15. Schwangerschaft – Prävention Zervixkarzinom

Falls sich durch Differentialkolposkopie ggfs. mit Biopsie und zytologischen Abstrich bei V.a. CIN 3 oder ACIS in der Schwangerschaft ein invasives Karzinom nicht ausschließen lässt, besteht die Indikation zur histologischen Abklärung durch Entfernung eines adäquat großen Gewebestückes. Idealerweise erfolgt dies zwischen 16. und 20. Schwangerschaftswoche. Die Operateure müssen auf eine stärkere Blutung vorbereitet sein und adäquat reagieren. Eine elektrische Schlingenexzision kombiniert mit bipolarer Koagulation zur Blutstillung ist hierzu ein bewährtes Verfahren. Eine anschließende Cerclage ist nicht notwendig, außer der Gebärmutterhals war schon vor dem Eingriff signifikant verkürzt. 

Bei ACIS in der Schwangerschaft kann der Ausschluss einer Invasion schwierig sein und deshalb ist die Indikation zur kompletten Exzision großzügig zu stellen.

Es existieren mehrere systematisch Übersichtsarbeiten und Metaanalysen, welche der Frage nachgingen, welche geburtshilflichen Komplikationen mit einer CIN-Behandlung assoziiert sind. Die drei umfangreichsten und aktuellsten dienen als Grundlage der vorliegenden Arbeit [486], [501], [502]. Während Kyrgiou et al. vier verschiedene Methoden (Messerkonisation, LEEP, Laserkonisation, Laserablation) und Arbyn et al. zusätzlich die Kryotherapie und die (obsolete) Elektrokauterisation („radical Diathermy“) in ihre Analysen einbezogen, fokussierten Jin et. al. ausschließlich auf die Therapie mittels LEEP. Insgesamt konnten keine prospektive randomisierte Studien identifiziert werden, so dass sich die Analysen auf retrospektive (und wenige prospektive) Kohortenstudien beziehen. Insofern kann die Datenlage nur als relativ schwach bezeichnet werden, obschon die verschiedenen Analysen belegen, dass insbesondere die Exzisionstherapien mit erhöhten geburtshilflichen Risiken assoziiert sind. 

Da die drei Analysen keine einheitlichen Zielkriterien verwendet haben, werden die Ergebnisse im für jede Studie gesondert dargestellt:

Arbyn et al. [501]:  Ein statistisch signifikanter Anstieg der perinatalen Mortalität wurde nur für die Messerkonisation belegt (RR 2,87; 95% CI 1,42 – 5,81). Zudem war die Messerkonisation mit einem erhöhten Risiko für eine Frühgeburt unter 32-34 SSW (2,78; 1,72 – 4,51) und unter 28- 30 SSW (5,33; 1,63 – 17,40) und einem Geburtsgewicht unter 2000 g (2,86; 1,37 – 5,97) assoziiert. Eine Laserkonisation hatte ein erhöhtes Risiko für ein Geburtsgewicht unter 2000g und unter 1500 g zur Folge. LLETZ/LEEP und ablative Therapieoptionen (Kryotherapie, Laser) waren nicht mit geburtshilflichen Risiken assoziiert, die (obsolete) Elektrokauterisation („diathermy“) dagegen schon.

Kyrgiou et al. [486]: Eine Messerkonisation war signifikant mit Frühgeburtlichkeit (< 37 SSW; 14% versus 5%; RR 2,59; 95% CI 1,80 – 3,72), einem Geburtsgewicht < 2500 g (2,53; 1,19 – 5,36, 12% vs. 7%) und einer erhöhten Sectiorate (3,17; 1,07 – 9,40; 9% vs. 3%) assoziiert. Die LLETZ war mit einer erhöhten Frühgeburtsrate (1,70; 1,24 – 2,35; 11% vs. 7%), einem  Geburtsgewicht < 2500 g (1,82; 1,09 – 3,06, 8% vs. 4%) und einem erhöhten Risiko für einen vorzeitigen Blasensprung (2,69; 1,62 – 4,46, 5% vs. 2%) assoziiert. Keine statistisch signifikanten Risiken fanden sich nach Laserkonisation, obschon die Frühgeburtsrate marginal signifikant erhöht war (1,71; 0,93 – 3,14). Für die Laserablation fanden sich kein geburtshilfliches Risiken. 

Jin et al. [502]: Eine LEEP war mit einem erhöhten Risiko für eine Entbindung < 32 SSW (1,98; 1,31 – 2,98) und unter 28 SSW (2,33, 1,84 – 2,94), für einen vorzeitigen Blasensprung (1,88; 1,54 – 2,29) und einem Geburtsgewicht unter 2500g (2.48; 1,75 – 3,51) assoziiert. Eine verkürzte Zervixlänge unter 3 cm fand sich nach LEEP im Vergleich zur Kontrollgruppe häufiger (4,88; 1,56 – 15,25). Kein statistisch signifikanter Zusammenhang fand sich für die perinatale Mortalität, die Sectiorate, das Risiko für einen intrauterinen Fruchttod, für die Rate an Geburtseinleitung und für die neonatale Mortalität oder Morbidität (Einweisung auf die neonatale Intensivstation). 

Insgesamt sind demnach vor allem die Exzisionstechniken mit geburtshilflichen Risiken assoziiert. Dabei hat die Messerkonisation das höchste Risiko, gefolgt von der LEEP und der Laserkonisation [486], [501], [503]. Die Ursachen für das erhöhte Risiko sind letztlich nicht geklärt [504]. Diskutiert werden anatomische Veränderungen und Vernarbungen der Zervix, sowie immunologische Faktoren und Veränderungen der zervikovaginalen Flora [504]. Es spricht aber vieles dafür, dass auch das Ausmaß der Resektion positiv mit dem geburtshilflichen Risiko assoziiert ist; so scheint vor allem ein Konustiefe von mehr als 10 – 12 mm ein unabhängiger Risikofaktor für eine Erhöhung der Frühgeburtsrate zu sein [486], [488], [505], [506].