6. Sekundärprävention – Zytologie – Prävention Zervixkarzinom
D. Schmidt , H. Ikenberg , P. Hillemanns , S. J. Klug
(Potentielle Interessenskonflikte der Autoren dieses Kapitels siehe Kapitel Interessenkonflikte)
6.1 Qualitätsmerkmale eines guten zytologischen Abstrichs
Die Qualitätsbewertung eines zytologischen Präparates ist integraler Bestandteil der Diagnose. Hierzu gehören neben der Beurteilung der Zellzahl (gewünscht etwa 8.000-12.000 Zellen, bei LBC >5000) und der technischen Qualität die Prüfung der Dokumentation der Patientendaten auf dem Abstrichpräparat und dem dazu gehörigen Einsendeschein mit Angaben zu Anamnese und ggf. kolposkopischem Befund. Das Vorhandensein oder Fehlen von endozervikalen Zellen (EZ) und / oder Zellen aus der Transformationszone (TZ) ist bei allen Frauen mit einer Zervix anzugeben. Ein fehlender Nachweis dieser Zellen sollte jedoch nicht zur Einordnung in die Gruppe 0 (nicht ausreichend) führen, da in prospektiven Longitudinalstudien gezeigt werden konnte, dass diese Frauen nicht häufiger plattenepitheliale Läsionen entwickelten als Frauen, bei denen EZ/TZ im Abstrich vorhanden waren [126].
Technisch gute zytologische Abstriche lassen sich sowohl mit der konventionellen Abstrichmethode (PAP-Abstrich) als auch mit Dünnschichtverfahren herstellen. Die Zellen werden hierfür laut Krebsfrüherkennungs-Richtlinien „in der Regel mit Hilfe von Spatel (Portio-Oberfläche) und Bürste (Zervikalkanal)“ entnommen [127]. Eine entsprechende Schulung ist bei beiden Verfahren notwendig. Die Fixierung der Zellen hat bei beiden Methoden ohne zeitliche Verzögerung unmittelbar nach der Abstrichentnahme zu erfolgen, da sonst Artefakte auftreten und eine verlässliche Beurteilung der Zellen erschwert wird oder unmöglich ist (Gruppe 0).
Gute Präparate sind Voraussetzung für eine hohe Sensitivität und Spezifität. Ein Abstrich kann nicht nur falsch-negativ, sondern auch falsch-positiv sein. Die Rate falsch-positiver Befunde beträgt 2-3% [128]. In einer Langzeit-Kohorten-Studie fanden sich bei HPV-negativen Frauen sogar 14,4% falsch positive zytologische Befunde bei jährlichem Abstrich akkumuliert nach 5 Jahren [129], mit einer entsprechend gesteigerten Zahl an weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen und damit assoziierten Folgen für die Psyche (Angst, Beunruhigung etc.).
Ein zytologischer Standardabstrich der Cervix uteri enthält ausreichend epitheliale Zellen aus der Transformationszone, die möglichst gleichmäßig verteilt auf dem Objektträger liegen und adäquat fixiert sowie gefärbt sind.
Die Abnahme des Zellmaterials soll beim zytologischen Standardabstrich mit einem laut Krebsfrüherkennungs-Richtlinie empfohlenen Entnahmeinstrument erfolgen, unmittelbar gefolgt von einer Fixation für 10 Minuten in 96%igem Alkohol oder mit einem speziellen Fixationsspray.
Bei der Dünnschichtzytologie soll das empfohlene Entnahmeinstrument sofort in die zugelassene Fixierlösung überführt werden.
Die Sensitivität eines einzelnen PAP Abstrichs zur Detektion von Krebsvorstufen schwankt erheblich und hängt offensichtlich von vielen Faktoren ab. In einer Metaanalyse von 12 Studien fand sich eine Sensitivität zwischen 37 und 66% (51% im Durchschnitt) bei einer durchschnittlichen Spezifität von 98% (95% Konfidenzintervall von 97 bis 99%) [128]. Es gibt Hinweise, dass die Sensitivität in Deutschland in der Vergangenheit unterdurchschnittlich war. In einer Untersuchung von Fällen mit invasivem Zervixkarzinom in Mecklenburg-Vorpommern hatten 42% der betroffenen Frauen in den fünf Jahren vor der Diagnose mindestens einen PAP Abstrich zur Krebsvorsorge erhalten [130]. In zwei Studien aus Deutschland lag die Sensitivität für den Nachweis einer CIN2/CIN3 in der Hannover-Tübingen Studie bei 43,5 % [73] und in einer Studie aus Thüringen sogar nur bei 20 % [131]. In der randomisierten Rhein-Saar Studie war Sensitivität der Dünnschichtzytologie im Vergleich zur konventionellen Zytologie statistisch signifikant höher (relative Sensitivität 2,74 (95% Konfidenzintervall 1,66-4,53) [132]. Da eine solche Überlegenheit der Dünnschichtzytologie in anderen aktuellen großen randomisierten Studien [133], [134] nicht gefunden wurde, könnte dies ein Hinweis auf eine weiterhin niedrige Qualität der opportunistischen Krebsfrüherkennung für das Zervixkarzinom in Deutschland sein.
6.2 Dünnschicht-Zytologie
Die Dünnschicht-Zytologie oder flüssigkeitsbasierte Zytologie (LBC) ist eine Technik, um Zellmaterial zu übertragen, welches zuvor mit einem Spatel und/oder einer Bürste von der Transformationszone der Cervix uteri gewonnen wurde. Die Zellen werden nicht wie beim konventionellen Pap-Abstrich auf einem Objektträger ausgestrichen, sondern sie werden in ein Gefäß mit einer Fixierlösung übertragen. Bislang wurden nur zwei kommerziell verfügbare LBC-Systeme von der FDA zugelassen, ThinPrep (Cytyc, Boxborough, NC) und SurePath (früher AutoCyte PREP oder CytoRich, TriPath Imaging Inc., Burlington, NC).
Die Treffsicherheit der LBC im Vergleich zum Pap Abstrich wird definiert über die absolute und die relative klinische Genauigkeit (Sensitivität und Spezifität), um eine hochgradige zervikale Präkanzerose (CIN2+) zu identifizieren oder auszuschließen.
Als ein Maß für die Abstrichqualität der LBC im Vergleich zum Pap Abstrich wurde in der Literatur der Prozentsatz von Zervixzellen angesehen.
6.2.1 Eingeschlossene Studien
Es wurden Studien berücksichtigt, in denen alle untersuchten Objekte der Verifizierung durch den Goldstandard zugeführt wurden. Dieser basierte auf der Kolposkopie und auf der Histologie kolposkopisch entnommener Biopsien, die eine Bestimmung der absoluten und relativen Testgenauigkeit für zervikale epitheliale Neoplasien Grad 2 oder schlechter (CIN2+) ohne „ verification bias“ zulassen. Außerdem wurden randomisiert kontrollierte Studien mit mindestens 90% vollständigem Follow-up von zytologisch positiven Frauen der Metaanalyse der relativen Sensitivität hinzugefügt.
Insgesamt wurden 11 Studien [135], [136], [137], [138], [139], [140], [141], [142], [143], [144], [145] eingeschlossen, welche die Selektionskriterien zur Bestimmung der absoluten Testgenauigkeit erfüllten. Zwei Studien waren randomisierte Studien [142], [144], die 9 anderen waren Studien zur Bestimmung der Testgenauigkeit.
Zusätzlich wurden vier randomisierte [133], [134] oder quasi randomisierte Studien [132], [146] ausgewählt, wo Frauen zufällig entweder der konventionellen Zytologie oder der Dünnschichtzytologie zugeordnet wurden. Die 11 Studien, die für die Bestimmung der absoluten Genauigkeit verwendet wurden, wurden auch zur Bestimmung der relativen Sensitivität und Spezifität berücksichtigt. Das ThinPrep-System wurde in 10 Studien [132], [133], [134], [135], [137], [139], [140], [141], [145], [146] verwendet, die AutoCyte/SurePath Prozedur in zwei anderen Studien [136], [144]. CellSlide [138], DNA Citoliq [143] und Liqui-Prep [142] wurden jeweils in einer Studie angewendet. In den meisten Studien wurden die Frauen wegen vorausgegangener zytologischer Abnormalitäten zur weiteren diagnostischen Abklärung zur Kolposkopie überwiesen [135], [136], [137], [138], [139], [140], [141], [142], [143], [144], [145]. Bei 4 Studien wurden ausschließlich Frauen eingeschlossen, die am primären zervikalen Screening teilnahmen [132], [133], [134], [146]. Die Zahl der eingeschlossenen Frauen variierte zwischen 151 und mehr als 85.000 Frauen.
In 11Studien wurde die Anzahl unzureichender Abstriche in der konventionellen Zytologie und Dünnschichtzytologie vermerkt. 8 Studien enthielten Angaben zur Zahl unzureichender Abstriche in verschiedenen Dünnschichtverfahren (s. Leitlinienreport).
In 12 Studien wurde die durchschnittliche Mikroskopiedauer bei Dünnschichtpräparaten und konventionellen Pap-Präparaten miteinander verglichen (s. Leitlinienreport).
Es gibt keinen Beleg dafür, dass sich die Dünnschicht-Zytologie und der zytologische Standard-Abstrich hinsichtlich der Testgenauigkeit für CIN 2+ unterscheiden.
- Evidenzlevel
- ⊕⊝⊝⊝
Es gibt keinen Beleg dafür, dass sich die Dünnschicht-Zytologie und der zytologische Standard-Abstrich hinsichtlich der Testgenauigkeit für CIN 2+ unterscheiden.
Es wurde eine signifikante Heterogenität zwischen den jeweiligen Studien hinsichtlich der Sensitivitätswerte beobachtet, wobei jedoch die große Mehrheit der Studien eine ähnliche Sensitivität aufwies. Die Variation in der Sensitivität ließ sich nicht durch den Gebrauch verschiedener Präparationssysteme für die Dünnschichtzytologie erklären. Die absolute und relative Sensitivität sowie die Spezifität für die Dünnschichtzytologie und für den Pap Abstrich zur Detektion von CIN2+ sind im Leitlinienreport aufgeführt. Insgesamt war die Dünnschicht-Zytologie nicht sensitiver als der konventionelle Pap-Abstrich, weder für den cut-off ASC-US+ noch für LSIL+ oder HSIL+. Die Dünnschichtzytologie war jedoch für die gängigen Systeme nie weniger sensitiv als der konventionelle Pap-Abstrich. Auch hinsichtlich der Spezifität zeigten sich insgesamt keine signifikanten Unterschiede. Die Heterogenität zwischen den Studien hinsichtlich der relativen Spezifität war ebenfalls groß und variierte auch signifikant hinsichtlich des Dünnschichtsystems. In wenigen Studien fand sich eine signifikant niedrigere Spezifität der Dünnschichtzytologie. Nur in einer Studie wurde eine höhere Spezifität für die Dünnschichtzytologie bei einem cut-off von HSIL+ nachgewiesen.
6.2.2 Probenqualität
Ein wichtiger Gesichtspunkt bei der Beurteilung der verschiedenen Abstrichsysteme ist der Anteil qualitativ unzureichender Präparate.
In split-sample Studien war zwar die durchschnittliche Rate unzureichender Präparate sowohl für ThinPrep als auch für Autocyte oder andere Systeme niedriger als für den Pap-Abstrich, aber nur bei Autocyte war dieser Unterschied statistisch signifikant.
In direct-to vial Studien (Überführung des abgestrichenen Zellmaterials direkt in das Probengefäß mit Flüssigzytologiemedium) war die Rate unzureichender Präparate für ThinPrep und Autocyte ebenfalls niedriger als in der konventionellen Zytologie. Der Unterschied war jedoch bei Autocyte größer als bei ThinPrep.
Auch in split-sample oder direct-to-vial Studien, in denen die Rate unzureichender Präparate bei ThinPrep und SurePath/Autocyte miteinander verglichen wurden, zeigte sich, dass beim SurePath System signifikant seltener unzureichende Präparate auftraten.
Die Produktivität eines zytologischen Systems hängt wesentlich von der Zeit ab, die für das Durchmustern eines Präparates aufgewendet werden muss. Angaben zur durchschnittlichen mikroskopischen Interpretation von Dünnschichtpräparaten und Pap-Abstrichen finden sich in 12 Studien, wovon 11 in die Betrachtung einflossen. Im Durchschnitt betrug der Zeitaufwand für die Dünnschichtzytologie mit durchschnittlich 263 Sekunden 27% weniger als für die konventionelle Zytologie (358 Sekunden).
Um mehrmalige Abstrichentnahmen zu vermeiden, muss bei geplanter Durchführung einer HPV Diagnostik, ein Probentransportmendium verwendet werden, dass vom Hersteller des verwendeten HPV Tests als kompatibel im Testprotokoll aufgelistet ist. Wie in Tabelle "Liste von HPV-Testverfahren" zusammengefasst, können ThinPrep und SurePath mit allen aufgeführten Testverfahren verwendet werden. STM ist dagegen lediglich mit dem Hybrid Capture 2 HPV Test verwendbar.
6.2.3 Zusammenfassung
Die Dünnschicht-Zytologie ist in der überwiegenden Zahl der Studien statistisch nicht besser geeignet als die konventionelle Zytologie, um zervikale behandlungsbedürftige Präkanzerosen zu entdecken. Überlegungen, die Dünnschichtzytologie im Primärscreening einzusetzen, beruhen auf zusätzlichen Vorteilen wie eine verbesserte Probenqualität, kürzere Mikroskopiedauer und die Möglichkeit, Zusatztests durchzuführen. Dabei müssen allerdings die deutlich höheren Kosten für Geräte und Verbrauchsmittel berücksichtigt werden.
6.3 Computer-unterstützte Zytologie
6.3.1 Einführung
Etwa ein Drittel der falsch negativen zytologischen Diagnosen ist die Folge von Screeningfehlern, also dem Übersehen oder der Fehlinterpretation (meist weniger) auffälliger Zellen [147], [148]. Eine Computerassistenz (CAS) könnte diese Screeningfehler reduzieren. Gegenwärtig sind weltweit nur zwei Systeme für die computerassistierte Diagnostik in der Zervixzytologie verfügbar.
FocalPoint-System
FocalPoint (FP) [Becton Dickinson; B&D] verwendet Bilderkennungsalgorithmen um LBC-Präparate (Surepath) und konventionelle Abstriche auszuwerten. Ein FP-Gerät kann 60-70.000 konventionelle und rund 90.000 Präparate/Jahr analysieren.
Bei optimierter Etablierung der Technik sind etwa 95% der Abstriche einer Untersuchung zugänglich, aber auch niedrigere Werte um die 90% werden berichtet [149], [150], [151]. FP weist Präparate mit absteigender Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer Auffälligkeit einer von sechs Gruppen zu. Abstriche der am wenigsten auffälligen Kategorie („no further review“) können nach der US-Zulassung ganz ohne manuelle Bewertung als unauffällig eingestuft werden, da sie keine Dysplasien enthalten [149], [152], [153], [154]. Diese Zuordnung scheint zuverlässig zu sein [150], [155], [156]. Da in Deutschland nach der Münchner Nomenklatur eine Bewertung von Proliferationsgrad und Mikrobiologie erforderlich ist, müssen hier auch diese Abstriche von der CTA angesehen werden. Die Präparate der anderen fünf Gruppen sollten jeweils mit gleicher Sorgfalt gescreent werden, da sich auch in den niedrigeren Gruppen vereinzelt Dysplasien höheren Grades finden können [153]. Allerdings fanden sich meist mit konventioneller Zytologie [152] wie mit SP [151], [154], [157], [158] über 90% der auffälligen plattenepithelialen Läsionen in den beiden höchsten Kategorien Bei atypischen Drüsenzellen in einer Untersuchung mit SP war diese Verteilung teils weniger eindeutig [159].
Eine weitere Option des FP ist „location guided screening“ (LGS). An einem computerisierten Mikroskop werden der CTA jene 15 Gesichtsfelder (GF) präsentiert, welche mit höchster Wahrscheinlichkeit diagnostisch relevante Zellen enthalten. Sind diese Areale unauffällig, ist die Untersuchung des Präparates abgeschlossen. Findet sich hingegen eine (auch nur minimale) Auffälligkeit, muss der gesamte Abstrich mit besonderer Sorgfalt durchgesehen werden.
Die Angaben des FP zum Vorhandensein oder Fehlen von Endozervikalzellen sind nicht verläßlich [160].
ThinPrep-Imaging-System
Das Imaging-System von Hologic basiert auf einer densitometrischen Messung von Zellkernen. Diese Technik erfordert die Anfertigung von Dünnschichtpräparaten (ThinPrep-LBC). Eine Untersuchung von Standard-Abstrichen ist mit dieser Methode nicht möglich. Der CTA werden die 22 GF eines jeden Präparates präsentiert, welche zuvor vom IS nach einem zweifachen Erfassen der Kerndichte als die auffälligsten erkannt wurden. Somit entfällt auch hier das zeitaufwendige Durchmustern des gesamten Objektträgers und die Aufmerksamkeit des Screeners fokussiert sich auf die Areale mit der höchsten Wahrscheinlichkeit von Atypien. Ein Gerät kann 100.000 Präparate/Jahr untersuchen. In der Regel sind 97% der Abstriche technisch der computerassistierten Auswertung zugänglich.
6.3.2 Vergleich von Computer-unterstützter Zytologie mit konventioneller Zytologie und Dünnschicht-Zytologie
Es wurden primär Studien berücksichtigt, in denen alle untersuchten Frauen eine Verifizierung durch den Goldstandard Histologie erfuhren. Wegen der besonders für FP limitierten Studienlage wurden auch Studien aufgenommen, deren Endpunkt die Zytologie war. Die Zahl der eingeschlossenen Frauen variierte zwischen gut 1000 und über 100.000.
FocalPoint wurde in 9 Studien mit über 100.000 Fällen verwendet, das ThinPrep-Imaging in16 Studien mit über 700.000 Fällen.
Fünf der FP-Studien verglichen CAS mit manuell ausgewerteter konventioneller Zytologie (CC), drei mit manuell ausgewerteter Surepath (SP) LBC (siehe Tabelle FocalPoint-System).
Von den IS-Studien verglichen 12 CAS mit Thinprep (TP) LBC, zwei mit CC und zwei mit TP und CC (siehe Tabelle Imaging-System).
Insgesamt ist das Studiendesign heterogen anzusehen, und die meisten Studien (19 von 25) waren retrospektiv bzw. parallel.
Mehrere Studien mit Focal Point wiesen auf mindestens Äquivalenz des Screenings im Vergleich zum manuellen Screening an konventionellen Präparaten oder SP-Präparaten hin [151], [158], [161], [162], [163], [164], [165].
Eine größere Studie fand eine signifikant höhere Findungsrate für HSIL (high grade squamous intraepithelia lesions), allerdings nur mit zytologischem Endpunkt [157].
Seit 2005 wurden 16 Studien publiziert, in denen mit dem Imaging-System mehr als 700.000 LBC-Abstriche ausgewertet wurden. Diese entsprachen bis auf zwei reine Screeningstudien [132], [156] dem üblichen Spektrum von Routinelabors. Zehn Studien fanden eine signifikant höhere Sensitivität für die Erkennung von CIN 2+ bei mindestens gleichbleibender Spezifität [132], [166], [167], [168], [169], [170], [171], [172], [173], [174]. In fünf Studien fand sich Äquivalenz [175], [176], [177], [178], [179] und in einer Studie eine niedrigere Sensitivität [156]. Eine höhere Sensitivität für CIN2+ fanden auch zwei von drei split-sample-Studien, wobei der TP-Abstrich erst nach dem konventionellen Präparat abgenommen wurde [170], [171]. Dadurch ist die Zahl der für die Untersuchung gewonnenen Zellen deutlich vermindert. Im Maximum wurde eine fast zweieinhalbmal höhere Nachweisrate von HSIL gefunden verglichen mit dem konventionellen PAP- Abstrich. Gegenüber der manuellen Auswertung des TP-Abstriches war der Unterschied jedoch nicht signifikant erhöht [132]. Der von der Leitliniegruppe als kritisch bewertete Endpunkt CIN 3+ wurde in den identifizierten Studien nicht untersucht.
Während alle bisher aufgeführten Studien plattenepitheliale oder nicht näher differenzierte Atypien adressierten, zeigte eine weitere Arbeit auch eine höhere Sensitivität für Adenokarzinome der Zervix und des Endometriums [180]. Wesentlich für die Bewertung dieser Studien ist, dass in allen die Spezifität gleich blieb oder zunahm (s. Tabelle 24.7). Die Rate detektierter CIN 2+ wurde in der Mehrzahl bioptisch bestätigt [132], [156], [166], [167], [168], [169], [170], [171], [172], [176], [178], [179]. Soweit dies (durch Wiederholungsuntersuchungen im Rahmen der Qualitätskontrolle) untersucht wurde, fand sich ein signifikanter um bis zu 50%iger Rückgang falsch negativer Abstriche [169], [170], [175]. Neun der 14 Studien fanden ebenfalls eine signifikant höhere Sensitivität für zytologische LSIL [132], [166], [167], [169], [170], [171], [172], [173], [174]. Dies ist nicht irrelevant, da sich hinter zytologischen LSIL- und ASC-US-Diagnosen die Mehrzahl der histologischen CIN2+ verbergen [181].
Die ASCUS (atypical sqamous cell of undetermined significance)- (teils auch ASC+ oder ASC-H [atypical squamous cells, cannot rule out a high grade lesion])-Rate war in drei der oben dargestellten Studien mit dem IS [168], [169], [170] niedriger, in acht höher [132], [166], [167], [172], [173], [174], [175], [178], in einer gleich hoch [177], und in vier [156], [171], [176], [179] gab es keine eindeutigen Angaben hierzu. Zwei Arbeiten beobachteten einen deutlichen Rückgang der ASC-US-Rate im Lauf der Studie [166], [167]. Wesentlich ist, dass dabei die Spezifität für den Nachweis von CIN2+ gleich blieb oder zunahm [132], [156], [166], [167], [168], [169], [170], [171], [172], [173], [174], [175], [176], [177], [178], [179]. Ebenso war die ASC/SIL-Rate in allen Studien, welche hierzu Angaben machten [132], [166], [167], [168], [172], [173], [174], nicht signifikant erhöht. Zwei weitere Studien, welche sich nur mit der ASC-US-Rate bei (zusammen etwa 130.000) TP-Präparaten mit und ohne IS widmeten, fanden hier ebenso keine Unterschiede wie bei der HPV-HR-Positivitätsrate von ASC-US-Präparaten [182], [183]. Zwei Studien berichten über eine relativ höhere Findungsrate von Endometriumkarzinomen als von AIS (Adenocarcinoma in situ) oder invasiven Adenokarzinomen der Zervix nach AGC-Diagnosen mit dem IS (TBS: atypical glandular cells ~Pap III) [184], [185].
Die bisher einzige Untersuchung, welche beide CAS-Verfahren mit manueller Auswertung der Präparate verglich, ist die randomisierte englische MAVARIC-Studie. Sie fand im Rahmen der Routinepräventionsuntersuchung eine um 8% niedrigere Sensitivität beider Techniken für die Entdeckung histologisch bestätigter CIN2 +. Hierbei lag allerdings (s.u.) beim größten Teil der übersehenen Fälle ein Interpretationsfehler der CTA und nicht ein Lokalisierungsfehler des Geräts vor. Die Sensitivität beider CAS-Systeme unterschied sich nicht signifikant, allerdings war die Studie nicht für einen head-to-head- Vergleich konzipiert [156].
Die Computer-unterstützte Zytologie kann im Screening eingesetzt werden.
6.3.3 Voraussetzungen für die Leistungsfähigkeit
Basis der Leistungsfähigkeit der CAS-Systeme ist die Standardisierung von Probenentnahme, Abstrichpräparation, Färbung und Eindecken bis hin zur Vorbewertung durch das Gerät und schließlich der endgültigen Beurteilung durch CTA und Zytologen. Dabei ist entscheidend, dass sowohl auf der technischen Seite (Präparation, Kalibrierung der Objektträger, Wartung der Systeme) als auch beim Screening (kritisches Bewerten der ganzen GF, ausreichende Zahl komplett gescreenter Präparate) strenge Qualitätskriterien stringent angewendet werden. Vor allem die sorgfältige Musterung der präsentierten GF ist von entscheidender Bedeutung: so waren in der MAVARIC-Studie bei 75% (einer entsprechend revidierten Teilpopulation) der diskordanten Fälle sehr wohl auffällige Zellen - oft in Randbereichen der ausgewählten GF- präsent [156]. Allerdings waren diese von den Screenern übersehen worden. Bei drei anderen Studien waren dies 100% [187], 85% [177] bzw. 69% [149]. Dieses Phänomen erklärt teilweise die ausgeprägte Lernkurve, welche bei der Einführung von CAS-Systemen zu durchlaufen ist.
Die höhere Fallzahl der CTA pro Zeiteinheit ist nur durch einen deutlich höheren technischen Gesamtaufwand möglich. Neben den Geräten zur CAS und deren aufwendiger Wartung sind weitere Faktoren die Herstellung der Präparate auf speziellen Objektträgern, Barcodierung, standardisierte, sorgfältig kontrollierte Färbung, manuelle Einordnung in Magazine, deren Einsetzen und Herausnehmen aus den Vorscreeninggeräten., sowie die Etablierung eines Computernetzwerks.
6.3.4 Zunahme der Produktivität
Der Einsatz der CAS führt zu einer erheblich höheren Produktivität [150], [163], [170], [171], [173], [174], [175], [176], [179], [187], [188], [189].
Wegen der trotz höherer Fallzahl viel geringeren Zahl zu beurteilender GF lässt die Aufmerksamkeit weniger nach als beim monotonen Screenen der gesamten Präparate. Kürzlich hat jedoch erstmals eine Publikation von einer sinkender Findungsrate auffälliger Diagnosen mit zunehmender Fallzahl beim Einsatz des IS berichtet. Die Auswertung beschränkte sich allerdings auf einen zytologischen Endpunkt [190].
CAS scheint sich positiv auf die Zufriedenheit der Mitarbeiter auszuwirken: mehrere Publikationen berichten eine hohe Akzeptanz der Systeme bei den CTAs was die Bedienung angeht aber auch bezüglich des (subjektiven) Eindrucks der Repräsentativität und der Sicherheit in der Diagnostik [169], [175], [176], [177], [187]. Nur in einer Arbeit [188] wird berichtet, dass CTAs computerassistiertes Screenen monotoner als die manuelle Auswertung fanden.
6.3.5 Zusammenfassung
Computerassistenz (CAS) kann Screeningfehler reduzieren. Für die Zervixzytologie gibt es nur zwei Systeme: FocalPoint (FP) [B&D] verwendet Bilderkennungsalgorithmen, um LBC-Präparate (Surepath) und konventionelle Abstriche auszuwerten. Das Imaging-System (IS) [Hologic] basiert auf der densitometrischen Messung von Zellkernen. Diese Technik erfordert eine ThinPrep-LBC. FP weist Präparate mit absteigender Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer Auffälligkeit einer von sechs Gruppen zu. Eine weitere Option ist „location guided screening“ (LGS), wobei an einem computerisierten Mikroskop die 15 Gesichtsfelder präsentiert werden, welche mit höchster Wahrscheinlichkeit relevant sind. Mehrere Studien weisen auf mindestens Äquivalenz dieses Modus zum manuellen Screening bei konventionellen und SP-Präparaten hin. Beim IS, welches nur mit einem LGS-Modus arbeitet, fand die Mehrzahl der vorliegenden Studien eine signifikant höhere Sensitivität für histologisch bestätigte CIN2+. Allerdings waren die meisten Studien retrospektiv bzw. parallel. Beide Systeme ermöglichen eine deutliche höhere Produktivität, setzen allerdings auch einen höheren technischen Gesamtaufwand voraus.
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