7. Klinische Diagnostik – Oro- und Hypopharynxkarzinom

Die klinische Untersuchung beim Verdacht auf ein Oro- bzw. Hypopharynxkarzinom umfasst nach allgemeiner Anamnese, Ganzkörperuntersuchung und Erfassung der relevanten Komorbiditäten die spezifischen HNO-Untersuchungen: Hierbei erfolgt die Spiegelung/Endoskopie der Mundhöhle, des Oro- und Hypopharynx und des Kehlkopfes in Phonations- und Respirationsstellung. Hierzu sollte ein 90° Lupenlaryngoskop eingesetzt werden, wobei meist eine Oberflächenanästhesie des Rachenraumes die Untersuchungsmöglichkeiten verbessert. Bei vielen Patienten mit Malignomen des Kopf-Hals-Bereiches besteht ein erheblicher Würgereiz, der eine indirekte Untersuchung des Kehlkopfes, tiefen Oropharynx und Hypopharynxeingangs über die Mundhöhle erschwert oder gar unmöglich macht. In solchen Fällen ist nur eine flexibel endoskopische Untersuchung mit einem 4 mm flexiblen Rhino- Pharyngo-Laryngoskop möglich, das nach lokaler Oberflächenanästhesie über den unteren Nasengang und den Rachen bis zum Kehlkopf vorgeschoben wird. Neben der Beurteilung von pathologischen Schleimhautveränderungen muss ein besonderes Augenmerk auf die Stimmlippenbeweglichkeit gerichtet werden. Eine phoniatrische Untersuchung zur Beurteilung des Schwingungsverhaltens der Stimmlippen insbesondere bei Hypopharynxkarzinomen mit beginnender Stimmlippenfixierung unter Zuhilfenahme eines Stroboskops ist empfehlenswert.

Auch eine systemische Tumoraussaat, besonders in die Lunge, ist möglich. Ist ein gleichzeitiger Befall mehrerer Regionen des Pharynx und Larynx vorhanden, so spricht man von multilokulärem Tumorwachstum. Aus diesem Grunde und wegen eines möglichen Vorhandenseins synchroner Zweitkarzinome im Bereich des Pharynx oder Larynx gehört die Endoskopie der benachbarten Schleimhautbereiche z.B. mit einem 90° Lupenlaryngoskop oder mit einem flexiblen Rhino-Pharyngo-Laryngoskop zur klinischen Primärdiagnostik beim Oro-, Hypopharynxkarzinom. Bei der Panendoskopie in Narkose können zusätzlich das Tracheo-Bronchial-System und der Ösophagus untersucht werden, um weitere Zweitkarzinome auszuschließen und in Relaxation die genaue Tumorausdehnung durch Palpation und Endoskopie zu bestimmen.

Suspekte Läsionen entfernt vom Primärtumor sollten jeweils gesondert biopsiert werden. In diesen Situationen kann zusätzlich eine Mappingbiopsie in unauffälligen Schleimhautarealen sinnvoll sein. Die klinische Untersuchung umfasst ferner die Palpation des Halses zur Aufdeckung von Lymphknotenmetastasen, die bei Neoplasieverdacht noch durch Ultraschall und CT/MRT ergänzt wird. Auch neuere endoskopische Verfahren wie Coherenztomographie, Autofluoreszenz und Elektronische Chromoendoskopie (narrow band imaging) können Anwendung finden.

Im Rahmen der bislang wenig strukturierten Erfassung des individuellen Operationsrisikos bzw. der individuellen Belastungsgrenze hinsichtlich anzustrengender therapeutischer Verfahren, rückt neuerdings die systematische Erfassung der Komorbiditäten und der sog. "Fraility" (Gebrechlichkeit: Zustand verringerter körperlicher Widerstandsfähigkeit nach einer Belastung) in den Vordergrund. Dies hängt auch mit der Diversifizierung des Therapieangebotes für Kopf-Hals-Krebs zusammen, das natürlich den individuellen Konditionen eines Patienten im Rahmen eines Risiko-Assessments (geriatric assessment) bezüglich unerwünschter therapiebedingter Komplikationen (adverse events) angepasst werden sollte. Patienten, die älter als 65 Jahre sind, stellen den Großteil der Krebspatienten dar, weshalb die Gruppe der älteren Patienten für die Behandlung in allen onkologischen Disziplinen besonders relevant und wichtig ist [137]. Daher wird die Beurteilung der Gebrechlichkeit bei älteren Patienten vor einer chirurgischen [138] oder onkologischen [139] Therapie empfohlen. Andererseits stellt eine erhöhte Symptombelastung einen wichtigen Risikofaktor für schlechte klinische Ergebnisse [140] und das Vorliegen psychischer Probleme [141] auch bei Krebspatienten dar. Aktuell stehen etablierte Instrumente, wie beispielsweise der G8-Fragebogen [142] oder der MIDOS² [143]  zur Verfügung. Erste Validisierungen dieser Instrumente an Kollektiven von Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren zeigen einen signifikanten Zusammenhang zwischen Fraility und erhöhter Symptomlast und weisen damit auf die Kohärenz bei HNSCC-Patienten hin, da diese beiden Risikofaktoren das Vorhandensein des anderen vorhersagen können [144] [145] [146]. Ein tieferes Verständnis der Kohärenz zwischen diesen beiden Risikofaktoren könnte möglicherweise die Erreichung einer besseren Lebensqualität durch die Verringerung der therapiebedingten Komplikationsraten senken.

Die Angaben der Literatur bezüglich einer Überlegenheit von CT oder MRT zur Diagnostik des Primärtumors im Oro- bzw. Hypopharynx sind uneinheitlich. Eine Reihe von Autoren hält die MRT wegen ihrer höheren Sensitivität für die Methode der Wahl; in anderen Publikationen wird die CT als besser oder mindestens gleichwertig eingestuft [173] [174]. Die CT-Untersuchung wird wegen der kurzen Untersuchungszeit von den Patienten im Allgemeinen besser toleriert als die MRT-Untersuchung [162]. Für die MRT sprechen der bessere Weichteilkontrast mit höherer Detailerkennung an Weichteilen und oberflächlichen Strukturen und vor allem die geringeren Artefakte durch metallische Zahnfüllungen oder Implantate [175]. Während vereinzelt die CT für die Beurteilung einer Arrosion der Kortikalis als vorteilhaft eingestuft wird, gelingt mit der MRT eine bessere Darstellung der perineuralen, intramuskulären [162], oder perivaskulären Tumorausdehnung sowie eine genauere Diagnostik einer eventuell vorliegenden Beteiligung der Schädelbasis, der Orbita oder der Halswirbelsäule [175]. Es konnte gezeigt werden, dass die CT aufgrund der schnelleren Untersuchungstechnik als angenehmer als die MRT empfunden wird [162].

In einer Metaanalyse, in die 2 Studien aufgenommen wurden, die sich auf das T-Stadium, 1 Studie, die sich auf T- und N- Stadium und 3 Studien, die sich auf das N-Stadium fokussierten, ergab sich eine gepoolte Sensitivität/Spezifität von 89.3% / 89.5% (PET/CT) und 71.6% / 78.0% für konventionelle Schnittbildgebung (CT und MRT) ([176]).

CT und MRT sind von ähnlicher Genauigkeit für die Diagnostik von Halslymphknotenmetastasen; sie sind der klinischen Untersuchung eindeutig überlegen [177]. Hierbei scheint die CT für die Darstellung infrahyoidaler Lymphknotenmetastasen geringfügig zuverlässiger zu sein als die MRT, während letztere die Knoten entlang der Gefäßnervenscheide besser darzustellen scheint. Die MRT wird daher für die Routinediagnostik zur Bestimmung der Weichteilinfiltration und des Lymphknotenstatus empfohlen [155]. In einer direkten Vergleichsstudie schnitt die MRT zur Bestimmung von zervikalen Lymphknotenmetastasen in Bezug auf Sensitivität, Spezifität und Genauigkeit besser ab als die CT [160]. In der Kombination mit der FDG-PET kann die diagnostische Genauigkeit der MRT erhöht werden [159], ohne jedoch eine sichere Aussage über die Dignität der detektierten Lymphknoten zuzulassen [178] [172]. Grundsätzlich gilt für die PET jedoch, dass sie als alleinige Methode wesentlich weniger aussagekräftig ist als in Kombination mit CT oder MRT [179][159] [180] [181] und deshalb grundsätzlich als Hybridverfahren (PET-CT oder PET-MRT) durchgeführt werden sollte.

Die Treffsicherheit von CT, MRT und Ultraschall in der Beurteilung von Lymphknotenmetastasen ist vergleichbar, wenn auch die Datenlage hierzu dünn ist. Bei grenzwertig großen Lymphknoten (kurzer Durchmesser > 5mm) im CT oder MRT, ohne Zeichen einer zentralen Nekrose, kann eine gezielte Ultraschall-gestützte Feinnadelbiopsie oder die FDG-PET die diagnostische Genauigkeit erhöhen [164] [165]. Allerdings ist der Wert der PET-CT für die Diagnostik der Halslymphknoten wegen der hohen Zahl falsch positiver Befunde umstritten [153] [157] [182][183]. Besonders bei Lymphknoten mit weniger als 10mm wird diese Methode als ungeeignet angesehen [182][183].

In der TNM-Klassifikation, 8te Edition, wurde die Bestimmung eines extranodalen Tumorwachstums (ENE, extranodal extension) im prätherapeutischen Staging für HPV16/p16-poitive Oropharynxkarzinome ausgeschlossen, für die postoperative adjuvante Therapieentscheidung hat er aber unverändert hohe Gültigkeit. In einer Metaanalyse, die 2478 Patienten aus 22 Studien einschloss, ergab sich eine gepoolte Sensitivität/Spezifität von 0.73/0.83 (CT) und 0.60/0.96 (MRT), wobei die gepoolte Spezifität für HPV-positive geringer als für HPV-negative Oropharynxkarzinome war (0.74 vs. 0,87) [184]

Eine Standardmethode zur Beurteilung der Halslymphknoten ist die Ultraschall-Untersuchung, für die in einzelnen Studien eine höhere Sensitivität und Spezifität angegeben wurde als für die CT [185] oder MRT [186]. Es handelt sich um eine kostengünstige, in der Verlaufskontrolle häufig wiederholbare Methode, deren Genauigkeit und Aussagekraft allerdings stark von der Erfahrung des Untersuchers abhängig ist. Andere Studien weisen jedoch darauf hin, dass die Zuverlässigkeit des Ultraschall-Stagings des Halses wegen einer geringen Spezifität eingeschränkt ist [187].

Wenige Studien beschäftigten sich mit der Sensitivität der Ultraschall-gestützten Feinnadelbiopsie (FNB) zur Bestimmung der LK-Dignität. Während die Sensitivität dieser Methode bei kleinen Tumoren mit klinischem N0-Hals gering ist [188][189], kann sie bei palpablen LKs zur präoperativen Absicherung der Dignität hilfreich sein. Bei palpablen LKs hat die Ultraschall-gestützte Feinnadelaspiration eine höhere Spezifität als die CT [177], jedoch insgesamt keine höhere diagnostische Zuverlässigkeit [163].

Eine Kombination der Untersuchungsmodalitäten CT, MRT und PET-CT führt zu keiner signifikanten Verbesserung [156]. Die PET-CT hat trotz ihrer hohen Sensitivität keine verbesserte Aussagekraft zur Diagnostik der Primärtumore und kann daher die etablierten Verfahren CT oder MRT nicht ersetzen [190][150] [151]. In der 2008 publizierten Metaanalyse von Kyzas et al. [157] wurden 32 Studien zum diagnostischen Wert von FDG-PET/CT bei Patienten mit einem Kopf-Hals-Tumor eingeschlossen. Für cN0-Patienten lag die Sensitivität der alleinigen FDG-PET bei 50% (95% CI = 37-63%), die Spezifität bei 87% (95% CI = 76-93%). In Studien mit einer FDG-PET und anatomischen Bildgebung waren die respektiven Sensitivitäten und Spezifitäten 80%/86% und 75%/79%, allerdings nicht für cN0-Patienten spezifiziert.

In einer weiteren Meta-Analyse zur Detektion von Fernmetastasen beim fortgeschrittenen Pharynxkarzinom, die 1166 Patienten aus 9 Studien zusammenfasste, ergab sich folgende gepoolte Sensitivität/Spezifität: 0.92/0.93 (PET/CT + MRT), 0.80/0.91 (PET/MRT), 0.79/0.88 (PET/CT). In der Kohorte fanden sich in 9.2% Metastasen und in 11.8% synchrone Tumore [191]

Mit Ansteigen der T-Kategorie wurde eine höhere Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines Zweittumors bzw. von Metastasen in der Lunge nachgewiesen, obgleich auch in kleineren Tumoren (insbesondere im Hypopharynx) bereits Zweittumore bzw. Fernmetastasen vorliegen können [192]. Deshalb wird generell im Rahmen der Diagnostik des Primärtumors ein Thorax-CT (Thorax-Röntgenübersicht für Staging obsolet) zu empfohlen [166]. Sowohl LK-Metastasen als auch ein pulmonales Zweitkarzinom können durch die CT mit hoher Sensitivität und Spezifität nachgewiesen werden [167]. Bei Patienten mit Rezidivverdacht im Bereich der Kopf-Hals-Region kann des Weiteren eine Sonographie der Halsregionen zur Begründung der Indikation weiterer Maßnahmen indiziert sein [193]. Im Vergleich mit der Knochenszintigraphie und dem abdominellen Ultraschall erwies sich die CT als sicherste Screening-Methode zum Nachweis von Fernmetastasen [166]. Dies gilt mit hoher Signifikanz auch für den Vergleich des Thorax- CT mit der konventionellen Röntgenaufnahme der Lunge [167], wobei mit der CT in ca. 11% der Fälle entweder eine Metastasierung oder ein synchrones Zweitkarzinom nachgewiesen und als Screening-Verfahren für Patienten mit fortgeschrittenem Primärtumor empfohlen wurde [168]. Aufgrund der hohen Sensitivität und der bevorzugten Lokalisation von Zweittumoren/Fernmetastasen in der Lunge wird die Thorax-CT für alle Patienten mit Kopf-Hals Tumoren als wichtige Bildgebung des Primärstagings empfohlen [169]. Bei insgesamt sehr geringer Inzidenz von Lebermetastasen wird in der vorliegenden Leitlinie die Bildgebung der Leber dennoch als obligater Teil des prätherapeutischen Stagings empfohlen (Empfehlung 7.11: 100% Konsens Mandatsträger). An dieser Stelle soll nicht unerwähnt bleiben, dass einige Autoren die abdominelle Bildgebung zum Ausschluß von Lebermetastasen nur eingeschränkt, beispielsweise nur bei N2/3-Situationen empfehlen würden  [194] [195].

Ist eine Metastase in einem einzelnen Lymphknoten der Kategorie N2b oder N2c nachgewiesen, oder ein beteiligter Lymphknoten misst mehr als 3cm im maximalen Durchmesser (N2a oder N3), besteht ein höheres Risiko von Fernmetastasen, wird alternativ zum CT Thorax/Abdomen eine Ganzkörper-FDG-PET-CT zum Ausschluss bzw. zur Objektivierung von Fernmetastasen empfohlen (Sensitivität für die Detektion distanter Metastasen 96,8 %, Spezifität 95,4 %, positiver prediktiver Vorhersagewert 69,8 %, und negativer prediktiver Vorhersagewert 99,6 %) [196]. In einer Studie des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen wurde eine Nutzenbewertung der Positronenemissionstomographie (PET und PET/CT) bei Kopf- und Halstumoren vorgenommen. Primäres Ziel war es, den Nutzen der Methode bei metastatischer zervikaler Lymphadenopathie zur Detektion des unbekannten Primärtumors (Cancer of unknown primary tumor, CUP-Syndrom) zu überprüfen. Zusätzlich wurde untersucht, inwieweit die PET oder das PET/CT den diagnostischen Standardverfahren ohne PET überlegen ist. Hierzu wurde eine systematische Datenbankanalyse durchgeführt, wobei in Bezug auf das rezidivfreie 2-Jahres-Überleben nur eine einzige verwertbare Vergleichsstudie identifiziert werden konnte, mit der ein patientenrelevanter Nutzen der PET weder nachgewiesen noch widerlegt wurde [190]. Für die Fragestellung des Stagings des Primärtumors zeigte sich insbesondere für die Detektion einer Knocheninvasion eine höhere Spezifität der CT und des SPECT im Vergleich zur PET [147]. Auch für die Diagnostik von Halslymphknotenmetastasen schnitt die PET nicht besser als die CT oder MRT ab, während für die Detektion von Fernmetastasen die PET tendenziell eine höhere Sensitivität als die CT hatte [157].

Für die Rezidiverkennung zeigten die wenigen vom IQWiG identifizierten, verwertbaren Studien beim Technologievergleich PET vs. Kombination aus CT und/oder MRT, dass die PET eine deutlich höhere gepoolte Sensitivität als die Kombination aus CT und/oder MRT hatte. Hierbei wird die Spezifität durch falsch positive Befunde infolge einer Anreicherung in entzündlichen Läsionen reduziert. Für die FDG-PET ergab sich jedoch eine höhere Zuverlässigkeit mit einer Sensitivität von 100% und einer Spezifität von 61- 71% als für die CT und/oder MRT [172]. Auch für die Erkennung eines unbekannten Primärtumors zeigte sich eine gute gepoolte Sensitivität mit 84% für die PET/CT, weshalb die Vermutung geäußert wurde, dass sowohl die Kombination mit der CT wie auch die PET alleine in der Lage ist, nach abgelaufener Primärdiagnostik mit CT und/oder MRT zusätzliche Primärtumoren zu diagnostizieren. Dies wird auch von anderen Studien bestätigt, nach denen mit der FDG-PET nicht nur Fernmetastasen zuverlässiger diagnostiziert werden, sondern auch 24-26% mehr Primärtumoren erkannt werden als mit der CT oder MRT alleine [172] [197][198].

Die FDG-PET-CT spielt in der Nachsorge von nodalpositiven Patienten eine Rolle, die sich einer primären kombinierten Radio-Chemotherapie unterzogen haben.

Mehanna et al. [202] in einer sehr wichtigen und weltweit "praxis changing" prospektiv randomisierten Studie, dass die Überlebensraten unter den Patienten, die sich einer PET-CT Überwachung und denjenigen die sich einer elektiven Neck dissection unterzogen vergleichbar waren. Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 36 Monaten betrug das 2-Jahres-Gesamtüberlegen der insgesamt 564 eingeschlossenen Patienten 84,9% in der bildgestützten Nachsorge-Gruppe (N=54 Lymphknotendissektionen) und 81,5% in der Gruppe mit Lymphknotendissektion (N=221). Die Hazard Ratio (for death) unterstützte klar die PET-CT-geführte Überwachung und deutete auf Nichtunterlegenheit gegenüber der Gruppe mit elektiver Neck dissection hin (obere Grenze des 95 %-KI für die Hazard Ratio < 1,50; p = 0,004). Da die Studie nach der 7. Edition der TNM-Klassifikation gruppierte, wird mit Blick auf die mögliche Unterbewertung bei N1 kategorisierten p16-positiven Oropharynxkarzinomen in der 8. Edition aktuell die Empfehlung der PET-CT-Surveilance nach primärer Radiochemotherapie für alle initial nodalpositiven (N+) Tumore gegeben.

Breik et al. [204] favorisiert für das follow-up von Patienten mit Mundhöhlen-, Oro- und Hypopharynxkarzinomen die PET/CT im Zeitraum 3-6 Monate nach Therapieende. Bei 140 Patienten wurden in 25% Rezidive bzw Metastasen gefunden, 60% davon innerhalb der ersten 6 Monate. Sensitivität/Spezifität innerhalb von 3-6 Monaten nach Therapieende war 0.95/0.83 (PET/CT) und 0.60/0.86 (MRT), nach 3 Monaten 1.0/0.7 (PET/CT) und 0.50/0.86 (MRT), sowie nach 6 Monaten 0.93/0.87 (PET/CT) und 1.0/0.83 (MRT)

Zur Panendoskopie in Narkose gehören die Ösophagoskopie, die Tracheobronchoskopie, die Pharyngoskopie (Inspektion Naso-, Oro- und Hypopharynx), die Mikrolaryngoskopie und die Inspektion der Mundhöhle. In Analogie zur S3-Leitlinie Larynxkarzinom 017-076OL, Kap.6.4, soll die Panendoskopie im Rahmen der Primärdiagnostik bei Oro- und Hypopharynxkarzinomen obligatorisch durchgeführt werden. Sie ist zentraler Teil der primären Diagnostik zur genaueren Ausdehnungsdiagnostik des Primärtumors und zur Detektion von Zweitkarzinomen.

 

Hintergrund

 

Die Angaben über die Häufigkeit von klinisch okkulten Zweitkarzinomen differieren in der Literatur erheblich von 1% bis über 10%. Es gibt Anzeichen, dass es bei der Häufigkeit von Zweitkarzinomen eine Abhängigkeit vom Stadium des primär erkannten Tumors gibt. Bei Patienten, die an einem Oro-, Hypopharynxkarzinom erkrankt sind und insbesondere sowohl rauchen als auch regelmäßig größere Mengen Alkohol trinken, besteht die Wahrscheinlichkeit, dass durch diese Noxen auch in anderen Regionen der oberen Luft-und Speisewege Karzinome bzw. deren Vorläuferläsionen entstanden sind. Wie hoch diese Wahrscheinlichkeit ist, wird in der Literatur sehr unterschiedlich angegeben [205] [206] [207] [208] [209][210] [211].

 

Die Literatur beschreibt überwiegend einen Zusammenhang zwischen Primärtumor in der Kopf-Hals-Region, insbesondere Oro- und Hypopharynx, und dem Auftreten syn-/metachroner Zweitkarzinomen. Stöckli et al 2001 [211] haben das Thema intensiv bearbeitet und beschrieben 16,2% Zweitkarzinome bei 358 untersuchten Patienten. Hierbei wurden bei Primärtumor Mundhöhle und Pharynx 40% der synchronen Zweitarzinome gefunden, von denen 20% ausschließlich durch die Panendoskopie detektiert wurden (also in der Bildgebung unerkannt blieben). Haughey et al 1992[207] haben in der bislang größten systematisch ausgewerteten Serie von 40.287 Patienten 14% Zweitkarzinome mit höchster Prävalenz bei Mundhöhlen,-Oro- und Hypopharynxkarzinomen gefunden. Di Martino et al 2000 [206] haben das Tumorregister der HNO-Klinik RWTH Aachen ausgewertet und bei 843 Patienten mit Kopf-Hals-Karzinomen 7,7% metachrone Karzinome gesichert, davon 15,3% in der Lunge. Bezüglich des expliziten Zweittumorauftreten in der Speiseröhre beim Mundhöhlenkarzinom werden Zahlen von 0,8%, bei deutlich hnöheren Raten beim Rachenkarzinome [212] genannt. Koo et al [213] haben für das kleine Mundhöhlen- und Pharynxkarzinom (Zunge T1-2) die Zweitkarzinomrate bei vorhandenem Tabak- und Alkoholkonsum (nicht quantifiziert) bei 14,5-16,3% der Patienten beobachtet. Bei den wenigen Niemals-Rauchern/Trinkern war der Zweitkarzinomanteil 0%. Ähnliche Beobachtungen publizierten Rodriguez-Bruno et al. 2011 [209]. Hung et al. [214] haben in einer großen Kohorte von 2.965 Patienten aus der „Taiwanese Longitudinal Health Insurance Database 2000“ (hochrangige Publikation in PloS One) ein odds ratio von 55,3 für synchronen Speiseröhrenkrebs bei Patienten mit Mundhöhlen-/Rachenkrebs im Vergleich zur Normalbevölkerungsgruppe gefunden (Prävalanz 2,19% versus 0,04%) und empfahlen dringend die Durchführung der Panendoskopie in der Routineprimärdiagnostik. Sharma et al 2018 [215] sahen in Deutschland bei 234 Patienten 5,56% Zweitkarzinomen (überwiegend im Hypopharynx), wobei diese am häufigsten bei primären Mundhöhlen- und Oropharynxkarzinomen beobachtet wurden. Weniger überzeugend schlussfolgern Davidson et al 2000 [205]auf Basis einer 154-Patienten beinhaltenden Serie, dass bei 2,6% Zweitkarzinomen eine Routine-Panendoskopie entbehrlich sei.

 

In England empfiehlt die aktuelle Leitlinie „Tumor assessment and staging: UK National Multidisciplinary Guidelines“ [203], die Panendoskopie in Vollnarkose im Rahmen der Primärdiagnostik. Es wird darauf Wert gelegt, dass die Endoskopie von einem „Senior-Surgeon“ durchgeführt wird. Die Autoren räumen kritisch ein, dass es zwar einen belegten Anteil von Zweitkarzinomen zur Panendoskopie in der Literatur gibt, aber nach einer Übersicht von McGarey et al [216] der Anteil von Zweitkarzinomen in den letzten 3 Jahrzehnten abgenommen hätte und daher insbesondere die starre Ösophagoskopie lediglich bei Patienten mit Primärtumoren, bei denen ein erhöhtes Zweitkarzinom beschrieben ist (Oro- und Hypopharynx werden adressiert) durchgeführt werden sollte. In den Leitlinien und den hier genannten größeren Studien wird das Anästhesie- und Chirurgie assoziierte Risiko einer Panendoskopie als im Verhältnis zur präziseren Ausgangsdiagnostik und damit unstrittigem Mehrwert für den Patienten als nachrangig bzw. zu vernachlässigend betrachtet.

 

Die NCCN Guidelines, Version 2.2022, Cancer of the Oro- and Hypopharynx, empfiehlt explizit im Rahmen der prätherapeutischen Staging-Untersuchung die Durchführung der Panendoskopie unter Vollnarkose (Examination under anaesthesia (EUA) with endoscopy)

 

Die klinische Erfahrung belegt, dass die Bildgebung kleinerer und früher, oberflächlich gelegener Plattenepithelkarzinome der Schleimhäute des oberen Aerodigestivtraktes oft unzureichend ist, da auch die hochauflösenden neuen Schnittbild- bzw. PET-Hybridverfahren diese Läsionen nicht erkennen können. Aus diesem Grunde wird der Panendoskopie in der Betrachtung der genauen Tumorausdehnung und der Darstellung metachroner Zweitkarzinome (insbesondere in der Speiseröhre) höhere Bedeutung als der Bildgebung eingeräumt. Zu unterscheiden sind hiervon bei augenscheinlichen Auffälligkeiten in der Spiegeluntersuchung bzw. Bildgebung die zur histologischen Verifizierung durchgeführte gezielte Biopsie-Endoskopie. Letztere ersetzt nicht die im Rahmen des Stagings eingeforderte Panendoskopie zum Ausschluß von Zweitkarzinomen und Darstellung der Primärtumorausdehnung.

 

Der diskutierte Vorschlag, die Panendoskopie solle nur bei anamnestisch erhöhtem Risiko durchgeführt werden [209], ist im Spiegel der Literatur nicht zielführend. Aus zahlreichen epidemiologischen Studien ist bekannt, dass viele Kopf-Hals-Tumorpatienten in der Anamnese im Rahmen der Primärdiagnostik dissimulieren und zu großen Teilen unzuverlässige Angaben zu Tabak- und Alkoholkonsum tätigen. Auch unter Verwendung sehr umfangreicher epidemiologischer Erfassungsinstrumente konnte die bestehende retrospektiv-immanente Unschärfe nicht überwunden werden. Im Falle der Assoziation mit HPV16 gilt dieser Auslöser lediglich für den Oropharynx. Dennoch sollte auch bei p16-positiven Oropharynxkarzinomen die Panendokopie obligater Diagnostikbestandteil bleiben, da insbesondere in Deutschland überwiegend kombinierte Risikofaktoren-Konstellationen vorliegen. Zweitkarzinome können synchron oder metachron auftreten. Synchrone Zweitkarzinome können zum Zeitpunkt der Manifestation des Oro-, Hypopharynxkarzinoms klinisch bereits bei der Hals-Nasen-Ohrenärztlichen Untersuchung auffallen oder man wird durch die spezifische Symptomatik darauf aufmerksam. Zum Ausschluss bzw. zur Aufdeckung klinisch okkulter Zweitkarzinome und ihrer Vorstufen ist die Panendoskopie geeignet und durch Bildgebung nicht ersetzbar. Sie gehört daher nach Publikationslage und überwiegender Expertenmeinung vor einer therapeutischen Entscheidung eines histologisch nachgewiesenen Oro-, bzw. Hypopharynxkarzinoms zu den obligat durchzuführenden diagnostischen Maßnahmen.

 

 

Durchführung der Panendoskopie

 

Die Panendoskopie wird in der Regel zusammen mit der Endoskopie der erwarteten Tumorregion, die auch eine Gewebeprobe (Biopsie) beinhaltet, durchgeführt. Als wichtiger Schritt wird im Rahmen der Panendoskopie die Palpation der Mundhöhle, insbesondere Zunge, Zungengrund und der erreichbaren Pharynxregion in Narkose während der anfangs bestehenden maximalen Muskelrelaxation betrachtet. Hierdurch bekommt der Operateur einen guten dreidimensionalen Eindruck der Tumorausdehnung. Die Panendoskopie adressiert den gesamten oberen Luft- und Speiseweg, d.h. es wird die gesamte Mundhöhle, der gesamte Naso-, Oro- und Hypopharynx und der Kehlkopf inspiziert. Zusätzlich erfolgt eine Endoskopie des Tracheobronchialsystems und des Ösophagus (oft finden sich Zweitkarzinome im distalen Ösophagus). Die Inspektion der Mundhöhle und des Oropharynx kann auf direktem Wege ohne Endoskop erfolgen, wobei die Beurteilung der Schleimhaut, des Zungengrundes, des Hypopharynx und des Larynx mit einem Endoskop vorgenommen werden sollte. Üblicherweise werden hierzu Laryngoskope, wie z.B. das sogenannte "Kleinsasserrohr", eingesetzt. Die Endoskopie des Tracheobronchialsystems kann mit starren Endoskopen mit unterschiedlichen Winkeln erfolgen. Auch die Ösophagoskopie kann mit einem starren, vorzugsweise pneumatischen Ösophagoskop durchgeführt werden. Aufgrund der möglichen Komplikationen, wie beispielsweise Perforation der Ösophaguswand, insbesondere am Übergang vom Sinus pirifomis in den Ösophagus hinein, aber auch distal davon, wird von manchen Autoren empfohlen, die Ösophagoskopie mit einem flexiblen Endoskop durchzuführen. Nachteil eines flexiblen Endoskops, insbesondere im Hypopharynx, ist die mangelnde Aufspannbarkeit dieser Region. Daher ist für die Inspektion des Postcricoid-Bereichs die starre Endoskopie von Vorteil. Auch die Tracheobronchoskopie kann flexibel optisch vorgenommen werden.

Beim Vorliegen eines Hypopharynxkarzinoms mit Larynxbeteiligung ist die im Rahmen der Panendoskopie zusätzlich durchgeführte Mikrolaryngoskopie von besonderer Bedeutung, um die Ausdehnung des Primärtumors definieren zu können. Insbesondere oberflächliche Schleimhautveränderungen, die durch die Bildgebung nicht erfasst werden können, sind hierdurch gut zu erkennen. Der Sinus piriformis ist oft in der Schnittbildgebung komprimiert, sodass bei bestehendem Umgebungsödem oft die genaue Tumorausdehnung nicht exakt bestimmt werden kann. Das endoskopische „Aufspannen“ dieser Region ist von großem zusätzlichen diagnostischen Nutzen. Zusätzlich kann durch die prätherapeutisch durchgeführte Mikrolaryngoskopie festgestellt werden, ob sich der gesamte Kehlkopf endoskopisch einstellen lässt, um bei der definitiven Therapie möglicherweise eine transorale laserchirurgische Resektion vornehmen zu können. In diesen Situationen kann auch eine Mappingbiopsie sinnvoll sein.

 

Der im Rahmen der Panendoskopie incl. Palpation erhobene Befund der Primärtumorausdehnung wird in ein vorgefertigtes Pictogramm eingetragen bzw. eingezeichnet. Es empfiehlt sich, die Resektabilität zu prüfen und dies auf dem Dokument einzutragen (Mittellinienüberschreitung Zungengrund etc.). Im Falle einer gegebenen Resektabilität sollte das genaue operative Vorgehen festgelegt werden (transorale Einstellbarkeit, Notwendigkeit der Rekonstruktion, Welche Art der Rekonstruktion etc.).

Die Entnahme einer Gewebeprobe und deren histopathologische Untersuchung mit Nachweis/Ausschluss eines malignen Tumors bzw. einer Vorläuferläsion ist für das Einleiten einer tumorspezifischen Therapie eine unabdingbare Voraussetzung (S1-BDP). In Analogie zur S3-Leitlinie Larynxkarzinom 017-076OL, Kap.6.5, ist vergleichbar beim Oro- und Hypopharynxkarzinom zu verfahren, allerdings sind Exzisionsbiopsien hier deutlich selteneren sinnvoll möglich. Die Biopsie wird in der Regel im Rahmen der Panendoskopie durchgeführt. Es wird grundsätzlich empfohlen, eine für die weitere Behandlung relevante Bildgebung vor der Entnahme einer Gewebeprobe vorzunehmen, da es durch die Biopsie zu Gewebsreaktionen kommen kann, die eine Beurteilung bei der Bildgebung erschwert bzw. verfälscht.

Die Entnahme der Gewebeprobe soll bei makroskopisch eindeutig identifizierbaren fortgeschrittenen Tumoren präferentiell aus dem Randbereich des Tumors, also der Progressionszone entnommen werden und keinesfalls nur aus dem nekrotischen Zentrum. Das Erfassen von Tumorgrundanteilen aus nicht-nekrotischen Arealen ist allerdings – wo machbar - ebenfalls wünschenswert. Die übliche Form der Biopsiegewinnung bei makroskopisch eindeutigen, fortgeschrittenen Tumoren ist die lnzisionsbiopsie mit Mikroscherchen oder einer scharfen Zange (Blakesley). Eine Exzisionsbiopsie sollte ausschließlich bei umschriebenen Läsionen ohne Tiefeninfiltration durchgeführt werden. Dieses Verfahren bietet sich insbesondere bei älteren Patienten an, um möglichst bei in sano Resektion (R0) einen zweiten Eingriff in Narkose zu vermeiden. Schleimhautareale, die verdächtig sind auf das Vorliegen einer Vorläuferläsion, sollten ebenfalls bioptisch abgeklärt werden (siehe auch weiter oben). Eine sogenannte Bürstenbiopsie ist nicht empfehlenswert. Eine Fotodokumentation des Tumors während der Panendoskopie in Narkose und vor der Probeentnahme ist empfehlenswert und bei der späteren Therapieentscheidung von großem Nutzen. Bei unerwartet negativem Histologiebefund soll die Biopsie mindestens einmal wiederholt werden. Die histomorphologisch anzugebenden Parameter sind oben dargelegt, die Beschreibung des R-Status ist nur bei der Exzisionsbiopsie sinnvoll.

In Analogie zur S3-Leitlinie Larynxkarzinom 017-076OL, Kap.6.6. [2], kann auch beim Oro- und Hypopharynxkarzinom keine Empfehlung für die Eignung der SLN-Biopsie als Methode zur Vermeidung einer elektiven Halslymphknotenausräumung ausgesprochen werden. Als Wächterlymphknoten werden diejenigen Lymphknoten bezeichnet, die im Lymphabflussgebiet eines malignen Tumors an erster Stelle dem Tumor am nächsten liegen. Sind in diesen Lymphknoten bereits Tumorzellen mit dem Lymphfluss verschleppt worden und haben zu einer Metastase geführt, finden sich wahrscheinlich auch weitere Metastasen in nachgeschalteten Lymphknoten. Finden sich dagegen in dem entnommenen Wächterlymphknoten keine Metastasen, besteht eine geringe Wahrscheinlichkeit, dass weitere Lymphknotenmetastasen vorliegen. Insofern ist dieses Verfahren beim cN0-Hals von besonderer Bedeutung, da man sich dadurch den Verzicht auf eine elektive Neck dissection erhofft. Die sentinel Lymphknoten Technik ist beim Mammakarzinom, beim Prostatakarzinom und beim Melanom eine klinisch etablierte Technik.

 

Im Kopf-Hals-Bereich gilt in erster Linie die Mundhöhle als wichtiger Primärtumorort, der für eine sinnvolle SNB in Frage kommt. Eine erste Konsensusleitlinie liegt vor [219], in der das hohe Potential der SNB beschrieben, aber noch keine Empfehlung für die klinische Routine gegeben wurde. Auch die S3-Leitlinie Mundhöhlenkarzinom 007-100OL, Version 3.4, Kap. 8.3, empfiehlt nicht die routinemäßige Durchführung der SNB:  Es besteht keine belastbare Evidenz aus klinisch kontrollierten Studien für die Eignung der SLN-Biopsie als Methode zur Vermeidung einer elektiven Halslymphknotenausräumung. In der umfassendsten und aktuellsten Metaanalyse von Liu et al. [220], die zudem mit nur einem geringen Verzerrungsrisiko bewertet wird, werden 66 Studien mit 3566 Patienten mit Zungenkrebs (also auch ein Teil mit Oropharynxkarzinomen) analysiert und die Sensitivität der SLN-Biopsie hinsichtlich der Aufdeckung von Lymphknotenmetastasierung mit 0,87 [0,85-0,89] angegeben (bei Einschluss aller Studien einschließlich der Validierungsstudien mit unmittelbar folgender Neck Dissection). Betrachtet man nur die Studien, bei denen Patienten mit negativem SLN nachbeobachtet wurden und die falsch-negativen über den Verlauf detektiert wurden, liegt die Sensitivität bei 0,85 [0,82-0,88]. In den bisherigen Ergebnissen ist die SLN-Biopsie aber hinsichtlich des Überlebens nach konventionellen Neck dissections bei kleinen Plattenepithelkarzinomen (T1/T2) gleichwertig [221][222]. Hinsichtlich postoperativer Lebensqualität und Funktionalität ergeben sich Vorteile für die SLN-Biopsie [223], wie auch hinsichtlich niedrigerer Komplikationsraten [222]. Die SLN-Biopsie kann nach der S3-Leitlinie Mundhöhlenkarzinom bei frühen, transoral resektablen Mundhöhlenkarzinomen, die keinen transzervikalen Zugang im gleichen Eingriff erforderlich machen, angeboten werden. Bei positivem Sentinel-Lymphknoten und bei nicht sicherer Detektion soll eine komplettierende Neck Dissection durchgeführt werden.

In neueren Arbeiten, die primär Oro- und Hypopharynx im Blick haben, sticht eine Metanalyse von van den Bosch et al [224] hervor. In einer gepoolten Analyse von 19 Studien und 377 Patienten wurde die Sensitivität und der „negative predictive value“ auf 0.93 (95% CI: 0.86-0.96) und 0.97 (95% CI: 0.94-0.98) geschätzt. Die Genauigkeit der SNB rechtfertigt nach Ansicht der Autoren einen Platz in der Diagnostik von Patienten mit Oro- und Hypopharynxkarzinomen. Allerdings fehlen randomisierte Studien zur weiteren Verifizierung. Weitere Metaanalysen unterstreichen die hohe Sensitivität und Spezifität beim Oro- und Hypopharynxkarzinom [225], was aber bislang noch nicht zu weiteren Empfehlungen in Leitlinien geführt hat. Wahrscheinlich auch deshalb, da für viele Autoren die elektive selektive Neck dissection mit sehr geringer Morbidität nicht als Nachteil gesehen wird. Auch konnten Werner et al [226] zeigen, dass die SNB am sichersten bei mehreren entnommenen detektierten Lymphknoten (bis zu drei) ist, sodass der angenommene Vorteil gegenüber der selektiven Neck dissection schrumpfte.

Dieses Kapitel wird mit geringen Spezifikationen bzw. Aktualisierungen in Analogie zur S3-Leitlinie Larynxkarzinom 017-076OL, Kap.6.7, ausgeführt.

Im Hinblick auf das Selbstbestimmungsrecht des Menschen ist es allein die Entscheidung des mündigen Patienten, ob eine bestimmte medizinische Behandlung vom Arzt durchgeführt werden soll oder nicht. Die Behandlung durch den Arzt wird also erst dadurch gerechtfertigt und damit straffrei, wenn der Patient zuvor in sie eingewilligt hat. Die Aufklärung des Patienten darüber, was mit ihm mit welchen Mitteln und mit welchen Risiken und Folgen geschehen soll, ist Voraussetzung für das informierte Einverständnis des Patienten in die Therapie [227] [228]. Sie ist rechtlich zwingend vorgeschrieben (BGB, MBO, ...) und allein ärztliche Aufgabe. Die Aufklärung muss so rechtzeitig erfolgen, dass der Patient seine Entscheidung über die Einwilligung wohlüberlegt treffen kann (§630e Abs.2 Nr.2 BGB). In Deutschland gilt seit 2013 das Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten (sog. Patientenrechtegesetz; [229]). In dem Gesetz wurden die bislang in verschiedenen Gesetzestexten verstreuten Normen in ein Gesetz zusammenfasst. Unter dem neuen Paragraphen §630a BGB ist insbesondere der Behandlungsvertrag übersichtlicher geregelt. Ferner wurde geregelt, dass der Patient umfassend über alle für die Behandlung relevanten Umstände, beispielsweise Diagnose, Erfolgsaussichten, Risiken und Therapie sowie diverse Behandlungsalternativen, informiert und aufgeklärt werden muss. Insbesondere in Bezug auf die Anamnese hat auch der Patient eine Mitwirkungspflicht [228][229]. Gesetzlich festgelegt wurde auch die an bestimmte Umstände, z.B. ein entstandenes gesundheitliches Risiko, geknüpfte Verpflichtung des Behandelnden über eigene Fehler, aber auch Fehler anderer Behandelnder, aufzuklären. Auch wenn die Beweislastumkehr zu Lasten des Behandelnden weiter nur im Zusammenhang mit einem groben Behandlungsfehler zum Tragen kommt, werden durch das Gesetz zahlreiche Beweiserleichterungen für den Patienten gesetzlich geregelt. So muss der Behandelnde beweisen, dass er keinen Fehler gemacht hat, wenn z.B. ein beherrschbares Risiko vorlag, Fehler bei Aufklärung oder deren Dokumentation gemacht wurden oder dem Behandelnden schlichtweg die Eignung für die durchgeführte Maßnahme fehlte, bspw. im Zuge einer Anfängeroperation [227].

 

Ein Patient, der mit der Diagnose eines Oro-, bzw. Hypopharynxkarzinoms konfrontiert wird, muss diese Situation verarbeiten. Hierzu ist das Aufklärungsgespräch durch den behandelnden Arzt von großer Bedeutung. Für die Auseinandersetzung mit der Diagnose „Karzinom“ benötigt der Patient ausreichend Zeit. Daher erfolgt die Aufklärung in der Regel nicht in einem einzigen Gespräch, sondern als ein, den Krankheitsverlauf begleitender Prozess. Neben dem Patienten spielen auch die Angehörigen eine große Rolle, die natürlich nur bei Zustimmung durch den Patienten über die Erkrankung in vollem Umfang informiert werden sollten, da sie den Patienten in seinem häuslichen Umfeld unterstützen werden. Nach der Übermittlung der Diagnose ist der Patient häufig nicht in vollem Umfange aufnahmefähig. Vieles, was man ihm in der ersten Phase erklärt, wird oftmals nicht richtig verstanden, insbesondere die Konsequenzen, die aus einer Behandlung, sei es eine Operation oder eine Strahlen- bzw. Chemotherapie, hervorgehen. Aus diesem Grund ist es wichtig, auch die Angehörigen über die Folgen einer Therapie zu unterrichten. Die gemeinsame Aufklärung von Patient und Angehörigen erleichtert die Kommunikation in Partnerschaft und Familie. Dies sollte dem Patienten vermittelt werden.

Da bei einem Oro-, Hypopharynxkarzinom mehrere Funktionen, wie Stimmbildung, Schlucken und Atmung beeinträchtigt sein können, müssen dem Patienten dezidiert die möglichen Störungen, die nach einer spezifischen Therapie entstehen können, detailliert erklärt werden. Dieses erste Aufklärungsgespräch mit dem Patienten und seinen Angehörigen ist wichtig, damit er die Entscheidung über die für ihn richtige Therapie treffen kann. Häufig wird sich jedoch der Patient nach der Empfehlung des behandelnden Arztes richten, umso mehr ist es wichtig, die Folgen einer entsprechenden Behandlung aufzuzeigen. Da die meisten Patienten keine Vorstellung von der Anatomie des oberen Aerodigestivtraktes haben, sind die Erklärungen unter Zuhilfenahme von Schemazeichnungen dem Patienten eindrücklich näher zu bringen. Viele Patienten müssen sich auch der Ernsthaftigkeit der Erkrankung bewusstwerden, dies trifft insbesondere auch auf kleinere Karzinome zu, deren Behandlung nur zu geringen Funktionsbeeinträchtigungen führen würden. Um dem Patienten ein breites Bild der Therapieoptionen nach Beschluss im interdisziplinären Tumorbord darzulegen, ist es prinzipiell ratsam, neben der Beratung durch einen HNO-Chirurgen auch einen Strahlentherapeuten (und bei entsprechender Therapieoption einen internistischen Onkologen) hinzuzuziehen, der die Beratung flankieren kann.

Der Patient muss grundsätzlich über die Erfolgsaussichten aufgeklärt werden. Wenn Angaben zu Heilungswahrscheinlichkeiten gemacht werden, sollten diese bei Möglichkeit als absolute (und nicht als relative) Häufigkeiten angegeben werden [230][231]. Auch über wahrscheinliche Risiken und Folgen einer Nicht-Therapie sollte aufgeklärt werden.

 

Bei den Tumorboardsitzungen ist durchaus auch die Anwesenheit des Patienten möglich (aber nicht obligat), so dass in seiner Gegenwart die Vor- und Nachteile verschiedener Therapieoptionen einschließlich der Erfolgsaussichten besprochen werden können. In die Aufklärung des Patienten sollte zusätzlich ein Vertreter der Selbsthilfegruppen mit einbezogen werden. Sehr hilfreich ist, wenn der Kontakt zu einem Patienten vermittelt werden kann, der eine vergleichbare Therapie durchlaufen hat. Dadurch wird dem Patienten die Situation nach der Therapie klar und er kann sich eine bessere Vorstellung von den funktionellen Beeinträchtigungen aber auch von den rehabilitativen Möglichkeiten machen.

Hat sich der Patient zu einer im interdisziplinären Tumorboard empfohlenen Therapie bzw. sinnvollen Alternative entschieden, muss natürlich darüber dezidiert aufgeklärt werden. Die Aufklärung sollte vom Operateur selbst oder von einem Arzt vorgenommen werden, der hinreichende Erfahrungen auf dem Gebiet der entsprechend vorgeschlagenen Therapie besitzt. Für den Patienten ist von besonderer Bedeutung, über die Prognose bzgl. Stimmbildung, Atmen und Schlucken sowie sichtbarer - und damit u.U. stigmatisierender - Veränderungen an Gesicht und Hals nach der therapeutischen Maßnahme informiert zu werden. Zusätzlich ist von Bedeutung, ob ein permanentes Tracheostoma oder eine vorübergehende Tracheotomie durchgeführt wird, sowie, ob eine Trachealkanüle getragen werden muss. Bei Operationen im Oro- und Hypopharynxbereich ist neben der möglichen Beeinträchtigung der Schluckfunktion und Stimmbildung auch die Aspiration ein nicht unerhebliches Problem, über das der Patient aufgeklärt werden muss. Zur Aufklärung des Patienten sollten entsprechend illustrierte, standardisierte Aufklärungsbögen als Unterstützung der mündlichen Aufklärung herangezogen werden, die in allen Fällen obligat ist. Zur Dokumentation der mündlichen Aufklärung des Patienten ist die handschriftliche Eintragung wichtiger Komplikationen in den Aufklärungsborgen unabdingbar. Nach dem Patientenrechtegesetz muss dem Patienten eine Kopie des Aufklärungsbogens mitgegeben werden (Gesetz zur Verbesserung Patientenrechte). Die Aufklärungsinhalte orientieren sich nach der Art der Behandlung, die Aufklärung über eine primäre Strahlentherapie obliegt dem Radio-Onkologen. Die Aufklärung über die chirurgische Behandlung wird vom Hals-Nasen-Ohrenarzt durchgeführt.

Bei der Primärtumor Behandlung muss eine entsprechende Differenzierung vorgenommen werden, die sowohl die transoralen laserchirurgischen Eingriffe beinhalten als auch die transzervikalen Eingriffe. Ferner ist die exakte Lokalisation des Tumors zu berücksichtigen. Neben der Behandlung des Primärtumors muss der Patient auch über die Behandlung der Lymphabflusswege aufgeklärt werden. Dem Patienten muss die Notwendigkeit einer elektiven Neck dissection ebenso wie die einer therapeutischen Neck dissection in vollem Umfange dargelegt werden. Der Patient ist darauf hinzuweisen, dass nach erfolgter Primärtumorbehandlung unter Berücksichtigung der dann vorliegenden histologischen Befunde Änderungen der Therapieempfehlungen möglich sind. Über diese ist dann erneut aufzuklären. Ferner ist bei einer Teilresektion des Kehlkopfes, die in manchen Fällen notwendige temporäre Tracheotomie mit dem Patienten ausführlich zu besprechen. Da bei ausgedehnten Tumoren neben der operativen Behandlung in vielen Fällen insbesondere auch bei einer nachgewiesenen Lymphknoten-Metastasierung eine adjuvante Therapie in Form einer Radiochemotherapie notwendig ist, muss der Patient auch darüber informiert werden. Es muss ihm insbesondere dargelegt werden, weswegen trotz der operativen Exstirpation des Tumors die adjuvante Therapie in Form einer Bestrahlung und einer Chemotherapie notwendig ist. Die zur Strahlentherapie begleitende Chemotherapie hat sich in den letzten Jahren etabliert, wobei die Patienten über den Nutzen dieser zusätzlichen Behandlung detailliert informiert werden müssen mit Darlegung der entsprechenden Nebenwirkungen.

Der aufklärende Arzt sollte auch beachten, wie der Patient die Aufklärungsinhalte psychisch verarbeiten kann. Irrationalen „subjektiven Krankheitstheorien“ sollte er entgegenwirken.

Trotz wahrheitsgetreuer Aufklärung kann auch bei ungünstiger Prognose Hoffnung vermittelt werden, ggfs. durch Informationen über palliative Behandlungsmöglichkeiten.

Psychoonkologisch erfahrene Mitarbeiter können bei psychisch belasteten Patienten und/oder deren Angehörigen hilfreich sein.

Bei klinischen Studien muss der Patient im Vorfeld eingehend über die Inhalte der Studie informiert werden und es muss ihm selbstverständlich freistehen, ob er für eine entsprechende Studie zur Verfügung steht. Auch bei geplanter Gewebsasservation im Rahmen von Tumorbiobänken ist eine ausführliche Information des Patienten notwendig. Hierbei muss der behandelnde Arzt dem Patienten die Vorteile einer solchen Biobank für zukünftige Forschungsprojekte darlegen. Es muss dem Patienten auch erklärt werden, dass dadurch weitere zukünftige Forschungsprojekte ermöglicht werden. Da die Mehrzahl der Oro-, Hypopharynxkarzinome durch Noxen wie Rauchen- und Alkoholabusus entstehen, ist dem Patienten dieser Zusammenhang deutlich zu erklären, insbesondere bzgl. seines Verhaltens nach der Therapie. Die Aufklärung des Patienten umfasst zudem die Möglichkeiten der funktionellen Rehabilitation z.b. durch logopädische Maßnahmen und die ggf. als sinnnvoll erachtete PEG-Anlage.

Bei Entlassung aus dem Krankenhaus sollen die weiterbehandelnden Ärzte über die für die Therapiewahl ausschlaggebenden Gründe informiert werden. Dies betrifft nicht nur Informationen über Art und Umfang des behandelten Tumors sondern auch Informationen über Entscheidungsfindungen durch das Tumorboard und den Patienten.