7. Präoperative Diagnostik und Chirurgie – Kolorektales Karzinom

Version 3.2 · März 2026 · AWMF 021-007OL
Leitlinienprogramm Onkologie · Deutsche Krebsgesellschaft · Deutsche Krebshilfe · AWMF

7.1 Einleitung

Im Folgenden werden allgemeine Gesichtspunkte der Diagnose und Therapie, soweit sie Kolon- und Rektumkarzinome gemeinsam betreffen, für beide Entitäten zusammenfassend aufgezeigt; spezielle diagnostische und therapeutische Aspekte werden gesondert aufgeführt.

Die Therapie kolorektaler Karzinome sollte grundsätzlich auf der Basis einer histologischen Untersuchung geplant werden. Als Karzinome gelten Veränderungen, bei denen atypische epitheliale Formationen in der Submukosa infiltrieren (pT1 oder mehr). Nicht einbezogen sind sog. Mukosakarzinome oder sog. intraepitheliale Karzinome (pTis), bei denen keine Metastasierung erfolgt und die durch lokale Abtragungen im Gesunden ausreichend behandelt werden.

7.2 Definition von Kolon- und Rektumkarzinomen

Die Grenze zwischen Kolon und Rektum wird unterschiedlich definiert. Die intraoperative Beurteilung anhand des Endes der Taeniae oder der peritonealen Umschlagsfalte ist individuell unterschiedlich und von Alter, Geschlecht und anderen Faktoren abhängig. Die präoperative Messung der Höhenangabe des Tumors mit dem flexiblen Endoskop ist unzuverlässig. Zuverlässiger sind die Höhenangaben mit dem starren Rektoskop. Die Anokutanlinie dient als distaler Messpunkt.

Nach dem internationalen Dokumentationssystem [462], [463] gelten als Rektum-karzinome Tumoren, deren aboraler Rand bei der Messung mit dem starren Rektoskop 16 cm oder weniger von der Anokutanlinie entfernt ist. Nach der UICC 2003 werden die Rektumkarzinome entsprechend ihrem Abstand von der Anokutanlinie in Karzinome des oberen Rektumdrittels (12 –16 cm), des mittleren Rektumdrittels (6 – <12 cm) und des unteren Rektumdrittels (< 6 cm) unterteilt [464].

Dem gegenüber gelten in den USA [465], [466] als Kolonkarzinome Tumoren, die mehr als 12 cm und als Rektumkarzinome Tumoren, die 12 cm und weniger von der Linea anocutanea entfernt sind. Begründet wird dies mit der deutlich höheren Lokal-rezidivrate bei Tumoren unterhalb von 12 cm [467].

7.3 Definition Interdisziplinäre Tumorkonferenz

7.1 · Konsensbasierte Empfehlung · modifiziert 2025

Alle Patienten mit KRK sollen in einer interdisziplinären Tumorkonferenz vorgestellt werden.

Zusätzlich prätherapeutisch sollen Patienten in folgenden Konstellationen vorgestellt werden:

jedes Rektumkarzinom
jedes Kolonkarzinom im Stadium IV
metachrone Fernmetastasen
Lokalrezidive
vor jeder Metastasen-gerichteten Therapie

Konsens: Starker Konsens (100%)

Änderungshinweis

Alle Patienten mit KRK sollen nach Abschluss der Primärtherapie (z.B. Operation, Chemotherapie) in einer interdisziplinären Tumorkonferenz vorgestellt werden. Bereits prätherapeutisch sollen Patienten in folgenden Konstellationen vorgestellt werden: • jedes Rektumkarzinom • jedes Kolonkarzinom im Stadium IV • metachrone Fernmetastasen • Lokalrezidive • vor jeder lokal ablativen Maßnahme, z.B. RFA/LITT/SIRT

Hintergrund

Mitglieder der Tumorkonferenz auf Facharztebene sollten unter anderen aus den folgenden Fachrichtungen kommen: Gastroenterologie, Hämatologie/Onkologie, Viszeralchirurgie, Radiologie und Pathologie. Zur Beurteilung der primären oder sekundären Resektabilität von Leber- oder Lungenmetastasen sollte ein erfahrener Leber- bzw. Thoraxchirurg hinzugezogen werden; ist dieser vor Ort nicht verfügbar, sollte eine externe konsiliarische Zweitmeinung eingeholt bzw. der Patient an ein entsprechendes Zentrum verwiesen werden.

In bestimmten Fällen ist eine Vorstellung in der Tumorkonferenz vor Einleitung einer Therapie erforderlich. So ist z. B. bei Patienten mit Rektumkarzinom zu klären, ob eine neoadjuvante Therapie erfolgen sollte. Durch eine Vorstellung in der Tumorkonferenz und interdisziplinärer Festlegung des Therapiekonzepts konnte in einer Studie die Rate an befallenem circumferentiellen Rand im OP-Präparat deutlich gesenkt werden [468]. Liegen Fernmetastasen vor, ist zu klären, ob ein rein palliatives Konzept einzuschlagen ist oder ob durch eine primäre oder sekundäre Resektion der Metastasen eine Heilung möglich erscheint. Mit einer gehäuften Vorstellung von Patienten im Stadium UICC IV in der Tumorkonferenz nahm die Rate an Metastasenchirurgie zu [469], hierzu der Verweis auf die Kapitel zur Metastasierung.

Patienten mit metachronen Fernmetastasen oder Lokalrezidiven im Verlauf sind zur Festlegung des weiteren Konzepts inkl. möglicher lokal-ablativer oder lokoregionärer Therapieverfahren primär vorzustellen.

In allen Fällen ist eine postoperative oder postinterventionelle Vorstellung der Patienten zur Planung einer möglichen adjuvanten Therapie oder der Nachsorge erforderlich. Hierdurch konnte in einer Studie aus Großbritannien die Rate an adjuvanter Chemotherapie und das Überleben der Patienten signifikant gesteigert werden [470].

Patienten mit Fernmetastasen, bei denen primär eine Systemtherapie eingeleitet wurde, sollen im Verlauf (nach der ersten Bildgebung (nach ca. 8 – 12 Wochen) und erneut beim Status der besten Remission (nach ca. 16 – 20 Wochen) erneut in der Tumorkonferenz vorgestellt werden, um eine mögliche sekundäre Resektabilität der Fernmetastasen zu klären.

In allen Fällen ist zu prüfen, ob Patienten in entsprechende Studien eingeschlossen werden können oder ob Studien in benachbarten Zentren zur Verfügung stehen.

7.4 Prätherapeutische Ausbreitungsdiagnostik

7.4.1 Endoskopische Diagnostik

7.2 · Evidenzbasierte Empfehlung · modifiziert 2025

Folgende Untersuchungen sollten Bestandteil der prätherapeutischen Ausbreitungsdiagnostik beim kolorektalen Karzinom sein (siehe Tabelle):

Empfehlungsgrad

B: Empfehlung für oder gegen eine Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = sollte/sollte nicht

Evidenzlevel

für die digital-rektale Untersuchung

für komplette Koloskopie mit Biopsie

für: im Falle einer nicht passierbaren Stenose Koloskopie 3 – 6 Monate postoperativ

Konsens

Konsens (88%)

Literatur

[471] [472] [473] [474]

Änderungshinweis

Folgende Untersuchungen sollten obligater Bestandteil der präoperativen Ausbreitungsdiagnostik beim kolorektalen Karzinom sein: • digital-rektale Untersuchung • komplette Koloskopie mit Biopsie • im Falle einer nicht passierbaren Stenose Koloskopie 3-6 Monate postoperativ

Tabelle 14: Staging bei kolorektalen Karzinom

Untersuchung	KolonCa	RektumCA
Digital-Rektale Untersuchung	X	X
Komplette Koloskopie	X	X
CT Thorax/Abdomen inklusive Becken	X	X
Starre Rektoskopie*		X
MRT-Rektum (Becken)		X
Rektale Endosonographie bei lokal begrenztem Tumor		X
Kontrastverstärkter Ultraschall oder MRT mit leberspezifischem Kontrastmittel bei unklarer hepatischer M-Situation nach CT	X	X

*Für genauere Erläuterung siehe Kapitel Spezielle Diagnostik beim Rektumkarzinom

Hintergrund

Die digital-rektale Untersuchung erlaubt eine orientierende Beurteilung der Sphinkterfunktion sowie der Tiefeninfiltration bei tiefsitzenden Rektumkarzinomen und lässt damit eine gewisse Abschätzung des Sphinktererhaltes zu.

Vor der Therapie eines Patienten mit einem kolorektalen Karzinom muss eine Koloskopie mit Biopsie vorliegen. Da in bis zu 5 % der kolorektalen Karzinome synchrone Tumoren zu erwarten sind, die der intraoperativen Beurteilung entgehen könnten, ist eine Koloskopie des gesamten Kolons vorzunehmen [471], [472], [473]. Ist aus technischen Gründen eine komplette Koloskopie nicht möglich, kann ein alternatives radiologisches Verfahren eingesetzt werden (siehe Kapitel Polypenmanagement).

Stellenwert der Virtuellen Koloskopie (bei stenosierenden Tumoren und inkompletter Koloskopie)

Die virtuelle Kolonografie stellt hierfür ein vielversprechendes Verfahren [328]. Ist eine komplette Koloskopie aufgrund eines stenosierenden Prozesses nicht möglich, sollte eine Koloskopie ca. 3 – 6 Monate nach Resektion erfolgen. Ein präoperativer Kolon-kontrasteinlauf ist von der Wertigkeit her eingeschränkt und bei Stenosen mit der Gefahr einer Ileusinduktion verbunden und wird daher nicht empfohlen (siehe Kapitel Polypenmanagement).

7.4.2 Bildgebende Verfahren

7.4.2.1 Bedeutung einzelner bildgebender Verfahren (außer PET) zur Abklärung von Fernmetastasen bei der Primärbehandlung des kolorektalen Karzinoms

Hintergrund

Ziel einer prätherapeutischen Bildgebung vor Therapieeinleitung ist zum einen, das Vorliegen von Fernmetastasen zu klären. So liegen zum Zeitpunkt der Erstdiagnose eines Kolonkarzinoms bei 25 % der Patienten Fernmetastasen vor: In 13 % auf ein Organ beschränkt (M1a), in 12 % in mehr als einem Organ oder im Peritoneum (M1b). Lebermetastasen finden sich in 19 %, Lungenmetastasen in 3 %, Peritonealmetastasen in 9 %. Weitere Fernmetastasen in nichtregionären Lymphknoten (2 %), der Haut (2 %), des Ovars (1 %), der Knochen (< 1 %) oder anderer Lokalisationen (2 %) sind selten.

Für das Rektumkarzinom beträgt die Häufigkeit von Fernmetastasen bei Erstdiagnose 18 %: In 12 % auf ein Organ beschränkt (M1a), in 6 % in mehr als einem Organ oder im Peritoneum (M1b). Fernmetastasen in der Leber finden sich bei 15 %, Lungenmetastasen in 4 %. Weitere Fernmetastasen finden sich bei 3 % im Peritoneum, bei 2 % in nichtregionären Lymphknoten. Fernmetastasen in der Haut, Knochen, Gehirn, Ovar oder anderen Lokalisationen finden sich jeweils in weniger als 1 %. [Daten aus Klinischem Krebsregister der Chirurgischen Universitätsklinik Erlangen-Nürnberg].

Analog zu anderen europäischen [475] und nordamerikanischen Empfehlungen [476] soll das initiale M-staging mittels CT Abdomen/Thorax erfolgen. Die Mehrzeilen-Computertomographie (MDCT) hat eine sehr hohe diagnostische Genauigkeit in der Detektion von Lebermetastasen (Sensitivität 75 – 83 %, Spezifität 95 – 98 % [474], [477]. Die MDCT ist auch am besten geeignet für die Zuordnung der Metastasen zu den Lebervenen, den Hilusstrukturen sowie der Vena cava, die zur Beurteilung der Resektabilitiät von Lebermetastasen erforderlich ist.

Bei unklaren oder sehr kleinen, nicht näher einzuordnenden Leberbefunden in der CT sollte zur weiteren Abklärung eine kontrastverstärkte Sonographie (Sensitivität 83 – 86 %, Spezifität 94 – 98 %) oder eine MRT der Leber (Sensitivität 90 – 93 % und Spezifität 87 – 88 %) erfolgen [478], [479].

[480], [481], [482], [483]

7.4.2.2 Stellenwert des präoperativen lokalen Stagings durch CT, (MRT) beim Kolonkarzinom bzgl. lokaler Ausbreitung

Hintergrund

Eine neoadjuvante Therapie beim nicht ausgedehnt metastasierten Kolonkarzinom wird derzeit nur in Ausnahmefällen (z. B. distales Sigmakarzinom mit sehr ausgedehnter regionärer lymphogener Metastasierung oder Tiefeninfiltration bis an die absehbaren Resektionsränder heranreichend) in Erwägung gezogen. Allerdings wird zunehmend diskutiert, durch eine entsprechende präoperative Bildgebung den Therapiealgorithmus von Patienten zu optimieren, z. B. Selektion für eine laparoskopische Resektion oder Zuweisung von Patienten mit absehbarer multiviszeraler Resektion an erfahrene Zentren.

Die Aussagekraft der präoperativen Ultraschalluntersuchung des Abdomens ist diesbezüglich unzureichend. Erhebungen zur Genauigkeit des Kernspintomogrammes zum lokalen Staging des Kolonkarzinoms liegen nicht vor. Das moderne Mehrschicht-CT (MSCT) erreicht eine hohe Sensitivität (86 %) und Spezifität (78 %) bzgl. der lokalen Tumorausdehnung, aber eine deutlich geringere Sensitivität (70 %) bei gleicher Spezifität (78 %) bzgl. der Detektion lokaler Lymphknotenmetastasen [484].

7.4.2.3 Stellenwert der 18F-FDG PET-CT

7.4.2.3.1 Bei der Primärdiagnostik des kolorektalen Karzinoms

7.3 · Evidenzbasiertes Statement · geprüft 2025

Die PET/PET-CT hat keinen Stellenwert in der Ausbreitungsdiagnostik bei Erstdiagnose eines kolorektalen Karzinoms.

Evidenzlevel: 2b
Konsens: Starker Konsens (98,3%)
Literatur: [485] [486] [487] [488] [489] [490] [491] [492] [493] [494] [495] [496] [497] [498] [499] [500]

Hintergrund

In der Literatursuche wurden 15 prospektive und 5 retrospektive Kohortenstudien und Fallserien identifiziert. In 13 Studien waren Patienten mit Kolon- und Rektum-karzinomen eingeschlossen, in 7 Studien nur Rektumkarzinompatienten. In 14 Studien wurden alle Patienten eingeschlossen, in 2 retrospektiven Studien nur Pat. mit lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinomen, in einer Studie nur Patienten mit CEA-Erhöhung oder unklarer CT-Bildgebung. In den eingeschlossenen Studien wurde in 10 Fällen eine PET, in 6 Fällen eine PET-CT, in 4 Fällen eine PET-CT mit CT-Kolonographie durchgeführt. Verglichen wurde die PET mit CT +/- anderen Modalitäten in 14 Studien, mit einem MRT in 3 Studien; in 4 Studien wurde kein Vergleich vorgenommen. Referenz war in 18 Fällen die Histologie und der klinische Verlauf, in zwei Fällen das klinische Staging anhand der vorgenommenen Untersuchungen.

Die Sensitivität der PET für Fernmetastasen war hoch (75 – 100 %) und in einigen Fällen den Vergleichsmethoden überlegen [485], [490], [501], in anderen Fällen nicht überlegen [486], [487], [488], [493]. Unklar ist die Qualität der Vergleichsmethoden. In Studien mit Multidetector-Spiral-CT erscheint kein wesentlicher Unterschied nachweisbar [486], [487].

Die Sensitivität für Lymphknotenmetastasen war vorwiegend niedrig (29 – 85 %), bei 2 retrospektiven Rektumkarzinomstudien 44 und 85 % und nicht besser als Vergleichsstudien (CT bzw. MRT) [485], [488], [489], [490], [491], [492], [493], [486], [487].

In den Studien führte der Einsatz der PET bzw. PET-CT in 2 – 27 % zu einer Änderung des therapeutischen Vorgehens [490], [493], [496], [497], [498], [499], [500], [494], [495], [486], [487], [501].

Durch die Quantifizierung des Tumorvolumens mittels Bestimmung des metabolischen Tumorvolumens (MTV) gelingt es jedoch prognostische Aussagen einschließlich des Nodalbefalls abzuleiten [502].

Kolorektale Karzinome exprimieren in der Regel Fibroblasten-Aktivierungsproteins (FAP), und die PET-Bildgebung mit FAP-Inhibitor (FAPi)-Liganden ist eine sensitive PET-Methode mit hervorragendem Kontrast [503]. In einer kleinen, prospektiven Studie mit 20 Patienten mit Rektumkarzinom (Mismatch-Repair-fähige oder Mikrosatelliten-stabile Tumoren) wurden Veränderungen des SUVpeak von [68Ga]Ga-FAPI-04 PET/MRI als vielversprechend für die Vorhersage der pCR nach neoadjuvanter Therapie im Vergleich zu [18F]FDG PET-Parametern beschrieben [504].

Insgesamt zeigen die Daten keinen eindeutigen zusätzlichen Nutzen für die PET in der primären Diagnostik des kolorektalen Karzinoms.

7.4.2.3.2 Vor Resektion kolorektaler Lebermetastasen

7.4 · Evidenzbasierte Empfehlung · modifiziert 2025

Eine FDG-PET-CT kann bei Patienten mit resektablen Lebermetastasen eines kolorektalen Karzinoms mit dem Ziel der Vermeidung einer unnötigen Laparotomie durchgeführt werden.

Empfehlungsgrad: 0: offene Empfehlung (Option) bzgl. einer Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = kann
Evidenzlevel: 2b
Konsens: Starker Konsens (96,7%)
Literatur: [505] [506]

Änderungshinweis

Eine PET-CT kann bei Patienten mit resektablen Lebermetastasen eines kolorektalen Karzinoms mit dem Ziel der Vermeidung einer unnötigen Laparotomie durchgeführt werden.

Hintergrund

Zur Frage des Nutzens einer PET/PET-CT bei der Rezidivdiagnostik und dem Rezidivstaging bei Patienten mit kolorektalem Karzinom war im August 2011 vom IQWIG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen) ein Vorbericht vorgelegt worden [507]. Neben der Bewertung des Patienten-relevanten Nutzens sollte eine systematische Bewertung der prognostischen und diagnostischen Güte der PET/PET-CT durchgeführt werden. Die Literaturrecherche umfasste den Zeitraum bis August 2009. Aktuellere Publikationen wurden im Text erwähnt. Den hier getroffenen Leitlinienempfehlungen liegen die Evidenzbewertungen des IQWIG Berichts zugrunde. Der Empfehlungsgrad wurde unter zusätzlicher Einbeziehung der klinischen Bewertung des Verfahrens erarbeitet. Ferner wurden in einer neueren Literaturrecherche von August 2009 – Dezember 2011 eine RCT [508], zwei systematische Reviews [509], [477], eine prospektive Fallkontrollstudie [510] und eine retrospektive Fallserie [511] identifiziert, die in die Bewertung ebenfalls mit eingegangen sind (Einzelheiten siehe Evidenzbericht).

Zur Frage des Patienten-relevanten Nutzens der PET/PET-CT ist bislang eine RCT als Vollpublikation und 1 RCT in Abstractform publiziert. Bei Patienten vor Resektion von Lebermetastasen eines KRK hat eine ergänzende PET/PET-CT keinen Einfluss auf das krankheitsfreie oder Gesamtüberleben des Patienten. Ob die ergänzende PET-CT Untersuchung überflüssige Laparotomien als klinisch relevanten Endpunkt vermeiden kann, ist nicht vollständig geklärt. Die hier konsentierte Empfehlung stützt sich vor allem auf die voll publizierte Studie von Ruers [512], die jedoch methodische Schwächen aufweist. In dieser Studie wurden 150 Patienten mit kolorektalen Lebermetastasen, die zur Resektion vorgesehen waren, in zwei Arme randomisiert, CT oder CT plus 18F-FDG PET. Das primäre Studienziel wurde in der Publikation angegeben als die Rate an überflüssigen Laparotomien, die durch die PET-Untersuchung eingespart werden kann. Dieser Endpunkt ist für den Patienten relevant. Die Studie fand keinen signifikanten Unterschied im Überleben im PET-Arm, jedoch eine signifikante Verringerung der Zahl „überflüssiger Laparotomien“ im PET-Arm. So war im Kontrollarm die Rate an überflüssigen Laparotomien 45 %, im PET-Arm 28 Dies entsprach einer Risikoreduktion von 38 % mit sehr großem Konfidenzintervall (95% CI, 4-60%, p=0.042). Die Autoren schlussfolgern, dass man mit einer zusätzlichen PET vor Lebermetastasenresektion einem von sechs Patienten die Laparotomie ersparen könnte. Die sekundären Endpunkte DFS und OS waren wie folgt: DFS: 35,5 % vs. 29,8 % (p-Wert = 0,194); OS: 61,3 % vs. 65,8 % (p-Wert = 0,378). Die Studie wurde von der Konsensuskonferenz im Evidenzlevel herabgestuft (siehe auch IQWIG-Bericht, Herabstufung von Ib auf II), da der bei der Studienplanung genannte primäre Studienendpunkt, von dem in der Publikation angegebenen abwich (ursprünglicher Endpunkt: Rate der Patienten, die nach 9 Monaten krankheitsfrei sind).

Eine weitere multizentrische randomisierte Studie untersuchte ebenfalls diese Fragestellung [508]. Endpunkt dieser Studie war die Änderung im Patientenmanagement nach PET-Diagnostik (nicht durchgeführte OP wegen zusätzlicher Befunde oder Ausweitung der OP im Vergleich zur Intention ohne/vor der PET-Diagnostik) in einem 2:1 randomisierten Design bei Patienten mit KRK, die für eine Leberresektion bei Lebermetastasen geeignet erschienen. Es wurden 404 Patienten randomisiert (263 Patienten im PET/CT-Arm, 133 Patienten im Kontrollarm). Änderung des Therapiemanagements traten in 8,7 % auf, mit 2,7 % bei denen eine nicht kurative Operation durch die PET/CT Diagnostik vermieden wurde. Man fand keinen Unterschied hinsichtlich krankheitsfreien und Gesamtüberleben zwischen beiden Armen. Der Endpunkt wurde somit nicht erreicht. Allerdings hatten ca. 70 % der Patienten vor der PET-Diagnostik eine Chemotherapie erhalten, was die Sensitivität der Untersuchungstechnik deutlich reduziert.

Eine Reihe von Untersuchungen weisen darauf hin, dass sich die Sensivität einer PET deutlich reduziert, falls es innerhalb von 4 Wochen nach einer Chemotherapie durchgeführt wird (Evidenzlevel IIa-III). Daher wird eine PET in diesem Zeitraum nicht empfohlen, da zu viele falsch negative Fälle auftreten. Diese Fragestellung hat der IQWIG Bericht nicht bewertet. Eine größere Fall-Kontroll-Studie, die die Sensitivität einer PET nach Chemotherapie nicht-randomisiert prüfte, wurde 2010 publiziert [510]. Die Studie fand einen negativ prädiktiven Wert von nur 13,3 % und einen positiven prädiktiven Wert von 94 % mit einer Spezifität von 22,2 % bei einer Accuracy von 85 %, falls die PET innerhalb von vier Wochen nach Chemotherapieende durchgeführt wurde. Die Autoren schlussfolgern, dass eine diagnostische PET-Untersuchung kurz nach einer Chemotherapiegabe nicht sinnvoll sei. In einer retrospektiven Untersuchung aus Australien wurden PET-Ergebnisse von Patienten mit Lebermetastasen vor Leberresektion ausgewertet [513]. Auch diese Studie war klein und heterogen. 21 Patienten wurden präoperativ systemisch therapiert, 53 nicht. Korrekte Ergebnisse mittels PET wurden für 29 % nach Chemotherapie und 53 % in der Nicht-Chemotherapie-Gruppe erzielt. Unterschätzte Befunde ergaben sich zu 52 % in der Chemotherapie-Gruppe, nur zu 34 % in der Nicht-Chemotherapie-Gruppe. Diese Studie gibt ebenfalls Hinweise darauf, dass eine PET-Untersuchung kurz nach einer Chemotherapie nicht sinnvoll ist. Eine weitere prospektive [514] und eine retrospektive Untersuchung [511] kamen zu ähnlichen Ergebnissen.

7.4.3 Tumormarker

7.5 · Konsensbasierte Empfehlung · modifiziert 2025

Der CEA-Wert soll prätherapeutisch mit Ausnahme von T1-Tumoren bestimmt werden.

Konsens: Konsens (76%)

Hintergrund

Grundsätzlich ist keiner der bisher im Serum mittels monoklonaler Antikörper immunchemisch bestimmbaren Tumormarker für Screening-Untersuchungen oder die Primärdiagnose des Kolonkarzinoms geeignet. Bei etwa 30 % aller kolorektaler Karzinome ist der Tumormarker CEA zum Zeitpunkt der Erstdiagnose erhöht. [Daten aus Klinischem Krebsregister der Chirurgischen Universitätsklinik Erlangen-Nürnberg]. Insbesondere in der Tumornachsorge ist dieser Tumormarker ein zuverlässiger Hinweis auf ein Rezidiv. Zudem ist es im Falle von Lebermetastasen ein unabhängiger Prognosefaktor. Als weitere Tumormarker werden CA 19-9 und CA 125 diskutiert, wobei letzterer ein Marker ist, der ursprünglich in Zusammenhang mit Ovarialkarzinom und Peritonealkarzinose eingesetzt wird [515], [516], [517].

Neben CEA wurden in den letzten Jahren in mehreren retrospektiven Studien die Serumtumormarker CA19-9 und CA242 sowie mit dem Glykoprotein CA125 an 322 Stadium I-IV Patienten [518] bzw. an 735 Stadium I-III Patienten [519] untersucht. Die Höhe präoperativer Serumkonzentrationen war jeweils signifikant und invers mit der DSF- oder OS-Prognose assoziiert. Li et al. untersuchten retrospektiv an rund 1900 Kolonkarzinomfällen die Kombination der Marker CEA, CA19-9 und CA125 im Vergleich zur alleinigen CEA-Bestimmung für den klinischen Endpunkt des Gesamtüberlebens [520]. Insgesamt wurden im Beobachtungszeitraum von bis zu 60 Monaten fast 14 tausend Serumuntersuchungen durchgeführt. Erwartungsgemäß ist die Markerkombination der alleinigen CEA-Messung überlegen und resultiert in einer geringfügig sensitiveren Reklassifizierung - am ehesten in der longitudinalen Betrachtung. Eine weitere retrospektive Multicenter-Studie an über 5000 Patienten mit Stadium II-III CRC (davon zeigt, dass ein präoperativ erhöhtes CA19-9 unabhängig von der CEA-Konzentration stadieanabhängig einen prognostischen Parameter darstellt [521].

Während der klinische Wert prä- sowie postoperativ erhöhter Tumormarker-Konzentrationen und/oder dynamischer Markeranstiege insbesondere bei CEA bekannt ist, gibt es weniger Untersuchungen zur spezifischen prognostischen Bedeutung bei Kombinationen von Tumormarkern innerhalb normaler Konzentrationsbereiche.

Beom et al. untersuchten in einer retrospektiven Kohortenstudie rund 2000 Patienten auf die Bedeutung unterschiedlicher CEA-Konzentrationen innerhalb des Normalbereichs hinsichtlich des Krankheitsfreien Intervalls (DFS) bzw. des Gesamtüberlebens (OS) über einen 5-Jahres-Beobachtungszeitraum [522]. Niedrig-nomale CEA-Konzentrationen (< 2,1 ng/ml) waren gegenüber höheren Konzentrationen im Normalbereich (< 5 ng/ml) mit besseren Prognosen assoziiert (DFS: 85,2 vs. 78,7 % p<0,001; OS: 92,1 % vs. 87,2 %, p<0,001). In einer prospektiven Validationskohorte von 171 Patienten wurden ähnliche signifikante Ergebnisse erzielt (p<0,001). Ähnlich bestimmten Ren et al. in einer monozentrischen, retrospektiven Studie präoperativ an 2145 CRC-Fällen (Stadien I-III) die Kombination der Serumtumormarker CEA, CA19-9, CA125 und AFP über einen medianen Follow-Up von 65 Monaten (Range 2,6-144,6 Monate) [523]. Innerhalb der Normalbereiche wurden zunächst für alle Tumorarker optimierte Cut-Offs mit erniedrigten Entscheidungsgrenzen ermittelt (CEA: 2,9 ng/ml; CA19-9: 10,1 U/ml; CA125: 13,4 U/ml; AFP: 1,8 ng/ml). Überschreitungen dieser erniedrigten Entscheidungsgrenzen waren sowohl für CA125 (p=0,007) als auch CA19-9 (p=0,002) mit signifikant reduziertem 5- und 10-Jahres Überleben assoziiert. Multivariate Analyse erlaubte eine gering-gradig verbesserte prognostische Klassifikation, wenn niedrig normale CA125- und CA19-9-Konzentrationen einbezogen wurden (Modell I) gegenüber einer Nicht-Berücksichtigung dieser Marker (Modell II). Die AUC beider Modelle waren mit 0,776 gegenüber 0,742 jedoch sehr ähnlich. Normale präoperative Konzentrationen für CEA und AFP zeigten keine Assoziation mit Änderungen in der Prognose. Die Datenlage reicht nicht aus, präoperativ normale CA125 und CA19-9 für klinische Entscheidungen zu nutzen.

Der Nachweis zirkulierender Nukleinsäuren aus dem Tumor stellt inzwischen eine neue Möglichkeit für die Diagnostik der Resterkrankung sowie den frühen Nachweis der Entwicklung von Therapieresistenzen dar (siehe Kapitel Pathologie).

7.4.4 Spezielle Diagnostik beim Rektumkarzinom

Hintergrund

Eine genaue Bestimmung des Abstandes des distalen Tumorrandes von der Linea dentata ist prätherapeutisch unabdingbar und vorzugsweise mittels starrer Rektoskopie durchzuführen. Ist diese nicht verfügbar, kann alternativ und bei entsprechender Expertise eine Höhenlokalisation am MRT oder mittels flexibler Endoskopie durchgeführt werden [524], [525].

7.6 · Konsensbasierte Empfehlung · modifiziert 2025

Folgende Charakteristika sollen im MRT-Befund enthalten sein:

Tumorgröße/Infiltration (cT-Kategorie)
lokale Lymphknoten (cN-Kategorie)
Mesorektale Faszie (MRF) involviert?
lateral pelvine Lymphknoten auffällig?
Infiltration extramuraler Gefäße (EMVI)

Konsens: Starker Konsens (98%)

Änderungshinweis

Die Befundbeschreibung soll eine Aussage über den Abstand zur mesorektalen Faszie beinhalten.

Hintergrund

Beim Rektumkarzinom kommt dem lokalen Staging eine entscheidende Bedeutung bei der weiteren Therapieplanung zu. Während bei einem low-risk-T1-Karzinom eine lokale Abtragung ausreichend ist, ist bei high-risk T1 sowie T2-Karzinomen eine Resektion nach onkologischen Kriterien erforderlich. Bei Nachweis einer Tumorinfiltration in das Mesorektum (T3) wird in Deutschland eine neoadjuvante Therapie, bei Nachweis einer Infiltration in Nachbarorgane (T4) in Form einer neoadjvuanten Radiochemotherapie empfohlen. Bei T3-Karzinomen liegen Daten vor, die zeigen, dass dem Ausmaß der Beteiligung des Mesorektums insbesondere der Abstand von der mesorektalen Faszie eine wichtige prognostische Bedeutung zukommt [526]. Diese Ebene stellt bei der TME die zirkumferentielle Resektionsgrenze (CRM) dar. Ist die mesorektale Faszie infiltriert bzw. reicht der Tumor bis 1 mm an die Faszie heran (CRM+) ist das Lokalrezidivrisiko deutlich erhöht [527]. Ein weiterer Prognosefaktor sind befallene Lymphknoten [526].

Von prognostischer Bedeutung ist zudem die Tumorinfiltration in extramurale Gefäße [528], [529]. Der radiologische Befund sollte deshalb sowohl eine Aussage zur Infiltration der mesorektalen Faszie als auch zur Infiltration der extramuralen Gefäße enthalten.

Bei der Literatursuche zur Wertigkeit verschiedener Verfahren im lokalen Staging von Rektumkarzinomen musste eine Reihe von Studien ausgeschlossen werden, da das Studienkollektiv auch Patienten nach erfolgter Radio- bzw. Radiochemotherapie enthielt. Für weitere Einzelheiten sei auf den Evidenzbericht verwiesen.

Die Genauigkeit der einzelnen diagnostischen Verfahren hängt von den technischen Voraussetzungen der Geräte (z. B. Multidetector Spiral-CT vs. 1-Schicht CT) und der lokalen Expertise ab. Bei höhergradigen Stenosen oder Tumoren im proximalen Rektum ist eine Endosonographie häufig technisch nicht durchführbar.

In einer Meta-Analyse, in der die Daten zur Endosonographie, zum MRT und zum CT bis 2002 analysiert wurden, wies die Endosonographie die höchste Genauigkeit bei T1-Karzinomen auf [530]. Die hohe Sensitivität und Spezifität der Endosonographie konnte in einer neueren Meta-Analyse bestätigt werden. Das MRT mit endorektaler Spule stellt eine mögliche Alternative zum EUS dar, ist aber mit höheren Kosten verbunden und wird von den Patienten als unangenehm empfunden und ist an sehr wenigen Standorten etabliert. Das CT ist für die Festlegung von T1-Karzinomen nicht geeignet.

Bei der Differenzierung von T2- und T3-Karzinomen wies die Endosonographie wiederum eine höhere Sensitivität im Vergleich zu MRT und CT auf, bei vergleichbarer Spezifität [530]. Bei T4-Karzinomen gab es in der Meta-Analyse keine wesentlichen Unterschiede zwischen den Untersuchungsmodalitäten. In einzelnen neueren Kohorten wurden für das MRT und vereinzelt das Spiral-CT für Tumoren mit Infiltration des Mesorektums (> T2) höhere Sensitivitäten gezeigt [531], [532], [533], [534], [535], wobei im unteren Drittel die Genauigkeit für das CT deutlich geringer war als in den oberen zwei Dritteln [536]. Für Fragestellungen, die eine Darstellung der mesorektalen Faszie und die Beziehung des Tumors zu ihr erfordern, weist das MRT aktuell die höchste Sensitivität auf [537]. Das Spiral-CT stellt eine mögliche Alternative dar [531], in der Endosonographie lässt sich die Faszie nicht darstellen.

Bei der Beurteilung der Lymphknoten sind Sensitivität (55 – 73 %) und Spezifität (74 – 78 %) aller Verfahren derzeit unbefriedigend [530], [538]. Dies ist u.a. dadurch bedingt, dass einerseits eine reaktive Lymphknotenvergrößerung auftritt, andererseits auch Lymphknoten von 5 mm und kleiner Metastasen enthalten können. Aus diesem Grund sollte die Indikation zu einer neoadjuvanten Therapie sehr zurückhaltend gestellt werden, wenn sie allein auf der Beschreibung suspekter Lymphknoten in der prätherapeutischen Bildgebung basiert.

Ferner ist zu bedenken, dass die Genauigkeit der einzelnen Verfahren wesentlich von der lokalen Expertise abhängt, was insbesondere auch für die Kernspintomographie gilt.

Unter Berücksichtigung insbesondere der Möglichkeit der Darstellung der mesorektalen Faszie wird von vielen Experten aktuell das MRT – mit Ausnahme von frühen Karzinomen – für das lokale Staging des Rektumkarzinoms bevorzugt.

Mit Ausnahme der Kurzzeitbestrahlung wird durch eine neoadjuvante Therapie die Genauigkeit der einzelnen diagnostischen Verfahren eingeschränkt (siehe Evidenzbericht).

7.5 Chirurgische Therapie mit kurativem Ziel

7.5.1 Intraoperatives Staging

7.7 · Konsensbasierte Empfehlung · modifiziert 2025

Eine intraoperative Inspektion der Leber sollte, eventuell ergänzt durch eine intraoperative Sonographie, erfolgen.

Konsens: Starker Konsens (96,6%)

Änderungshinweis

Eine intraoperative Inspektion und, bei offener Operation, die Palpation der Leber sollte in jedem Fall, d.h. auch bei unauffälligem präoperativen Staging, erfolgen. Bei suffizienter präoperativer Diagnostik rechtfertigt der diagnostische Zugewinn nicht den Aufwand einer intraoperativen Sonographie zur Suche nach weiteren Metastasen.

Hintergrund (neu)

Aufgrund der zwischenzeitlichen Qualität von Kernspintomographie und Computer-Tomographie werden bei einer Laparotomie in der Regel nur zusätzliche subseröse Lebermetastasen (< 2 mm) durch die intraoperative Inspektion und Palpation entdeckt.

Allerdings liegt die Sensitivität und der positiv prädiktive Wert der intraoperativen Ultraschalluntersuchung mit Kontrastmittel sehr hoch (in einer einzigen Serie mit 24 Patienten bei je 100 %) [539].

7.5.1.1 Intraoperative pathologische Diagnostik

Allgemein ist die Indikation zur Schnellschnittuntersuchung nur bei sich unmittelbar ergebenden Konsequenzen zu stellen. Häufigste Indikation ist die Verifikation von Strukturen mit Verdacht auf Fernmetastasen, z. B. am Peritoneum, in der Leber oder in nicht regionären (z. B. paraaortalen) Lymphknoten.

Bei chirurgischen lokalen Exzisionen (Vollwandexzisionen) stellt sich die sehr wichtige Frage, ob ein zuvor bioptisch gesichertes Karzinom seitlich oder basal im Gesunden entfernt wurde.

Allerdings kann diese nicht mit hinreichender Sicherheit intraoperativ durch Schnellschnittuntersuchung geklärt werden.

Bei einem tiefsitzenden Rektumkarzinom kann nach zunächst vorgenommener tiefer anteriorer Resektion gelegentlich die Schnellschnittuntersuchung des aboralen Resektionsrandes für die Indikation zu einer Erweiterung zur Rektumexstirpation von Bedeutung sein.

Bei möglicher Segment- und tubulärer Resektion wegen großer, polypöser, insbesondere villöser Tumoren des Kolons, bei denen prätherapeutisch eine Karzinomdiagnose nicht gesichert werden konnte, ist eine Dignitätsbeurteilung im Schnellschnitt aus untersuchungstechnischen Gründen (Untersuchung multipler Gewebsblöcke!) häufig nicht möglich. Daher empfiehlt sich in diesen Situationen in der Regel die radikale Tumoroperation.

Bei Adhärenz eines Tumors an Nachbarorganen ist makroskopisch nicht sicher zu klären, ob es sich um eine Infiltration des Karzinoms in das Nachbarorgan oder nur um eine peritumoröse Entzündungsreaktion handelt. In solchen Fällen sollten Biopsien und Schnellschnittuntersuchungen strikt vermieden werden, da hierbei stets die Gefahr einer örtlichen Tumorzelldissemination besteht, was mit einer signifikanten Verringerung der Überlebenschancen einhergeht [540]. Dies begründet die En bloc-Resektion in allen Fällen von Tumoradhärenzen zu benachbarten Organen oder sonstigen Strukturen (siehe Kapitel Multiviszerale Resektion).

7.5.2 Radikalchirurgische Therapie des Kolonkarzinoms

7.5.2.1 Ausmaß der Lymphknotendissektion

Im Falle einer lymphogenen Metastasierung des Kolonkarzinoms erfolgt diese nach regelhaftem Metastasierungsmuster, nämlich zunächst longitudinal, zu beiden Seiten des Tumors in die parakolischen Lymphknoten, im Weiteren zu den intermediären Lymphknoten entlang der radiären Arterien bis hin zu den zentralen Lymphknoten am Stamm der versorgenden Arterien. Hierbei erfolgt die parakolische Metastasierung nie über eine längere Distanz von mehr als 10 cm [541], [542], [543].

Aus der Durchtrennung der zentralen Arterien ergibt sich das Ausmaß der Darmresektion, wobei im Falle rechtsseitiger Karzinome Lymphknotenmetastasen am terminalen Ileum nur sehr selten und dann nur bei sehr weit fortgeschrittenen Karzinomen vorkommen [544]. Deshalb ist eine Resektion des terminalen Ileums von max. 10 cm bei der Hemikolektomie rechts ausreichend.

Onkologische Grundsätze

Bei der Kolonkarzinomchirurgie korreliert die Lymphknotenausbeute auch im Falle nodal negativer Karzinome (UICC II) mit der Prognose [202], [203].

Vorgehen bei Karzinomen des Coecums und des Colon ascendens

Karzinome in diesem Bereich metastasieren nach zentral über die Arteria ileocolica und die Arteria colica dextra. Entsprechend müssen beide Gefäße zentral durchtrennt werden. Allerdings liegt eine echte Arteria colica dextra mit Abgang aus der Arteria mesenterica superior nur in weniger als 15 % aller Fälle vor [545]. Demnach werden bei nicht angelegtem Gefäß nach rechts ziehende Äste aus dem Hauptstamm der Arteria colica media zentral durchtrennt. Anteile des Omentum majus müssen nur bei direktem Tumorkontakt mitreseziert werden.

Vorgehen bei Karzinomen der rechten Flexur und des rechten Colon transversum

Bei der erweiterten Hemikolektomie rechts werden die Arteria ileocolica, die Arteria colica dextra (soweit vorhanden) und die Arteria colica media zentral ligiert. Entsprechend ergibt sich eine distale Resektionsgrenze im Bereich des linken Colon transversum. Da in dieser Tumorlokalisation auch eine lymphogene Metastasierung über das große Netz Richtung Magenantrum und weiter zum Pankreaskopf hin [542] stattfindet, werden neben der Skelletierung der großen Magenkurvatur und Resektion der Gastroepiploica-dextra-Arkade und damit der rechtsseitigen Omentumanteile auch die Lymphknoten über dem Pankreaskopf disseziert.

Vorgehen bei Karzinomen des mittleren Colon transversum

Diese Tumore metastasieren einerseits über die Arteria colica media nach zentral Richtung A. mesenterica superior, andererseits über die Arteria colica sinistra Richtung Arteria mesenterica inferior. Eine Transversumresektion schließt beide Colonflexuren mit ein, bei Metastasierung über das Omentum majus Richtung große Magenkurvatur muss korrespondierend zur Tumorlokalisation auch eine Omentumresektion unter Beachtung des Arkadenprinzips (Einbeziehung der Omentumarterie innerhalb einer Arkade zu beiden Seiten des Karzinoms von 10 cm) sowie eine Skelettierung der großen Magenkurvatur mit Entfernung dieser Lymphknoten durchgeführt werden.

Vorgehen bei Karzinomen des distalen Colon transversum und der linken Colonflexur

Die Metastasierung verläuft hier nach rechts über die Arteria colica media, nach links über die Arteria colica sinistra. Somit wird die Arteria colica media zentral, die Arteria colica sinistra am Abgang aus der Arteria mesenterica inferior abgesetzt. Ein Vorteil einer höheren Radikalität durch zentrale Absetzung der Arteria mesenterica inferior ist nicht belegt. Eine Kontinuitätswiederherstellung kann als Ascendo-Sigmoideo-stomie erfolgen. Wegen der Metastasierung über das große Netz Richtung große Magenkurvatur müssen entsprechend die linksseitigen Omentumanteile unter Dissektion der Arkade an der großen Magenkurvatur mit entfernt werden. Bei fortgeschrittenen Tumoren in diesem Bereich können auch Lymphknoten am linken Pankreasunterrand befallen sein, sodass auch diese vom Isthmus bis zum Pankreasschwanz disseziert werden.

Vorgehen bei Karzinomen des Colon descendens

Bei einer Metastasierung über die Arteria colica sinistra und den Arteriae sigmoideae nach zentral ist hier eine Hemikolektomie links mit zentraler Durchtrennung der Arteria mesenterica inferior erforderlich. Die distale Resektionsgrenze liegt dabei im oberen Rektumdrittel, die proximale im Flexurbereich links. Entsprechend müssen eventuell adhärente Omentumanteile mit reseziert werden.

Vorgehen bei Karzinomen des Sigmas

Diese Tumoren metastasieren über die Arteriae sigmoideae zum Stamm der Arteria mesenterica inferior. Die proximale Colondurchtrennung liegt dabei im Colon descendens mit zentraler Durchtrennung der Arteria mesenterica inferior; bei der distalen Darmdurchtrennung greifen auch die Richtlinien für das Rektumkarzinom im oberen Rektumdrittel, wobei hier mindestens ein Sicherheitsabstand nach distal von 5 cm zum Tumorunterrand eingehalten werden muss mit Durchtrennung des Mesorektums ohne „Coning“ (Ausdünnung proximalwärts).

Hintergrund: Bei 2 - 4 % der Patienten liegen Lymphknotenmetastasen abgangsnah am Stamm der Arteria mesenterica inferior vor [546], [547]

7.5.2.2 Komplette Mesokolische Exzision (CME)

7.8 · Konsensbasierte Empfehlung · geprüft 2025

Die chirurgische Therapie des Kolonkarzinoms sollte die komplette mesokolische Exzision beinhalten.

Konsens: Starker Konsens (98,4%)

Hintergrund

Analog zum Mesorektum existiert in gleicher Weise ein Mesokolon, welches als beidseitige Hülle die Lymphknoten an den versorgenden Arterien umfasst.

Die komplette mesokolische Exzision beinhaltet im Gegensatz zur konventionellen Kolonresektion, welche mit einer zentralen Ligatur der Tumor versorgenden Gefäße (CVL) verbunden ist, auch eine trunkuläre Lymphadenektomie in Verbindung mit einer Kolonpräparation entlang embryonaler mesokolischer Hüllschichten, sowie im Falle der Hemikolektomie rechts die Präparation entlang der Vena mesenterica superior (SMV). Dies erlaubt eine maximale lokale Radikalität und liefert eine höhere Lymphknotenausbeute des Präparates als die konventionelle Technik.

Die Bedeutung der erhöhten Lymphknotenausbeute wird in diesem Zusammenhang allerdings kontrovers diskutiert [548], [549].

Die bisher vorliegenden Daten (Metaanalysen prospektiv erhobener Studien) zeigen eine bessere Überlebensraten sowohl im Kurzzeit- als auch im Langzeitintervall und außerdem eine geringere Lokalrezidivrate [550], [551], [552]. Es ist allerdings auch offensichtlich, dass die Datenquellen insgesamt kein homogenes Bild abgeben [553].

Die langfristigen Ergebnisse randomisierter Studien (RELARC, COLD) stehen noch aus [554], [555].

Die CME scheint in manchen Studien mit einer höheren Rate an Gefäßverletzungen verbunden. Die Gesamtkomplikationsrate ist dabei jedoch nicht unterschiedlich, die Anastomoseninsuffizienzrate in beiden Techniken vergleichbar. Die Auswertung funktioneller Ergebnisse assoziiert mit der CME in den ersten 14 Monaten eine höhere Stuhlfrequenz, die Lebensqualität im Ganzen ist nicht beeinträchtigt. Im Langzeitverlauf bestehen hier keine Unterschiede. Allerdings werden funktionelle Ergebnisse nur in wenigen Studien erfasst [551].

7.5.2.3 Lokalablative intraoperative Verfahren bei Lebermetastasen (siehe Kapitel oligometastasierte Erkrankungen)

7.5.2.3.1 Lokalablative Verfahren

7.9 · Konsensbasierte Empfehlung · modifiziert 2025

Lokal ablative Verfahren können sowohl bei resektablen und primär nicht resektablen Lebermetastasen eingesetzt werden.

Konsens: Konsens (92,2%)
Literatur: [556] [557] [558] [559]

Änderungshinweis

Eine RFA kann durchgeführt werden, wenn nicht resektable Lebermetastasen vorliegen oder der Allgemeinzustand des Patienten eine Resektion nicht zulässt, insbesondere nach vorangegangener Leberresektion.

7.10 · Konsensbasierte Empfehlung 2026

Der Einsatz dieser Verfahren sollte in einem multidisziplinären Tumorboard unter Einbeziehung erfahrener Chirurgen diskutiert werden.

Hintergrund

Die derzeitige Evidenzlage zur Sicherheit und Effektivität der Radiofrequenzablation bei kolorektalen Lebermetastasen ist angemessen, um die Verwendung dieser Methode bei Patienten zu befürworten, bei denen entweder nicht resektable Lebermetastasen vorliegen, deren Zustand eine Resektion nicht zulässt, oder bei denen zuvor eine Leberresektion durchgeführt worden ist [560].

Thermoablative Verfahren können auch primär in Kombination mit der chirurgischen Resektion durchgeführt werden.

Neuere Arbeiten legen die Vermutung nahe, dass bei solitären Lebermetastasen < 3 cm mittels thermoablativer Verfahren ähnlich gute Ergebnisse wie durch die Resektion erzielt werden können [561], [562]. Die bisherige Datenlage hierzu ist aber widersprüchlich und es fehlen weiterhin vergleichende kontrollierte-randomisierte Studien.

Eine Mikrowellenablation (MWA) kann alternativ zur Radiofrequenzablation (RFA) mit der gleichen Effektivität eingesetzt werden [559].

7.5.2.3.2 Selective Internal Radiation Therapy (SIRT)

Siehe Empfehlung [10.25] im Kapitel Therapie bei Metastasierung und in der Palliation.

7.5.3 Radikalchirurgische Therapie des Rektumkarzinoms

Die kurative Therapie des Rektumkarzinoms erfordert in der Regel neben der Resektion des Primärtumors im Gesunden die partielle oder totale Entfernung des Mesorektums und damit des regionären Lymphabflussgebiets (sog. radikale Resektion nach internationalem Dokumentationssystem für das kolorektale Karzinom [462], . Nur in streng selektionierten Fällen ist eine kurative Resektion durch lokale Maßnahmen möglich. Folgende Operationsverfahren sind bei Einhaltung der Kriterien der onkologischen Chirurgie als gleichwertig anzusehen, wobei die Indikationsstellung von der Tumorlokalisation, insbesondere der Beziehung zur Linea dentata und dem Levatorschenkel, der Tiefeninfiltration und der Sphinkterfunktion abhängig ist:

die (tiefe) anteriore Rektumresektion,
die abdomino-perineale Rektumexstirpation,
die intersphinktere Rektumresektion (auch als abdomino-peranale Rektumresektion bezeichnet). Diese Operation setzt besondere Erfahrungen voraus.

Nach Möglichkeit sind kontinenzerhaltende Verfahren unter Abwägung der zu erwartenden späteren Lebensqualität zu bevorzugen. Über das Risiko der möglichen Entwicklung eines LARS ist vor einer schließmuskelerhaltenden Operation aufzuklären. Bei schlechter Sphinkterfunktion sollte an Stelle einer tiefen Resektion die Anlage einer permanenten Kolostomie bevorzugt werden, die je nach Sicherheitsabstand vom Beckenboden als Rektum-exstirpation oder Beckenboden-erhaltend ausgeführt wird. Über das Risiko der möglichen Entwicklung eines LARS ist vor einer schließmuskelerhaltenden Operation aufzuklären.

Allgemeine Onkologische Grundsätze

Die komplette Entfernung des Mesorektums beim Karzinom des mittleren und unteren Rektumdrittels und die partielle Mesorektumexzision beim Karzinom des oberen Rektumdrittels durch scharfe Dissektion entlang anatomischer Strukturen zwischen Fascia pelvis visceralis und parietalis (totale mesorektale Exzision – TME) [563], [564].
Die Einhaltung eines angemessenen Sicherheitsabstands (siehe unten). In der Regel die En-Bloc-Resektion von tumoradhärenten Organen (multiviszerale Resektion) zur Vermeidung einer örtlichen Tumorzell-dissemination [565].
Die Schonung der autonomen Beckennerven (Nn. hypogastrici, Plexus hypogastrici inferiores et superior) [566], [567].

7.11 · Evidenzbasierte Empfehlung · geprüft 2025

Die systematische Dissektion der lateralen Lymphknoten entlang der Art iliaca interna und ihrer Äste soll ohne begründeten Metastasenverdacht nicht durchgeführt werden. Sie erhöht die perioperative Morbidität, ohne dass onkologische Vorteile belegt sind.

Empfehlungsgrad: A: Starke Empfehlung für oder gegen ein Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = soll/soll nicht
Evidenzlevel: 1b
Konsens: Starker Konsens (100%)
Literatur: [568] [569] [570] [571]

7.5.3.1 Vorgehen bei Tumoren des oberen Rektumdrittels

7.12 · Evidenzbasierte Empfehlung · geprüft 2025

Bei Tumoren des oberen Rektumdrittels erfolgt die Durchtrennung des Rektums mit partieller Mesorektumexzision 5 cm distal des makroskopischen Tumorrands, gemessen in vivo. Das Mesorektum sollte horizontal ohne proximalwärtige Ausdünnung durchtrennt werden (kein Coning).

Empfehlungsgrad: B: Empfehlung für oder gegen eine Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = sollte/sollte nicht
Evidenzlevel: 3b
Konsens: Starker Konsens (100%)
Literatur: [572] [573] [574] [575] [576] [577]

Hintergrund

Die radikale chirurgische Therapie des Rektumkarzinoms beinhaltet die Entfernung des regionären Lymphabflussgebiets mit Absetzung der A. mesenterica inferior zumindest distal des Abgangs der A. colica sinistra. Die abgangsnahe Unterbindung der A. mesenterica inferior hat keine prognostische Bedeutung, sie wird aber häufig aus operationstechnischen Gründen zur ausreichenden Mobilisation des linken Hemikolons zur Rekonstruktion durchgeführt [578]. Allerdings zeigen anatomische Studien, dass in vielen Fällen auch ohne zentrale Absetzung eine tiefe Anastomose möglich ist [579]. Der Wert einer Dissektion der Lymphknoten am Stamm der A. mesenterica inferior proximal des Abgangs der A. colica sinistra ist nicht gesichert (Evidenzstärke 2b)[580], [581], [582], [583].

Bei Tumorsitz im oberen Rektumdrittel soll nach distal ein Resektionsabstand von 5 cm eingehalten werden. Dies [584], [585] ist dadurch begründet, dass bei T3- und T4-Tumoren in seltenen Fällen Satellitenknoten oder Lymphknotenmetastasen in bis zu 4 cm distal des makroskopischen Tumorrands, gemessen am histologischen Schnitt nach Fixation des nicht ausgespannten Präparats, vorkommen können.

7.5.3.2 Vorgehen bei Tumoren des mittleren und unteren Rektumdrittels

7.13 · Evidenzbasierte Empfehlung · modifiziert 2025

Bei Tumoren des mittleren und unteren Rektumdrittels soll die totale Mesorektumexzision (TME) als operatives Vorgehen der Wahl durchgeführt werden.

Empfehlungsgrad: A: Starke Empfehlung für oder gegen ein Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = soll/soll nicht
Evidenzlevel: 1b
Konsens: Starker Konsens (100%)
Literatur: [566] [586] [587]

Änderungshinweis

Bei Tumoren des mittleren und unteren Rektumdrittels erfolgt die totale Mesorektumexzision (TME) bis zum Beckenboden unter Schonung des Plexus hypogastricus superior, der Nn. hypogastrici und der Plexus hypogastrici inferiores.

7.14 · Konsensbasierte Empfehlung · neu 2025

Bei der TME soll eine sichere Entfernung im Gesunden angestrebt werden mit Sicherheitsabständen von

> 1 – 2 mm zirkumferenziell
> 10 – 20 mm distal, wobei nach neoadjuvanter Therapie sphinkternah auch > 5 mm akzeptabel sind, soweit die Tumorfreiheit durch intraoperativen Schnellschnitt verifiziert wird.

Konsens: Starker Konsens (100%)
Literatur: [588] [589] [590] [591]

Hintergrund

Die TME erfordert grundsätzlich die Dissektion bis zum Beckenboden unter Schonung des Plexus hypogastricus superior, der Nn. hypogastrici und der Plexus hypogastrici inferiores.

Bei Karzinomen des unteren Drittels kann als Alternative zu der ansonsten erforderlichen Rektumexstirpation die intersphinktere Rektumresektion (auch als abdomino-peranale Rektumresektion bezeichnet) durchgeführt werden, wenn – unter Wahrung der oben genannten Sicherheitsabstände – die puborektale Schlinge nicht infiltriert ist. Diese Operation setzt besondere Erfahrung voraus.

7.5.3.3 Rekonstruktion nach totaler mesorektaler Exzision

Nach totaler mesorektaler Resektion mit nachfolgender spinkternaher Anastomose ist potenziell mit u.U. erheblichen funktionellen Störungen zu rechnen. Diese sind abhängig von der Wahl des Rekonstruktionsverfahrens. Als Möglichkeiten stehen zur Verfügung:

gerade kolo-anale Anastomose
der Kolon-J-Pouch
die transverse Koloplastie
die Seit-zu-End-Anastomose

7.15 · Evidenzbasierte Empfehlung · modifiziert 2025

Bei der Rekonstruktion nach tiefer anteriorer Resektion soll wegen besserer funktioneller Ergebnisse eine Reservoirbildung (Colon-J-Pouch oder die Seit-zu-End-Anastomose) erfolgen.

Empfehlungsgrad: A: Starke Empfehlung für oder gegen ein Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = soll/soll nicht
Evidenzlevel: 1a
Konsens: Konsens (95%)
Literatur: [592] [593] [594] [595]

Änderungshinweis

7.31 Bei der Rekonstruktion nach tiefer anteriorer Resektion soll wegen der besseren funktionellen Ergebnisse in der Regel (wenn anatomisch machbar) keine gerade colo-anale Anastomose angelegt werden. 7.32 Von den verschiedenen Rekonstruktions-Formen sind die Vorteile im funktionellen Ergebnis des Colon-J-Pouches am besten belegt. 7.33 Unter funktionellen Gesichtspunkten ist die transverse Koloplastie dem Colon-J-Pouch unterlegen. 7.34 Möglicherweise ist die Seit-zu-End-Anastomose dem Colon-J-Pouch ebenbürtig.

Hintergrund

Bereits im Jahr 2015 wurde eine Metaanalyse zum Vergleich der 4 Rekonstruktionsmöglichkeiten (Kolon-J Pouch (CJP), Koloplastie-Pouch (TCP), gerade Anastomose (SCA) und die Seit-zu-End-Anastomose (SEA)) nach tiefer anteriorer Rektumresektion publiziert. In diese Arbeit konnten 21 Studien mit 1636 Patienten eingeschlossen werden. Die Autoren fanden, dass alle Formen der Reservoirbildung (CJP, TCP uns SEA) vergleichbare funktionelle Ergebnisse erzielten, die vor allem innerhalb des ersten postoperativen Jahres denen der geraden Anastomose überlegen waren. Unterschiede in der Rate an Anastomoseninsuffizienzen zwischen den 4 verschiedenen Techniken konnten nicht aufgezeigt werden [595]. Bezüglich der funktionellen Ergebnisse zeigt weitere rezente Metaanalyse aus dem Jahr 2023 unter Einschluss von 29 randomisiert-kontrollierten Studien und 2631 Patienten, dass die Stuhlfrequenz 3, 6, 12 und 24 Monaten postoperativ für den Kolon-J Pouch (CJP) und den Koloplastie-Pouch (TCP) vergleichbar ist, und besser ist als die gerade Anastomose (SCA), die Seit-zu-End-Anastomose (SEA) aber die niedrigste Rate an Anastomoseninsuffizienz aufweist. Reoperationsrate Strikturrate, Mortalität und Lebensqualität waren für alle 4 untersuchten Anastomosen (CJP, TCP, SEA und SCA) vergleichbar. Die Metaanalyse schlussfolgert daher, dass die SEA unter funktionellen Gesichtspunkten das zu bevorzugende Verfahren sei [592]. Zu ähnlichen Ergebnissen, mit funktionellen Vorteilen für den CJP kommt auch eine weitere Metaanalyse aus dem Jahr 2023. Unter Einschluss von 32 Studien mit 3072 Patienten fanden die Autoren eine funktionelle Überlegenheit (Stuhlfrequenz, Kontinenz) des CJP, vor allem aber im frühpostoperativen Zeitraum. Hingegen mussten Patienten mit SEA oder TCP dauerhaft mehr antidiarrohoische Medikamente einnehmen. Darüber hinaus hatte der TCP die höchsten Raten an Strikturen und Anastomoseninsuffizienzen [593]. Für einen direkten Vergleich zwischen SCA und CJP standen in einer weiteren Metaanalyse aus dem Jahr 2022 27 Studien mit 3293 Patienten zur Verfügung. Hierbei zeigte sich, dass die SCA dem CJP hinsichtlich Anastomoseninsuffizienz und Reoperationsrate signifikant unterlegen ist. Die Stuhlfrequenz und die Notwendigkeit von antidiarrhoischer Medikation zum Zeitpunkt 6 und 12 Monate war darüber hinaus niedriger bei den Patienten mit CJP. Aufgrund des besseren Risiko-Nutzen-Profils wurde auch von dieser Metaanalyse der Verzicht auf eine gerade Anastomose propagiert [594].

7.5.3.4 Entscheidung zum Sphinkter-Erhalt

7.16 · Konsensbasierte Empfehlung · geprüft 2025

Durch eine neoadjuvante Therapie kann eine primär nicht für möglich gehaltene sphinktererhaltende Rektumresektion erreicht werden.

Konsens: Starker Konsens (98,3%)

7.17 · Konsensbasierte Empfehlung 2026

Eine Reevaluation sollte deshalb frühestens 6 Wochen nach Abschluss der neoadjuvante Therapie stattfinden.

Hintergrund

Eine Reduktion der Tumormasse vor allem bei tiefsitzenden Tumoren ist mit entscheidend für den Erhalt des Sphinkterapparates. Hier zeichnet sich ein Vorteil für die neoadjuvante Radiochemotherapie ab, deren Effekte aber oft verzögert erst nach mehreren Wochen fassbar werden. Dies bedeutet, dass die Entscheidung für das zu wählende Operationsverfahren erst zum Zeitpunkt der Operation nach der erfolgten neoadjuvanten Radiochemotherapie getroffen werden darf [596]. Bildgebende Verfahren sind in der Beurteilung der Response wenig hilfreich [597].

Zu beachten ist, dass nach neoadjuvanter Radiochemotherapie ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines LARS besteht.

7.5.3.5 Vorgehen bei komplettem Response nach neoadjuvanter Therapie

7.18 · Konsensbasierte Empfehlung · modifiziert 2025

In Fällen, in denen nach neoadjuvanter Therapie klinisch, endoskopisch und durch MRT mit Diffusionswichtung kein Tumor mehr nachweisbar ist, kann auf eine Resektion verzichtet werden.

Konsens: Starker Konsens (100%)

Änderungshinweis

In den seltenen Fällen, in denen nach neoadjuvanter Radiochemotherapie klinisch, endoskopisch und durch bildgebende Verfahren (Endosonographie und MRT, alternativ evtl. auch CT) kein Tumor mehr nachweisbar ist, kann auf jegliche Operation verzichtet werden. Voraussetzung ist die gründliche Aufklärung über die noch unzureichende Validierung dieses Vorgehens und die Bereitschaft des Patienten, sich einer sehr engmaschigen mindestens 5-jährigen Nachsorge zu unterziehen.

Hintergrund

Die Datengrundlage zur „Watch and wait“ Strategie insbesondere in Bezug auf Therapiestrategien mit dem Ziel des Erreichens einer klinischen Komplettremission und der Nachsorgestrategie wird in Kapitel 9 berichtet.

Zur Definition der klinischen Komplettremission erfolgte in den meisten Studien eine Beurteilung anhand von digital-rektaler Untersuchung, Kernspintomographie und Rektoskopie [598], [599]. Ein internationer Expertenkonsensus empfiehlt als Definition für die klinische Komplettremission folgende Kriterien [600]:

Kein palpabler Tumor in der digital-rektalen Untersuchung.
Allenfalls eine residuelle Narbe oder ein kleines Ulcus mit erythematöser Umgebungsreaktion in der Rektoskopie
In der T2-Sequenz der Kernspintomographie kein Tumornachweis oder nur fibrotisches Erscheinungsbild. Darüber hinaus kein Hinweis auf residuellen Tumor in der diffusionsgewichteten Bildgebung.

Darüber hinaus hat sich in der Literatur noch der Terminus der „nahen klinischen Komplettremission“ etabliert. Hierunter wird eine deutliche Turmorregression zusammengefasst, die jedoch die zuvor geschilderten Kriterien einer klinischen Komplettremission nicht vollständig erfüllt [601].
Entsprechend Expertenkonsensus fallen hierunter Schleimhautunregelmäßigkeiten in der Rektoskopie oder gemischte Signalintensitäten in der Kernspintomographie [600]. Im Falle einer solchen nahen klinischen Komplettremission kann eine zweite Ansprechensbeurteilung nach weiteren 8 – 12 Wochen erfolgen, häufig zeigt sich in diesem Zeitfenster noch eine weitere Tumorregression. In der OPRA-Studie lag die Wahrscheinlichkeit eines Organerhalts nach drei Jahren nach einer solchen nahen klinischen Komplettremission bei 40 % [602].

7.5.3.6 Rektum-Exstirpation

7.19 · Evidenzbasierte Empfehlung · modifiziert 2025

Bei tiefliegenden Tumoren mit Infiltration des Analkanals/der Sphinkteren, die nicht sphinktererhaltend operiert werden können, sollte die abdomino-perineale Exstirpation als extralevatorische Resektion unter Mitresektion des Musculus levator ani erfolgen.

Empfehlungsgrad: B: Empfehlung für oder gegen eine Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = sollte/sollte nicht
Evidenzlevel: 1b
Konsens: Starker Konsens (96,2%)
Literatur: [603] [604] [605] [606] [607]

Änderungshinweis

Bei tiefliegenden Tumoren mit Infiltration des Analkanals/ der Sphinkteren, die nicht sphinktererhaltend operiert werden können, sollte die abdomino-perineale Exstirpation im Sinne einer "zylindrischen" Resektion unter Mitresektion des Levator ani erfolgen.

Hintergrund

Die Rolle der extralavatorischen abdominoperinealen Rektumexstirpation (ELAPE) im Vergleich zur Standard-abdominoperinealen Rektumexstirpation (APE) wurde in mehreren rezenten Metaanalysen untersucht. Bereits 2012 konnte in einer prospektiven-randomisierten Studie ein Vorteil für die ELAPE (gegenüber APE) hinsichtlich Lokalrezidivrisiko gezeigt werden [607]. Bianco et. al konnten 2017 in der RELAPe-Studie unter Einschluss von 44 1:1 randomisierten Patienten bei insgesamt vergleichbaren Komplikationsraten für ELAPE und APE eine signifikant reduzierte Rate an CRPM-positiven Präparaten nach ELAPE bestätigen (5,8 % vs. 41,0 %; p = 0,04). [605]. Weitere Metaanalyse-Daten bestätigten eine niedrigere Rate an aufgebrochenen Präparaten, eine niedrigere Rate an CRM-Positivität wie auch eine um knapp 70 % reduzierte Lokalrezidivrate nach ELAPE, als nach APE. Dabei ging die ELAPE nicht mit einer erhöhten perioperativen Morbidität einher. [604]. Eine weitere Metaanalyse aus dem Jahr 2017 beschreibt unter Einschluss von 17 Studien und 3479 Patienten (55 % davon nach ELAPE) eine signifikant reduzierte Rate an Lokalrezidiven nach 3 Jahren und eine signifikant niedrigere 3-Jahres Mortalität nach ELAPE. Zudem war nach ELAPE die Rate an intraoperativer Darmperforation im Tumorbereich und die Rate an CRM-positiven Resektaten günstiger als nach APE [603]. Abschließend konnte eine randomisierte Studie aus dem Jahr 2017 unter Einschluss von 20 Patienten je Behandlungsarm abermals bestätigen, dass die ELAPE die Rate an CRM-positiven Präparaten (20 vs. 40 %) und das Risiko einer intraoperativen Tumorperforation (0 vs. 30 %) im Vergleich zur APE reduziert, zudem mehr zirkumferentes Gewebe im direkten Tumorbereich reseziert, und dass, ohne die Morbidität des Eingriffs zu erhöhen. [606].

7.20 · Konsensbasierte Empfehlung · modifiziert 2025

Der Verschluss der perinealen Wunde nach abdominoperinealer Rektumexstirpation sollte mittels primären Verschlusses erfolgen.

Konsens: Starker Konsens (98,1%)
Literatur: [608]

Änderungshinweis

Nach neoadjuvanter Radio-(Chemo-)-Therapie und/oder bei großen perinealen Defekten können die Wundheilungsstörungen perineal durch primäre plastische Deckung mit einem myokutanen Lappen reduziert werden.

7.21 · Konsensbasierte Empfehlung 2026

In besonderen Situationen kann eine plastische Deckung erfolgen.

Hintergrund

Die Rate perinealer Wundheilungsstörungen ist insbesondere nach neoadjuvanter Bestrahlung und bei größeren Defekten hoch. Eine gepoolte Network-Metaanalyse aus Dezember 2023 befasst sich mit dem Vergleich chirurgischer Rekonstruktionstechniken zum Verschluss des Beckenbodens. Verglichen wurde hierbei der direkte Nahtverschluss versus Implantation eines biologischen Netzes versus Implantation eines teilresorbierbaren Netzes versus gestielte Omentumplastik versus Anlage eines gestielten Muskellappen versus Verschluss des Beckenperitoneums [608]. Insgesamt wurden in der Metaanalyse 146.398 Patienten aus randomisierten sowie nicht randomisierten Studien analysiert. Bezüglich einer primären Heilung der perinealen Wunde, perinealen Wundkomplikationen (Infektion, Abszess) oder der Notwendigkeit einer Reintervention aufgrund einer Wundkomplikation ergaben sich in der Metaanalyse keine Unterschiede zwischen den genannten Verfahren. Auch hinsichtlich des Langzeitverlaufes zeigten sich keine Unterschiede zwischen den einzelnen Rekonstruktionstechniken bezüglich des Auftretens einer perinealen Hernie oder eines chronisch-perinealen Sinus. Aus diesem Grunde sollte in unkomplizierten Fällen und sofern dies bei den gegebenen Wundverhältnissen möglich erscheint, ein direkter Wundverschluss ohne komplexe Rekonstruktionen erfolgen.

Bei Risikofaktoren für Wundheilungsstörungen oder Ausbildung einer perinealen Hernie (beispielsweise weibliches Geschlecht, vorangegangene Operationen im Becken wie Hysterektomien etc., Notwendigkeit einer Knochenresektion (Sacrectomy, Coccygectomy), Exenteratio pelvis oder extralevatorische abdomino-perineale Rektumexstirpation (ELAPE), Radiatio in der Vorgeschichte) oder bereits bestehenden Wundinfekten kann im Sinne eines „tailored approach“ auf ein anderes Verfahren ausgewichen werden, wie beispielsweise Netzeinlagen, die gestielte Omentumplombe oder muskulokutane Lappentechniken. Hierbei handelt es sich allerdings um Einzelfallentscheidungen, bei der die individuelle anatomische Verfügbarkeit, die in Kauf zu nehmende Sekundärmorbidität des Hebedefekts, der operative Aufwand und die verfügbare chirurgische Expertise einzubeziehen sind [609].

7.5.4 Stoma-Anlage

7.22 · Evidenzbasierte Empfehlung · geprüft 2025

Bei der radikalen Operation des Rektumkarzinoms mit TME und tiefer Anastomose soll ein temporäres Deviations-Stoma vorgeschaltet werden.

Empfehlungsgrad: A: Starke Empfehlung für oder gegen ein Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = soll/soll nicht
Evidenzlevel: 1a
Konsens: Starker Konsens (98,1%)
Literatur: [610]

7.23 · Konsensbasierte Empfehlung · modifiziert 2025

Als Deviationsstoma sollte das doppelläufige Ileostoma bevorzugt werden.

Konsens: Starker Konsens (98,1%)
Literatur: [611]

Änderungshinweis

Als Deviationsstoma sind Kolostoma und Ileostoma gleichwertig.

Hintergrund

2022 wurde eine qualitativ hochwertige Metaanalyse ausschließlich aus randomisiert kontrollierten Studien publiziert, die mögliche Komplikationen nach Resektion eines Rektumkarzinoms mit oder ohne Anlage eines protektiven Stomas untersucht hat. Insgesamt wurden 489 Patienten nach tiefer anteriorer Rektumresektion mit Anlage eines protektiven Stomas mit 457 Patienten ohne Diversionsstoma verglichen. Die Anlage eines protektiven Stomas führte zu einer geringeren Rate an Komplikationen, weniger Anastomosen-Insuffizienzen und weniger Abszessen. Weiterhin resultierten aus der Anlage eines protektiven Stomas weniger Reoperationen. Unterschiede hinsichtlich der Inzidenz eines mechanischen Ileus, von Wundinfekten oder bezüglich der Mortalität ergaben sich zwischen den beiden Gruppen nicht. In einem zweiten Schritt erfolgte im Rahmen der Metaanalyse die Analyse von Faktoren, die mit der erhöhten Inzidenz einer Anastomosen-insuffizienz assoziiert sind. Dies waren ein höherer BMI, ASA Klassifikation ≥ 3, niedriger Tumorsitz, erfolgte neoadjuvante Therapie, Operationen via Laparotomie, End-zu-End Anastomose sowie längere OP Zeit [610]. Ob die in der Metaanalyse ausgearbeiteten Risikofaktoren allerdings Einfluss auf die Entscheidung für oder gegen ein Diversionsstoma haben, müssen noch weitere Studien zeigen.

Ebenfalls in Betracht zu ziehen sind die Daten von Lindgren et al., die zeigen konnten, dass auch bei primärem Verzicht auf ein Deviationsstoma langfristig die Rate permanenter Stomata keineswegs geringer ist [612].

Gemäß einer Metaanalyse aus 2021, in der insgesamt 1451 Patienten aus einer prospektiven und fünf retrospektiven Kohortenstudien (1301 Patienten) sowie zwei randomisiert kontrollierten Studien (150 Patienten) eingeschlossen wurden, sind Vorteile für die Anlage eines Ileostomas nachweisbar. Allerdings ist dies bei einer protektiven Ileostomie ausgearbeitet worden. So zeigen sich um eine Kolostomaanlage sowie in dem Zeitraum bis zur Rückverlagerung eine höhere Inzidenz eines Stomaprolapses, mehr Retraktionen sowie mehr parastomale Hernien. Aus der Ileostomaanlage resultieren hingegen mehr Dehydratationen. Dies kann insbesondere bei älteren oder renal vorerkrankten Patienten zu mehr Hospitalisationen führen. Keine Unterschiede gab es hinsichtlich Stomastrikturen, Ödemen oder Blutungen aus dem Stoma. Auch hinsichtlich parastomaler Dermatitiden sowie Infektionen zeigte sich kein Unterschied. Nach der Rückverlagerung des Stomas fielen in der Kolostomagruppe mehr Wundinfekte und mehr Narbenhernien auf, wohingegen nach Ilostomarückverlagerung mehr Ileuszustände auftraten. Keine Unterschiede gab es hinsichtlich Gesamtmorbidität oder Anastomoseninsuffizienzrate. Die Metaanalyse favorisiert die Anlage eines Ileostomas.

Wird ein protektives Ileostoma angelegt, so sollten die Patienten hinsichtlich möglicher Flüssigkeitsverluste („das Risiko eines High-Output-Syndrom“) aufgeklärt werden und entsprechende Ernährungsempfehlungen sowie die Möglichkeit einer medikamentösen Behandlung (z. B. mit Cholestyramin, Loperamid, Opiumtinktur) mit dem Patienten besprochen werden.

7.24 · Konsensbasierte Empfehlung · geprüft 2025

Die Stomaanlage soll möglichst frühzeitig vor der Operation mit dem Patienten besprochen und geplant werden.

Konsens: Starker Konsens (100%)

7.25 · Konsensbasierte Empfehlung · modifiziert 2025

Die Stomaposition soll präoperativ, wenn möglich, im Sitzen, Stehen und im Liegen angezeichnet werden.

Im Falle eines Notfalleingriffes soll das Stoma präoperativ zumindest im Liegen und wenn möglich im Sitzen eingezeichnet werden.

Konsens: Starker Konsens (100%)

Änderungshinweis

Die Stomaposition soll präoperativ angezeichnet werden.

7.26 · Konsensbasierte Empfehlung · modifiziert 2025

Alle Stomata sollen prominent angelegt werden (Ileostomie > 1 cm, Kolostomie mind. 1 cm).

Konsens: Starker Konsens (100%)

Änderungshinweis

Die Ileostomie sollte prominent angelegt werden (> 1 cm). Die Kolostomie sollte leicht erhaben angelegt werden.

Hintergrund

Die präoperativen Informationen zur Stomaanlage sollen vom behandelnden Arzt und einer entsprechend ausgebildeten Pflegekraft (Stomatherapeut) gegeben werden. Ein Gespräch mit einem Betroffenen aus einer Selbsthilfegruppe sollte - sofern verfügbar - angeboten werden.

In jedem Falle soll die Stomaposition präoperativ angezeichnet werden. So konnte eine aktuelle Metaanalyse aus dem Jahr 2021, in die 12.579 Patienten (nahezu ausschließlich prospektive und retrospektive Kohortenstudien) eingeschlossen wurden, eindrücklich die Vorteile einer präoperative Markierung der Stomaposition aufzeigen: Für die in der Metaanalyse definierten kritischen Endpunkte „Stoma-assoziierte Komplikationen“, „Lebensqualität“, „Unabhängigkeit von einem professionellen Nachversorger“, „dermatologische Probleme“ sowie „Leckagen des Stomabeutels“ waren klare Vorteile in der Gruppe der Patientinnen und Patienten mit einer präoperativen Stomamarkierung. Einschränkend muss hier das niedrige bis sehr niedrige Vertrauen in die Evidenz erwähnt werden. Dennoch folgt aus der Metaanalyse hier eine starke Empfehlung, da das präoperative Anzeichnen ohne großen Aufwand und Kosten erfolgen kann und für den Patienten ohne Nachteil ist [613].

Die Markierung des Stomas kann durch eine geschulte Pflegekraft/Stomatherapeut erfolgen, die Verantwortung für die korrekte Stomamarkierung und damit auch korrekte Anlage des Stomas liegt aber beim Arzt. Für eine optimale Lage ist es erforderlich, dass die Stomaposition im Liegen, Sitzen und Stehen angezeichnet wird, sodass dies wann immer möglich in den drei Positionen erfolgen soll. Eine Anleitung für eine strukturierte Markierung einer Stomaposition findet sich im Positionspapier der Canadian Society of Colon and Rectal Surgeons and Nurses Specialized in Wound, Ostomy and Continence Canada [614]. Auch in Notfällen ist es meist möglich, die Position nicht nur im Liegen, sondern auch im Sitzen anzuzeichnen, um für eine Stomaanlage und die spätere Versorgung ungünstige Position erkennen und meiden zu können. Auch die prominente Stomaanlage ermöglicht eine sicherere Versorgung des Stomas.

Siehe auch weiterführende Literatur: [615]

Die postoperative Stomatherapie sollte sicherstellen, dass der Patient bzw. – sofern er selbst dazu nicht in der Lage ist – dessen Angehörige oder betreuende Personen, selbstständig die Stomaversorgung durchführen können (Grundplattenwechsel, Stomabeutel leeren und wechseln), die Versorgung mit Stomaartikeln gewährleistet ist und im Bedarfsfall der Zugang zu einem Stomatherapeuten gewährleistet ist. Die Irrigation sollte Kolostomieträgern angeboten werden. Durch die präoperative Stoma-Markierung und Einsatz von Stomatherapeuten konnte in einzelnen Studien eine Senkung der postoperativen Stoma-Komplikationsrate gezeigt werden [616], [617]. Des Weiteren konnte in einer prospektiven Studie gezeigt werden, dass die präoperative Stomaberatung die postoperative Versorgung vereinfacht [618].

7.5.5 Lokale Operationsverfahren des Rektumkarzinoms

7.27 · Evidenzbasierte Empfehlung · modifiziert 2025

Ein uT1-Rektumkarzinom kann einer chirurgischen en Bloc-Vollwandexzision unterzogen werden.

Bei Vorliegen einer R0-Situation und bei fehlenden Risikofaktoren in der histopathologischen Aufarbeitung (sog. low-risk-Situation) kann nach Patientenaufklärung auf eine komplettierende Rektumresektion mit TME verzichtet werden.

Empfehlungsgrad: 0: offene Empfehlung (Option) bzgl. einer Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = kann
Evidenzlevel: 1b
Konsens: Starker Konsens (100%)
Literatur: [619] [620] [621] [622]

Änderungshinweis

Eine lokale chirurgische Tumorexzision beim Rektumkarzinom (Vollwandexzision) ist als alleinige therapeutische Maßnahme unter kurativer Zielsetzung onkologisch ausreichend bei pT1-Karzinomen mit einem Durchmesser bis zu 3 cm, guter oder mäßiger Differenzierung, ohne Lymphgefäßinvasion (Low-Risk-Histologie), sofern die Entfernung komplett erfolgt ist (R0).

Hintergrund

Die transanale chirurgische Vollwandexzision kann beim Rektumkarzinom im Stadium uT1N0 mit low grade Differenzierung (G1/G2) in der Biopsie eine Therapiealternative sein, um initial auf eine tiefe anteriore Rektumresektion oder eine Rektumexstirpation, die mit einer höheren Morbidität und Letalität sowie einem schlechteren funktionellen Ergebnis einhergehen, verzichten zu können [623], [624]. Besonders geeignet für ein lokales Operationsverfahren sind Tumoren, die innerhalb 8 cm ab Linea anokutanea liegen, kleiner 3 cm im Durchmesser und begrenzt auf ca. 30 % des zirkulären Rektumumfangs sind [625].

Von essenzieller Bedeutung für das langfristige onkologische Outcome nach transanaler Vollwandexzision ist es, mögliche Faktoren zu identifizieren, die mit einem niedrigen oder erhöhten Risiko für ein Lokalrezidiv oder eine Lymphknotenmetastasierung einhergehen. Zur Beurteilung einer Low Risk Situation muss eine En Bloc Resektion des Präparates ohne Fragmentierung erfolgt sein, da ansonsten eine sichere Beurteilung der Resektionsränder bzw. einer R0 Resektion nicht möglich ist. Der Sicherheitsabstand sollte mindestens 3 mm betragen [626].

Zur Low Risk Situation gehören weiterhin folgende histopathologische Kriterien [627], [628]:

Low grade Differenzierung (G1 und G2)

Eine Metaanalyse von 10 Studien (keine RCTs) verglich 446 Patienten in der high grade Differenzierung (G3) mit 7152 Patienten mit low grade (G1/G2) Differenzierung und ein erhöhtes Risiko für das Vorliegen von Lymphknotenmetastasen bei high grade Differenzierung nachweisen (OR 3.75, 95% KI 1.95 - 7.20; p<0.001) [627]

2. Kombiniert L0V0, L0, V0, Pn0

Für den kombinierten Endpunkt „lymphovaskuläre Infiltration“ (sechs Studien, LV Infiltration [n=396] vs. keine Infiltration [n=2422], OR 7.42, 95%; KI 4.75 - 11.58; P<0.001), die alleinige Lymphgefäßinvasion (sieben Studien; L1 [n=566] vs. L0 [n=1170]; OR 4.85, 95% KI 2.97 - 7.93; P<0.001) sowie die alleinige Blutgefäßinvasion (acht Studien, V1 [n=1829] vs. V0 [n=3463]; OR 2.92, 95% KI 2.12 - 4.10; P<0.001) konnte in einer Metaanalyse ein erhöhtes Risiko für eine Lymphknotenmetastasierung nachgewiesen werden [627].

Auch die Perineuralscheideninfiltration ist gemäß der Metaanalyse von [628] mit einem erhöhten Risiko für Lymphknotenmetastasen assoziiert (7 Studien mit insgesamt 1118 Patienten, OR = 2.54 (95% KI, 1.01– 6.37).

3. Tiefe der Submukosainfiltration als sm1 klassifiziert

In einer Metaanalyse von fünf Studien mit insgesamt 256 Patienten wurde die Eindringtiefe sm1 mit dem kombinierten Endpunkt Eindringtiefe sm2/sm3 verglichen. Tumoren mit einer Eindringtiefe in die Submukosa von sm2/3 zeigten ein höheres Risiko für eine Lymphknotenmetastasierung (OR 2.12; 95% KI 1.05 - 4.28, p=0.040). Weiterhin wurde in der Metaanalyse auch die Eindringtiefe in Mikrometern miteinander verglichen (< 1000 µm vs. > 1000 µm). Eine Eindringtiefe in die Submukosa von 1000 µm oder mehr erhöht ebenfalls das Risiko für eine lymphogene Metastasierung (OR 3.53, 95% KI 1.81 - 6.90, p<0.001).

4. Fehlender Nachweis von Tumor budding

Unter Tumor Budding versteht man Tumoreinzelzellen und kleine Tumorzellgruppen an der invasiven Front oder auch im Zentrum eines Tumors. In einer Metaanalyse konnte für das kolorektale Karzinom gezeigt werden, dass der Nachweis von „Tumor Buds“ (319 von 1179) verglichen mit fehlendem Budding (365 von 4458) das Risiko für eine Lymphknotenmetastasierung deutlich erhöht (OR 4.00, 95 % KI 3.36 - 4.76; p<0.001)

Die Größe der Läsion (> 2 cm oder < 2 cm) sowie die Lage des Tumors im Rektum spielt gemäß einer aktuellen Metaanalyse bezüglich der Wahrscheinlichkeit von Lymphknotenmetastasen keine Rolle [627], können allerdings zu technischen Schwierigkeiten bei der Resektion und konsekutiv zu einem erhöhten Lokalrezidivrisiko (bei Fragmentierung oder R1 Resektion) führen.

Das En Bloc-Vollwandexzidat sollte nach entsprechender Resektion korrekt orientiert und beschriftet auf einer Unterlage fixiert zur histopathologischen Begutachtung übersendet werden.

Der Patient muss allerdings im Falle einer low-risk-Situation nach transanaler Vollwandresektion über das erhöhte Lokalrezidivrisiko (12,5 % vs. 6,9 %) sowie die erhöhte Rate an okkulten Lymphknotenmetastasen (6 – 11 %) verglichen mit einer radikalen Operation mit TME aufgeklärt und über die Notwendigkeit einer intensiven Nachsorge (siehe hierzu Kapitel Polypenmanagement) informiert werden [624]. Sind Risikofaktoren vorhanden, so steigt das Metastasierungsrisiko weiter an. Allerdings existiert bislang keine valide Möglichkeit zur Stratifizierung bzw. Berechnung des prozentualen Risikos, insbesondere wenn mehrere Risikofaktoren vorliegen. Aus diesem Grunde ist eine gute Patientenauswahl für die lokale Exzision beim pT1 Rektumkarzinom sowie die sorgfältige histopathologische Begutachtung des Präparates von großer Bedeutung. [623], [624]

7.28 · Evidenzbasierte Empfehlung · geprüft 2025

Bei T1-high-risk-Karzinomen (G3/4 u./o. Lymphgefäßinvasion) und bei T2-Karzinomen liegt das Auftreten von Lymphknotenmetastasen bei 10 – 20 %, sodass die alleinige lokale Exzision nicht empfohlen werden kann (siehe auch Kapitel Vorgehen bei pT1-Karzinomen).

Empfehlungsgrad: B: Empfehlung für oder gegen eine Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = sollte/sollte nicht
Evidenzlevel: 3b
Konsens: Starker Konsens (98,2%)
Literatur: [629] [630]

Hintergrund

Ist die „high-risk“ Konstellation prätherapeutisch bekannt, sollte primär radikal operiert werden. Stellt sich erst nach transanaler Vollwandresektion eine Hoch-Risiko-Konstellation (in Abhängigkeit u.a. des SM-Level) heraus, so ist die sekundäre radikale Nachoperation innerhalb eines Monats nicht mit einer Verschlechterung der Prognose im Vergleich zum primär radikalen Vorgehen assoziiert [629], [630]. Lehnt der Patient in dieser Situation eine radikale Nachoperation ab, so kann eine adjuvante Radiochemotherapie erwogen werden.

7.6 Laparoskopische Chirurgie

7.29 · Evidenzbasierte Empfehlung · modifiziert 2025

Die laparoskopische Resektion des Kolon- und Rektumkarzinoms kann mit gleichen onkologischen Ergebnissen im Vergleich zur offenen OP-Technik durchgeführt werden und sollte aufgrund des besseren frühpostoperativen Ergebnisses bevorzugt werden.

Empfehlungsgrad: B/0
Evidenzlevel: 1a
Konsens: Starker Konsens (95%)
Literatur: [631] [632] [633] [634] [635]

Änderungshinweis

Die laparoskopische Resektion des Kolon- und Rektumkarzinoms kann bei entsprechender Expertise des Operateurs und geeigneter Selektion mit gleichen onkologischen Ergebnissen im Vergleich zur offenen OP-Technik durchgeführt werden*.

Hintergrund

Inzwischen belegen zahlreiche Langzeitergebnisse (zum Beispiel britische CLASICC-Studie), dass die laparoskopische Chirurgie sowohl für das Kolon- als auch das Rektumkarzinom mit gleicher onkologischer Sicherheit durchgeführt werden kann.

Mehrere randomisierte Studien zeigen, dass im Kurzzeitverlauf die perioperative chirurgische Morbidität niedriger ist als nach konventioneller Operation bei unveränderter Gesamtmorbidität und Letalität. Ein systematisches Review und Metaanalyse aus dem Jahr 2022 ergibt, dass auch bei Patienten in einem Alter höher als 65 Jahre die laparoskopische Technik bessere Ergebnisse liefert (mortality (within 3 months postoperatively): RR 0.70 (95% CI: 0.53, 0.94); longterm overall survival: HR 0.96 (95% CI: 0.89, 1.04); disease-free survival: HR 1.02 (95% CI: 0.93, 1.13); risk of recurrence: RR 1.44 (95% CI. 0.90, 2.30); readmission rates: RR 1.11 (95% CI: 0.88, 1.40); operative time (in minutes): WMD 30.37 (95% CI: 17.75, 43.0); blood loss (in ml): WMD -78.85 (95% CI: -101.96, -55.75); length of hospital stay (in days): WMD -2.53 (95% CI: -3.11, -1.95); time of return of bowel movements (in days): WMD -1.06 (95% CI: -1.20, -0.93); pooled risk of complications: RR 0.66 (95% CI: 0.60, 0.74) [636].

Eine vorliegende Metaanalyse aus dem Jahr 2022 weist inzwischen Vorteile für das laparoskopische Vorgehen beim Rektumkarzinom auf. So konnte in 10 RCTs bei 8471 Patienten ein gleichwertiges krankheitsfreies Überleben bei signifikant besserem Gesamtüberleben für die laparoskopisch operierten Patienten nachgewiesen werden. Daher sollte die laparoskopische Operationstechnik beim Rektumkarzinom bevorzugt eingesetzt werden [637].

7.30 · Konsensbasiertes Statement · modifiziert 2025

Robotische Verfahren sind den laparoskopischen Techniken als gleichwertig zu betrachten.

Konsens: Starker Konsens (98%)

Änderungshinweis

Neuere Operationsverfahren (z.B. Robotik, NOTES) können wegen unzureichender Daten außerhalb von Studien nicht empfohlen werden.

Hintergrund

Die robotische/Telemanipulationstechnik basiert inzwischen auf verschiedenen Plattformen. Mittlerweile bestehen Hinweise, dass die robotische Technik im Vergleich zu minimalinvasiven Operationen nochmals bessere Ergebnisse liefern könnte. Dies ist allerdings bis dato noch nicht an einem größeren randomisierten Kollektiv nachvollzogen [638], [639]. Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2023 belegt für das robotische Vorgehen eine geringere Konversionsrate, geringere Komplikationsrate und einen kürzeren Krankenhausaufenthalt. Außerdem war das 3-Jahres-Gesamtüberleben nach robotischem Eingriff besser, wobei eine Bias in Bezug auf die Patientenselektion anzunehmen ist [640].

7.7 Sondersituationen

7.7.1 Chirurgische Therapie der Peritonealkarzinose

7.31 · Konsensbasierte Empfehlung · modifiziert 2025

Bei Patienten mit einer isolierten und limitierten Peritonealkarzinose sollte eine zytoreduktive Chirurgie durchgeführt werden.

Die Rolle der perioperativen HIPEC nach/bei zytoreduktiver Chirurgie ist nicht abschließend geklärt. Sie kann in spezialisierten Zentren im Rahmen von Studien untersucht werden.

Konsens: Konsens (90,2%)
Literatur: [641] [642] [643] [644]

Änderungshinweis

Bei Patienten mit einer isolierten und limitierten Peritonealkarzinose kann eine zytoreduktive Chirurgie gefolgt von einer hyperthermen intraperitonealen Chemotherapie (HIPEC) durchgeführt werden, wenn folgenden Voraussetzungen erfüllt sind: PCI (peritoneal cancer index) < 20, keine extraabdominellen Metastasen, Möglichkeit der makroskopisch kompletten Entfernung oder Destruktion jeglicher Tumormanifestation, Therapie in einem spezialisierten Zentrum, Die Durchführung im Rahmen von Studien sollte bevorzugt werden.

Hintergrund

Bei Patienten mit begrenzter peritonealer Metastasierung haben nicht-randomisierte Studien mit der kombinierten vollständigen zytoreduktiven Intervention und hyperthermen intraperitonealen Chemotherapie (HIPEC) lange Überlebenszeiten gezeigt, wenn das Verfahren in erfahrenen Zentren mit hohem Durchsatz durchgeführt worden ist – letzteres in Anbetracht der relativ hohen Morbidität, die mit dem Verfahren verbunden ist [645], [646], [647]. Es liegt hierzu eine randomisierte Studie vor, die für den Vergleich zwischen alleiniger systemischer Chemotherapie und zytoreduktiver Chirurgie mit HIPEC im Langzeitverlauf belegen konnte, dass die chirurgische Therapie der Peritonealkarzinose zu einem signifikant besseren krankheitsspezifischen Überleben führt. Ließ sich eine makroskopische Tumorfreiheit erzielen, lag das 5-Jahres-Überleben bei 45 %. Einschränkend muss angeführt werden, dass der Therapiearm mit alleiniger systemischer Therapie lediglich eine aus heutiger Sicht wenig wirksame Therapie mit (nur) 5-FU/Folinsäure eingesetzt hatte [645], [646].

Bezüglich der Indikation zur HIPEC besteht derzeit kein Konsens. Die Phase-III-Studie PRODIGE 7 zeigte bei N=265 Patienten mit einer isolierten Peritonealkarzinose für die Kombination aus systemischer Chemotherapie und zytoreduktiver chirurgischer Intervention (CRS) ein medianes Gesamtüberleben von über 41 Monaten. Dabei konnte ein zusätzlicher Nutzen einer HIPEC mit Oxaliplatin gegenüber der alleinigen CRS nicht nachgewiesen werden (HR 1,00). Hingegen kam es nach dem Einsatz der HIPEC häufiger zu postoperativen Spätkomplikationen (Grad 3: 26 % vs. 15 %; p=0,035) [647]. Laufende Studien untersuchen, ob andere HIPEC-Schemata (u. a. mit Mitomycin C) oder die Beschränkung auf ausgewählte Kollektive einen Vorteil erbringen. Die Nutzung von Mitomycin C (statt von Oxaliplatin) wird insbesondere durch Daten der spanischen HIPECT4-Studie nahegelegt, die allerdings in einem anderen Behandlungssetting durchgeführt wurde (präoperativ als T4 eingeschätzte Tumoren) [648].

7.7.2 Multiviszerale Resektion

Bei Adhärenz eines Tumors an Nachbarorganen ist makroskopisch nicht sicher zu klären, ob es sich um eine Infiltration des Karzinoms in das Nachbarorgan oder nur um eine peritumoröse Entzündungsreaktion handelt. In solchen Fällen sollten Biopsien und Schnellschnittuntersuchungen strikt vermieden werden, da hierbei stets die Gefahr einer örtlichen Tumorzelldissemination besteht, was mit einer signifikanten Verringerung der Überlebenschancen einhergeht [540]. Daher sollte eine En bloc-Resektion der befallenen Organe durchgeführt werden (multiviszerale Resektion). Im Falle des Rektumkarzinoms können totale Beckenexenterationen notwendig werden.

7.7.3 Mehrfachkarzinome des Kolorektums

In diesen Fällen sollte keine regelhafte Kolektomie erfolgen, sondern das Vorgehen unter Berücksichtigung der Erfordernisse der einzelnen Karzinome erfolgen, d.h. auch u. U. die Anlage mehrerer Anastomosen.

7.7.4 Notfalloperationen

Bei Ileus, Tumorperforation oder Darmperforation bei stenosierendem Tumor ist das Vorgehen abhängig von der vorliegenden Situation. Nach Möglichkeit ist eine onkologische radikale Resektion entsprechend dem elektiven Vorgehen anzustreben. In geeignet erscheinenden Fällen kann bei einem Ileus die Einlage eines endoluminalen Stents diskutiert werden [649]. Ein Ileus in Verbindung mit einem Rektumkarzinom geht in der Regel mit weit fortgeschrittenen Karzinomen einher, so dass fast immer eine neoadjuvante Radio-/Chemotherapie anzustreben ist. Aus diesem Grund wird bei dieser Situation häufig primär ein Transversostoma rechts angelegt. Eine tumorbedingte Blutung ist sehr selten relevant für einen Therapieentscheid.

7.7.5 Resektion von Lebermetastasen

7.32 · Evidenzbasiertes Statement · modifiziert 2025

Die simultane Resektion von Lebermetastasen beeinflusst das Langzeitüberleben im Vergleich zu einem zweizeitigen Vorgehen bei geeigneter Selektion der Patienten nicht.

Die simultane Lebermetastasenresektion kann bei entsprechender Komorbidität oder höherem Lebensalter (>70 Jahre) zu einer höheren postoperativen Letalität führen.

Evidenzlevel: 2
Konsens: Starker Konsens (97,5%)

Änderungshinweis

Die simultane Resektion von Lebermetastasen beeinflusst wahrscheinlich das Langzeitüberleben im Vergleich zu einem zweizeitigen Vorgehen bei geeigneter Selektion der Patienten nicht.

Hintergrund

Zwei systematische Reviews aus 2022 belegen, dass das Gesamtüberleben und die Langzeitprognose für die simultane Resektion von Lebermetastasen äquivalent sind [650], [651].

Bei der chirurgischen Entfernung von hepatischen Filiae (offen, robotisch oder minimalinvasiv) sollte ein intraoperativer Ultraschall der Leber zum Ausschluss von okkulten Metastasen und zur Festlegung der Resektionsgrenzen erfolgen.

Drei systematische Reviews aus 2022 nehmen zur postoperativen Sterberate nach simultaner Lebermetastasenresektion bei komorbiden und älteren Patienten (> 70 Jahre) Stellung. Die Ergebnisse sind heterogen [höhere postoperative Mortalität: [650]; vergleichbare perioperative Mortalität: [651]; [652]].

Kleine, einzelne Metastasen sind häufig von einer weitergehenden metachronen Filialisierung gefolgt, sodass es sinnvoll erscheint – trotz gegebener technischer Resektabilität – die weitere biologische Entwicklung abzuwarten und gegebenenfalls eine systemische Therapie zwischenzuschalten.

7.7.6 Ausgedehnte Fernmetastasierung und asymptomatischer Primärtumor

7.33 · Evidenzbasierte Empfehlung · modifiziert 2025

Die Resektion eines asymptomatischen Primärtumors (keine Stenosesymptomatik, keine klinisch relevanten Blutungen) bei Patienten mit inoperabler metastasierter Erkrankung soll nicht erfolgen.

Empfehlungsgrad: A: Starke Empfehlung für oder gegen ein Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = soll/soll nicht
Evidenzlevel: 1b
Konsens: Starker Konsens (100%)
Literatur: [653] [654]

Änderungshinweis

Bei Patienten im Stadium IV mit ausgedehnter Lebermetastasierung ("Metastasenleber") und asymptomatischem Primärtumor (keine Stenosesymptomatik, keine transfusionspflichtigen Blutungen) kann ohne Resektion des Primärtumors primär eine Chemotherapie durchgeführt werden.

Hintergrund

Die Resektion des Primärtumors ist manchmal aufgrund von obstruktiven Symptomen oder Blutungen notwendig. Bei hinsichtlich des Primärtumors asymptomatischen Patienten mit inoperabler metastasierter Erkrankung soll/sollte sie nicht erfolgen.
Obwohl zahlreiche Analysen aus retrospektiven Studien den Nutzen einer Resektion des Primärtumors nahegelegt haben [653], [654], [655], [656], [657], haben alle drei randomisierte Studien keinen Vorteil durch die Resektion eines asymptomatischen Primarius des Kolons gezeigt:

Die japanische JCOG 1007 Studie [658] hatte dabei N=165 Patienten mit irresektabler Metastasierung zwischen primärer Resektion, gefolgt von Systemtherapie, und Systemtherapie alleine randomisiert. Die HR für das Gesamtüberleben betrug 1,11. Die bislang nur in Abstractform vorliegende niederländische CAIRO4-Studie randomisierte N=206 Patienten; das mediane Überleben betrug 20,5 vs. 18,3 Monate (p=0,345) (upfront vs. keine Primärtumorresektion) [659]. Die (vorwiegend) in Deutschland, aber auch Spanien und Österreich durchgeführten Synchronous/CCRe-IV-Studie zeigte bei N=393 Patienten ebenfalls keinen Unterschied in der Überlebenswahrscheinlichkeit (medianes Überleben ohne Operation 18,6 vs. 16,7 Monate mit OP). Patienten, die eine primäre Resektion erhalten hatten, erhielten deutlich seltener eine systemische palliative Chemotherapie (24 % vs. 6,4 %) [660].

7.7.7 Karzinome auf dem Boden eines hereditären kolorektalen Karzinoms ohne Polyposis (HNPCC)

7.34 · Konsensbasierte Empfehlung · neu 2025

Bei ersten Kolonkarzinomen von pathogenen MSH6-oder PMS2-Anlageträgern sollte eine Standard-Kolonresektion durchgeführt werden

Konsens: Starker Konsens
Literatur: [661]

Weitere Empfehlungen und Informationen siehe auch Kapitel 5 Riksikogruppen – Hereditäres/familiäres kolorektales Karzinom

7.7.8 Karzinome auf dem Boden einer familiären adenomatösen Polyposis (FAP)

7.35 · Evidenzbasierte Empfehlung · modifiziert 2025

Die Regeloperation bei FAP-Patienten ist die restaurative Proktokolektomie mit Dünndarm-Pouch und Lymphknotendissektion entsprechend der Lokalisation des Karzinoms mit den sich hieraus ergebenen Behandlungserfordernissen (z. B. radikuläre Gefäßdurchtrennung, totale mesorektale Exzision). In Abhängigkeit von einer eventuellen Sphinkterinsuffizienz oder nicht kurablen Tumorerkrankungen kann auch eine totale Proktokolektomie mit terminaler Ileostomie oder eine limitierte Resektion durchgeführt werden.

Empfehlungsgrad: B: Empfehlung für oder gegen eine Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = sollte/sollte nicht
Evidenzlevel: 3b
Konsens: Starker Konsens
Literatur: [662]

Änderungshinweis

Die Regeloperation bei FAP-Patienten ist die restaurative Proktokolektomie mit Dünndarm-Pouch und Lymphknotendissektion entsprechend der Lokalisation des Karzinoms mit den sich hieraus ergebenen Behandlungserfordernissen (z. B. radikuläre Gefäßdurchtrennung, totale mesorektale Exzision). In Abhängigkeit von einer eventuellen Sphincterinsuffizienz oder nicht kurablen Tumorerkrankungen kann auch eine Prokto-Kolektomie oder eine limitierte Resektion durchgeführt werden. Bei einer attenuierten FAP mit diskretem Rektumbefall ist eine Ileorektostomie zu empfehlen. (siehe auch 5.2.2.2)

Hintergrund

Unter Abwägung des Risikos metachroner Rektumkarzinome (Genotyp, attenuierte FAP, Zahl und Größe der Rektumpolypen) kann Patienten mit Kolonkarzinom in Einzelfällen auch eine Kolektomie mit Ileorektostomie angeboten werden. Die Entscheidung zum Erhalt des Rektums wird zusätzlich beeinflusst vom Fertilitätswunsch, Desmoidrisiko, Patientenpräferenz, Alter und Sphinkterfunktion [208].

Weitere Empfehlungen und Informationen siehe auch Kapitel 5 Risikogruppen – Hereditäres/familiäres kolorektales Karzinom

Literaturhinweise

[462] Fielding, L. P., Arsenault, P. A., Chapuis, P. H., Dent, O., Gathright, B., Hardcastle, J. D., et.al. Clinicopathological staging for colorectal cancer: an International Documentation System (IDS) and an International Comprehensive Anatomical Terminology (ICAT), J Gastroenterol Hepatol, 1991. 6(4): p. 325-44., http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=1912440, http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1440-1746.1991.tb00867.x/abstract

[463] Soreide, O., Norstein, J., Fielding, L.P., Silen, W., International standardization and documentation of the treatment of rectal cancer., in Rectal cancer surgery. Optimisation - standardization - documentation., Soreide, O. and Norstein, J., Editors. 1997, Springer: Berlin Heidelberg New York. p. 405-45.

[464] James D. Brierley, TNM Classification of Malignant Tumours, 8th Edition, 2016.

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