2. Einführung – Prävention Zervixkarzinom

Das Zervixkarzinom ist weltweit die dritthäufigste, in Deutschland die elfthäufigste Krebserkrankung bei Frauen. Ähnlich wie in anderen westlichen Ländern ist auch in Deutschland die absolute Zahl der Neuerkrankungen zurückgegangen, nach Daten des Robert-Koch-Instituts (2010) von 1980 bis 2008 um etwa 35 %.[1] Im aktuellen Vergleich westeuropäischer Staaten liegt die Zervixkarzinominzidenz in Deutschland aber weiterhin im oberen Drittel. Es gibt es immer noch ca. 4700 Neuerkrankungen pro Jahr, hiervon ein bedeutender Anteil bei jüngeren Frauen. Die hochgradigen zervikalen intraepithelialen Neoplasien (CIN) sind um ein Vielfaches häufiger. Basierend auf Krankenkassendaten wurden in Deutschland 2009 etwa 90.600 Konisationen durchgeführt (217 Konisationen/ 100.000 Frauen pro Jahr).[2]

Infektionen mit dem Humanen Papillomvirus (HPV) sind ursächlich für die Entstehung des Zervixkarzinoms. Für Europa wurde eine gepoolte HPV-Prävalenz von 8,1 % berechnet.[3] Die Häufigkeit von HPV-Infektionen ist altersabhängig. Seit 1971 erfolgt in Deutschland die Früherkennungsuntersuchung mittels eines jährlichen, opportunistischen zytologischen Abstrichs mit einer jährlichen Teilnahmerate von ca. 50 %. Mehrere internationale Studien konnten die Überlegenheit eines HPV-basierten Zervixkarzinomscreenings im Vergleich zur klassischen Zytologie zeigen.

40 Jahre nach Einführung der „Vorsorge“ sind durch diese S3 Leitlinie folgende Punkte hinsichtlich einer Neubewertung der Zervixkarzinomprävention zu klären:

• Die sekundäre Prävention des Gebärmutterhalskrebses mittels verschiedener Maßnahmen evidenzbasiert zu verbessern und zwar hinsichtlich:
• des Potentials eines organisierten Screening-Programms 
• des Benefits eines HPV-Screenings bzw. eines kombinierten HPV- und Pap-Screenings versus eines zytologischen Screenings
• der Qualität zytologischer Screening-Verfahren (konventionelle Zytologie, Dünnschichtzytologie, Computer-basierte Verfahren)
• der Definition von Altersgrenzen und Screeningintervall
• der Möglichkeiten, bisherige Nicht-Teilnehmer zum Screening zu bewegen
• des differentialdiagnostischen Managements (Abklärungs-Algorithmus bei auffälligen zervikalen Veränderungen, z.B. mittels Kolposkopie)
• Das therapeutische Vorgehen bei histologisch gesicherter Dysplasie
• Strukturierte Nachkontrolle nach Zervixdysplasie-Behandlung 

Aufgrund der von Frauen in Deutschland jährlich millionenfach in Anspruch genommenen Vorsorgeuntersuchung und der damit verbundenen Kosten sind diese oben genannten Punkte von hoher gesundheitspolitischer Relevanz. Eine umfassende Evidenzaufarbeitung ist notwendig, um hierauf entsprechende gesundheitspolitische Entscheidungen zu basieren. Durch die Etablierung dieser S3 LL wird zum einen eine wichtige Forderung des Nationalen Krebsplans zum Zervixkarzinom-Screening erfüllt. Zum anderen kann die S3 LL wesentliche Informationen und Hilfestellungen für das geplante organisierte Zervixkarzinomscreening in Deutschlang geben.

Die Ziele der alten S2k-Leitlinie „Prävention, Diagnostik und Therapie der HPV-Infektion und präinvasiver Läsionen des weiblichen Genitale“ werden fokussiert auf den Gebärmutterhals. LL Empfehlungen zur primären Prävention werden aus der aktualisierten S3-Leitlinie zur HPV-Impfung übernommen, allerdings ergänzt bezüglich der Auswirkungen, die eine HPV-Impfung auf das Screening haben kann.

Die 2014 fertig gestellte S3 Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Zervixkarzinoms umfasst alle Aspekte des invasiven Zervixkarzinoms. 

Adressaten dieser S3 LL zur Prävention des Zervixkarzinoms sind Ärzte, Angehörige von Pflegeberufen und Selbsthilfegruppen, die sich mit der Früherkennung des Zervixkarzinoms beschäftigen. Die Leitlinie soll ratsuchenden Frauen bzw. Patientinnen und deren Angehörigen als Orientierungshilfe dienen. 

Patientenzielgruppe

Diese S3-Leitlinie richtet sich an alle Frauen ab einem Alter von 20 Jahren.

Anwenderzielgruppe

Die Empfehlungen der Leitlinie richten sich an alle Ärzte und Angehörigen von Berufsgruppen, die mit der Früherkennung des Zervixkarzinoms befasst sind, vor allem an Gynäkologen, Pathologen bzw. Zytologen, sowie alle Mitarbeiter von Dysplasiesprechstunden und –zentren.

Weitere Adressaten sind:

• Medizinisch-wissenschaftliche Fachgesellschaften und Berufsverbände, die mit der Früherkennung des Zervixkarzinoms befasst sind,
• Interessenvertretungen von Frauen (Frauengesundheitsorganisationen, Patienten- und Selbsthilfeorganisationen),
• Qualitätssicherungseinrichtungen und -projekte auf Bundes- und Länderebene,
• Gesundheitspolitische Einrichtungen und Entscheidungsträger auf Bundes- und Länderebene,
• Kostenträger,
• die Öffentlichkeit zur Information über gute medizinische Vorgehensweise.

 Versorgungsbereich

Diese S3-Leitlinie zur Prävention des Zervixkarzinoms legt die Aspekte zur Prävention des Zervixkarzinoms und zu Diagnostik, Therapie und Nachsorge bis einschließlich der hochgradigen präinvasiven Läsionen dar. Wesentliche Ziele der LL sind die Analyse der vorhandenen Daten nach Optimierung der Krebsfrüherkennung des Zervixkarzinoms hinsichtlich der Testverfahren, der Organisationsstruktur, des Abklärungsalgorithmus, der Therapie und die Klärung der Frage, wie die Vorsorgeverweigererinnen zur Teilnahme stimuliert werden können. Daneben gilt es, die Auswirkung der HPV-Impfung auf die Krebsfrüherkennung-Strategie zu untersuchen.

Durch die Umsetzung der o.g. Ziele sollen mittel- und langfristig die Inzidenz und die Mortalität der Patientinnen mit präinvasiven und invasiven Läsionen des Gebärmutterhalses gesenkt und deren Lebensqualität erhöht werden. 

Die Empfehlungen richten sich an behandelnde ärztliche Kolleginnen und Kollegen, Pflegeberufe und medizinische Partner, die in der primären und sekundären Prävention des Zervixkarzinoms involviert sind. Betroffene und Ratsuchende und deren Familien sollen eine Orientierung haben. Da die inhaltliche Ausgestaltung der Krebsfrüherkennungsmaßnahmen durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) erfolgt, soll die S3-LL wichtige evidenzbasierte Empfehlungen für die Umsetzung neuer Screeningalgorithmen im Rahmen der Initiative „Nationaler Krebsplan“ des Bundesministeriums für Gesundheit geben. Durch die Etablierung dieser S3-LL wird damit auch eine wichtige Forderung des Nationalen Krebsplans erfüllt. Darüber hinaus sollen die Informationen Grundlage der Interdisziplinären Dysplasie- und Tumorkonferenzen bei den Dysplasiesprechstunden und -einheiten sowie Gynäkologischen Krebszentren sein. Ferner sollen die Empfehlungen der Leitlinie systematisch Berücksichtigung finden bei der Aus-, Fort- und Weiterbildung und in Qualitätsmanagementsystemen. Neue wissenschaftliche Erkenntnisse werden berücksichtigt. Die Leitlinie soll zukünftig kontinuierlich überarbeitet werden.

Die Leitlinie umfasst die gesamte sekundäre Prävention des Zervixkarzinoms, wobei die Themen der primären Prävention (HPV Impfung) sowie Diagnostik und Therapie des invasiven Zervixkarzinoms jeweils in separaten Leitlinien abgehandelt werden: 

• „Impfprävention HPV-assoziierter Neoplasien“, AWMF-Register Nr. 082/002, http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/082-002.html 
• Zervixkarzinom: Diagnostik, Therapie und Nachsorge, AWMF-Register Nr. 032/033OL, http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/032-033OL.html 

Die HPV-Impfung, die Früherkennung und Nachsorge ist Bestandteil von Versorgungsstrukturen insbesondere der niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen, die deshalb ein wichtiger Adressat dieser Leitlinie sind. Sie ist daher auch von sektorübergreifender Bedeutung.

Angesichts des gesundheitspolitischen Spannungsfeldes um eine etwaige Änderung der Zervixkarzinom-Vorsorge wurden weitreichende protektive Maßnahmen vor und während des laufenden Leitlinienverfahrens ergriffen. 

• Die S3-Leitlinie wurde von zwei Koordinatoren Prof. Dr. Peter Hillemanns und Prof. Dr. Klaus Friese geleitet.
• Die S3-Leitlinie von zwei unabhängigen Moderatoren betreut, Frau Dr. Monika Nothacker (AWMF) und Herr Dr. Markus Follmann (Leitlinienprogramm Onkologie). 
• Es wurde von der Leitliniengruppe, unterstützt von den Leitlinienmoderatoren, beschlossen, dass die Evidenzaufarbeitung durch zwei externe Institute erfolgen sollte. Um direkte und indirekte Einflußnahmen in der methodischen Analyse durch das deutsche Gesundheitssystem zu vermeiden, wurden keine deutschen Institutionen beauftragt. Für die Kernfrage der zytologisch-basierten versus HPV-basierten Früherkennung wurde ein Methodiker beauftragt, der bisher keine Involvierung in dieser Thematik aufwies (Professor Jos Kleijnen, York, England). Für weitere wesentliche Fragestellungen einigte sich die Leitliniengruppe auf Dr. Marc Arbyn, WIV-ISP (Wissenschaftliches Institut für Public Health, Belgien), der eine langjährige Erfahrung in dieser Thematik aufweist und an der Europäischen Leitlinie mitgewirkt hat.

Alle Mitglieder der Leitliniengruppe legten zu Beginn des Projektes unter Verwendung des AWMF-Formblatts (siehe LL-Report) Sachverhalte und Beziehungen offen, die auf einen Interessenkonflikt hinweisen. Während des Kick-Off-Meetings zu dieser Leitlinie wurde vereinbart, zunächst eine für alle Teilnehmer transparente Klassifikation der finanziellen Beziehungen in Bezug zur Zervixkarzinom-Früherkennung gemäß dem Vorgehen der AGO Mamma vorzunehmen (Kategorien A, B und C. A < 10.000 Euro, B 10. – 99.999 Euro, C über 100.000 Euro) um daran den Umgang mit Interessenkonflikten auszurichten.

In einer Telefonkonferenz der AG-Leiter wurden die offengelegten Angaben zu Interessenkonflikten gesichtet und graduiert. Da man sich innerhalb der Steuergruppe nicht auf ein einheitliches Vorgehen einigen konnte, wurde eine externe unabhängige Bewertung der potentiellen Interessenkonflikte vorgeschlagen. Hierüber wurde in einer Online-Abstimmung abgestimmt.

Für die externe Bewertung der Interessenskonflikte dieser Leitlinie konnte die Arbeitsgemeinschaft  „Interessenskonflikte“ der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (AKdÄ) gewonnen werden. Das Gutachten der AG Interessenskonflikte der AKdÄ mit Vorschlägen zum Umgang mit den Interessenkonflikten innerhalb der Leitlinie ist im Leitlinienreport dokumentiert.

Die Empfehlungen der AG Interessenskonflikte der AKdÄ zum Umgang mit Interessenkonflikten wurden bei der 1. Konferenzkonferenz vorgestellt und diskutiert. Die Leitliniengruppe entschied sich angesichts der bereits geleisteten ehrenamtlichen Arbeit keine Mitglieder der Leitlinie auszuschließen oder Stimmrechte einzuschränken. Stattdessen wurde beschlossen, zu Beginn jedes Kapitels die offengelegten Informationen zu Interessenkonflikten der verantwortlichen Autoren aufzuführen. Ergänzend ist im Leitlinienreport detailliert eine kritische Bewertung des Verzerrungspotentials zu spezifischen Fragestellungen dargelegt.

Nach der 2. Konsensuskonferenz zogen sich der Berufsverband der Frauenärzte, die Deutsche Gesellschaft für Zytologie, die Arbeitsgemeinschaft zytologisch tätiger Ärzte in Deutschland und die Arbeitsgemeinschaft für Zervixpathologie und Kolposkopie aus der Leitliniengruppe zurück.

Nachdem Mitte 2016 die Konsultationsphase dieser S3-Leitlinie abgeschlossen wurde, hat der Gemeinsame Bundesausschuss am 15.09.2016 „Eckpunkte für ein organisiertes Früherkennungsprogramm für Gebärmutterhalskrebs“ publiziert [6].

Zur Vermeidung widersprüchlicher Leitlinienempfehlungen hat die DGGG auf Bitte des Lenkungsausschusses des Leitlinienprogramms Onkologie eine ad-hoc Kommission ins Leben gerufen. Die ad-hoc Kommission, bestehend aus Vertretern der DGGG und der S3-Leitliniengruppe, aber auch des Berufsverbandes der Frauenärzte (BVF) hat unter Moderation durch die AWMF Vorschläge zur Adaptation an die neue Konstellation entwickelt.

Dabei wurden keine Änderungen an den Aussagen zur Evidenzgrundlage vorgenommen, die den Kern dieser S3-Leitlinie ausmachen. Lediglich wurden die Inhalte der Eckpunkte des G-BA eingepflegt. Ergänzend wurden wenige Aktualisierungen vorgenommen, die zwischenzeitlich notwendig wurden. Die revidierten Punkte wurden den Mandatsträgern in einem Online-Delphi-Verfahren zur finalen Konsentierung vorgelegt und von diesen konsentiert.

Nach den konstruktiven Diskussionen in der ad-hoc Kommission ist der Berufsverband der Frauenärzte der Leitliniengruppe wieder beigereten.