in der Diagnostik, als auch im Screening gut sind [114]. Limitationen dieser Metaanalyse sind für einige Marker die teilweise zu geringe Anzahl identifizierter Arbeiten, die Heterogenität der dargestellten Studienergebnisse sowie die Inkonsistenz der Cut-off-Werte der einzelnen Marker in den identifizierten Studien.

Die Kombination von Biomarkern mit der MRT kann die diagnostische Diskriminierung noch weiter erhöhen [182] und die Voraussage eines Tumors bei unauffälliger MRT bzw. MRT mit unklaren Läsionen (PI-RADS 3) verbessern [183]. Eine prospektive Beobachtungsstudie mit 17 Zentren zeigte in den beiden primären Endpunkten (Nicht-Überlegenheit bzgl. der Sensitivität; Überlegenheit bzgl. der Spezifität) mit einer multiethnischen Kohorte mit 2.129 Patienten zur Biopsie, dass der STHLM3-Test mit einer relativen Sensitivität von 0,95 (95 % KI 0,92-0,99) einem PSA ≥4 ng/ml nicht unterlegen war und zeigte eine dreifach höhere Spezifität (relative Spezifität 2,91 (95 % KI 2,63-3,2)) gegenüber einem PSA-Wert ≥4 ng/ml bei der Detektion eines ISUP ≥2 Tumors in der Biopsie. Zudem konnte der STHLM3-Test gutartige Befunde um 45 % oder Befunde mit einem ISUP-1-Prostatakarzinom um 52 % reduzieren [184].

Josefsson et al. beschrieben in einer Subanalyse der Göteborg2-Screeningstudie den Blut-basierten 4Kscore® als einen Reflex-Test vor Durchführung der MRT bei einem PSA-Wert ≥3 ng/ml. Ein 4Kscore® ≥7,5 % implizierte die Durchführung einer MRT bei einer PSA-Wert-Erhöhung. Bei der Nutzung dieses Cut-offs lag die geschätzte Zahl der vermiedenen MRTs bei 408 (41 %) von 1.000 Männern und 95 von 1.000 Männern (Reduktion von 28 %) vermieden eine Biopsie. Dadurch wären 23 % weniger ISUP1- Prostatakarzinome diagnostiziert worden. Die Area Under the Curve (AUC) für den 4Kscore® als Reflex-Test vor der MRT wurde auf 0,84 (95 % KI 0,79-0,89) für die Detektion eines intermediate- bzw. high-risk Prostatakarzinom berechnet [115].

In der finnischen ProScreen-Studie wurde bei einem erhöhten PSA-Wert und einem 4Kscore® ≥7,5 % eine MRT und eine Biopsie bei PI-RADS ≥3 oder bei unauffälliger MRT bei einer PSA-Dichte ≥15 ng/ml² eine Biopsie durchgeführt. Dadurch wurden 34 von 97 Männern mit einer PSA-Erhöhung biopsiert und 21 Tumoren (davon 17 mit ISUP ≥ 2) nachgewiesen [86].

Allerdings ist die Verfügbarkeit von Analysen, beispielsweise für den 4K-Score und den Stockholm-3-Test, in Deutschland sehr limitiert. Proben müssen derzeit an zentralisierte Labore, teilweise im Ausland, gesandt werden. Es gibt keine externen Qualitätskontrollen (Ringversuche) für diese Tests. Beides schränkt die Praktikabilität und die Qualitätssicherung ein.

Indikation zur Biopsie der Prostata
Die Biopsieindikation hängt im Wesentlichen von der Befundung der zuvor durchgeführten MRTs ab. Männer sollen über die Wahrscheinlichkeit zur Detektion eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms in Abhängigkeit vom PI-RADS-Score, des Alters sowie der Höhe des PSA und der PSA-Dichte aufgeklärt sein (siehe [4.13]).

Die stärksten diagnostischen Prädiktoren für das Vorliegen eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms sind die PSA-Dichte und der PI-RADS-Score [185], [131], [186], [187]. Bei der PSA-Dichte ist zu beachten, dass diese mit einem klinisch signifikanten Prostatakarzinom nur in Drüsen bis 75 ml statistisch signifikant assoziiert ist [188].

Die Höhe des PI-RADS ist assoziiert mit der Detektionsrate eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms. In den prospektiven, randomisierten Studien zeigte sich bei PI-RADS 1-2; PI-RADS 3, PI-RADS 4 und PI-RADS 5 Detektionsraten von bis 6 %, bis 16 %, bis 62 % bzw. bis 70-83 % [189], [110], [109], [149], [108].

Die Kombination des PI-RADS-Scores mit der PSA-Dichte zeigte mit steigendem PI-RADS-Score und steigender PSA-Dichte einen Anstieg der detektierten ISUP Grad ≥2 Prostatakarzinome [187]. Eine PSA-Dichte von ≤0,15 ng/ml/ml in Kombination mit einer negativen MRT (PI-RADS-Score <3) führte für die Vorhersage eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms zu einem Anstieg des negativ prädiktiven Wertes auf 90,4 % [129]. Eine Metaanalyse mit 3.006 Biopsie-naiven Männern bezifferte die Prävalenz für ISUP ≥2 Prostatakarzinome in PI-RADS-Score 1-2 Befunden in Kombination mit einer PSA-Dichte <0,1 ng/ml/ml auf 3 % (11/411) und in Kombination mit einer PSA-Dichte <0,15 ng/ml/ml auf 7 % (17/256) [189]. In PI-RADS-Score 3 Befunden betrug die Prävalenz für ISUP ≥2 Prostatakarzinome in Kombination mit einer PSA-Dichte <0,1 ng/ml/ml 4 % (3/74) und in Kombination mit einer PSA-Dichte <0,15 ng/ml/ml 13 % (11/88) [189]. Eine weitere Metaanalyse mit 39 eingeschlossenen Studien zeigte eine Nachtest-Wahrscheinlichkeit für den Nachweis eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms bei einer negativen MRT bei einer PSA-Dichte < 0,15 ng/ml/ml von 6 % und bei einer PSA-Dichte von < 0,10 ng/ml/ml von 4 % [190]. 

Zu [4.16] bis [4.22]

Durchführung einer gezielten Biopsie in bildmorphologisch tumorsuspekten Arealen
Lu et al. zeigten, dass mit einer steigenden Anzahl von Zylindern aus der Läsion, die Detektionsrate klinisch signifikanter Prostatakarzinome aus den in der MRT-detektierten Läsionen ansteigt. Bei der Entnahme von nur zwei Zylindern aus der Region würden 25 % der klinisch signifikanten Prostatakarzinome übersehen werden [192]. Eine weitere Arbeitsgruppe zeigte in einer retrospektiven Auswertung von 451 Patienten, dass vorrangig der erste bis dritte entnommene Zylinder einen Tumornachweis zeigte (1. Zylinder 73 %; 2. Zylinder 15 % und der 3. Zylinder 9 %) [151]. Sonmez et al. zeigten ebenso in einer retrospektiven Auswertung mit 418 Patienten, dass die Anzahl der notwendigen Zylinder von dem PI-RADS-Score abhängt. Für die Biopsie von PI-RADS ≥4 Läsionen zeigten sie eine optimale Zahl von 2-3 Zylindern (18 % Detektion von klinisch signifikanten Prostatakarzinomen mit 2-3 Zylindern) [193].

Gezielte Biopsien in tumorsuspekten Läsionen in der MRT
In einer systematischen Übersichtsarbeit mit Netzwerk-Metaanalyse, die 28 randomisiert-kontrollierte Studien inkludierte, zeigte sich, dass die gezielte Biopsie allein oder in Kombination mit der systematischen Biopsie oder die gezielte MRT-Biopsie anderen Ultraschall-basierten Biopsiestrategien (transrektale oder transperineale systematische Biopsie oder der Ultraschall-Kontrastmittelgestützten Biopsie) überlegen war. Für die Detektion signifikanter Prostatakarzinome zeigten sich folgende Detektionsraten (14 Studien inkludiert): MRT-gezielte und systematische Biopsie 74 %; Fusions-Biopsie und systematische Biopsie 67 %, transperineale Biopsie 51 %, MRT-gezielte Biopsie 43 %, transrektale Biopsie 33 % und Ultraschall-Kontrastmittelbiopsie 29 % [Rahman, IA et al. 2021]. Xie et al. zeigten in ihrer Metaanalyse und systematischen Übersichtsarbeit (insgesamt 26 Studien), dass die Kombination aus MRT-gezielter gegenüber der alleinigen systematischen Biopsie (n=24 Studien) eine erhöhte Detektionsrate klinisch signifikanter Prostatakarzinome (RR 1,27, 95 % KI 1,15-1,4; p<0,001) aufweist. Bei der MRT-gezielten Biopsie kombiniert mit der systematischen Biopsie gegenüber der alleinigen systematischen Biopsie zeigte sich ebenfalls eine höhere Detektionsrate (18 Studien; RR 1,44, 95 % KI 0,03-0,06; p=0,001) [Xie, J et al. 2022]. Ebenso konnte bei der alleinigen gezielten Biopsie gegenüber der systematischen Biopsie (Metaanalyse mit acht randomisiert-kontrollierten Studien), eine erhöhte Detektionsrate klinisch signifikanter Tumoren nachgewiesen werden (fünf Studien; RR 1,35, 95 % KI 0,98-1,86; p=0,065) [Hu, X et al. 2020].

Die systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse von Lan et al. (18 Studien), die Patienten mit Re-Biopsie als kognitive Fusionsbiopsie, als MRT/Ultraschall-Fusionsbiopsie oder in-bore Biopsie inkludierte, wies eine bessere Detektionsrate klinisch signifikanter Prostatakarzinome gegenüber der systematischen Biopsie (Detektionsrate in Bezug zur systematischen Biopsie 0,043 (95 % KI 0,03-0,06; p=0,001)) bei einer ähnlichen Gesamtdetektionsrate nach [Lan, H et al. 2022]. Die kognitive Fusionsbiopsie, die Software-basierte MRT/Ultraschall-Fusionsbiopsie und in-bore Biopsie weisen dabei ähnliche Prostatakarzinom-Detektionsraten (p=0,4) auf [194].

Zusätzlicher Nutzen der systematischen Biopsie bei der Re-Biopsie
Die Mehrdetektion eines Prostatakarzinoms durch eine gezielte Biopsie und eine zusätzliche systematische Biopsie lag bei 9,6 % bzw. 2,3 % [107]. In einer prospektiven Studie mit 152 Patienten, die eine gezielte und eine systematische Biopsie erhielten, konnte in der gezielten Biopsie in 47 % und in der systematischen Biopsie in 32 % ein Prostatakarzinom nachgewiesen werden (95 % KI 6,0-22 %; p<0,001). Die gezielte Biopsie detektierte mehr klinisch signifikante Prostatakarzinome als die systematische Biopsie (32 % vs. 16 %; 95 % KI 11-25 %; p<0,001).

Die gezielte Biopsie verfehlte 1,3 % signifikanter Prostatakarzinome [195]. Die Kombination aus systematischer und gezielter Biopsie im Vergleich zur alleinigen gezielten Biopsie erbrachte einen Unterschied in der Detektionsrate von 6 % für alle Prostatakarzinome, 5 % für klinisch insignifikante Prostatakarzinome und 1 % für klinisch signifikante Prostatakarzinome [195].

Zusätzlicher Nutzen von periläsionalen Biopsien
Eine prospektive Studie mit 262 Patienten mit zusätzlicher Entnahme periläsionaler Biopsiezylinder aus der Penumbra, also der unmittelbaren Umgebung der Läsion mit einem Durchmesser von 10 mm, zeigte, dass durch eine gezielte Biopsie in die Läsion und eine periläsionale Biopsie 7 % (18/262) klinisch signifikanter Tumor übersehen worden wären, wenn keine weitere systematische Biopsie durchgeführt worden wäre. Die Rate nicht signifikanter Tumoren wurde damit aber um ein Drittel reduziert [124]. Eine weitere Studie mit 168 Biopsie-naiven Patienten zeigte einen Anstieg der Detektion eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms von 62 % auf 72 % durch 4 zusätzliche Zylinder aus der Penumbra [125].

Eine weitere, prospektive Studie, die 190 Patienten einschloss, wies keinen Unterschied in der Detektion eines signifikanten Prostatakarzinoms durch eine zusätzliche Biopsie der Penumbra mit sechs Zylindern zu der gezielten Biopsie versus der gezielten Biopsie mit systematischer Biopsie auf [126]. Eine Studie mit 505 Patienten, zeigte für die gezielte Biopsie mit Biopsie der Penumbra der Läsion in einem Radius von 10 mm ähnliche Detektionsraten eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms wie die gezielte Biopsie kombiniert mit einer systematischen Biopsie (35 % vs. 37 %; p=0,2) jedoch mit einer Reduktion der Detektion eines nicht signifikanten Prostatakarzinoms um 19 % [127].

Zu Empfehlung [4.23]

Indikationsstellung zur Biopsie bei unauffälliger MRT
In einer Metaanalyse (17 Studien, 1.300 Patienten) wurde die Prävalenz für ISUP ≥2-Prostatakarzinome unter Verwendung der aktuellen PI-RADS-Klassifikation v2.1 in PI-RADS 1-Befunden mit 2 %, in PI-RADS 2-Befunden mit 4 %, in PI-RADS 3-Befunden mit 20 %, in PI-RADS 4-Befunden mit 52 % und in PI-RADS 5-Befunden mit 89 % angegeben [196]. Die Berücksichtigung des PI-RADS-Scores im Rotterdam European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer Risk Calculator führte für einen PI-RADS-Score ≥3 sowohl für Biopsie-naive Männer als auch für negativ vorbiopsierte Männer zu einem Anstieg der diagnostischen Genauigkeit (AUC 0,84 vs. 0,76 für Biopsie-naive Männer, AUC 0,85 vs. 0,74 für negativ-biopsierte Männer) [128].

In einer multizentrischen longitudinalen Kohortenstudie wurden Männer mit initialem unauffälligem MRT oder mit auffälligem MRT, aber ohne Tumornachweis in der ersten Biopsie für 3 Jahre überwacht. Bei Männern mit initialen suspekten MRT wurde eine Biopsie empfohlen. Bei den 593 eingeschlossenen Männern wiesen 286 (48 %) eine unauffällige MRT auf. Insgesamt vermieden 261 (44 %) der Männer die Biopsie initial und 242 (41 %) im Verlauf der 3 Jahre Nachbeobachtung. 279 Männer traten in die Nachbeobachtungsphase ein. 233 Männer führten diese komplett für 3 Jahre durch. Unter diesen wiesen lediglich 7 Männer ein klinisch signifikantes Prostatakarzinom im weiteren Verlauf auf. Bei Männern mit initial auffälligem MRT wiesen 7 % im weiteren Verlauf ein klinisch signifikantes Prostatakarzinom auf [197].

Zu [4.24] bis [4.26]

Der transrektale Ultraschall in der Diagnostik des Prostatakarzinoms
Der transrektalen Ultraschalls (TRUS) nach DEGUM-Standard dient der Darstellung und der Beurteilung der gesamten Prostata [Xie, J et al. 2022] und unterstützt die Durchführung der Biopsie durch die räumliche Darstellung der Prostata. Ebenso kann der einfache TRUS zur Volumetrie eingesetzt werden, und damit hilfreich bei der Bewertung des PSA-Wertes und Berechnung der PSA-Dichte sein. Zwei retrospektive Kohortenstudien [198][199], in denen unter Verwendung kombinierter morphologischer Ultraschall-Kriterien zusätzlich zur systematischen Biopsie gezielte Probeentnahmen erfolgten, wiesen bei einer verbesserten Spezifität eine Anhebung des positiven prädiktiven Werte auf. Lee et al. [198] erzielten einen positiven prädiktiven Wert von 83 % (im Gegensatz zu 52 % für die systematische Biopsie allein) bei Vorliegen sonographischer Malignitätskriterien.

Gezielte Biopsien in tumorsuspekten Läsionen im Hochfrequenz-Ultraschall (Mikro-Ultraschall)
Die Evidenz zur Nutzung des Hochfrequenz-Ultraschalls basiert auf einzelnen randomisierten Studien. Es liegen Daten retrospektiver, aber auch prospektiver Fallkohorten vor. Die Daten einer aktuell noch rekrutierenden Studie stehen noch aus. In einer randomisierten, prospektiven Studie wurden 1.767 Patienten in den Hochfrequenz-Ultraschall vs. konventionellem Ultraschall randomisiert. Die Detektion eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms unterschied sich nicht in den beiden Armen (Hochfrequenz-Ultraschall 34,6 % vs. konventionellen Ultraschall 36,6 % (p=0,21)). Allerdings wurde hier noch ein Hochfrequenz-Ultraschallgerät der ersten Generation verwendet [200]. Mit der Implementierung des Graduierungssystems PRIMUS für den Hochfrequenz-Ultraschall kam es zu einer Verbesserung der Sensitivität von 24,6 % auf 60 %; die Spezifität fiel jedoch von 84 % auf 63 % [200].

Eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse mit 15 inkludierten Studien, darunter zehn prospektive Studien, zeigte für den Hochfrequenz-Ultraschall gegenüber der systematischen Biopsie keine höhere Rate an klinisch signifikanten Prostatakarzinomen als die systematische Biopsie (fünf inkludierte Studien; Detektionsrate 1,18 (95 % KI 0,84-1,58)) bei einer geringeren Rate an nicht signifikanten Prostatakarzinomen (vier Studien, Detektionsrate 0,55 (95 % KI 0,41-0,73)) [Dariane, C et al. 2023].

In einer prospektiven Fallkohorte mit 159 Patienten zeigte sich durch die gezielte Biopsie mit dem Hochfrequenz-Ultraschall eine höhere Rate an höheren ISUP-Graden als in der systematischen Biopsie (26 %). In der zusätzlich durchgeführten MRT/Ultraschall-Fusionsbiopsie wurden 16 % zusätzliche Prostatakarzinome nachgewiesen. Bei Patienten mit MRT/Ultraschall-Fusionsbiopsie ohne Tumornachweis konnten in weiteren 17 % ein Prostatakarzinom durch die gezielte Biopsie in Hochfrequenz-Ultraschall suspekten Läsionen nachgewiesen werden [201].

In einer weiteren prospektiven Studie mit 125 Biopsie-naiven Patienten mit unauffälliger MRT detektierte der Hochfrequenz-Ultraschall mit gezielter Biopsie mit einer Sensitivität von 97 % und einer Spezifität von 30 % signifikante Prostatakarzinome [130].

In einer multizentrischen, einarmigen Studie mit 1.040 Patienten, die sowohl eine Hochfrequenz-Ultraschall-gezielte Biopsie als auch eine MRT/Ultraschall-Fusionsbiopsie erhielten Sensitivitäten von 94 bzw. 90 % (p=0,03), negative prädiktive Werte von 85 bzw. 77 %, Spezifitäten von 22 bzw. 22 % und positive prädiktive Werte von 44 bzw. 43 % [202].

Eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse, die die Hochfrequenz-Ultraschall-geführte Biopsie mit der MRT-gestützten Biopsie als Eigenkontrolle (13 eingeschlossene Studien mit 1.125 Patienten) untersuchte, zeigte, dass die Ratio für die Detektion eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms bei 1,05 (95 % KI 0,93-1,19) und für das klinisch insignifikante Prostatakarzinom bei 0,94 (95 % KI 0,73-1,22) lag und deshalb mit der MRT-gezielten Biopsie vergleichbar ist [133].

Eine weitere Metaanalyse mit 11 inkludierten Studien (1.081 Patienten) mit dem Vergleich Hochfrequenz-Ultraschall- und MRT-gestützte Biopsie wies eine Odds Ratio von 1,01 (95 % KI 0,83-1,22; p=0,92) für das klinisch signifikante Prostatakarzinom und von 0,92 (95 % KI 0,68-1,25) auf [132].

Gezielte Biopsien in tumorsuspekten Läsionen anderer sonographischer Bildmodalitäten
Wie von Ukimura et al. beschrieben, erhöht sich die Genauigkeit der Biopsie bei einer gezielten Biopsie mit MR-TRUS-Bildfusion, wenn eine MR-tumorsuspekte Läsion auch im TRUS sichtbar ist. Dies führt zu einer besseren Detektion von klinisch signifikanten Prostatakarzinomen. Gezielte Biopsien übertrafen die systematischen Biopsien bei der Detektion von Prostatakarzinomen und klinisch signifikanten Prostatakarzinomen. Die MRT hilft bei der Auswahl derjenigen unter den multiplen TRUS-sichtbaren echoarmen Läsionen, die am verdächtigsten sind, Prostatakarzinom zu beherbergen, und daher ein Ziel für eine Biopsie darstellen. Bei der Anwendung der MR-TRUS-Fusionstechnologie ist Fachwissen in der Interpretation sowohl von Echtzeit-TRUS als auch der MRT unerlässlich [203].

Eine multizentrische, dreiarmige, randomisiert-kontrollierte Studie, die 400 Patienten mit Erstbiopsie einschloss, verglich eine auf KI-basierte, Ultraschall-Bildanalyse-gezielte 6-fach Biopsie (AIUS-TB) mit einer kognitiven MRT/Ultraschall-Fusionsbiopsie plus systematischer Biopsie und die systematische 12-fach Biopsie. Die Studie spiegelt nicht den in dieser Leitlinienversion empfohlenen Diagnostikpfad wider, da nur 42/134 (31 %) der Patienten im MRT-Arm eine PI-RADS 4 oder 5 Läsion aufwiesen; die Detektionsrate bei diesen Patienten mit kognitiver Fusion war mit 57 und 67 % vergleichsweise niedrig. Weitere 44 Patienten (33 %) wiesen eine PI-RADS 3 Läsion, der Rest keine karzinomverdächtige Läsion auf. In diesem Kollektiv unterschieden sich weder die Detektionsraten für ein klinisch-signifikantes Prostatakarzinom in den drei Armen (AIUSP: 32,2 %; kognitive Fusionsbiopsie: 23,1 % (p=0,240), alleinige systematische Biopsie: 26,3 % (p=0,692)), noch die Rate an nicht-signifikanten Prostatakarzinomen (AIUSP: 17,3 %; kognitive Fusionsbiopsie: 12,7 % (p=0,618), alleinige systematische Biopsie: 8,3 % (p=0,084)). Die Ratio der positiven Biopsiezylinder im Verhältnis zur Anzahl der entnommenen Gesamtzylinder war in der TRUS-SB-Gruppe (11,0 %, 176/1598) und in der mpMRI-Gruppe (12,7 %, 204/1608) deutlich niedriger als in der AIUSP-Gruppe (22,7 %, 181/798, p<0,001). Die Autoren schlussfolgerten, dass AISUP-TB eine Alternative zur systematischen Biopsie darstellen könnte [123].

Die softwarebasierte, künstliche Intelligenz-basierte Ultraschall-Bildanalyse (AIUS-TB – artificial intelligence ultrasound – targeted biopsy) zeigte an prospektiv erhobenen Daten bei 71 Patienten mit einer medianen Langzeitnachbeobachtungszeit von 12 Jahren weiterhin die Möglichkeit einer Beurteilung von bildmorphologischen Veränderungen, die über gezielte Biopsien im Verlauf überprüft wurde [135]. Daten von 64 Patienten wurden vor dem Eingriff mittels einer künstliche Intelligenz-basierten Softwareanalyse untersucht. Die Ergebnisse der Analyse wurde mit Großflächenschnitten des Prostatektomiepräparates verglichen. Die Sensitivität, die Spezifität, der negativ-prädiktive und der positiv-prädiktive Wert für den Nachweis von klinisch signifikantem Prostatakrebs betrugen 69 %, 77 %, 88 %, 50 % bzw. 75 % [204].

Künstliche Intelligenz (KI)-Anwendungen zur Unterstützung und Verbesserung der MRT der Prostata zeigen zur Detektion karzinomsuspekter Areale vielversprechende Ergebnisse. Die vorhandenen Modelle müssen jedoch vor ihrem Einsatz in der Routine auf die jeweilige Umgebung und spezifische Eignung neutral getestet werden, da die Reproduzierbarkeit und Sicherheit/Richtigkeit der Ergebnisse u.a. bei einer Verwendung von Bilddatensätzen anderer als in der jeweiligen Trainings-Kohorte verwendeten MRT-Geräten, Feldstärken und Sequenzeinstellungen, unterschiedliche Bildqualitätswerte (z. B. PI-QUAL-Scores) sowie unterschiedliche Altersgruppen (i.d.R. basieren die Anwendungen auf Datensätzen von Männern im medianen Alter von 65 Jahren) bisher nicht vollständig geklärt ist. Basierend auf neutralen Validierungen mittels ausreichend großer Kontroll-Kohorten mit sehr gutem histologischen Referenzstandard soll für die Detektion klinisch signifikanter Prostatakarzinome mit einem Gleason-Score ≥ 3 + 4 eine Sensitivität von >90 %, eine falsch-positiv-Rate von <50 % und auf Patientenbasis ein negativ prädiktiver Wert von >90 % erreicht werden [205]. In der Literatur veröffentlichte Sensitivitäten verschiedener KI–Modelle reichen beispielhaft von 92 % bis 96 % bei Spezifitäten von 47 % bis 69 % [206][207][208][209]. Es konnte gezeigt werden, dass bei substantiellem Training die KI–Modelle das diagnostische Niveau von Experten erreichen und damit die Befundungsqualität insbesondere von weniger erfahrenen Radiologen erhöhen können [210][211]. Des Weiteren können KI–Modelle möglicherweise die Sicherheit von weniger erfahrenen Radiologen erhöhen und signifikant die Befundungszeit reduzieren [207]. In einer internationalen Multicenterstudie erreichte eine state-of-the-art KI-Software für die Detektion klinisch signifikanter Prostatakarzinome im Vergleich zu in der MRT der Prostata erfahrenen Radiologen eine höhere Area Under the Curve (91 % versus 86 %) [208]. Bei gleicher Spezifität von 57,7 % detektierte die KI-Software 6,8 % (9/133) mehr klinisch signifikante Prostatakarzinome beziehungsweise 50,4 % (57/113) weniger falsch positive Befunde und 20 % (8/40) weniger klinisch nicht signifikante Prostatakarzinome mit einem Gleason-Score 6. Der Vergleich mit den Ergebnissen der klinischen Routine unter Berücksichtigung der klinischen Informationen ergab bei gleicher Sensitivität von 96,1 % eine nur minimal geringere Spezifität des KI–Modells von 68,9 % versus 69,0 % [208]. Eine relevante Schwierigkeit ist jedoch, dass insbesondere weniger erfahrene Befunder die Ergebnisse der KI nur eingeschränkt oder gar nicht hinterfragen können, sodass ein Risiko der ungefilterten Übernahme der KI-Ergebnisse besteht. Darüber hinaus gibt es auch Studien, die belegen, dass eine KI-Software die Performance erfahrener Radiologen verschlechtern kann [212]. Eine Grundvoraussetzung für die Verwendung von KI-Anwendungen muss daher eine Supervision durch einen erfahrenen Radiologen sein (mind. Q2-Status) und eine genaue Validierung der KI-Software mit exakten Angaben zur diagnostischen Genauigkeit der getesteten Kollektive. Es ist auch nicht geklärt, wie mit Unterschieden zwischen Ergebnissen eines KI–Algorithmus und denen des befundenden Radiologen zu verfahren ist. Eine besondere Schwierigkeit in der Prostata-MRT-Diagnostik stellt die Heterogenität der Befunde in der Prostata dar. Während eindeutige (größere) Karzinome bei entsprechender Untersuchungsqualität einfach gefunden werden können, sind diffusere und atypische Karzinome deutlich schwieriger zu detektieren. Dies gilt natürlich auch für KI-Anwendungen.

Hinsichtlich der auf dem transrektalen Ultraschall-basierten Bildgebung identifizierte der multiparametrische Ultraschall (mpUS) (Kombination aus Graubild-Ultraschall, Kontrastmittelultraschall, Farb-Doppler-Ultraschall und Elastographie) in der prospektiven CADMUS-Studie, bei der Männer mit V.a. ein Prostatakarzinom einer multiparametrischen MRT und einem multiparametrischen Ultraschall zugeführt wurden, weniger klinisch signifikante Prostatakarzinome als die MRT, führte aber aufgrund auffälliger Befunde zu der Durchführung zusätzlicher Biopsien. Eine Einschränkung der Ultraschall-basierten Verfahren ist ihre hohe Variabilität zwischen den Untersuchern [213].

Für den Kontrastmittelverstärkten Ultraschall (CEUS) und die Elastographie liegen je eine randomisiert-kontrollierte Studie [136], [138], mehrere prospektive oder retrospektive Kohortenstudien und Fallserien vor. In einer Metaanalyse und systematischen Übersichtsarbeit mit 15 inkludierten Studien, darunter 11 prospektive Studien, demonstrierten fünf Studien eine verbesserte Detektion klinisch signifikanter Prostatakarzinome (OR 2,33, 95 % KI 1,33-4,09; p=0,006) bei einer jedoch hohen Heterogenität der Studien und ohne Betrachtung des Verzerrungsrisikos in der Metaanalyse [Zhang, M et al. 2022]. Für die Elastographie zeigte sich in einer randomisiert kontrollierten Studie mit dem Referenzstandard Histologie aus einer systematischen Biopsie mit zehn Proben kein statistisch signifikanter Vorteil für die zusätzliche Beurteilung der Gewebeelastizität und die gezielte Biopsieentnahme auffälliger Areale [138]. Die Fallserien und Kohortenstudien zeigen unterschiedliche Ergebnisse hinsichtlich der Testgüte des Verfahrens Elastographie (positiver prädiktiver Wert zwischen 20 % und 87,8 %) [214], [215], [139], [140], [141], [142], [143].

Der Großteil der identifizierten Arbeiten für den CEUS kamen aus einer Einrichtung. Eine RCT mit lediglich 100 Patienten zeigte einen statistisch signifikanten Vorteil für CEUS (16 % entdeckte Karzinome vs. 13 % mit TRUS allein (p=0,04)) [136]. Für Histoscanning existierten lediglich zwei explorative Pilotstudien [136][137].

Einsatz der PSMA-PET-Bildgebung in der Primärdiagnostik des Prostatakarzinoms
In einer einarmigen Phase-II-Fall-Kontroll-Studie wurde die PSMA-PET mit der MRT bzw. deren Kombination bei 296 Patienten, die sich erstmalig zur Prostatabiopsie vorstellten, verglichen. Die PSMA-PET zeigte in Kombination zur MRT eine signifikant verbesserte Sensitivität und einen signifikant verbesserten negativ prädiktiven Wert zur Detektion von klinisch signifikanten Prostatakarzinomen.

Zusätzlich wurden drei systematische Übersichtsarbeiten und Metaanalysen, die die 68Ga-PSMA-PET-11 mit der MRT der Prostata verglichen haben, identifiziert. Die Metaanalyse von Ren et al. inkludierte 16 Studien mit insgesamt 1.227 Patienten in einer inhomogenen Patientenpopulation. Die Darstellung eines Prostatakarzinoms durch die PSMA-PET-Bildgebung war gegenüber der MRT nicht verbessert (gepoolte Sensitivität PSMA-PET-Diagnostik vs. MRT: 0,87 (95 % KI 0,80–0,92, I²=95 %) vs. 0,84 (95 % KI 0,75–0,92, I²=95 %); p=0,62, gepoolte Spezifität PSMA-PET-Diagnostik vs. MRT: 0,80 (95 % KI, 0,69–0,89, I²=96 %) vs. 0,74 (95 % CI: 0,61–0,86, I²=97 %); p=0,5) [216].

Eine weitere Metaanalyse schloss 10 Studien mit 918 Patienten ein. Hier erfolgte sowohl eine Auswertung auf Patienten- und Läsionsebene für die Detektion eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms. Auf Patientenebene, also der Detektion eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms für einen einzelnen Patienten, zeigte sich hier eine bessere Detektion klinisch signifikanter Prostatakarzinome als mit der MRT (gepoolte Sensitivität MRT: 0,87 (95 % KI 0,83-0,91), gepoolte Sensitivität PSMA-PET/CT: 0,93 (95 % KI 0,90-0,96); gepoolte Spezifität MRT: 0,47 (95 % KI 0,23-0,71), gepoolte Spezifität PSMA-PET/CT: 0,54 (95 % KI 0,23-0,84)). Allerdings zeigte sich auf Läsionsebene, also der Detektion eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms in einer bildmorphologisch tumorsuspekten Läsion, dass beide bildmorphologischen Verfahren tumorsuspekte Herde ähnlich gut lokalisierten (gepoolte Sensitivität MRT: 0,63 (95 % KI 0,52-0,74), gepoolte Sensitivität PSMA-PET/CT 0,79 (95 % KI 0,62-0,92); gepoolte Spezifität mpMRI: 0,88 (95 % KI 0,81-0,95), gepoolte Spezifität PSMA-PET/CT: 0,71 (95 % KI 0,47-0,90; p=0,0226). In dieser Metaanalyse war die Definition des klinisch signifikanten Prostatakarzinoms in den eingeschlossenen Studien inhomogen [217].

Eine weitere Metaanalyse, die 39 retrospektive und prospektive Studien mit 3.630 Patienten inkludierte, aber eine nicht zufriedenstellende Qualität entsprechend der QUADAS2-Kriterien aufwies, verglich die PSMA-PET/CT mit dem MRT der Prostata. Hier zeigte sich für die Gesamtdetektionsrate für das Prostatakarzinom eine RR von 1,01 (95 % KI 0,99-1,03; p=0,533) [264].

Eine Phase-II-Studie untersuchte bei 150 Patienten mit nachgewiesenem intermediate und high-risk Prostatakarzinom die Voraussage des lokalen Stagings der 18F-PSMA-1007-PET/CT versus MRT. Es zeigte sich bei 134 der 150 Patienten, die letztendlich eine radikale Prostatektomie erhielten, eine Überlegenheit der PSMA-PET gegenüber der MRT bzgl. der Genauigkeit des endgültigen pathologischen Tumorstadiums (45 % vs. 31 %; p=0,003). Ebenso war die PSMA-PET der MRT bzgl. der korrekten Klassifikation von dominanten Tumorläsionen 94 % vs. 83 %; p=0,01), der Lateralität (64 % vs. 44 %; p=0,001) und des extraprostatischen Wachstums 75 % vs. 63 %, aber nicht der Samenblaseninfiltration (91 % vs. 85 %; p=0,07) überlegen [218]. Diese Überlegenheitsstudie kann allerdings nicht als diagnostische Studie für die Detektion eines Prostatakarzinoms gewertet werden. 

In einer Metaanalyse (29 Studien inkludiert), die das PSMA-PET versus der multiparametrischen MRT bei der primären Diagnostik des Prostatakarzinoms untersuchten, zeigte die Patienten-basierten Analyse eine Sensitivität von 90 % vs. 84 % (p>0,0001) und eine Spezifität von 66 % vs. 60 % (p<0,0001) [219]. 

Zu [4.27] bis [4.29]

Indikation zur erneuten Bildgebung und weiteren Diagnostik bei hoch-suspekten Läsionen in der MRT
Bei Patienten mit PI-RADS 4/5-Läsionen ohne Tumornachweis in der Software-basierten Fusionsbiopsie und bei weiter bestehenden PI-RADS 4/5-Läsionen kann eine in-bore Prostatabiopsie in der MRT als Alternative in Erwägung gezogen werden [220], [150], [149]. In einer retrospektiven Auswertung von 62 Patienten nach einer Fusions-Biopsie ohne Tumornachweis bei Patienten mit einer in der MRT tumorsuspekten Läsion zeigten 21 % noch klinisch signifikante Prostatakarzinome in einer in-bore gezielten Biopsie [146]. Quentin et al. zeigten in einer retrospektiven Auswertung von 51 Patienten mit negativer MRT/Ultraschall-Fusionsbiopsie bei PI-RADS 4/5-Befunden eine Detektionsrate eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms von 47 %. Die Detektionsrate eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms in PI-RADS 4 lag bei 39 % und PI-RADS 5 bei 61 % [149].

Ein Anstieg des PSA nach Biopsie ohne Tumornachweis, initial hohe PSA-Werte und hohe PSA-Dichte sind prädiktiv für einen Tumornachweis im weiteren Follow-up [147], [148]. Die PSA-Anstiegsgeschwindigkeit scheint jedoch nicht prädiktiv für den Nachweis eines Prostatakarzinoms nach negativer Biopsie in der Rotterdam und Göteborg-Gruppe der ERSPC-Studie zu sein [221].

Re-Biopsie bei Nachweis einer ASAP, HGPIN oder intraduktalen Proliferation
In Biopsiekohorten aus den 1990er und frühen 2000er Jahren zeigten Patienten mit Nachweis einer atypical small acinar proliferation (ASAP) oder einer ausgedehnten High-Grade PIN-Läsion (HGPIN) bei 42-48 % bzw. 35-47 % in der Re-Biopsie ein Prostatakarzinom [222], [223], [224], [225], [226]. Durch eine Erhöhung der Anzahl der Stanzzylinder sowie der Hinzunahme der MRT der Prostata und Durchführung gezielter Biopsien sind diese Zahlen nicht mehr repräsentativ. Eine retrospektive Studie aus dem Jahr 2017, die 12.817 Patienten untersuchte, zeigte keinen Unterschied bei der Detektion eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms in der Re-Biopsie bei Patienten mit initialer negativer Biopsie oder Nachweis einer ASAP oder HGPIN [227].

Die „High-Grade PIN“ und das hiervon morphologisch nur schwierig abzugrenzende „intraduktale Karzinom“ der Prostata sind intraduktale Proliferationen, welche physiologischen oder hyperplastischen Epithelproliferaten in ihrer Menge und räumlichen Konzentration so ähnlich sind, dass sie häufiger oder meistens in der MRT nicht erkannt werden können. Dementsprechend ist bei diesen histologischen Diagnosen und initial negativer MRT nicht von einer baldigen Veränderung ihrer Sichtbarkeit in der MRT auszugehen. Beim ASAP handelt es sich um einen kleinen, krebsverdächtigen Herd. Nach einer negativen MRT ist die Wahrscheinlichkeit eines großen, aber nur marginal getroffenen Karzinoms somit nicht hoch.

Empfehlungen zur technischen Durchführung einer Biopsie

Zu [4.30]

Transperineal vs. transrektal-geführte Biopsie
Drei randomisiert-kontrollierte Studien, die die transperineale mit der transrektalen Biopsie verglichen, zeigten vergleichbare Prostatakarzinom-Detektionsraten [81], bei ähnlichen Komplikationsraten bzgl. des Harnverhaltes und der Infektionsrate [80], [Ploussard, G et al. 2024], [81]. Der transperineale Zugang ist ebenso unter Lokalanästhesie möglich [80] und benötigt eine signifikant längere Interventionsdauer (transperineal 12,7 min +/- 9,8 min vs. 9,2 min +/- 3,5 min; p<0,0001) [Ploussard, G et al. 2024].

Zu [4.31]

Anzahl der Stanzzylinder bei der systematischen Biopsie
Die Zahl positiver Zylinder steigt mit der Anzahl entnommener Stanzzylinder, wobei eine Zahl von zehn bis zwölf als zuverlässig angesehen wird [153]. Die systematischen Prostatastanzzylinder sollten nach einem festen Schema aus den Regionen entnommen werden. Gleichfalls muss die Entnahmezone der Prostata angegeben werden [153]. Die Lokalisationsangaben der Stanzzylinder sind dem untersuchenden Pathologen zu übermitteln und im histopathologischen Befund mit anzugeben.

Zu [4.32] bis [4.35]

Einsatz der antibiotischen Prophylaxe bei der Prostatabiopsie
Eine Metaanalyse von 11 eingeschlossenen Studien mit 1.753 Patienten zeigte eine signifikante Reduktion von Infektionen durch eine Antibiotikaprophylaxe bei der transrektalen Biopsie (RR 0,56, 95 % KI 0,40-0,77) [155].

Risikopatienten für eine erhöhte Infektionsrate bzw. Resistenzrate, bei denen also ein Rektalabstrich zur gezielten Antibiotikaprophylaxe zu empfehlen ist, sind durch folgende Risikofaktoren charakterisiert:

• Z.n. (rezidivierender) Prostatitis/Harnwegsinfektion [228],
• Diabetes mellitus bei erhöhtem Infektionsrisiko [228],
• Immunsuppression [229],
• Z.n. Einnahme einer Antibiose bis vor ≤ 1 Jahr,
• nach Reisen in Länder mit einer hohen Antibiotika-Resistenzlage [230].

Weitere Maßnahme zur Reduktion einer Infektion bei transrektaler Biopsie ist transrektale Reinigung mit Povidon-Jod (Metaanalyse mit 11 Studien und 2.237 Patienten RR 0,47 (95 % KI 0,36-0,61)) [156]. Es zeigte sich in weiteren Metaanalysen kein Unterschied in der Infektionsrate durch rektale Einläufe vor der Biopsie, beim Nadeltyp, bei der Nadelgröße und der Durchführung eines periprostatischen Nervenblocks/Lokalanästhesie [156]. Die drei randomisiert-kontrollierten Studien zeigten eine niedrige Infektionsrate auch im transrektalen Arm (1,4 % vs. keine in der transperinealen (p=0,059) [81], 0,8 % [80] und 2,6 % vs. 2,7 % (p=0,99) im transperinealen Zugang [Ploussard, G et al. 2024]). Es ist zu vermerken, dass bei Hu et al. und Mian et al. keine antibiotische Prophylaxe beim transperinealen Zugang und eine gezielte antibiotische Prophylaxe nach Rektalabstrich beim transrektalen Zugang erfolgte ([81] und [80]).

Bei der transperinealen Biopsie kann bei Nicht-Vorhandensein einer Infektion oder Prostatitis auf eine Antibiotikaprophylaxe verzichtet werden. In einer multizentrischen, randomisierten Nicht-Unterlegenheitsstudie (NORAPP-Studie) wurden Patienten, die sich einer transperinealen Biopsie unterzogen, in einen Arm mit Antibiose und einen Arm ohne perinterventioneller Antibiose randomisiert. In beiden Armen zeigte sich kein Patient, der aufgrund einer Sepsis oder Harnwegsinfekts innerhalb von 2 Monaten nach Biopsie aufgenommen werden musste. Harnwegsinfekte, die keiner stationären Aufnahme bedurften, zeigte sich bei 0,36 % (95 % KI 0,01-2,00) und 1,09 % (95 % KI 0,37-3,15) der Patienten mit bzw. ohne Antibiose. Mit einer Differenz von 0,73 % war damit die Nicht-Unterlegenheitsgrenze von 4 % nicht erreicht [157].

Eine weitere systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse zeigte keine erhöhte Infektionsrate ohne die Verwendung einer Antibiotikaprophylaxe bei der transperinealen Biopsie (0,05 % vs. 0,08 %; p=0,2) [158].

Obwohl die Evidenzlevels der verfügbaren Studien stark variierten wird in den meisten ein klinischer Nutzen (bei großer Methodenvarianz) beschrieben, insbesondere bei der Reduktion von möglichen schweren Komplikation, bzw. einer richtigen Antibiotikawahl (z. B. Fluorchinoloneresistenz) [231][232][233][234][235][236].

Zu [4.36]

Anwendung einer Anästhesie bei Prostatabiopsie
Durch eine lokal infiltrative Anästhesie (z. B. periprostatischer Block) gegenüber Placebo oder lokal topischer Anästhesie bei der transrektalen Biopsie wird das Schmerzempfinden reduziert [237], [159], [160], [161]. Bei der transperinealen Biopsie ist eine lokale infiltrative Anästhesie ebenso möglich [162], [163]. Das Schmerzempfinden ist jedoch bei der transperinealen Biopsie gegenüber der transrektalen Biopsie erhöht (Metaanalyse mit 3 Studien RR 1,83 (95 % KI 1,27-2,65)) [164].

Zu [4.37] und [4.38]

Diagnostik des Prostatakarzinoms bei familiärer Belastung
In einer retrospektiven Studie mit 692 Männern mit metastasiertem Prostatakarzinom wurden bei 82 Männern konstitutionelle pathogene Varianten in 16 DNA-Reparaturgenen (11,8 %) u. a. BRCA2 (37 Männer [5,3 %]), ATM (11 [1,6 %]), CHEK2 (10 [1,9 % von 534 Männern]), BRCA1 (6 [0,9 %]), RAD51D (3 [0,4 %]), und PALB2 nachgewiesen [165]. In einer prospektiven Studie mit 501 Prostatakarzinompatienten, von denen der Großteil eine fortgeschrittene (metastasiert/kastrationsresistent/lokal fortgeschritten) Erkrankung hatte (n= 483, 96,4 %), wurde bei 51 Patienten (10,2 %) mindestens eine pathogene Variante in einem DNA-Reparaturgen nachgewiesen [166].

Eine Familienanamnese mit gehäuftem Auftreten von Prostatakarzinomen oder anderen Krebsarten wie Brust- oder Dickdarmkrebs besteht bei 1/3 aller Prostatakarzinome [238]. Man schätzt, dass erbliche Prostatakarzinome mit hochpenetranten, konstitutionellen pathogenen Varianten in Risikogenen 5-10 % aller Prostatakarzinom-Fälle in der Allgemeinbevölkerung ausmachen [239]. Eine Vorstellung in einer humangenetischen Sprechstunde ist angeraten, sofern die Kriterien für eine genetische Untersuchung eines spezifischen Tumorrisikosyndroms - insbesondere erblicher Brust-Eierstockkrebs oder Lynch-Syndrom - erfüllt sind (siehe auch [240], [241]).

Verschiedene internationale Empfehlungen für eine genetische Untersuchung im Hinblick auf konstitutionelle pathogene Varianten in hochpenetranten Genen wurden erarbeitet [242], [243], [244]. Insgesamt existieren aktuell keine validierten Kriterien für eine genetische Testung bei Verdacht auf ein erbliches Prostatakarzinom. Bei den meisten Studien zur Prävalenz von konstitutionellen pathogenen Varianten bei Prostatakarzinom handelt es sich um retrospektive Studien, die sich im genetischen Untersuchungsumfang und den untersuchten Patientenkollektiven unterschieden [245], [246], [247], [248], [249], [165], [250], [166], [251].

Die berichteten Prävalenzen von pathogenen Varianten variieren entsprechend bzw. sind nur eingeschränkt vergleichbar. In einer Beobachtungsstudie von Nicolosi et al. [245] bei 3.607 Männern mit einem Prostatakarzinom wurden pathogene Varianten bei 620 (17,2 %) Personen nachgewiesen. Entsprechend der selbst berichteten Familienanamnese zeigte sich jedoch, dass 229 Einzelpersonen (37 %), bei denen einen pathogene Variante nachgewiesen wurde, keine genetische Testung angeboten worden wäre, wenn allein die NCCN-Kriterien für familiären Brust- und Eierstockkrebs (Version 1.2019) angewendet worden wären. In der prospektiven PROCLAIM-Studie, in der die NCCN-Kriterien für eine genetische Testung bei Prostatakrebs (Version 2.2019) untersucht wurden, zeigte sich kein signifikanter Unterschied in der Prävalenz von konstitutionellen pathogenen Varianten bei Patienten, die die Kriterien erfüllten (8,8 %, 43/486, 95 % KI 6,6-12 %), im Vergleich zu Patienten, die diese Kriterien nicht erfüllten (6,6 %, 31/472, 95 % KI 4,6-9,2 %; Odds Ratio 1,38, 95 % KI 0,85-2,23); bei 42 % der Patienten (31/74, 95 % KI 31-53 %) mit pathogenen Varianten wären bei Anwendung der entsprechenden Kriterien pathogene Varianten nicht nachgewiesen worden [251]. In einer weiteren prospektiven Studie [252] mit einer universellen genetischen Testung von Patienten mit verschiedenen urogenitalen Krebserkrankungen wurde in der Subgruppe der Patienten mit Prostatakarzinom (n=358) bei 49 Patienten (14 %) eine pathogene Variante nachgewiesen; bei Anwendung der NCCN-Leitlinie (2020) wären 14 pathogene Varianten nicht nachgewiesen worden (29 %) [253].

Zur Stadieneinteilung soll die aktuelle UICC-Klassifikation herangezogen werden [254]. Die Stadien T1-2 N0 M0 werden unter der Bezeichnung lokal begrenztes Prostatakarzinom zusammengefasst. Das lokal fortgeschrittene Prostatakarzinom umfasst die Stadien T3-4 N0 M0. Die Stadien N1und/oder M1 werden als regional bzw. fern metastasiertes Prostatakarzinom bezeichnet.

Die Einteilung nach D’Amico [255] bildet die Grundlage für die therapeutischen Empfehlungen seit Bestehen der S3-Leitlinie Prostatakarzinom. Der Hintergrund hierfür ist, dass diese Klassifikation in den älteren randomisierten Studien der Strahlentherapie durch die RTOG und ESTRO die Grundlage für die Stratifikationsmerkmale bildete.

Für die lokale Tumoreinteilung bildete die manuelle Palpation die Grundlage; für die Bildgebung wurden lediglich die Computertomographie und die Skelettszintigraphie eingesetzt. Auf dieser Grundlage wurde in die Risikogruppen low (niedrig), intermediate (intermediäres Risiko) und high risk (Hochrisiko) eingeteilt (siehe Tabelle). Parallel zu dieser Klassifikation wurden die Klassifikationen nach NCCN und der EAU entwickelt und in die klinische Routine eingeführt.

Diese drei Stadieneinteilungen stimmen jedoch in bestimmten Definitionskriterien nicht überein. So wird z.B. bei der NCCN-Einteilung das intermediäre Risikoprofil in das sog. „günstige“ und das „ungünstige“ Risikoprofil aufgeteilt. Dazu wurden zusätzliche Parameter entwickelt (z. B. Gleason-Score 3+4 und 4+3 – entsprechend ISUP 2 und 3, aber auch das Tumorvolumen gemessen an der Anzahl positiver Biopsien).

Zusätzlich unterscheidet die NCCN die Gruppe „high risk“ und „very high risk“, wobei z. B. die „high risk-Gruppe“ der „high risk-Gruppe“ von D’Amico ähnelt, die „very high risk-Gruppe“ jedoch weiter differenziert, mit mindestens zwei der Faktoren cT3/cT4, ISUP 4 oder 5 sowie PSA > 40 ng/ml. Diese Patienten finden sich nach D’Amico in der „high risk-Gruppe“ bzw. sind in dieser Klassifikation nicht abgebildet (cT3/cT4).

Zusätzlich wurde die EAU-Klassifikation entwickelt, die nach lokal begrenztem Prostatakarzinom und lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom unterscheidet, wobei das lokal fortgeschrittene Prostatakarzinom das Tumorstadium cT3/4 oder cN+, basierend auf der digitalen rektalen Untersuchung oder bei cN+ basierend auf der CT/Knochenszintigraphie umfasst.

Das cT2c-Stadium wird bei der EAU und bei D’Amico als „high risk“ klassifiziert, in der NCCN werden diese Patienten jedoch dem intermediären Risiko zugeteilt. Wichtig ist auch zu wissen, dass ab dem ungünstigen intermediären Risikoprofil bei NCCN für die Stadieneinteilung auch die PSMA-PET/CT und/oder die Magnetresonanztomographie herangezogen werden kann.

Neu Eingang in die EAU-Leitlinien haben die Cambridge Prognostic Groups (CPG) gefunden, die die Prostatakrebs-bedingte Sterblichkeit sehr gut voraussagen, aber noch selten in prospektiven klinischen Therapiestudien eingesetzt werden [256], [257].

Diese unterschiedlichen Klassifikationen, die allesamt in Leitlinien eingesetzt werden, führen zu erheblichen Problemen, die Therapieempfehlungen der deutschen S3-Leitlinie auf die einzelnen anderen Klassifikationen zu übertragen.

Klinisches Beispiel

Ein klinisches Beispiel verdeutlicht dies: ein Patient hat einen nicht-palpablen ISUP 3 Tumor (T1c) und einen PSA-Wert von 16 ng/ml.
Nach der Klassifizierung nach D’Amico ist das ein Patient, der dem intermediären Risikoprofil zugeteilt wird. Das bedeutet, dass im Fall einer Strahlentherapie zusätzlich eine antihormonelle Therapie von 4-6 Monaten empfohlen wird.

Nach NCCN fällt dieser Patient in das ungünstige intermediäre Risikoprofil. Dieser Patient hat nun eine Multiparameter-MRT der Prostata erhalten, in der man eine kleinvolumige Infiltration des Tumors in die Samenblasenregion nachweisen konnte (cT3b).

Damit entspricht das Tumorstadium nicht mehr dem intermediären Risikoprofil, sondern bei einem cT3b-Karzinom der Gruppe „high risk“ nach NCCN oder dem lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom nach EAU. Dieses würde bedeuten, dass bei diesem Patienten nicht eine 4-6monatige ADT, sondern eine 24-36 Monate dauernde antihormonelle Therapie eingesetzt werden soll, also wesentlich länger als bei dem intermediären Risikoprofil verbunden mit erheblich mehr Nebenwirkungen.

Dieses Beispiel verdeutlicht die aktuell beschriebene Problematik. In der Vergangenheit ist in den klinischen Studien zumeist die Einteilung nach D’Amico eingesetzt worden, dieses wäre im vorliegenden Fall die klassische 4-6monatige ADT. Es ist unbekannt, ob dieser Patient aufgrund der in der MRT beschriebenen Samenblaseninfiltration die deutlich aggressivere Therapie benötigt.

Sicher ist, dass das Tumorvolumen eine große Rolle spielt.

Bei der digital-rektalen Untersuchung liegt bei der Klassifikation als cT3-Karzinom ein vom Volumen her größerer Tumor vor als wenn ein T2-Karzinom diagnostiziert worden wäre, im vorliegenden Fall ist das Tumorvolumen aber klein(er).

Das optimale Vorgehen für die Leitlinien ist im Moment nicht eindeutig bekannt. Die Empfehlung der S3-Leitlinie lautet deshalb, dass die Therapie der Patienten mit den modernen Bildgebungsverfahren mehr individualisiert werden soll und die unterschiedlichen Risikofaktoren im interdisziplinären Tumorboard individuell gewichtet werden sollen. Hier kann dann wie in dem vorliegenden Fall gemeinsam interdisziplinär sowohl die 4-6monatige ADT empfohlen werden wie auch die 24-36monatige ADT. In der Zukunft kann die PSMA-PET-Bildgebung bei der individuellen Risikoprädiktion helfen und sollte auch bei dem oben genannten Beispiel mit berücksichtigt werden [258]. 

Aufgrund der aktuellen Problematik mit verschiedenen Einteilungen wurde in der aktuellen S3-Leitlinie begonnen, die unterschiedliche Klassifikation wie oben beschrieben deutlich zu machen, damit die einzelne Problematik nach individuellen Tumorkriterien besser verstanden werden kann.

In der Zukunft wird die moderne Bildgebung mittels MRT und PET einen bedeutenden und wesentlich größeren Stellenwert haben als die konventionelle Bildgebung in der alten Eingruppierung nach D’Amico. Es ist daher richtig, diese Einteilung in den nächsten Jahren zu verlassen.

Aufgrund der beschriebenen Unterschiede und da es insgesamt zu einer Stadienmigration vom lokal begrenzten zum lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom kommen kann, empfiehlt es sich, die Basis, auf der klassifiziert wird, mit anzugeben.

Ebenso soll die Art der Stagingbildgebung dokumentiert werden. In der Vergangenheit basierte das bildgebende Staging auf konventioneller Bildgebung, die jedoch einer PSMA-PET Untersuchung bezüglich Sensitivität und Spezifität unterlegen ist [259]. Durch die bessere Testgüte der PSMA-PET kommt es ebenfalls zu Stadienverschiebungen. Deren Auswirkungen sind noch nicht abschließend beurteilbar, scheinen aber die Vorhersage des Gesamtüberlebens eher zu verbessern [258].

Hintergrundinformationen

Zu [4.39]

Um die lokale Tumorausbreitung zu bestimmen, sind neben den histologischen Biopsiebefunden und der Tastuntersuchung die Ergebnisse der bereits durchgeführten bildgebenden Primärdiagnostik zu berücksichtigen. Die Sensitivität des bildgebenden Stagings ist nicht optimal, um ein extrakapsuläres Tumorwachstum im Vergleich zu Operationspräparaten genau vorherzusagen (Sensitivität: MRT 61 %, PET/CT 52 %, PET/MRT 79 %) [263]. Auch eine Samenblaseninfiltration können weder MRT (60 %) noch PSMA-PET (62 %) gut vorhersagen [264]. Etwas bessere Daten zeigt eine aktuelle Phase-II-Studie aus Kanada, in der aber auch weder die MRT noch eine PSMA-1007 PET/CT das finale Tumorstadium exakt vorhersagen konnte [218]. Die Aggressivität des Prostatakarzinoms konnte in einer Studie aus den Niederlanden für einzelne Läsionen in der PSMA-PET besser dargestellt werden [270], aber die Sensitivität zur Detektion eines organüberschreitenden Wachstums war für MRT wie für PSMA-PET gering (<60 %). Diese Ergebnisse zum Primärstaging durch PSMA-PET wurden inzwischen in einer Metaanalyse bestätigt [219].

Zu [4.40] bis [4.44]

Staginguntersuchungen werden risikoadaptiert durchgeführt. Die oben dargestellten prognostischen Risikogruppen nach NCCN und CPG korrelieren mit dem Auftreten von Metastasen. Das Stadium des intermediären Risikos wird daher nicht mehr zusammengefasst, sondern entsprechend nuanciert betrachtet [265] (siehe Tabelle).

Ebenso ist es sinnvoll Gruppen des hohen und sehr hohen Risikos zu differenzieren [271] (siehe Tabelle).

Die PSMA-PET-Bildgebung ist seit der proPSMA-Studie der Referenz-Standard für das Ganzkörperstaging. Eine systematische Literaturrecherche aus dem Jahr 2021 ergab eine randomisierte Studie sowie mehrere systematische Übersichtsarbeiten (s. Evidenztabellen), die Grundlage der Empfehlung sind. Im Jahr 2024 wurden 4 weitere systematische Übersichtsarbeiten ergänzt.

Hofman et al. 2020 führten eine randomisierte kontrollierte Studie mit insgesamt 302 Patienten durch (ANZCTR12617000005358, proPSMA), die ein histologisch bestätigtes, unbehandeltes Prostatakarzinom mit unfavorable intermediate oder high risk aufwiesen und für eine kurative Behandlung mit einer radikalen Prostatektomie oder Strahlentherapie in Frage kamen [259]. Patienten der Interventionsgruppe erhielten zunächst eine Bildgebung mittels einer Gallium(68)-Prostataspezifisches Membranantigen gestützten Positronenemissionstomographie/Computertomographie (Ga-68-PSMA-11 PET/CT), Patienten der Kontrollgruppe eine konventionelle Bildgebung mittels CT und Knochenscan [259]. Sollte die initiale Bildgebung keine N- oder M-Metastasen aufweisen, wurde den Patienten die jeweilig andere Bildgebung (Kontrollgruppe: erst konventionelle Bildgebung, dann ggf. Ga-68-PSMA-11 PET/CT) angeboten. Primärer Endpunkt war die Präzision der Detektion von Metastasen in der ersten Bildgebung (als befallene Lymphknoten im Beckenbereich (N) oder Fernmetastasen (M)). Die Autoren berichten bei 87 Patienten (30 %) von detektierten Metastasen (N oder M) im Rahmen der ersten Nachverfolgung (innerhalb von 21 Tagen nach Randomisierung) und einer Präzision der Detektion von 94 % (95 % Konfidenzintervall (KI) 91-98 %) in der Interventionsgruppe gegenüber 75 % (95 % KI 68-82 %) der Kontrollgruppe. Der gesteigerten Präzision zugrunde lagen Vorteile bezüglich Sensitivität und Spezifität für die PSMA-PET/CT [259] (siehe Tabelle). Die PSMA-PET war mit einem hohen „interobserver-Agreement“ und weniger unklaren Befunden als die konventionelle Bildgebung vergesellschaftet (7 % vs. 23 %). Weitere Ergebnisse zu den sekundären Endpunkten finden sich in der begleitenden Evidenzzusammenfassung.

Die Ergebnisse werden durch die in den systematischen Übersichtsarbeiten zusammengefasste Evidenz unterstützt [272], [273], [263], [266]. Insgesamt lässt sich eine höhere Genauigkeit für die PSMA-PET/CT gegenüber der konventionellen Bildgebung konstatieren. Der alte Standard der Knochenszintigraphie ist der PSMA-PET/CT deutlich unterlegen und wird daher zum Primärstaging von Patienten mit lokal begrenzten Tumoren höheren Risikos vor kurativ intendierter Therapie nicht mehr empfohlen (Fläche unter der Kurve (area under the curve, AUC) PSMA/PET 0,99 vs. 0,88 für die Knochenszintigraphie) [266]. Bei metastasierten Patienten ist die Knochenszintigraphie derzeit noch Bestandteil der PCWG3-Kriterien [274], die im Verlauf für den Nachweis eines Therapieansprechens bzw. einer Progression wichtig sind. Die PCWG4-Kriterien sind zum Zeitpunkt der Überarbeitung dieses Kapitels noch nicht konsentiert.

Für die PSMA/PET-Bildgebung werden mittlerweile zahlreiche verschiedene Tracer eingesetzt, die sich in Details wie Halbwertszeit und Exkretionsmuster unterscheiden, insgesamt aber alle vergleichbar sind, wenn sie qualitätsgesichert entsprechend geltender Leitlinien durchgeführt und von erfahrenen Untersuchern befundet werden [275], [276], [277], [278]. Ergänzend muss erwähnt werden, dass für den überwiegend hepatisch ausgeschiedenen Tracer 18F-PSMA 1007 zunehmend unspezifischer Knochenuptake beschrieben wird, der bei wenig erfahrenen Befundern zu falsch positiven Befunden führen kann [279], [280], [281]. Für die standardisierte Befundung werden die PROMISE-Version-2-Kriterien empfohlen [281] (siehe Abbildung). Nomogramme, die auf PROMISE basieren, korrelieren mit dem Gesamtüberleben [258], [282] (siehe Abbildung).

Hintergrundinformationen

Zu [4.45] und [4.46]

Zur Einschätzung der lokalen Ausbreitung sowie für die Abschätzung des Risikos einer lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Erkrankung und der Höhe des Rezidivrisikos können Nomogramme verwendet werden, von denen exemplarisch die folgenden extern Validierten genannt sind [267], [269], [268]:

• Initiale Risikostratifizierung anhand eines Punktesystems, welches die Prostatakrebs-bedingte Sterblichkeit vorhersagt: STAR-CAP [283], [284]
• Abschätzung der Wahrscheinlichkeit einer lymphogenen Metastasierung: Briganti Nomogramm von 2019 [285], [286]
• Seitenspezifische Abschätzung des Risikos eines extrakapsulären Tumorwachstums [287].

Die empfehlungsstützenden Quellen werden in der Version 5.1 dieser Leitlinie [61] sowie im dazugehörigen Evidenztabellendokument [62] ausführlich besprochen.