stereotaktische Strahlentherapie NSCLC Stadium I/II

Patienten

Patienten (m/w) mit NSCLC im Stadium I/II, bei denen aufgrund eingeschränkter   funktioneller Operabilität keine Lobektomie, jedoch eine parenchymsparende (sublobäre) Resektion durchgeführt werden kann (Segment-/Keilresektion)

Intervention

stereotaktische Strahlentherapie

Kontrolle

Segmentresektion oder

Keilresektion (separate Betrachtung)

Zielkriterien (Outcomes)

rezidivfreies Überleben

Gesamtüberleben

Komplikationsraten (incl. Letalität) innerhalb von 90 Tagen postinterventionell

Studiendesign

Systematische Übersichtsarbeiten mit Volltextveröffentlichung ab 2019

Propensity-Matched- Studien und multizentrische (prospektive und retrospektive) Kohortenstudien mit Volltextveröffentlichung ab 2008

NSCLC: Non-small cell lung cancer; RCT: Randomisierte kontrollierte Studie; SBRT: VATS: video-assistierte thoraskopische Lobektomie

Cao 2019

(12)

Search in 2 databases until 01/2018

Systematic review

Efficacy of stereotactic body radiation therapy (SBRT) or surgery on overall survival for patients with stage I NSCLC

Inclusion Criteria:

· comparative OS for patients with NSCLC

· who underwent SBRT or surgical resection for NSCLC

Exclusion Criteria:

· Abstracts, case reports, conference

· presentations, editorials, expert opinions, and publications not written in English

N=32 (2 RCTs, 24 propensity-matched cohort studies, balancing a number of covariables on patient characteristics, preoperative risk factors, and tumor characteristics)

N=23 selected for quantitative analysis

age (IQR): 71-78 vs. 68-78 yrs

adenocarcinoma and

SCC were the most common types

Up to 70% of patients who underwent SBRT did

not have a pretreatment pathologic diagnosis of NSCLC with differences between Europe and the US

clinical staging:

IA: 71-84 vs. 70-82 %

IB: 16-29 vs. 18-34 %

SBRT (varied in dosage and fractions among centers and within each institution,

depending on the location, size, and type of the tumor)

vs.

surgery (subgroup with sublobular resection)

Primary:

overall survival

Secondary:

cancer-specific

survival

disease-free survival

freedom from locoregional

recurrence

freedom from distant recurrence

perioperative mortality and morbidity

only results from confounder-adjusted analyses were extracted

Overall survival (N=6 with >n=3000 patients  compared SBRT with sublobular resection without matching):

·       Better survival after sublobar resection vs. SBRT: OR: 1.54 (95% CI 1.36-1.75; p2=32 %), all studies stated better survival with surgery

2a-

Abwertung aufgrund von sehr schwer-wiegenden Studienlimitationen

Zusammenfassende Beurteilung

Schlussfolgerungen der Autoren der Studie: “The current evidence suggests surgery is superior to stereotactic body radiation therapy in terms of mid- and long-term clinical outcomes; stereotactic body radiation therapy is associated with lower perioperative mortality. However, the improved outcomes after surgery may be due at least in part to an imbalance of baseline characteristics. Future studies should aim to provide histopathologic confirmation of malignancy and compare stereotactic body radiation therapy with minimally invasive anatomical resections.”

Schlussfolgerung der Begutachterin: Systematische Übersicht zum Vergleich einer SBRT und einer Operation mit einer Suche bis Januar 2018. Einschluss von 32 Studien mit Studienteilnehmern mit NSCLC im Stadium I (davon 2 randomisierte Studien und 23 Studien mit Propensity-Score-Matching). 6 Studien berichteten Ergebnisse zum Vergleich einer des Gesamtüberlebens von Patienten, welche mit sublobulärer Resektion oder SBRT behandelt wurden. Es liegen keine Ergebnisse aus gematchten Analysen vor. Die systematische Übersichtsarbeit weist eine moderate Einschränkung der Qualität auf (fehlendes Protokoll, fehlende Informationen zum doppelten Screenen und Gründe zum Ausschluss potentiell relevanter Volltexte fehlen, keine Heterogenitätsbetrachtungen und Untersuchungen zum Publikationsbias). Aufgrund fehlender Informationen zur Adjustierung sollte von einem Selektionsbias ausgegangen werden (daher Abwertung aufgrund sehr schwerwiegender Studienlimitationen). Die Ergebnisse bestätigen ein besseres Überleben der Patienten nach sublobulärer Resektion (ohne weitere Differenzierung) im Vergleich zur SBRT bei moderater Heterogenität der Ergebnisse der Einzelstudien, wobei alle Studien einen Vorteil für die resektierten Patienten zeigen. Insgesamt wird die Qualität der Evidenz wegen sehr schwerwiegender Studienlimitationen (Systematische Übersicht auf Grundlage von Kohortenstudien) auf 2a- abgewertet.

Crabtree 2013

(16)

US

RTOG 0236: opened in 2004

ACOSOG Z4032: closed 01/2010

Pooled individual patient data analysis of 3 prospective clinical trials (RTOG0236, ACOSOG4032, ASOGZ4033)

Comparison of the selection criteria and short-term outcomes of SBRT, sublobar resection and radiofrequency ablation

Inclusion criteria:

· High-risk and inoperable patient population with early-stage NSCLC

· RTOG0236: phase II, multicenter, North American trial on the efficacy of SBRT in inoperable stage I NSCLC patients (n=59) with results for local control, treatment-related toxicity, disease-free survival, overall survival, and patterns of failure

· ACOSOG Z4032: RCT on sublobar resection vs. sublobar resection plus brachytherapy in stage I NSCLC (n=222) who were considered too high risk for surgery with results on time to local recurrence, morbidity, overall and failure-free survival, regional or distant recurrence, quality of life, pulmonary function and Adverse events

· ACOSOG Z4033: trial on the efficacy of RFA in high-risk patients with stage IA NSCLC on 2-yr survival,  local, regional, and distant recurrence and procedure-related morbidity and mortality after radiofrequency ablation

Propensity-score analysis SBRT vs. sublobular resection for patients with clinical T1-tumors from RTOG 0236 (n=32) and ACOSOG Z4032 (n=202) with available pulmonary function test

SBRT (n=55)

(3 fractions of 20 Gy each within 8 to 14 days)

vs.

sublobar resection (n=211)

vs.

radiofrequency ablation (n=51)*

*not extracted

Early mortality

Adverse events

propensity-matched analysis among patients with clinical stage 1A in RTOG 0236 and ACOSOG Z4032 using age, PS, FEV1, and DLCO.

Adverse events: no differences in:

· No treatment-related mortality

· 30-day overall mortality: 0/55 vs. 3/211

· 90-day overall mortality: 0/55 vs. 5/211

· Grade ≥3/5 after 30 days in 9.1/0 vs. 28.0 /1.4% of patients

· Grade ≥3/5 after 90 days in 21.8/0 vs. 33.2/1.4 % of patients

no difference in frequency of AEs≥ 3 between matched cohorts with sublobular resection (n=202) and SBRT (n=32) at

· 30-days: OR 2.37 (95 %-CI 0.75-9.90; p=0.18)

· 90-day: OR 1.92 (95% 0.71-6.08; p=0.25)

· patients were divided into 5 strata with different risks of AEs for patients with sublobular resection:

· stratum 1 (n=42, median age: 70 yrs, DLCO: 30%, FEV1:was 39 %):

o   90-day grade ≥ 3 AE: 48 %

o   90-day mortality:  2.4

· strata 5 (n=34, median age: 73 yrs, DLCO: 69 %, FEV1: 56 %)

o   90-day grade ≥ 3 AE: 24%

o   no mortality at 90 days

2b-

Abwertung aufgrund von geringer Präzision

Zusammenfassende Beurteilung

Schlussfolgerungen der Autoren der Studie: “Among appropriately matched patients, no difference was seen in early morbidity between sublobar resection and stereotactic body radiotherapy. These results underscore the need for a randomized trial to delineate the relative survival benefit of each modality and to help stratify patients considered high risk.”

Schlussfolgerung der Begutachterin: Gemeinsame Auswertung der individuellen Patientendaten von drei prospektiv geplanten bis dahin unveröffentlichten multizentrischen Kohortenstudien (wobei eine einarmige und eine randomisierte Studie dem Thema entsprachen) auf Basis von in den Jahren 2004-2010 in den USA behandelten nicht-operablen NSCLC-Patienten im klinischen Stadium IA. Es wurden innerhalb von 90 Tagen auftretende Ergebnisse zu Morbidität und Mortalität von 32 mit SBRT behandelte Patienten mit 202 mit einer sublobularen Operation behandelten Patienten verglichen, nachdem die Patienten nach Alter, Performance Status und Lungenfunktionsparametern (FEV1, DLCO) gematcht wurden. Nach der Operation wurden innerhalb von 30 und 90 Tagen nach Studienbeginn etwas mehr Nebenwirkungen (CTC-AE, Version 3.0 ≥ 3) beobachtet. Da die Patienten in verschiedene Studien eingeschlossen wurden, kann auch hier ein Selektionsbias aufgrund nicht erfasster Konfounder nicht sicher ausgeschlossen werden. Zusätzlich ist die geringe Grüße der mit SBRT behandelten Gruppe und die geringe Anzahl der Ereignisse zu beachten (daher Abwertung aufgrund geringer Präzision).

Grills 2010

(17)

USA

Treated 02/2003-8/2008

Single-center retrospective study with confounder-adjustment

Comparison of outcomes between SBRT and wedge resection for

stage I NSCLC

Inclusion criteria:

· Stage I NSCLC (T1-2N0M0)

· Patients who underwent SBRT were treated on a prospective phase II trial from 11/2005

· Wedge resection cases were consecutively selected since 2003

· primary tumors with or without a pathologically microscopic satellite lesion and without nodal or distant metastasis)

· ineligible for anatomic lobectomy (95 % were medically inoperable, 1 refused surgery).

Exclusion criteria:

Patients with completion lobectomy (thoracic surgeon discretion)

n=124

mean age: 78 vs. 74 yrs

females: 60 %

smoker: 98 %

Adenocarcinoma/SCC/ Adenosquamous cell carcinoma: 62 vs.65/33 vs. 25/0 vs. 10 %

T1N0: 71 vs. 81 %

T2N0: 29 vs. 19 %

Mean FEV1: 1.31 vs. 1.39 L

diffusing capacity of lung for carbon monoxide were: 10.14 vs. 12.0 mL/min/mmHg

Mean CCI: 4 vs. 3

Image-guided SBRT (n=58)

SBRT was volumetrically prescribed as 48 (T1) or 60 (T2) Gy in 4-5 fractions

vs.

wedge resection (n=69) with curative intent and a goal of negative oncologic margins (52 % with VATS)

Survival

Recurrences (local, regional, distant)

Complications (NCT CTC, Version 3)

Median potential follow-up is 2.5 years

Overall survival at 30 months:

·       higher with wedge: 72 vs. 87 % (p=0.01), without pathological T4: 70 vs. 85 % (p=0.02); OR 3.32 (95 %CI 1.61-6.86)

Cause-specific survival at 30 months:

No differences shown: 93 vs. 94 %

Recurrences

No differences stated after 30-months for

·       regional recurrence: 4 vs. 18 %, without pathological T4: 0 vs. 18 % (p=0.07)

·       distant metastasis: 19 vs. 21 %

·       freedom from any failure: 77 vs. 65 %

a trend toward reduced local recurrences with SBRT: 4 vs. 20 %, without pathological T4: 5 vs. 24 % (p=0.05)

·       locoregional: 9 vs. 27 %, without pathological T4: 5 vs. 29 % (p=0.03)

Confounder-adjusted analyses:

·       After SBRT: only histology and presence of a synchronous primary tumor predicted DM after SBRT.

·       After wedge resection: visceral pleural invasion and stage (IB) predicted DM

·       Median time to LR: 10.5 vs. 25 months

·       median time to RR or DM:  9 vs. 25 months

Complications:

SBRT:

·       ≥ grade 2 radiation pneumonitis:  11% (9% grade 2, 2%grade 3), no grade 4 or 5 events.

·       temporarily required corticosteroids: 11 %

·       Rib fractures: 11 % (7% symptomatic needing pain medication)

·       grade 1 skin toxicities: 38%

·       Acute or chronic treatment-related myositis:  4% to 10% and related to chest wall proximity

·       No treatment-related deaths

Wedge resection:

·       median length of hospital stay: 5 days (range, 0 to 29 days)

·       Readmission ≤ 30 days postoperatively: 10 %

·       chest tube at discharge: 3 %

·       postoperative pneumonia, empyema, and chylothorax: 3%, 2%, and 2 %

·       postoperative wound infections / arrhythmias: 3% 6 %

·       30-day mortality: 0 %.

3b

Abwertung aufgrund von Studien-limitationen und geringer Präzision

Zusammenfassende Beurteilung

Schlussfolgerungen der Autoren der Studie: “In conclusion, both lung SBRT and wedge resection are reasonable options for patients with stage I NSCLC who are ineligible for lobectomy. SBRT reduced LR, RR, and LRR. As would be expected for a nonrandomized population of patients selected for surgery versus RT (medically inoperable) at physician discretion, OS was higher after surgery, but CSS was identical. Patients who underwent SBRT had fewer serious treatment-related complications and rarely required hospitalization.

Schlussfolgerung der Begutachterin: Monozentrische US-amerikanische retrospektive Kohortenstudie auf Basis von prospektiv gesammelten einer Phase II-Studie zur Behandlung von 55 NSCLC-Patienten im klinischen Stadium IA mit SBRT sowie einem Register aller 69 mit Keilresektion ab 02/2003 operierten Patienten (aufgrund der geringen Fallzahl und monozentrischen Durchführung Abwertung aufgrund geringer Präzision). Eine Konfounder-Adjustierung erfolgte allein zur Ermittlung prognostischer Faktoren für das Überleben in beiden Behandlungsgruppen ohne Vergleich der Behandlungsgruppen (daher Abwertung aufgrund schwerwiegender Studienlimitationen). Es konnte ein Vorteil im Überleben nach 2 Jahren nach Keilresektion (ohne Konfounderadjustierung) nachgewiesen werden. SBRT reduzierte das Auftreten von Rekurrenzen (trotz der deutlich höheren Anzahl untersuchter Lymphknoten), während die mediane Zeit bis zum Auftreten der Rekurrenzen bei den mit SBRT behandelten Patienten kürzer war. Behandlungsspezifische Komplikationen nach der Behandlung werden beschrieben, wobei keine durch die Behandlung bedingten Todesfälle auftraten. Patienten, welche mit SBRT behandelt wurden, waren älter, wiesen mehr Komorbiditäten auf, so dass von einem Selektionsbias auszugehen ist Das Staging basiert in der SBRT-Gruppe auf klinischen (via Mediastinoskopie) und in der operierten Gruppe auf pathologischen Kriterien. Die Studie wurde in die systematische Übersichtsarbeit von Cao 2019 eingeschlossen und hier zusätzlich extrahiert, da Ergebnisse zu mit Keilresektion operierter Patienten vorliegen.

Matsuo 2014

(18)

Japan

01/2003-12/2009

Monozentrische propensity-adjusted retrospective cohort study

Efficacy of SBRT vs. sublobular resection on survival pf patients with stage I NSCLC

Inclusion criteria:

· Consecutive patients who underwent SBRT or sublobular resection because of medical comorbidities for clinical stage I NSCLC

· Clinical stage was determined with CT and 18-FDG-PET or CT alone

Exclusion criteria:

· tumour diameter >50 mm or

· those without histological confirmation of NSCLC

n=180, 2x53 patients were matched with

median age: 76 years

PS 0–1

median tumour size: ≈20 mm

median FEV1 ≈1.8 L

median CCI = 1

SBRT (n=115)

48 Gy in 4 fractions to the isocentre for a peripheral tumour and 60 Gy in 8 fractions for a centrally located tumour

since 06/2006, the dose was increased to 56 Gy in 4 fractions for a peripheral tumour with a diameter > 30 mm.

vs.

Sublobular resection (n=65)

via VATS,

surgery as wedge resection (n=39)

or segmentectomy (n=26) at discretion of the surgeon with generous margins

median follow-up periods: 

6.7 vs. 5.3 yrs

Overall survival

Recurrences:

Local: primary tumour recurrence and recurrence in the involved lobe

Regional: ipsilateral nodal recurrence in hilum or mediastinum, or as recurrence in the ipsilateral lung

Distant: other recurrence

Propensity-score matching according to age, gender, PS,

tumour diameter, FEV1 and CCI

Overall survival: no differences shown, slightly better with resection

·       No treatment related deaths

·       5-yr OS: 40.4 % (95 %CI 26.6-53.7) vs. 55.6% (95%CI 40.2–68.5)

·       Median OS: 3.8 vs. 5.3 yrs

Cause-specific death: similar between groups:

35.3% (95%CI 22.4–48.5) vs. 30.3% (95%CI, 17.8–43.7%)

Recurrences:

·       Local: slightly higher with SBRT after 5 yrs: 28.3 vs. 14.1% (p=0.059)

·       Regional: 14.3 vs. 9.2% (p=0.241)

·       Distant: 35.9 vs. 36.1% (p=0.674)

3b

Abwertung aufgrund von Studien-limitationen und geringer Präzision

Zusammenfassende Beurteilung

Schlussfolgerungen der Autoren der Studie: “In conclusion, SBRT achieved comparable cause-specific survival to sublobular resection in the PSM cohort. SBRT can be an alternative treatment option to sublobular resection in high-risk patients who cannot tolerate lobectomy because of medical comorbidities.”

Schlussfolgerung der Begutachterin: US-amerikanische retrospektive Kohortenstudie auf Basis von konsekutiv in den Jahren 2003-2009 monozentrisch in Japan behandelter NSCLC-Patienten im klinischen Stadium I. Es wurden 115 Patienten mit SBRT und 35 mit einer sublobularen Operation behandelt (davon 39 mit Keilresektion und 26 mit Segmentektomie) und im Median über 5 Jahre beobachtet. Insgesamt konnten 2x53 Patienten nach Alter, Geschlecht, Performance Status, Tumordurchmesser, FEV1 und Komorbiditätsscore gematcht werden (aufgrund der geringen Teilnehmeranzahl und monozentrischen Durchführung Abwertung wegen geringer Präzision). Nach SBRT wurden über einen Nachbeobachtungszeitraum von 5 Jahren etwas mehr lokale Rekurrenzen und Todesfälle beobachtet. Auch in dieser Studie kann ein Selektionsbias aufgrund nicht erfasster Konfounder nicht sicher ausgeschlossen werden. Die Autoren beschreiben eine vollständige histologische Bestätigung des NSCLC bei allen mit SBRT, aber nicht bei allen operierten Patienten (daher Abwertung aufgrund von Studienlimitationen).

Paul 2016

(19)

US, SEER database

10/2007.06/2012, follow-up until 21/2013

Retrospective cohort study with propensity matched comparative analysis Comparison of cancer specific survival after sublobar resection vs. SABR for tumors ≤ 2 cm and sublobar resection or lobectomy vs. SABR for tumors ≤5 cm

Inclusion criteria:

patients (≥ 66 yrs) who underwent SABR or lung resection (open or VATS sublobar resection or lobectomy)

treatment during 10/ 2007 to 06/2012 from one month before to six months after diagnosis of a first primary NSCLC (ICD-9-CM)

stage I (T1 or T2, N0, M0) cancer, with tumor size ≤5 cm.

definitive surgery bases on the most extensive procedure

Exclusion criteria:

Patients with multiple cancers or a second diagnosis of lung cancer

patients without pathological confirmation

patients who received CT before SABR or lung resection

n=690 (primary analysis)

Mean age: 76 yrs

Women: 63 %

Whites: 90 %

Patients undergoing SABR were older (77.6 v 75.6 yrs), had a higher prevalence of chronic pulmonary disease (88.7 vs. 80.2 %) and congestive HF (28.4 vs. 22.7 %), more T1 (94.9 vs. 83.9 %), more SCC (41.1 vs. 26.3 %) and adenocarcinoma (52.4 vs. 47.5 %), but less other histology (6.6 vs. 26.3 %), more undetermined tumor grade ( 52 vs. 7.2 %), higher tumour size: 0-10 /11-20 mm: 8.7/91.3 % vs. 24.8/75.2 %

Primary analysis:

SABR (n=275, 39.9%)

vs. thoracoscopic sublobar lung resection (n=415, 60.1%) (363 (87.5 %) with wedge or 52 (12.5 %) with segmental resections) for a tumor sized ≤2 cm

Secondary analysis:

SABR (n=714)

vs.  thoracoscopic resection* (n=2253)

(562 (24.9%) with wedge resection, 92 (4.1%) with segmental resection, and 1599 (71.0%) lobectomy) for tumors sized ≤5 cm

mean follow-up: 3 (0 to 6.25) yrs

*not extracted

Overall survival

Cancer specific survival

propensity score for receiving SABR

based on potential confounding variables (age, sex, race, marital status, income, residence location, tumor histology, size and stage, and comorbidities reported by Elixhauser et al., pre-procedural diagnostic test (mediastinoscopy or PET scan))

Overall survival:

Patients with tumor sized ≤2 cm (primary analysis):

·       144 (52.4%) vs. 138 (33.3%) died during follow-up

·       3-yr OS: 52.2 vs. 68.4 %

·       Propensity-matched cohort stated longer survival with

o      sublobular resection (n=233) (HR 1.80; 95 %CI 1.33-2.43; p<0.001)

o      wedge resection (n=185) (HR 1.71; 95 % CI 1.24-2.35; p=0.001)

o      Segmental resection (n=48) (HR 2.09; 95 %CI 1.12-3.89; p=0.02)

·        

Cancer specific survival:

·       Patients with tumor sized ≤2 cm (primary analysis): 37 (13.5%) vs. 44 (10.6%) died from lung cancer

·       3-yr CSS: 82.6 vs. 86.4 %

·       Propensity-matched cohort stated no difference between

o      Sublobular resection (n=233) and SABR (HR 1.32; 95 %CI 0.77-2.26; p=0.32)

o      Wedge resection (n=185) and SABR (HR 1.44; 95 %CI 0.79-2,62; p=0.23)

o      Segmental resection (n=48) vs. SABR (HR 1.43; 95 %CI 0.53-3.84; p=0.48)

2b-

Abwertung aufgrund von Studien-limitationen

Zusammenfassende Beurteilung

Schlussfolgerungen der Autoren der Studie: “Our propensity matched analysis suggests that patients undergoing thoracoscopic surgical resection, particularly for larger tumors, might have improved cancer specific survival compared with patients undergoing SABR. Despite strategies used in study design and propensity matching analysis, there are inherent limitations to this observational analysis related to confounding, similar to most studies in healthcare that compare non-surgical technologies with surgery. As the adoption of SABR for the treatment of early stage operable lung cancer would be an important paradigm shift in lung cancer care, it warrants further thorough evaluation before widespread adoption in practice.”

Schlussfolgerung der Begutachterin: US-amerikanische retrospektive Kohortenstudie auf Basis von Daten SEER-Datenbank von älteren NSCLC -Patienten im klinischen Stadium 1, von denen in den Jahren 2007 bis 2012 415 Patienten mit sublobularer Resektion und 275 Patienten mit SABR behandelt wurden. Es wurden SABR-Patienten und vergleichbare Patienten mit sublobularer Resektion (Keilresektion oder Segmentresektion) gematcht (Propensity-Score-Matching). Die Vergleichbarkeit konnte für die im Register gespeicherten demografischen Informationen des Patienten (Alter, Geschlecht, Race, Beziehungsstatus, Wohnort), das Auftreten von Komorbiditäten, Tumoreigenschaften (Histologietyp, Tumorgröße und pathologisches Stadium) und vorhergehende diagnostische Tests hergestellt werden. Für Patienten mit einer Tumorgröße unter 2 cm konnte ein längeres Gesamtüberleben gezeigt werden, wobei Patienten mit Segmentresektion die beste Prognose haben. Komorbiditäten und der Gesamtzustand des Patienten wurden über den Score von Elixhauser et al. berücksichtigt. Ein Selektionsbias auf Grundlage nicht gemessener Konfounder (Herz-Lungenfunktion, Stärke der Komorbiditäten, funktioneller Status, Präferenzen des Patienten), welche Entscheidung zur Operation beeinflussen, kann nicht ausgeschlossen werden (daher Abwertung aufgrund von Studienlimitationen). Die Autoren beschreiben eine Unterschätzung des Stadiums bei SABR und häufig fehlende Informationen zum Staging der Lymphkonten bei operierten Patienten.

Port 2014

(20)

2001-2012

US: Prospective databases: thoracic surgical and a radiation oncology lung cancer database

Retrospective analysis of a single-center cohort study with propensity-score matching and confounder adjustment

Efficacy of SBRT vs. wedge resection on survival in stage IA NSCLC

Inclusion criteria:

patients who underwent wedge resection, wedge with brachytherapy or SBRT for clinical stage IA NSCLC

Exclusion criteria:

patients with pure ground glass opacities

n=164 patients, 99 were matched by age, sex and histology

PET in 83 vs. 93 %

Patients with SBRT were older: 76 (70-79) vs. 72 (66-77) yrs

males: 52 vs. 34 %

tumor size: 1.65±0.62 cm

pTNM (for wedge: TNxM/IA/IB/II/III): 3/74/13/5/4 %

histology:

Adeno/SCC(other: 82/15/3 %

SBRT (n=23)

· referral despite adequate cardiopulmonary function because the combination of prior lobar resection(s) and a new central lesion would have mandated a completion pneumonectomy or

· adequate cardiopulmonary reserve for a limited resection; but centrality of their lesions

· median dose to the tumor:  48 Gy (30-60 Gy) over 4(3-5) fractions

· Patients were monitored after treatment by CT or PET-CT every 6 months

vs.

wedge resection (n=76) in patients with peripherally located tumor with

· adequate pulmonary function, but with a history of prior lobar resection

· borderline cardiopulmonary reserve precluding lobar resection

· intraoperative brachytherapy determined by the surgeon’s assessment

· curative intent with a margin equal to the diameter of the tumor or ≥ 1 cm margin

Recurrence

local (recurrent tumor at the primary site, staple line, or involved lobe)

regional (in the ipsilateral uninvolved lobe or ipsilateral hilar and mediastinal nodes)

Distant (any disease in contralateral nodes or distant sites)

Perioperative data (extent of resection, 30-day operative mortality, complications according to NCI-CTC)

Follow-up by routine CT scan of the chest every 6 months,

if clinically warranted with PET

 until 11/2013

Overall survival:

·       3-yrs-OS: 75 % (95 %CI 56.2-94.2 %) vs. 87 % (95 %CI 77.5-96.3 %,

·       mortality higher with SBRT only: OR 3.46 (95 %CI 1.13-10.59) (adjusted for age, sex, histology and comorbidity)

Recurrence free survival:

3-yrs RFS:  higher after wedge resection: 72% (95% CI 51.9 to 91.1 vs. 88% (95% CI 78.3 to 96.7)

Disease-free survival:

No differences of 3-yrs DFS shown:  59% (95% CI 37.5 to 79.5) vs. 77% (95% CI 65.6 to 88.8 ) (p=0.066)

Recurrences:

·       Any: more frequent after SBRT: 7 (30.4 %) vs. 7 (9.2 %) (p=0.016)

·       Distant recurrence: 4 (17 %) vs. 4 (5 %)

·       Median time to recurrence : 14 (5-31) vs. 16 ( 8-32) months

Complications:

no mortality during SBRT or within 30 days after surgery

After SBRT:

·       Fatigue (grade I, 60.5 %)

·       Chest pain (grade II, n=4)

·       Pneumonia (n=1)

after surgery:  7 (9 %) patients:

·       prolonged air leak (grade I, n=3)

·       pneumonia (grade II, n=1)

·       arterial fibrillation (grade I-II, n=2)

·       pulmonary embolus (grade IV, n=1)

median length of stay: 5 (3-6) days

R

3b

Abwertung aufgrund von Studien-limitationen und geringer Präzision

Zusammenfassende Beurteilung

Schlussfolgerungen der Autoren der Studie: “Patients with clinical stage IA non-small cell lung cancer treated by SBRT appear to have higher overall disease recurrence than those treated by wedge resection. However, there was no significant difference in disease-free survival. A randomized trial is needed to define the role of SBRT in the potentially operable patient.”

Schlussfolgerung der Begutachterin: Monozentrische US-amerikanische retrospektive Kohortenstudie auf Basis von prospektiv gesammelten Daten der Jahre 2001 bis 2012 zur Behandlung von NSCLC-Patienten im klinischen Stadium IA mit SBRT sowie einer historischen Kontrollgruppe aus einem Register aller operierter Patienten. Insgesamt konnten 99 Patienten nach Alter, Geschlecht und Histologie gematcht werden, von denen 23 mit SBRT und 76 mit Keilresektion in den Jahren 2001 bis 2012 in einer Klinik in den USA behandelt wurden (aufgrund der geringen Fallzahl und monozentrischen Durchführung Abwertung aufgrund geringer Präzision). Auch nach dem Matching war die mit SBRT-behandelte Gruppe um mediane 4 Jahre älter. Nebenwirkungen ab dem Grad II traten in der SBRT-Gruppe bei 5 (21 %) und in der Operationsgruppe bei 3 (4 %) der Patienten auf. Nach SBRT wurden mehr Rekurrenzen beobachtet und es verstarben mehr mit SBRT behandelte Patienten. Für die Ergebnisse zum Gesamtüberleben erfolgte eine zusätzliche Adjustierung für Alter, Geschlecht, Histologie und das Auftreten von Komorbiditäten. Ein Selektionsbias aufgrund der Lage des Tumors (mehr zentrale Läsionen mit SBRT), des vorhandenen Altersunterschiedes und weiterer nicht erfasster Konfounder kann nicht ausgeschlossen werden und bei nicht-operierten Patienten ist eine Unterschätzung des Stadiums möglich, da hier sowohl Informationen zum pathologischen TNM-Staging als auch dem Grad der Differenzierung fehlen (daher Abwertung aufgrund von Studienlimitationen).

Shirvani 2012

(21)

US, SEER-Database

2001-2007

Retrospective cohort study with propensity-score matching

Comparison of survival outcomes of  lobetomy, sublobar resection, conventional radiation, SABR and observation on Survival

Inclusion criteria:

patients (≥ 66 yrs) without prior malignancy with stage I/II NSCLC and reported in the SEER-Medicare cohort

Exclusion critera:

· Patients with inadequate Medicare records

· any second cancer diagnosed within 120 days of the index lung cancer

· tumors > 5 cm, distant metastases or nodal disease at presentation

· absence of pathologic confirmation, and the use of non-standard therapies (CT, radiofrequency ablation, pneumonectomy, multimodality therapy)

n=10 923

median age: 75 yrs

females: 54.1 %

moderate-to severe comorbidity: 29 %

lobectomy (59%)

vs.

sublobar resection (n=1277, 11.7%)

vs.

conventional radiation (14.8%)

vs.

observation (12.6%)

vs.

SABR (1.1%, n=124)

median follow up: 3.2 years,

Overall survival

Lung-cancer specific survival

adjusted for pre-specified, clinically relevant patient, tumor, and treatment characteristics

exploratory analysis wherein propensity-score matching to compare SABR patients with matched controls (matched for race, gender, education level, median income, comorbidity score, histology, tumor grade, tumor size, and receipt of lymph node sampling)

Overall survival:

Unadjusted Analyses:

·       30-day mortality:  lowest for SBRT (0%) vs. conventional radiation (0.6%) vs. sublobar resection (1.2%) vs. lobectomy (1.3%) vs. observation (8.6%)

·       At 90-days: 0.8% vs. 4.1% vs. 4.1% vs. 5.6% vs. 20.7%

·       At 6 months: 4% vs. 6.5% vs. 7.8% vs. 13.8% vs. 32.8%,

·       At 2 years: lowest mortality for lobectomy (18.3%) vs. sublobar resection (25.1%) vs. SABR (41.1%) vs. conventional radiation (56.7%) vs. observation (73.4%)

Multivariate analyses:

Within the initial 6 months:

·       better OS (vs. lobectomy) with

·       best short-term OS with SABR: HR 0.48 (95 %CI 0.38-0.63)

·       Sublobular resection: HR 0.95 (95 %CI 0.86 -1.05)

After the initial 6 months:

·       Best results with lobectomy,

·       worse OS (vs. lobectomy) with

·       sublobular resection: HR 1.40 (95 %CI 1.28-1.54)

·       SABR: HR 1.56 (95 %CI 1.21-2.00)

Propensity-Matched Analyses: no difference between SABR and sublobular resection shown: HR 1.22 (95 %CI 0.79-1.89)

Lung-cancer specific survival (LCSS):

Multivariate analyses:

Within the initial 6 months:

·       best LCSS (vs. lobectomy) with

·       SABR: HR 0.59 (95 %CI 0.36-0.96)

·       Sublobular resection: HR 1.07 (95 %CI 0.91 -1.25)

After the initial 6 months:

·       worse LCSS (vs. lobectomy) with

·       Sublobular resection:  HR 1.55 (95 %CI 1.33-1.82)

·       SABR: HR 1.81 (95 %CI 1.11-2.95)

Propensity-Matched Analyses: no difference between SABR and sublobular resection shown: HR 0.47 (95 %CI 0.19-1.15)

2b-

Abwertung aufgrund von Studien-limitationen

Zusammenfassende Beurteilung

Schlussfolgerungen der Autoren der Studie: “In summary, our analysis of patients with early-stage NSCLC lung cancer in the contemporary period supports lobectomy as the optimal treatment strategy for fit older adults. Our findings also raise intriguing questions regarding the comparative effectiveness of SABR in certain patient subsets. Surgical intervention comes at the price of perioperative mortality and SABR may offer an alluring compromise, namely a lower risk of early periprocedural mortality with promising long-term survival outcomes.”

Schlussfolgerung der Begutachterin: US-amerikanische retrospektive Kohortenstudie auf Basis von Daten der US-amerikanischen SEE-Datenbank aus den Jahren 2001-2007 Zum Vergleich von 5 Behandlungsoptionen für NSCLC-Patienten im klinischen Stadium I und II. Es wurden 124 Patienten mit stereotaktischer Strahlentherapie und 1277 mit einer sublobularen Operation behandelt (ohne weitere Differenzierung) und im Median über 3,2 Jahre beobachtet. Es liegen Ergebnisse aus Konfounderadjustierten und propensity-gematchten Analysen vor, wobei die gematchten Analysen einen direkten Vergleich der mit stereotaktischer Strahlentherapie und Teilresektion behandelten Patienten ermöglichen. Insgesamt konnten 2x112 Patienten nach Race, Geschlecht, Bildung, Einkommen, Komorbiditätsscore, Tumoreigenschaften (Histologie, Tumorgrad, Größe) und vorhandener Lymphknotenbeprobung gematcht werden. Nach stereotaktischer Strahlentherapie wurde im Vergleich zur Teilresektion ein geringfügig (nicht-signifikant) schlechteres Gesamtüberleben und besseres lungenkrebsspezifisches Überleben beobachtet.  beobachtet. Auch in dieser Studie kann ein Selektionsbias aufgrund nicht erfasster Konfounder (Lungenfunktionsstatus und Gesamtzustand) nicht ausgeschlossen werden, da davon ausgegangen werden kann, dass Patienten mit besserer Lungenfunktion in der Regel operiert werden (daher Abwertung aufgrund von Studienlimitationen).

Varlotto 2013

(22)

US, databases from 5 institutions

1999-2008

Multicenter retrospective study with propensity-score matching

Effectiveness of SBRT vs. lobectomy and sublobular resection in stage I NSCLC

Inclusion criteria:

· lung cancer patients from 4 institutions who underwent surgical resection 1999-2008

· negative preoperative staging with PET-CT (no ct/pet performed in 87), negative lymph nodes at surgery, T1-T2 tumors and pathologically-confirmed squamous cell, adenocarcinoma, or NSCLC NOS histology

· did not received adjuvant or neoadjuvant CT or RT

· patients from 1 institution who underwent SBRT/SABR 2000-2008 received a prescription of a tumor dose ≥ 100 Gy₁₀10 and had biopsy-proven NSCLC, but did not undergo lymphadenectomy or lymph node staging,  mean dose: 60 Gy in 3 fractions (range: 48-60 Gy in 3 -5 fractions

n=317

SBRT/SABR patients were older (73.3 vs. 68.3 yrs), had higher mean tumor diameter (3.0 vs. 2.6 cm),  CCI (4.2 vs. 3.0) und proportion of NOS NSCLC (43 vs. 8 %) vs. surgery patients.

males: 48 vs. 55 %

DLCO<40/50 %: 39/60 % vs. 13/32 %

Lobectomy* (n=132)

vs.

wedge-resection (n=48)

vs.

SBRT/SABR (n=137)

Median follow-up: 25.8 (18.8 for SBRT vs. 30.0 months  for surgery) months (time from surgery or last SBRT)

*not extracted

survival

total recurrence control: absence of any recurrence (local, regional, or disseminated)

local and loco-regional control: absence of any recurrence in the ipsilateral lung, and the ipsilateral lung, bronchial stump/suture line, and N1-N3 nodal areas

propensity matching for pathology, age, tumor size and sex (all outcomes)

CCI or aspirin use (only OS)

Counfounder-adjustment for probability of treatment with SBRT/SABR, propensity-score matching for age, aspirin use, Charlson comorbidity score, diabetes, NSAID use, non–small cell pathology, percentage predicted FEV1, and hypertension

Overall survival

matched-pair comparison: better with SBRT (p=0.003)

2-yr OS: 50.8 vs. 94.1 %

3-yr OS: 42.3 vs. 86.3 %

5-yr OS: 31.7 vs. 86.3 %

· Multivariate analysis without propensity score (PS) correction correlated better OS with surgery, lower Charlson comorbidity score, and adenocarcinoma histology

· After adjustment for selection bias with propensity scores, OS correlated only with CCI (and the PS used for adjustment)

Total recurrence control:

matched-pair comparison: no difference shown (p=0.468)

2-yr OS: 95.2 vs. 94.1 %

3-yr OS: 78.0 vs. 86.3 %

5-yr OS: 78.0 vs. 86.3 %

· Without the propensity score, we associated improved TRC with surgery (vs. SBRT/SABR) and no other variables

· After adjustment for selection bias with propensity scores, tumor grade correlated with TRC (p=0.026), but not SBRT/SABR (p=0.636).

Locoregional control:

matched-pair comparison: no difference shown (p=0.059)

2-yr OS: 83.6 vs. 100 %

3-yr OS: 77.1 vs. 92.9 %

5-yr OS: 77.1 vs. 92.9 %

Dissiminated:

matched-pair comparison: no difference shown (p=0.819)

2-yr OS: 92.0 vs. 95.2 %

3-yr OS: 92.0 vs. 84.0 %

5-yr OS: 92.0 vs. 84.0 %

3b

Abwertung aufgrund von Studien-limitationen und geringer Präzision

Zusammenfassende Beurteilung

Schlussfolgerungen der Autoren der Studie: “Patients with stage I NSCLC treated with SBRT/SABR had similar TRC and LRC as patients treated with surgery but worse OS, on a matched-pair analysis. However, after adjustment for treatment selection, overall survival was no longer significantly worse for patients treated by SBRT/SABR. Our results suggest that randomized trials are needed to eliminate selection bias in treatment assignment in order to accurately compare outcomes between these approaches. We greatly encourage the completion of the ongoing prospective, randomized trials comparing SBRT/SABR to surgery.”

Schlussfolgerung der Begutachterin: US-amerikanische retrospektive Kohortenstudie unter Einschluss von NSCLC-Patienten im klinischen Stadium 1 und einer Behandlung mit SBRT aus einer Klinik mit langer Nachbeobachtungszeit (mediane 18,8 Monate) oder Keilresektion aus 4 Kliniken in den Jahren 1999-2008, wobei 137 Patienten mit SBRT und 48 Patienten mit Keilresektion behandelt wurden. Es werden Ergebnisse für gematchte Paare (Matching für Alter, Geschlecht, Tumorgröße und Pathologie, Komorbiditäten und Aspirineinnahme) berichtet, welche ein besseres Überleben für Patienten mit Keilresektion zeigen. Nach einer Propensity-Score-Matching für die Variablen, welche in dieser Studie als prädiktiv für die Wahl der Therapie waren, konnte kein Unterschied im Überleben oder Auftreten der Rekurrenzen in Abhängigkeit von der Therapie nachgewiesen werden.

Zu beachten ist die kleine Studiengröße (daher Abwertung aufgrund geringer Präzision), die explorative Bestimmung der Variablen für die Bestimmung des Propensity –Scores und die häufig ungenauere Bestimmung von prognostisch relevanten Informationen (Tumorgrad, Lymphknoteninvasion, Histologie) in der mit SBRT/SABR behandelten Patientengruppe. Ein Selektionsbias auf Grundlage nicht gemessener Konfounder (Lungenfunktion, Rauchen, funktioneller Status oder Ausmaß des Lymphknotenbefalls), welche Entscheidung zur Operation beeinflussen, kann nicht ausgeschlossen werden (daher Abwertung aufgrund von Studienlimitationen). Die Studie wurde in die systematische Übersichtsarbeit von Cao 2019 eingeschlossen und hier zusätzlich extrahiert, da Angaben zu mit Keilresektion operierten Patienten vorliegen.

Wu 2020

(23)

US, National Cancer database, 2004-2014

Retrospective cohort study with propensity-score matching

Efficacy of sublobular resection, SBRT or ablation for stage I NSCLC

Inclusion criteria:

patients treated with sublobular resection, ablation or SBRT for primary clinical stage I NSCLC (8th American Joint Committee on Cancer stage edition. Patients with American Joint Committee on Cancer) T1 through T2a tumors, lymph node-negative (N0), non-metastatic (M0), primary NSCLC

Exclusion criteria:

Patients who received CT, immune therapy, or hormone therapy

n=53 973

patients treated with SBRT (vs. SLR) were older (74±9 vs. 70±10 yrs), had more frequently SCC (34 vs. 25 %, a Charlson–Deyo score of 0 (58 vs. 46 %) and were diagnosed after 2009 (80 vs. 63 %) from non-metropolitan regions, and treated in facility located in central US (54 vs. 37 %)

males: 43 %

whites: 90 %

well and moderately /poorly differentiated: 24.8/19.5 vs. 63.1/27.1 %

SBRT (n=22 134)

vs.

ablation* (n=1388)

vs.

Sublobular resection (SLR)(n=30 451)

*not extracted

Primary: overall survival

With propensity-score matching based on age, sex, race, year of diagnosis, facility type, facility location, insurance status, income, education level, residence, Charlson–Deyo score, tumor size, histology, and pathologic grade

Complications:

30-day post-treatment unplanned hospital readmission rate among patients was greater with SLR vs. SBRT (4.0% vs 0.4% (p

Overall survival

After propensity-score matching for 2x9967 patients:

·       Shorter OS with SBRT vs. SLR:

·       Median OS: 40.5 vs 60.4 months; HR: 1.559 (95% CI1.497-1.623; p < .001)

·       Longer OS with wedge resection (median OS: 58 months) vs. SBRT (HR, 0.668; 95% CI 0.640-0.697; p < .001)

·       Longer OS with segmental resection (median OS: 71.4 months) vs. SBRT (HR 0.529; 95% CI 0.488-0.573; p <.001>

Subgroup with tumor size ≤ 2 cm (SBRT: n=5647, SLR: n= 5699):

·       Higher mortality with SBRT vs. SLR: median 45.0 vs. 67.5 months; HR 1.626 (95% CI 1.538-1.720; p <.001>

·       Longer OS with wedge resection (median OS: 64.3 months) vs. SBRT (HR 0.640; 95% CI 0.604-0.679; p < .001)

·       Longer OS with segmental resection (median OS: 77.5 months) vs. SBRT (HR 0.482; 95% CI, 0.426-0.546; p <.001>

2b-

Abwertung aufgrund von Studien-limitationen

Zusammenfassende Beurteilung

Schlussfolgerungen der Autoren der Studie: “Preliminary results suggest that sublobular resection may be associated with increased survival in patients with stage I NSCLC compared with SBRT or ablation. Despite propensity score-matched and relative survival analyses used in this study, unrecorded variables such as cardiopulmonary function probably play an important role in treatment selection and may affect survival. Future prospective, randomized, controlled clinical trials comparing these treatments are needed to confirm these results. ”

Schlussfolgerung der Begutachterin: US-amerikanische retrospektive Kohortenstudie auf Basis von Daten der National Cancer Database von 53 973 NSCLC -Patienten im klinischen Stadium 1, von denen in den Jahren 2004 bis 2014 30 451 mit sublobularer Resektion und 22134 mit SBRT behandelt wurden. Es konnten 9967 SBRT-Patienten und vergleichbare 9967 Patienten mit sublobularer Resektion gematcht wurden (Propensity-Score-Matching). Die Vergleichbarkeit konnte für die im Register gespeicherten demografischen Informationen des Patienten (Alter, Geschlecht, Race, Versicherung, Bildung, Einkommen), den Diagnosezeitraum, der Deyo-Komorbiditätsscore, Versorgungsstufe, die Lage des Krankenhauses und Tumoreigenschaften (Histologietyp, Tumorgröße und pathologisches Stadium) hergestellt werden. Innerhalb von 30 Tagen nach Abschluss der Behandlungen war bei operierten Patienten häufiger ein ungeplanter Krankenhausaufenthalt notwendig. Dafür überlebten Patienten nach sublobularer Operation länger. Dies trifft sowohl auch Patienten mit Keilresektion als auch Segmentresektion zu, wobei Patienten mit Segmentresektion die beste Prognose haben. Dieser Überlebensvorteil konnte für Patienten mit kleinen Tumoren (≤ 2 cm) bestätigt werden. Komorbiditäten und der Gesamtzustand des Patienten wurden über den Charlson-Deyo-Score berücksichtigt. Ein Selektionsbias auf Grundlage nicht gemessener Konfounder (Herz-Lungenfunktion, Stärke der Komorbiditäten, funktioneller Status oder Ausmaß des Lymphknotenbefalls, detaillierte Histologie), welche Entscheidung zur Operation beeinflussen, kann nicht ausgeschlossen werden (daher Abwertung aufgrund von Studienlimitationen). Patienten, welche weitere onkologische Behandlungen erhielten (Chemo-, Immun- oder Hormontherapie) und Patienten mit fehlenden Daten wurden aus der Analyse ausgeschlossen.

Yerokun 2017

(24)

US, National Cancer database 2008-2011

Retrospective study with propensity-score matching

Efficacy of SBRT and wedge resection for stage I NSCLC

Inclusion criteria:

· Patients with clinical-stage IA NSCLC according to ICDO, 3rd Edition (tumor histology codes C34.0-C34.3 and C34.8-C34.9)

· patients who underwent wedge resection or SBRT between 2008 and 2011

· patients with tumors ≤ 2 cm

Exclusion criteria:

· Patients who received radiation treatment before wedge resection or SBRT

· preoperative CT was not an exclusion criteria

n=6295, of them 2x1584 were matched

median age: 73 (IQR 67-79) yrs

males: 40.3 %

white: 90.8 %

Charlson-Deyo (0/1/2): 51.7/31.2/17.1 %

Tumor location: UL/LL/ML: 63/29.5/7.5 %

Adenocarcinoma/SCC/ BAC/other: 43/30/4.5/23 %

Median tumor size: 1.5 (IQR 1.3-1.9) cm

SBRT (n=1778, 28.2 %)

vs.

wedge resection (n=4517, 71.8 %)

Primary: overall survival

With propensity-score matching for age, sex, race, insurance status, Charlson-Deyo comorbidity score, facility type, histology type, tumor location, tumor size, and distance to hospital

Treatment:

wedge resection: 528 (11.7%) were upstaged after operation from clinical IA to pathologic ≥IB, median number of lymph nodes evaluated: 3 lymph nodes, 2051 patients had no lymph nodes examined. ,

2.8% vs. 5.3% received preprocedural CT

Overall survival:

All matched patients (n=2x1584): higher mortality with SBRT (HR 1.65; 95 %CI 1.46-1.86)

5-yr-OS: 31.0 % (95 % CI 26.1-36.0) vs. 49.9 % (95 %CI 45.1-54.6)

Median OS: 3.4 (95 %CI 3.2-3.6) vs. 5.0 (95 %CI 4.6-5.2) months

Subgroup analyses:

matched patients > 80 yrs (n=2x319): higher mortality with SBRT (HR: 1.67; 95 %CI 1.30-2.15)

5-yr-OS: 20.1 % (95 %CI 10.1-32.6) vs. 41.3 % (95 %CI 31.3-51.1)

Median OS: 3.2 (95 %CI 2.9-3.7) vs. 4.40 (95 %CI 3.9-NE) months

matched patients with a Charlson-Deyo-Score ≥ 2 (n=2x267): higher mortality with SBRT (HR: 1.89; 95 %CI 1.44-2.48)

5-yr-OS: 23.7 % (CI 12.3-37.2) vs. 44 % (CI 32.5-55.0)

Median OS: 2.8 (95 %CI 2.4-3.2) vs. 5.0 (95 %CI 3.6-5.2) months

2b-

Abwertung aufgrund von Studien-limitationen

Zusammenfassende Beurteilung

Schlussfolgerungen der Autoren der Studie: “In conclusion, this analysis using the NCDB demonstrates that SBRT is associated with decreased survival compared with wedge resection for patients with clinical stage IA NSCLC. Our results highlight the need for multidisciplinary involvement in the evaluation of patients with early-stage lung cancer and that operable patients should be counseled regarding the potential compromise in survival associated with SBRT even for tumors ≤ 2 cm in size. Finally, prospective randomized studies to delineate the method of management for patients with early-stage NSCLC are needed. Until these trials are able to be completed, SBRT should be used very cautiously for patients who could potentially tolerate surgery so that survival of these patients is optimized.”

Schlussfolgerung der Begutachterin: US-amerikanische retrospektive Kohortenstudie unter Einschluss von NSCLC -Patienten im klinischen Stadium 1a und einer Behandlung mit SBRT oder Keilresektion in den Jahren 2008 bis 2011, wobei 1584 SBRT-Patienten und vergleichbare 1584 Patienten mit Keilresektion gematcht wurden (Propensity-Score-Matching). Die Vergleichbarkeit gilt für demografische Informationen (Alter, Geschlecht, Race, Versicherung), der Deyo-Komorbiditätsscore, Versorgungsstufe, die Entfernung zum Krankenhaus und Tumoreigenschaften (Histologietyp, Lage und Größe). Sowohl für alle Patienten als auch für besonders vulnerable Subgruppen der Patienten (Altersgruppe ab 80 Jahren, Komorbiditätsscore mindestens 2) konnte ein Vorteil der Keiresektion im Vergleich zur stereotaktischen Strahlentherapie gezeigt werden. Komorbiditäten und der Gesamtzustand des Patienten wurden über den Charlson-Deyo-Score berücksichtigt. Ein Selektionsbias auf Grundlage nicht gemessener Konfounder (Lungenfunktion, Rauchen, funktioneller Status oder Ausmaß des Lymphknotenbefalls), welche Entscheidung zur Operation beeinflussen, kann nicht ausgeschlossen werden (daher Abwertung aufgrund von Studienlimitationen). Nicht berücksichtigt wurden detaillierte Daten zur Chemotherapie und Stagingmethode. Die Autoren verweisen auf den Zeitraum, in welcher die Patienten behandelt wurden, da sich die Strahlentherapietechnik verbessert hat.

ACOSOG: American College of Surgeons Oncology Group; AE: Adverse event; BAC: bronchioloalveolar carcinoma; CCI: Charlson comorbidity index; CG: Control group; CI: Confidence interval; CRT: Chemo-radiotherapy; CT: Chemotherapy; CTC-AE:Common Terminology Criteria for Adverse Events; d: Tag; DLCO: carbon monoxide diffusing capacity of the lung;  EBUS-FNA:  endoscopic bronchial ultrasound guided fine-needle aspiration; EORTC: European Organisation for Research and Treatment of Cancer;  EQ5D: EuroQol 5 Dimensions; FEV1:forced expiratory volume in 1 second; HR: Hazard ratio; IG: Intervention group; IQR: Intraquartil range; LCSS: Lung-cancer specific survival; LL: Lower lobe; LLL: Left lower lobe; LUL: Left upper lobe; MD: Mean difference; MIS: minimally invasive surgical systems; ML: Middle lobe; MST: Muscle-sparing thoracotomy; n: Number of participants; NOS: not otherwise specified; NSCLC: Non-small cell lung cancer; NR: not reached; NRS: numeric rating scale; OR: Odds Ratio; OS: overall survival; PS: Performance status; QLQ-C30: 30 item Quality of Life Questionnaire; RR: Relative Risk; RLL: Right lower lobe; RML: Right moddle lobe; RUL: Right upper lobe; RT: Radiotherapy; RTOG: Radiation Therapy Oncology Group; SABR: stereotactic ablative radiotherapy; SBRT: Stereotactic Body Radiotherapy; SCC: Squamous cell carcinoma; UL: Upper lobe; VATS: Video-assisted thoracoscopic surgery; wks: weeks; yrs: years