3. Glossar – Klinische Ernährung in der Onkologie

Die für ihn wesentlichen Komponenten von Lebensqualität und deren Priorisierung bestimmt der Patient selbst. Sie konstituiert sich aus allen individuell denkbaren Faktoren und geht über das Erleben krankheitsassoziierter Aspekte hinaus.

Gesundheitsbezogene Lebensqualität ist die subjektive Selbsteinschätzung von Individuen oder Gruppen im Hinblick auf physische, psychische, soziale und alltagsnahe Aspekte des Wohlbefindens und der Funktionsfähigkeit. Sie erfasst nicht die äußeren Faktoren, die Lebensqualität bestimmen bzw. bedingen. Zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität existieren psychometrisch geprüfte und normierte Messinstrumente.

In der englischsprachigen Literatur, aus der sich die meiste Evidenz generiert, werden in der Regel sowohl Bedarf als auch Bedürfnis als ‚need‘ definiert und der nähere Wortsinn ergibt sich aus dem Kontext. Im Deutschen besteht eine eindeutige sprachliche Unterscheidung:

Bedürfnis ist ein subjektiv-individueller Anspruch oder Wunsch einer Person oder Personengruppe bzw. ein erlebter Mangel- und Belastungszustand verbunden mit dem Wunsch nach Abhilfe und Befriedigung. 

Bedarf ist der objektiv erkennbare, nachvollziehbare, nicht durch eigene Ressourcen zu behebende Mangel- und Belastungszustand eines Patienten.

Ressourcen sind auf der einen Seite materielle Mittel (Zeit, Geld, Arbeit), die für einen bestimmten Zweck eingesetzt werden können. Auf der anderen Seite beschreiben sie die Möglichkeiten einer Person oder einer Gruppe, mit belastenden Ereignissen umzugehen. Insbesondere der soziale Rückhalt hat sich als besonders wichtige Ressource für die Gesundheit erwiesen). 

(Bedürfnis - Ressource = Bedarf)

Nicht-Heilbarkeit ist kein einheitlich definierter Begriff. In dieser Leitlinie wird der Begriff verwendet in Erkrankungssituationen, in denen eine relevante Wahrscheinlichkeit, die onkologische Erkrankung mit tumorspezifischer Therapie ausheilen und überwinden zu können, nicht besteht. Kriterien von Nicht-Heilbarkeit sind demnach:

• die Progressionstendenz des natürlichen, nicht behandelten Krankheitsverlaufes,
• das Ausmaß und die Wahrscheinlichkeit der Beeinflussbarkeit dieses Krankheitsverlaufes durch Behandlung,
• die Verfügbarkeit in Frage kommender Behandlungsmöglichkeiten und
• die individuelle Bereitschaft Betroffener entsprechende Behandlungsangebote anzunehmen.

Daraus ergibt sich eine erhebliche zeitliche Varianz der Krankheitsverläufe nicht-heilbarer Krebserkrankungen von Monaten bis zu vielen Jahren.

Erkrankungssituationen, bei denen die Wahrscheinlichkeit der Heilung gering, aber nicht gänzlich unmöglich ist (zum Beispiel lokal fortgeschrittene, aber nicht fernmetastasierte Krebserkrankungen, oder Situationen mit nur wenigen, isolierten, vollständig resektablen Metastasen, sog. „Oligometastasierung“) können normativ-bewertend sowohl zu einer Kategorisierung als heilbar als auch als nicht-heilbar führen. In diesen Fällen sollten in dieser Leitlinie gefassten palliativmedizinischen Behandlungsprinzipien grundsätzlich Anwendung finden.

Palliativmedizin/Palliativversorgung verfolgt das Ziel, die Lebensqualität von Patienten mit einer lebensbedrohenden Erkrankung und ihren Angehörigen zu verbessern oder zu erhalten. Dies erfolgt mittels Prävention und Linderung von Leiden, durch frühzeitiges Erkennen und Behandeln von Problemen im physischen, psychischen, sozialen und spirituellen Bereich (WHO, Palliative Care; Cancer control: knowledge into action : WHO guide for effective programmes; module 5, W.H. Organization, Editor 2007). Palliativmedizin/Palliativversorgung bejaht das Leben und sieht das Sterben als natürlichen Prozess; weder beschleunigt noch zögert sie den Tod hinaus (Radbruch, L. and S. Payne, White Paper on standards and norms for hospice and palliative care in Europe: part 1 European Journal of Palliative Care, 2009. 16(6): p. 278-289).

In dieser Leitlinie werden die Begriffe Palliativmedizin und Palliativversorgung als Synonyme verwendet. Beide Begriffe werden – dem englischen Palliative Care entsprechend – in einem weit gefassten Verständnis benutzt. Palliativmedizin und Palliativversorgung werden demnach als Oberbegriff für alle Aktivitäten zur Verbesserung der Lebensqualität verwendet, die für Menschen mit nicht-heilbaren, lebensbedrohlichen (Krebs-)Erkrankungen gelten und betonen den interdisziplinären und multiprofessionellen besonderen Charakter dieses Versorgungsbereichs. Palliativmedizin wird demnach nicht auf den medizinischen und/oder ärztlichen Beitrag reduziert, sondern umfassend im Sinne der multiprofessionellen Palliativversorgung verstanden. 

Trotz historisch unterschiedlicher Entwicklungen in Deutschland sind Palliativ- und Hospizversorgung als ein gemeinsamer Ansatz bzw. eine gemeinsame Haltung zu verstehen. Hospizbegleitung wurzelt im bürgerschaftlichen Engagement. Begleitet werden Patienten am Ende ihres Lebens sowie deren Angehörige – zu Hause, in palliativmedizinischen Tageskliniken und in stationären Hospizen. Haupt- und Ehrenamtliche arbeiten in multiprofessionellen Teams zusammen, um eine Betreuung zu bieten, die sich an den individuellen Bedürfnissen und Entscheidungen orientiert und hierbei Würde, Frieden und Ruhe anstrebt (Radbruch, L. and S. Payne, White Paper on standards and norms for hospice and palliative care in Europe: part 1 European Journal of Palliative Care, 2009. 16(6): p. 278-289).

Doppeldeutigkeit bei unterschiedlichen Bedeutungen:

Symptom wird einerseits verwendet für objektiv zu beobachtende klinische Zeichen, im Sinne von Befund (z. B. Leitsymptom) und andererseits zur Bezeichnung subjektivindividuell empfundener Belastung und Leid.

Im Kontext dieser Leitlinie wird Symptom ausschließlich für die subjektiv empfundene Belastung verwendet und Befund für objektiv zu beobachtende klinische Zeichen.

Die enterale Ernährung ist eine Maßnahme der medizinischen Ernährungstherapie. Dabei erfolgt die Zufuhr von flüssiger Nahrung über eine Sonde direkt in den Magen oder Darm unter Nutzung des Gastrointestinaltrakts. Die enterale Ernährung wird eingesetzt, wenn die orale Nahrungsaufnahme (über den Mund) nicht möglich oder nicht ausreichend ist.

Zufuhrarten für die enterale Ernährung:

• nasogastral: Sonde durch die Nase in den Magen
• nasojejunal: Sonde durch die Nase in den Dünndarm (Jejunum)
• PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie): Endoskopische Platzierung der Sonde durch die Bauchdecke in den Magen
• PEJ (perkutane endoskopische Jejunostomie): Endoskopische Platzierung der Sonde durch die Bauchdecke direkt in den Dünndarm (Jejunum)
• FNKJ (Feinnadelkatheterjejunostomie): Chirurgische Platzierung der Sonde durch die Bauchwand direkt in den Dünndarm

Eine perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) wird empfohlen, wenn eine enterale Ernährung für mindestens drei bis vier Wochen erforderlich ist (Valentini et al., 2013)

Sondennahrungen sind kommerziell erhältliche Produkte zur enteralen Ernährung, die in der Regel vollbilanziert sind, das heißt, sie sind aufgrund ihrer Zusammensetzung als alleinige Nahrungsquelle geeignet.

Es wird zwischen supplementierender enteraler Ernährung, bei der Nährstoffe ergänzend enteral zugeführt werden, und totaler enteraler Ernährung, bei der sämtliche Nährstoffe ausschließlich enteral verabreicht werden, unterschieden. Die enterale Ernährung im ambulanten Bereich wird als heimenterale Ernährung (HEE) bezeichnet.

Das Hauptziel der enteralen Ernährung ist der Erhalt beziehungsweise die Verbesserung des Ernährungszustandes. Die enterale Ernährung kann bei Bedarf mit oraler oder parenteraler Ernährung kombiniert werden.

(Valentini L, Volkert D, Schütz T et al. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM): DGEM-Terminologie in der Klinischen Ernährung. Aktuelle Ernährungsmedizin 2013; 38(02): 97 - 111; https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/s-0032-1332980)

Zur Diagnose einer Mangelernährung empfiehlt die Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) ein zweistufiges Vorgehen (Cederholm et al., 2025):

1.      Screening: Erfassung des Risikos für Mangelernährung mit einem validierten Instrument (z. B. Nutritional Risk Screening (NRS-2002), Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA), Mini Nutritional Assessment-Short Form (MNA-SF), Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)).

2.      Diagnose: Bei bestehendem Risiko erfolgt die Diagnosestellung anhand der GLIM-Kriterien. Erforderlich ist mindestens ein phänotypisches und ein ätiologisches Kriterium:

• Phänotypische Kriterien: unbeabsichtigter Gewichtsverlust, niedriger Body-Mass-Index, niedrige Muskelmasse (mit validierten Methoden erfasst).
• Ätiologische Kriterien: verminderte Nahrungsaufnahme oder Resorption, Krankheit oder Zustand der typsicherweise mit Entzündungsaktivität einhergeht.

Schweregrad: Abhängig vom Ausmaß der phänotypischen Kriterien wird die Mangelernährung als moderat oder schwer eingestuft.

(Cederholm T, Jensen GL, Correia M, et al. The GLIM consensus approach to diagnosis of malnutrition: A 5-year update. Clin Nutr. 2025; 49: 11-20. PMID: 40222089. DOI: 10.1016/j.clnu.2025.03.018)

Bei der oralen Ernährung werden Nahrung und Flüssigkeit über den Mund aufgenommen und unter Nutzung des gesamten Gastrointestinaltrakts (Mund, Speiseröhre, Magen, Darm) verdaut. Es handelt sich dabei um die physiologische und natürliche Form der Ernährung. Die Anreicherung von Speisen mit zusätzlichen Nährstoffen zählt ebenso zur oralen Ernährung, solange die Aufnahme über den Mund erfolgt.

Zur oralen Ernährung zählen neben der normalen Kost auch kommerziell erhältliche orale Nahrungssupplemente (ONS, syn. Trinknahrungen oder orale bilanzierte Diäten). Sie stehen in flüssiger Form, als Pulver, Riegel oder Dessert zur Verfügung und können voll- oder teilbilanziert sein. Als „vollbilanziert“ wird ein Produkt bezeichnet, das aufgrund seiner Zusammensetzung als alleinige Nahrungsquelle geeignet ist.

Das Hauptziel der oralen Nahrungssupplementation ist der Erhalt beziehungsweise die Verbesserung des Ernährungszustandes. Die orale Ernährung kann bei Bedarf mit enteraler oder parenteraler Ernährung kombiniert werden.

Die parenterale Ernährung ist eine Maßnahme der medizinischen Ernährungstherapie. Die Gabe von Wasser und allen notwendigen Nährstoffen wie Aminosäuren, Glukose, Lipide, Elektrolyte, Vitamine und Spurenelemente erfolgt direkt intravenös in die Blutbahn. Dabei wird der gesamte Gastrointestinaltrakt (Mund, Magen, Darm) vollständig umgangen.

Parenterale Ernährung wird eingesetzt, wenn die orale oder enterale Nahrungsaufnahme nicht möglich oder nicht ausreichend ist. Es wird zwischen supplementierender parenteraler Ernährung (SPE), bei der Nährstoffe ergänzend parenteral zugeführt werden, und totaler parenteraler Ernährung (TPE), bei der sämtliche Nährstoffe ausschließlich parenteral verabreicht werden, unterschieden. Die parenterale Ernährung im ambulanten Bereich wird als heimparenterale Ernährung (HPE) bezeichnet.

Das Hauptziel der parenteralen Ernährung ist der Erhalt beziehungsweise die Verbesserung des Ernährungszustandes. Die parenterale Ernährung kann bei Bedarf mit oraler oder enteraler Ernährung kombiniert werden.

Qualifizierte Ernährungsfachkräfte sind Fachpersonen, die über eine fundierte, anerkannte Ausbildung im Bereich Ernährung verfügen und durch Fachgesellschaften, Berufsverbände und Krankenkassen anerkannt sind, um Ernährungsberatungen für gesunde Personen und Ernährungstherapien für Patienten anzubieten.

Als qualifizierte Ernährungsfachkräfte gelten:

• Diätassistenten (mit staatlich anerkanntem Berufsabschluss)
• Oecotrophologen (mit abgeschlossenem Studium in Oecotrophologie und Zertifikat eines Berufsverbandes oder einer Fachgesellschaft für Ernährung zum Nachweis besonderer Kenntnisse)
• Ernährungswissenschaftler (mit abgeschlossenem Studium in Ernährungswissenschaften und Zertifikat eines Berufsverbandes oder einer Fachgesellschaft für Ernährung zum Nachweis besonderer Kenntnisse)
• Ärzte (mit Fortbildung gemäß Curriculum Ernährungsmedizin der Bundesärztekammer oder Zusatzweiterbildung Ernährungsmedizin)

Abhängig von der spezifischen Berufsgruppe sowie von der zu erbringenden Leistung, sei es Ernährungsberatung oder Ernährungstherapie, sind qualifizierte Fachkräfte verpflichtet, anerkannte Zusatzqualifikationen zu erwerben und kontinuierlich an Fort- und Weiterbildungen teilzunehmen, die von Fachgesellschaften und Berufsverbänden angeboten und durch entsprechende Zertifikate nachgewiesen werden.

Anbieter und Bescheinigungen:

• VDD*-Fortbildungszertifikat
• Ernährungsberater und Ernährungsmedizinischer Berater DGE*
• Ernährungsberater VDOE*
• Qualifizierter Diät- und Ernährungsberater VFED*
• QUETHEB*-Registrierung
• E-Zert* Ernährungstherapie
• nutriZert Kompetenz Ernährungsmedizin
• Schwerpunktpraxen für Ernährungsmedizin BDEM*

Die erworbenen Qualifikationen sind einerseits für Patienten ein wichtiges Kriterium und andererseits sind sie Voraussetzung für die Bezuschussung ernährungsberatender und -therapeutischer Maßnahmen durch die gesetzlichen Krankenkassen.

Die Begriffe Ernährungstherapeut und Ernährungsberater sind in Deutschland nicht geschützt. Qualifizierte Ernährungsfachkräfte unterscheiden sich von nicht-qualifizierten Anbietern durch:

• Eine anerkannte Ausbildung und/oder ein abgeschlossenes Studium
• Regelmäßige, dokumentierte Fort- und Weiterbildungen
• Verpflichtung zu einer anbieterunabhängigen Beratung (keine Produktwerbung oder -verkauf)
• Einhaltung von Qualitätsstandards und ethischen Richtlinien

*DGE: Deutsche Gesellschaft für Ernährung e. V., VDD: Verband der Diätassistenten – Deutscher Bundesverband e. V., VDOE: Berufsverband Oecotrophologie e. V., VFED: Verband für Ernährung und Diätetik e. V., QUETHEB: Deutsche Gesellschaft der qualifizierten Ernährungstherapeuten und Ernährungsberater e. V., UGB: Verband für Unabhängige Gesundheitsberatung e. V., E-Zert: Plattform qualifizierte Ernährungstherapie & Ernährungsberatung e.V., BDEM: Berufsverbands Deutscher Ernährungsmediziner e.V.

(Rahmenvereinbarung zur Qualitätssicherung in der Ernährungsberatung/-therapie und Ernährungsbildung in Deutschland. In der Fassung vom 01.02.2024; erarbeitet vom Koordinierungskreis zur Qualitätssicherung in der Ernährungsberatung/-therapie

https://www.dge.de/fileadmin/dok/qualifikation/qs/Koordinierungskreis-Rahmenvereinbarung-QS-EB.pdf

Palliative (Tumor-)Therapien sind gegen die Grunderkrankung gerichtete, medikamentöse und nicht-medikamentöse Maßnahmen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Erkrankung mit dem primären Ziel der Lebensverlängerung und/oder Symptomkontrolle (z. B. Strahlentherapie, operative Verfahren, medikamentöse Tumortherapien). Sie beziehen sich auf die Tumorbiologie und sind somit tumorspezifisch.

Palliative Tumortherapie oder palliative Therapie ist somit kein Synonym für Palliativmedizin oder Palliativversorgung. Die Durchführung palliativer Tumortherapien ist kein Ausschlusskriterium für eine gleichzeitig indizierte Palliativversorgung, sondern ergänzt diese.