Leitlinienprogramm OnkologieHepatozelluläres Karzinom und biliäre Karzinome

8. Anhang – Hepatozelluläres Karzinom und biliäre Karzinome

Version 5.2 · Mai 2025 · AWMF 032-053OL
Leitlinienprogramm Onkologie · Deutsche Krebsgesellschaft · Deutsche Krebshilfe · AWMF

8.1 Literaturübersichten

8.1.1 Kapitel 3.4 Operative und interventionelle Therapieverfahren

Tabelle 11: Literaturübersicht Bridging-Therapie

Referenz

Studie

Teilnehmer

Intervention

Kontrolle

Zielgrößen

Hauptergebnis

Agopian

2017 [163]

Retrospektiv

3601

LRT

No LRT

DFS,

Post-LT-Recurrence

Keine Verbesserung DFS für HCC innerhalb Mailand-Kriterien

Erhöhte LRT-Zahl als Prediktor für post-LT-Recurrence

Ashoori

2012 [827]

Retrospektiv

36

TACE + RFA + LT

 

Drop-out-Rate

Histopath. Efficacy

Erniedrigte Drop-out-Rate vor LT durch LRT, hohe Rate von Tumornekrose

Beal

2016 [200]

Retrospektiv

178

TACE/RFA

TACE/RFA

OS

Radiologic/ Pathologic Response

CR durch Bildgebung vorhersagbar.

Tumorvitalität im Resektat nicht mit schlechterem Outcome assoziiert.

Boteon

2018 [828]

Retrospektiv

57

TACE

No TACE

Post-LT-Complications

Erhöhte Inzidenz von intraoperativen Komplikationen nach TACE ohne Auswirkung auf Mortality/Morbidity

Cascales

2018 [201]

Retrospektiv

11

TACE (10)

RFA (1)

 

OS

Akzeptables OS für HCC außerhalb Mailand-Kriterien, innerhalb “Up to seven Criteria” nach LRT

Finkenstedt

2016 [202]

Retrospektiv

174

TACE (121)

RFA (60)

HR (9)

 

OS, DFS

Neoadj. LRT mit gutem OS/DFS für HCC-Patienten  BCLC intermediate stage

Gabr

2017 [206]

Retrospektiv

172

TACE

TARE

OS, DFS

Neodj. TACE/ TARE  mit vergleichbarem OS/DFS für HCC und anschließender LT

Györi

2017 [203]

Retrospektiv

150

Single LRT:

TACE, RFA, PEI

Multimodal LRT

OS

Neoadj. single LRT mit besserem OS als multimodale LRT für HCC mit LT

Habibollahi

2019 [829]

Retrospektiv

108

LRT: CR

LRT: Non-CR

Radiologic/Pathologic CR/Non-CR

OS, DFS

Neodj. LRT mit pathologischer CR (im Gegensatz zur nicht CR) verbessert OS/DFS für HCC nach LT

Jianyong

2017 [204]

Retrospektiv

1560

TACE + LT

RFA/Resection + LT

OS, DFS

Neoadj. TACE mit vergleichbarem OS/DFS für HCC im BCLC A/B

Lu

2005 [830]

Retrospektiv

52

RFA + LT

 

OS, DFS,

Drop-out-Rate

Neoadj. RFA mit gutem OS/DFS und niedriger Drop-out-Rate für HCC pts. mit BCLC Early-Stage

Nicolini

2010 [831]

Retrospektiv

49

TACE

TAE

Radiologic/Pathologic Response

TACE mit höherer Rate an CR als TAE

Oligane

2017 [208]

Retrospektiv

2794

LRT + LT

LT

OS, DFS

Bridging LRT verbessert OS/DFS

Sandow

2019 [832]

Retrospektiv

127

TACE + LT

 

Radiologic Response

DFS

Schlechte Prognose für TACE vor LT ist ein Risikofaktor für post-Transplant Recurrence

Tan

2018 [833]

Retrospektiv

65

TACE + LT

RFA + LT

 

LT

OS,

Drop-out-Rate

Neoadj. TACE/RFA ohne Verbesserung in OS und Drop-out-Rate

Werner

2019 [834]

Retrospektiv

155

TACE + LT

LT

OS

Neodj. TACE verbessert OS

Sapisochin

2017 [835]

Retrospectiv

406

SBRT + LT

TACE/RFA + LT

OS

SBRT als äquivalente Alternative zu TACE/RFA als Bridging-Therapie

DFS = Disease Free Survival, LRT = Lokoregionäre Therapie, LT = Lebertransplantation

 

Tabelle 12: Übersicht über die Literatur zum Downstaging

Referenz

Studien
typ

Teilnehmer

Intervention

Kontrolle

Zielgrößen

Hauptergebnis

Finkenstedt

2016 [202]

Retrospectiv

174

TACE (121)

RFA (60)

HR (9)

 

Post-LT OS

Downstaging mit vergleichbarem OS für HCC pts. Mit very early/early und intermediate stage

CR mit significant besserem Survival als PD

Györi

2017 [203]

Retrospectiv

150

Single LRT:

TACE, RFA, PEI

Multimodal LRT

Post-LT: OS

Downstaging mit besserem OS als multimodale LRT für HCC pts. nach LT

OS für TACE und RFA vergleichbar

Jianyong 2017 [204]

Retrospectiv

1560

TACE + LT

RFA/Resection + LT

OS, DFS

Downstaging mit TACE mit vergleichbarem OS/DFS wie RFA/Resection für HCC pts. mit BCLC A/B

Yao 2015 [183]

Retrospectiv

606

LRT + LT

LT

OS, DFS

Downstaging in eine Kategorie T2 erzeugt vergleichbare post-LT OS/DFS zu Patienten, die bereits initial in der Kategorie T2 waren.

 

Tabelle 13: Vergleichende Studien Resektion versus Ablation bei HCC < 3 cm

Autor

  

Design

Patienten
[n]

Overall Survival

1-Jahr [%]

3-Jahre [%]

5-Jahre [%]

Nishikawa 2011 [290]

Rx

Retrospektiv

69

100

81,4

75,6

RFA

162

95,4

79,6

63,1

Wang 2012 [836]

Rx

Retrospektiv

208

96,1

87,8

77,2

RFA

254

91,6

73,5

57,4

Feng 2012 [281]

Rx

RCT

84

96

87,6

74,8

RFA

84

93,1

83,1

67,2

Peng 2012 [837]

Rx

Retrospektiv

74

90,5

70,9

62,1

RFA

71

98,5

87,7

71,9

Hasegawa 2013 [838]

Rx

Retrospektiv

5364

 

85,3

 

RFA

5548

 

81,0

 

Fang 2014 [839]

Rx

RCT

60

 

77,5

 

RFA

60

 

82,5

 

Miura 2015 [840]

Rx

Retrospektiv

871

 

66

 

RFA

871

 

52

 

Zhang 2016 [841]

Rx

Metaanalyse

1480

Kein signifikanter Unterschied im OS zwischen der MWA Gruppe und der Resektionsgruppe.

MWA

Zhang 2017 [842]

Rx

Retrospektiv

73

95,2

71,4

38,1

MWA

96,7

53,3

43,3

Liu 2016 [843]

Rx

Retrospektiv

79

 

97

 

RFA

79

 

83

 

Takayasu 2018 [844]

Rx

Retrospektiv

176

 

94

70

RFA

491

 

90

75

Uhlig 2019 [291]

Rx

Register

10 085

 

 

39,4

RFA

8211

 

 

37,3

Tabelle 14: Vergleichsstudien Thermoablation versus Resektion für bis zu drei HCC-Herde mit maximal 3cm

Autor

  

Design

Patienten
[n]

Tumor D
[cm]

Overall Survival

1J [%]

 3J [%] 5J [%]

Nishikawa 2011 [290]

Rx

Retro-spektiv

69

2,68±0,49

100

81,4

75,6

RFA

162

1,99±0,62

95,4

79,6

63,1

Hung 2011 [845]

Rx

Retro-spektiv

229

2,88±1,06

97,3

88,2

79,3

RFA

190

2.37±0.92

96,6

77,3

67,4

Wang 2012 [836]

Rx

Retro-spektiv

208

early stage

96,1

87,8

77,2

RFA

254

91,6

73,5

57,4

Feng 2012 [281]

Rx

RCT

84

2.6±0.8

96

87,6

74,8

RFA

84

2.4±0.6

93,1

83,1

67.2

Hasegawa 2013 [838]

Rx

Retro-spektiv

5364

1-3

 

85,3

 

RFA

5548

< 3

 

81,0

 

Fang 2014 [839]

Rx

RCT

60

1-3

 

77,5

 

RFA

60

≤ 3cm

 

82,5

 

Miura 2015 [840]

Rx

Retro-spektiv

871

Single

 

66

54

RFA

871

< 3

 

52

37

Zhang 2017 [841]

Rx

Retro-spektiv

73

small

95,2

71,4

38,1

MWA

96,7

53,3

43,3

Tabelle 15: HCC ≤ 5 cm: Vergleich Resektion vs. Thermoablation

Autor

  

Design

Patienten
[n]

Tumor D
[cm]

Overall Survival

1J [%]

 3J [%] 5J [%]

Ogihara 2005 [846]

Rx

Retrospektiv

47

7,4±5,2

75

65

31

RFA

40

4,6±2,9

78

58

39

Lu 2006 [847]

Rx

RCT

54

Mailand

91,3

86,4

n.a.

RFA

51

 

93,5

87,1

n.a.

Lupo 2007 [848]

Rx

Retrospektiv

42

4 (3-5)

91

57

43

RFA

60

3,65 (3-5)

96

53

32

Abu-Hilal 2008 [849]

Rx

Retrospektiv

34

3,8 (1,3-5,0)

91

n.a.

56

RFA

34

3 (2-5)

83

n.a.

57

Tabelle 16: TACE plus Thermoablation bis ca. 5 cm und > 5cm bis <7cm

Autor

  

Design

Patienten
 [n]

Tumor D [cm]

Overall Survival

1J [%]

 3J [%] 5J [%]

Tashiro 2011 [850]

Rx

Retrospektiv

199

2,1±0,63

95,6

90,9

76

RFA +TACE

87 (69 TACE)

1,8±0,52

97,6

81,4

71

Kim 2013 [851]

Rx

Prospektiv

47

3,66±0,76

95,7

84,3

 

TACE + RFA

37

3,46±0,75

97,3

78,4

 

Tang 2016 [852]

RFA

Retrospektiv

49

5,54±1,41

 

20,9

 

TACE

43

5,78±1,35

 

22,5

 

TACE + RFA

40

5,35±1,10

 

42,5

 

Liu 2016 [305]

Rx

RCT

100

3 (0,6-5)

97,0

83,7

61,9

RFA + TACE

100

2,8 (0,6-5)

96,0

67,2

45,7

Bholee 2017 [853]

Rx

Retrospektiv

782

3±1,1

94,6

75,1

55,3

RFA & TACE

74

2,9±1,1

91,2

64,4

47,7

Pan 2017 [854]

Rx

Retrospektiv

214

Up-to-7 Kriterien

96,1

86,4

46,2

TACE + RFA

206

96,1

76,7

41,3

Zhang 2018 [855]

TACE

Retrospektiv

100

≤ 5 Herde
≤7 cm

77,5

42,1

21

TACE+MWA

50

93,1

79

67,7

Endo 2018 [306]

TACE

Propensity Score

103

≤ 7 Herde
≤ 5 cm

92,7

55,7

33,3

TACE+RFA

97,4

70,4

60,4

Tabelle 17: Prospektiv randomisierte Vergleichsstudien bei Patienten mit HCC mit Nachweis eines Überlebensvorteils durch TACE versus supportive Therapie (BSC)

 

Llovet et al. 2002 [315]

Lo et al. 2002 [311]

Patienten rekrutiert

903 (1996-2000)

387 (1996-1997)

Patienten eingeschlossen

112 (12%)

80 (21%)

Patienten ausgeschlossen

791 (88%)

307 (79%)

Ausschlussgründe

kurative Behandlung

lokales Tumorstadium

Stadium Leberzirrhose

Gefäßinfiltration und extrahepatische Metastasen

andere

 

34%

22%

5%

11%

16%

 

28%

2%

10%

20%

19%

Behandlungsarten

TACE

TAE

Supportive Therapie

 

40 (Dx,L,GF)1)

37 (GF)

35

 

40 (Cis,L,GF)2)

-

40

Patienten- und Tumorcharakteristika

Alter (a)

61-66

53-69

Tumordiameter

4,0-5,8 cm

4,0-14,0 cm

medianer Tumordiameter

4,9 cm

7,0 cm

Anteil multinoduläres HCC

65%

58%

Okuda-Stadium I/II

68%/32%

48%/52%

Child-Pugh-Stadium A/B

78%/22%

n.a.

Lokale Ansprechrate (CR+PR nach WHO)

TACE

35%

39%

TAE

43%

-

Supportive Therapie

0%

6%

Überlebensraten 1a/2a/3a (%)

TACE

82*/63*/29*

57*/31*/26*

TAE

75/50/29

-

Supportive Therapie

63*/27*/17*

32*/11*3*

Signifikanz (*)

p = 0,009

p = 0,009

Überlebenszeit

mittlere

mediane

TACE

28,7 Mo.

14 Mo.**

TAE

25,3 Mo.

-

Supportive Therapie

17,9 Mo.

6 Mo.**

 Bedeutung der Patientenselektion. TAE=Embolisation ohne i.a. Chemotherapie Dx=Doxorubicin, Lip=Lipiodol, GF=Gelfoam

1) 25-75mg Doxorubicin/m2; 10 ml Lipiodol, Gelfoam

2) 1-30 mg Cisplatin, 1-30 ml Lipiodol (1mg Cisplatin in 1ml NaCl+ 1:1 Lipiodol), Gelfoam; *Signifikanz wie angegeben, ** aus der Kaplan-Meier-Kurve abgeleitet

 

Tabelle 18: Vergleichsstudien konventioneller TACE und supportiver Therapie

Autor

Methode

Pat.

OR (%)

1a-ÜR (%)

2a-ÜR (%)

Lin 1988 [856]

TAE

21

62

42

25

TAE+5FU iv

21

48

20

20

5FU iv

21

10

13

13

Pelletier 1990 [857]

cTACE*

21

33

24

n.r.

BSC

21

0

33

n.r.

GETCH 1995 [858]

cTACE

50

16

62

38

BSC

46

5

43

26

Bruix 1998 [859]

TAE**

40

55

70

49

BSC

40

0

72

50

Pelletier 1998 [860]

cTACE

37

24

51

24

Tamoxifen

36

6

55

26

Lo 2002 [311]

TACE

40

27

57  p=0,002

31  p=0,002

BSC

39

3

32

11

Llovet 2002 [315]

TAE

37

43

75

50

cTACE

40

35

82  p=0,009

63  p=0,009

BSC

35

0

63

27

Stefanini 1995 [861]

cTACE

69

n.r.

73

44

TAC

31

n.r.

42

0

BSC

64

n.r.

16

8

Bronowicki 1994 [862]

cTACE

127

n.r.

64  p<0,00001

38  p<0,00001

BSC

127

n.r.

18

6 

(1-7 RCT`s, 8 und 9 matched pair Analysen). cTACE=konventionelle TACE, TAE=transarterielle Embolisation, TAC=transarterielle Chemotherapie, BSC= best supportive care, OR=objective response (CR+PR) nach WHO, 1a/2a-ÜR= 1-/2-Jahres-Überlebensraten. * =Verwendung von Gelfoam-Puder, **=Verwendung von Gelfoam und Coils

Tabelle 19: Ergebnisse konventioneller TACE bei HCC mit Infiltration portaler Venen definierter Ebenen.

Autor

Lokalisation

Pat.

mGÜ (Mo)

30d-M

Kim 2009 [863]

lobäre und

segmentale Venen

202

5-10*

0,5%

Herber 2007 [864]

Vena portae

22

16

n.a.

Chung 2011 [865]

Vena portae

83

3-7*

n.a.

Georgiades 2005 [866]

Vena portae und lobäre Venen

32

10

0%

Okazaki 1991 [867]

Vena portae

lobäre Venen

segmentale Venen

59

56

48

3,8

4,0

4,3

5,6%

8,0%

6,5%

 mGÜ= mittleres Gesamtüberleben, 30d-M=30-Tages-Mortalität, n.a.=nicht angegeben

Tabelle 20: Ergebnisse prospektiv randomisierter Vergleichsstudien konventioneller TACE und DE TACE bei HCC.

Autor

TACE

Pat.

Child-Pugh

A/B/C (%)

Überlebensdaten

OR

(%)

NW

Lammer

2010 [312]

cTACE

DE-TACE

93

108

82/18/0

83/17/0

n.a.

n.a.

44*

52*

PES 26%

SAE 30%

PES 25%

SAE 24%

Sacco

2011 [868]

cTACE

DE-TACE

34

33

74/26/0

88/12/0

2a ÜR 84%

2a ÜR 87%

100**

100**

PES 56%

PES 64%

Malenstein

2011 [869]

cTACE

DE-TACE

14

16

100/0/0

88/12/0

n.a.

n.a.

0**

0**

PES 100%

PES 75%

Golfieri

2014 [313]

cTACE

DE-TACE

88

89

88/12/0

84/16/0

mÜL 28 Mo

mÜL 29 Mo

52**

55**

PES (Schmerz)

72%

PES (Schmerz)

25%

mf=Anteil multifokaler Tumoren, TD=Tumordiameter, OR=objective response (=CR+PR);

Dx=Doxorubicin, Lip=Lipiodol, PVA=Polyvenylalkohol-Partikel, GF=Gelfoam, PES=Postembolisationssyndrom, SAE=serious adverse event, ÜR=Überlebensrate, mÜL= mediane Überlebenszeit, SAP=super absorbable particles, Ep=Epirubicin

* OR nach EASL, ** OR nach mRECIST, *** Angabe MW der Summendiameter

Tabelle 21: Ergebnisse retrospektiver Vergleichsstudien konventionelle TACE und DEB-TACE bei HCC.

Autor

TACE

Pat.

Methode

Child

A/B/C (%)

OR

(%)

NW

Mediane

Überlebenszeit

Dhanasekaran

2010 [870]

cTACE

DE-TACE

26

45

Dx,Cis,MMC,Lip,PVA

300-700 um

42/42/15

49/24/27

n.a.

n.a.

kein Unterschied

114d

403d

Puchol

2011 [871]

cTACE

DE-TACE

25

47

Dx,Lip,PVA

100-500 um

88/12/0

44*

55*

36% Schmerz

8%   Schmerz

709d

672d

Wiggermann

2011 [872]

cTACE

DE-TACE

22

22

Cis,Lip,PVA

300-500 um

100/0/0

100/0/0

23*

23*

PES 16%  mK   2%

PES 22%  mK 13%

414d

651d   p=0,01

Song 2012 [873]

cTACE

DE-TACE

69

60

Dx,Cis,Lip,GF,PVA

100-500 um

90/10/0

93/7/0

49**

82** p=0,001

PES 21%

PES 22%

25 Mo

32 Mo  p=0,05

Vericat

2015 [874]

cTACE

DE-TACE

30

30

Cis,Lip

100-500 um

63/37/0

47/53/0

n.a.

n.a.

PES 87% Tox. 54%

PES 37% Tox. 31%

30 Mo

31 Mo

Kloeckner

2015 [875]

cTACE

DE-TACE

174

76

MMC,Lip

100-500 um

59/37/4

67/29/4

n.a.

n.a.

n.a.

409d

369d 

Facciorusso

2016 [876]

cTACE

DE-TACE

104

145

Dx,Lip,GF-Puder

100-300

89/11/0

89/11/0

85**

75** p=0,04

Hep. Tox.  7%

Hep. Tox.  12% p=0,02

39 Mo

32 Mo  p=0,01

Baur

2016 [877]

cTACE

DE-TACE

18

14

Dx,Lip,PVA

300-500

59/30/11

79/21/0

n.a.

n.a.

PES 31% (Schmerz)

PES 71% (Schmerz)

11 Mo

 9 Mo

* OR nach EASL, ** OR nach mRECIST, Tox=Toxizität Grad 2-4, mK= major Komplikationen

Dx=Doxorubicin, Cis=Cisplatin, MMC=Mitomycin C, Lip=Lipiodol, PVA=Polyvenylalkohol-Partikel, GF=Gelfoam

Tabelle 22: Metaanalysen zum Vergleich konventioneller TACE und DE TACE bei HCC.

Autor

Studien (RCTs)

Pat. (n)

CR+PR

Overall Survival

Gao 2013 [878]

7 (3)

693

1,4

n.a.

Huang 2014 [879]

7 (2)

700

1,9

0,7 (3a)

Zhou X  2014 [880]* 

9 (5)

830

1,4

0,7

Zou JH 2016 [881]*

9 (3)

866

1,2

0,6

Facciorusso 2016 [882]*

12 (4)

1449

1,2

0,6 (3a)

Angabe der Odds Ratios für Gesamtüberleben zugunsten der DE TACE. Subanalysen der Daten von RCT`s zeigten keine Unterschiede (*).

Tabelle 23: Literaturübersicht zur TARE

Autor

Studien Design

Anzahl Pat.

(n)

Patienten mit PVT

n (%)

Median Time to Progression*

Median Overall Survival

Monate

 95% CI

Monate

 95% CI

Salem 2010 [333]

Prospektiv

291

Child Pugh A: 12

5,6

2,3-7,6

 

10,4

7,2-16,6

Child Pugh B: 20

5,9

4,2-7,9

5,6

4,5 – 6,7

Mazzaferro 2013 [332]

Prospektiv

52

Child Pugh A: 54

6

6-12

16

11-21

Child Pugh B: 13

NC

NC

6

5-12

Hilgard 2010 [329]

Prospektiv

108

31

8,0

5,9-NC

10,0

6,0-NC

Kulik 2008 [331]

Prospektiv

108

No PVT

 

 

10,0

 7,1-13,7   

34

 

 

4,4

2,9- 7,4

*In patients for whom radiological response data was available; + no extrahepatic metastases patients; CI=confidence interval; CP=Child-Pugh; n=number; NC=not calculable or infinity;  PVT= portal vein thrombosis

Tabelle 24: Ergänzende Literaturübersicht zu Studien zur TARE mit Angaben zur Dosimetrie

Studie Patientenanzahl Anzahl an Tumoren Dosimetrie durchgeführt mit TD Schwellenwert für radiologisches Ansprechen Median PFS ober- und unterhalb des TD-Schwellenwerts Median OS ober- und unterhalb des TD-Schwellenwerts
Chiesa 2011[883] 46 91 MAA SPECT/CT 257 Gy (Se: 85 %, Sp: 70 %) NA NA
Garin 2012 [884] 36 58 MAA SPECT/CT 205 Gy (Se: 100 %, Sp: 75 %) 14 Monate vs. 5,2 Monate 18 Monate vs. 9 Monate
Garin 2017 [885] 85 132 MAA SPECT/CT 205 Gy (Se: 98%, Sp: NA) NA 21 Monate vs. 6,5 Monate
Kappadath 2018 [886] 34 53 90Y SPECT/CT 160 Gy (50 % response) NA NA
Chan 2018 [887] 27 38 90Y SPECT/CT 200 Gy (Se: 66 %, Sp: 100 %) NA NA
d'Abadie 2021[d'Abadie, P et al. 2021] 26 73 90Y SPECT/CT 118 Gy (Se: 93 %, Sp: 75 %) 5,5 Monate vs. 1,8 Monate 14,6 Monate vs. 5,5 Monate
Nodari 2021 [889] 23 NA 90Y SPECT/CT 156 Gy (Se: NA, Sp: NA) NA 23 Monate vs. 14 Monate
Allimant 2018 [890] 38 42 90Y SPECT/CT 61 Gy (Se: 76 %, Sp: 75 %) 12,1 Monate vs. 6,3 Monate NA
Hermann 2020 [321] 121 NA MAA SPECT/CT 100 Gy (72% response) NA 14,1 Monate vs. 6,1 Monate
Son 2021 [891] 34 45 MAA SPECT/CT 125 Gy (Se: 86 %, Sp: 75 %) NA NA

TD: tumor-absorbed dose threshold, MAA  SPECT/CT: technetium-99m macro-aggregated albumin single-photon emission computed tomography combined with computed tomography, 90Y SPECT/CT: yttrium-90 single-photon emission computed tomography
combined with computed tomography, Se: Sensitivität, Sp: Spezifität, NA: not available

8.1.2 Kapitel 4.4. Operative und Interventionelle Therapie der biliären Karzinome

Tabelle 25: Übersicht über Literatur zur präoperativen biliären Drainage (PBD)

Autor

Design

Methode

Ergebnis

Coelen 2018 [646]

Randomisiert, multizentrisch

ERCP vs. PTCD für die voraussichtlich verbleibende Leberseite bei geplanter Hemihepatektomie

Höhere Mortalität in der PTBD Gruppe (41% von 27 Patienten) als in endoskopischer BD Gruppe (11% von 27 Patienten) mit einem relativen Risiko von 3,7 (p=0,03).

Celotti 2017 [892]

Metaanalyse

PBD vs. keine PBD

Gleiche Mortalität, erhöhte Morbidität bei PBD

Ba 2020 [647]

Retrospektiv

PTCD vs ERCP

ERCP-Gruppe hatte im Vergleich zur PTBD-Gruppe eine höhere Inzidenz einer postprozeduralen Cholangitis (37 [37,37 %] vs. 18 [22,22 %], p = 0,028) und  Pankreatitis (17 [17,17 %] vs. 2 [2,47%], P = 0.001); diese Gruppe benötigte häufiger eine salvaged biliary drainage (18 [18,18 %] vs. 5 [6,17%], P = 0.029), und erzeugten höhere Kosten (P < 0.05)

Ramanathan 2018 [893]

 

Retrospektiv

ERCP

Mehr postoperative Komplikationen bei PBD

Cai 2017 [894]

 

Retrospektiv, single-center

 

PBD empfohlen, falls Bilirubin > 12.4 mg/dL

Farges 2013 [895]

 

Retrospektiv, multi-center

ERCP

Erniedrigte postoperative Mortalität im Falle einer PBD, falls Hemihepatektomie rechts erfolgt ist

Xiong 2013 [896]

Retrospektiv, single-center

 

 

Wang  2019 [897]

 

Retrospektiv

‚seeding metastasis‘: ERCP vs. PTCD

ERCP besser als PTCD in Bezug auf Metastasenaussaat bei (10,5% vs. 22,0%, OR=0,35, 95% CI: 0,23; 0,53)

Wronka 2019 [643]

Retrospektiv, single-center

PBD vs. keine PBD

Erhöhte postop. Mortalität bei Bili > 6,2; erhöhte Morbidität bei Bili > 2,5 mg/dl

Kishi 2016 [898]

Retrospektiv

 

 

Nakai 2018 [649]

Retrospektiv

Nasobiliäre Sonde vs. Plastikstent transpapillär

Vergleichbar

Komaya 2017 [650]

Retrospektiv

PTCD vs. endoskopische Drainage

Das OS ist bei der PTBD signifikant niedriger als in der endoskopischen Drainage-Gruppe (37,0% vs 44,3% at 5 years, p = 0,019).

Die PTBD stellte einen Risikofaktor für Stichkanalmetastasen (p = 0,005).

Kim 2015 [651]

Retrospektiv

PTCD vs. endoskopische Drainage

Höhere Morbidität nach PTCD; In 2 von 62 Fällen Tumorzellverschleppung (seeding metastasis) nach PTCD.

PTBD = perkutane transhepatische biliäre Drainage, PBD = (präoperative) biliäre Drainage
 

Tabelle 26: Übersicht über Literatur zur biliären Drainage (BD) bei Cholangiokarzinom.

Autor

Design

Methode

Ergebnis

Abraham 2002 [655],

Retrospektiv

 

‚Quality of Life‘ bei Hyperbilirubinämie schlechter und durch erfolgreiche Drainage zu verbessern

Paik 2009 [656],

Retrospektiv

PTCD vs. ERCP

Überleben nach erfolgreicher Drainage besser als keine Drainage

Smith 1994 [660],

RCT

Distaler maligner Gallenwegsverschluss: Chirurgie / bilio-dig. Anastomose vs.

Endoskopische Drainage

Endoskopie mit weniger (frühen) Komplikationen

Speer 1987 [661],

RCT

Palliative Drainage, PTCD vs. ERCP

PLASTIKUNI-lateral

Ikterus behoben81% 61%p=0,017

30-d Mortalität15%33%p=0,016

De Palma 2001 [671],

RCT

Uni- vs. bi-lateral

Unilateral  kann genügen!

Hinweis auf Cholangitis durch Intervention

Saluja 2008 [657],

RCT

PTCD vs. ERCP bei hilär einwachsendem Gallenblasenkarzinom

PTCD erfolgreicher,

PTCD mit weniger Cholangitis

Sangchan 2012  [899],

 

SEMS vs. PLASTIK

SEMS bessereprimäre Drainage

Aber: Plastik: 66% 7Fr

Cheng 2002 [674],

Retrospektiv

SEMS vs. Plastik vs. PTCD

SEMS, Bihilär, 69% ohne erneute Intervention

Lee 2019 [663]

RANDOMISIERTE STUDIE

Malignant hilar stricture: side-byside vs. stent in stent SEMS

Similar Efficacy

Uberoi 2012  [659],

Retrospektiv

Registerstudie Großbritannien

Krankenhausmortalität 19,8% bei maligner Stenose

Paik 2018 [665],

RCT

EUS vs. ERCP bei distalem biliären Verschluss

Ebenbürtig

Bang 2018 [666],

RCT

EUS vs. ERCP bei distalem biliären Verschluss

Ebenbürtig

Tabelle 27: Übersicht über Literatur zu intraduktalen, lokalablativen Verfahren (PBD).

Autor

Design

Methode

Ergebnis

Ortner 2003 [681],

Randomisiert

PDT+ Stent vs Stent

Überlebensvorteil PDT

Zoepf 2001 [680]

Kohortenstudie

PDT mit 5-ALA

nichteffektiv

Zoepf 2005 [682]

Randomisiert

PDT+ Stent vs. Stent

Überlebensvorteil PDT

Pereira 2018 [683],

Randomisiert

PDT+ Stent vs. Stent

Schlechteres Outcome bei Patienten mit lokal fortgeschrittenen und metastasierten perihilären Tumoren

Kahaleh 2008 [688]

Retrospektiv

PDT+ Stent vs. Stent

Überlebensvorteil PDT

Gonzalez-Carmona 2019 [684],

Retrospektiv

PDT + Ctx + Stent vs. Ctx + Stent

Überlebensvorteil PDT

Strand 2014 [686]

Retrospektiv

PDT vs. RFA

Überleben nach ERCP-geführter RFA und PDT ergab keinen signifikanten Unterschied bei Patienten mit einem irresektablen CCA.

Yang 2018 [317],

Randomisiert

RFA + stent vs. stent/ Bismuth 1+2 perihiläres CCA

Überlebensvorteil RFA

Wentrup 2016 [685]

Retrospektiv

PDT+CTx vs. PDT alone

1-Jahres-Überlebensrate war signifikant höher in der PDT-CT-Gruppe verglichen mit der PDT alone Gruppe (88% vs 58%, p=0,001).

Dolak 2017 [687] 

Retrospektiv

PDT

PDT mit Polyhematoporphyrin war durchführbar und sicher

Tal 2014 [678],

Retrospektiv

Endoskopische RFA

Endoskopische RFA ist einfach und sicher. Hyperbilirubinämie war eine Nebenwirkung bei 3 Patienten. Größere Studienpopulationen sind notwendig zur weiteren Untersuchung der Sicherheit und Effizienz.

8.2 Übersicht der Änderungen zur Version 5

Tabelle 28: Änderungen gegenüber Version 4.0

 

Version 4.0 (Update 2023)

 

Version 5.0 (Update 2024)

Änderungen in den Kapiteln zum Hepatozellulären Karzinom

3.3

Konsensbasierte Empfehlung

Bei fortgeschrittener Fibrose sollte HCV-Patienten eine regelmäßige Früherkennung angeboten werden. NAFLD-Patienten mit fortgeschrittener Fibrose kann ein solches Screening ebenfalls angeboten werden.

3.3.

Konsensbasierte Empfehlung:

Bei fortgeschrittener Fibrose mit chronischer HCV-Infektion sollte

 eine regelmäßige Früherkennung angeboten werden.

Patienten mit einer fortgeschrittenen Leberfibrose, auf der Grundlage einer anderen nicht-viralen Ursache der Lebererkrankung, kann

 die Teilnahme an einer HCC-Früherkennung angeboten werden.

3.4

Konsensbasierte Empfehlung

Patienten mit einer fortgeschrittenen Leberfibrose, unabhängig von der Ursache der Lebererkrankung, kann die Teilnahme an einer HCC-Früherkennung angeboten werden.

3.5

Konsensbasierte Empfehlung

Patienten mit akuter intermittierender Porphyrie, Glykogenspeicherkrankheit, Morbus Gaucher und Tyrosinämie Typ I kann eine regelmäßige Früherkennung angeboten werden.

 

Empfehlung gestrichen und nur im Hintergrundtext beschrieben, da es sich um sehr seltene Erkrankungen handelt ohne systematische Recherche hierzu.

3.7

Konsensbasierte Empfehlung

Die Ursachen einer chronischen Lebererkrankung sollen, soweit möglich, behandelt werden, um eine Progression einschließlich der Entwicklung eines HCCs zu verhindern.

3.5

Konsensbasierte Empfehlung

Die Ursachen einer chronischen Lebererkrankung sollen, soweit möglich, behandelt werden - bei einer chronischen Hepatitis-Virusinfektion mittels einer antiviralen Therapie -, um eine Progression einschließlich der Entwicklung eines HCCs zu verhindern.

3.8

Konsensbasierte Empfehlung

Patienten mit chronischer Hepatitis-Virusinfektion sollen gemäß den aktuellen Leitlinien betreut bzw. antiviral behandelt werden, um eine Progression einschließlich der Entwicklung eines HCCs zu verhindern.

 

3.19

Konsensbasierte Empfehlung

Vor einer palliativen Therapie oder in der kurativen Situation bei unklarem Kontrastmittelverhalten in zwei unabhängigen Bildgebungen sollte ein bioptisches Verfahren eingesetzt werden.

3.16

Konsensbasierte Empfehlung

In der nicht-zirrhotischen Leber soll eine bioptische Sicherung erfolgen.

In der zirrhotischen Leber in der kurativen Situation bei unklarem Konstrastmittelverhalten oder in der palliativen Situation sollte ein bioptisches Verfahren eingesetzt werden.

3.23

Konsensbasierte Empfehlung

Molekularpathologische Untersuchungen können zur Unterstützung der Tumortypisierung und Dignitätsbestimmung von hepatozellulären Tumoren eingesetzt werden. Prädiktive molekulare Analysen sind in der regulären Diagnostik noch nicht erforderlich, können aber zur erweiterten Therapieplanung eingesetzt werden.

3.20

Konsensbasierte Empfehlung

Prädiktive molekulare Analysen sind in der regulären Diagnostik noch nicht erforderlich, können aber zur erweiterten Therapieplanung eingesetzt werden.

3.26

Konsensbasierte Empfehlung

Ein triphasisches CT und/oder CEUS sollte bei unklarem MRT-Befund oder Kontraindikationen für das MRT zur weiteren Diagnostik herangezogen werden.

3.23

Konsensbasierte Empfehlung

Ein triphasisches CT (spätarterielle/portalvenöse/spätvenöse Phase) oder CEUS sollte bei unklarem MRT-Befund oder Kontraindikationen für das MRT zur weiteren Diagnostik herangezogen werden.

3.34

Konsensbasierte Empfehlung

Patienten mit einem Heptozellulären Karzinom sollen in einer interdisziplinären Tumorkonferenz vorgestellt werden.

3.31

Konsensbasierte Empfehlung

Patienten mit einem Hepatozellulären Karzinom sollen vor einer Behandlung und bei Änderung der Therapiestrategie in einer interdisziplinären Tumorkonferenz vorgestellt werden.

3.36

Konsensbasierte Empfehlung

Geeignete Patienten mit Leberzirrhose und einem irresektablen HCC innerhalb der Mailand-Kriterien (BCLC A) sollen für eine Lebertransplantation evaluiert werden.

3.33

Konsensbasierte Empfehlung

Geeignete Patienten mit Leberzirrhose und einem irresektablen HCC innerhalb der Mailand-Kriterien (BCLC A) sollen für eine Lebertransplantation evaluiert werden.

Auch bei formal resektablen oder grenzwertig resektablen HCC-Befunden in Zirrhose kann innerhalb der Mailand-Kriterien eine Indikation zur Transplantation bestehen.

3.37

Konsensbasierte Empfehlung

Auch bei formal resektablen oder grenzwertig resektablen HCC-Befunden in Zirrhose kann innerhalb der Mailand-Kriterien eine Indikation zur Transplantation bestehen.

3.39

Konsensbasierte Empfehlung

Bei einem AFP-Wert >1000 ng/ml sollte keine Indikation zur Transplantation ohne neoadjuvante Therapie gestellt werden.

3.35

Konsensbasierte Empfehlung

Bei einem AFP-Wert >1000 ng/ml sollte keine Indikation zur Transplantation ohne neoadjuvante Therapie gestellt werden.

Bei AFP-Anstieg auf >1000 ng/ml unter Bridging-Therapie sollte die Transplantation nicht durchgeführt werden.

3.40

Konsensbasierte Empfehlung

Bei AFP-Anstieg auf >1000 ng/ml unter Bridging-Therapie sollte die Transplantation nicht durchgeführt werden.

 

 

NEU

3.61

Konsensbasierte Empfehlung

Die TARE soll anhand einer personalisierten Dosimetrie („Partitionsmodel“) erfolgen.

3.67

Konsensbasierte Empfehlung

Erfolgskontrollen nach lokaler Therapie sollten mittels biphasischer CECT oder dynamischer MRT in einem Intervall von 4-12 Wochen nach Ablation/Resektion bzw. nach jedem TACE-Zyklus erfolgen.

3.63

Konsensbasierte Empfehlung

Folgende Kontrollen sind nach Ablation/Resektion bzw. nach jedem TACE-Zyklus empfohlen mittels mehrphasischer Konstrastmittel-gestützter CT oder dynamischer MRT:

·Erfolgskontrolle nach 4-12 Wochen

·Erfolgskontrolle nach Abschluss der SBRT frühestens nach 12 Wochen

·Verlaufskontrollen im ersten Jahr alle drei Monate und im zweiten Jahr alle 3-6 Monate

3.68

Konsensbasierte Empfehlung

Die Verlaufskontrolle nach erfolgreicher lokaler Therapie soll im ersten Jahr alle 3 Monate und im zweiten Jahr alle 3-6 Monate mittels biphasischer CECT oder dynamischer MRT stattfinden.

3.70

Konsensbasierte Empfehlung

Die Remissionsbeurteilung nach Ablation/TACE/TARE soll nach mRECIST/EASL erfolgen.

3.65

Konsensbasierte Empfehlung

Die Remissionsbeurteilung nach Ablation / TACE / TARE soll nach standardisierten Kriterien erfolgen (mRECIST, EASL oder LI-RADS-TR).

3.71

Evidenzbasierte Empfehlung

Für HCC-Patienten mit erhaltener Leberfunktion (im Child-Pugh-Stadium A), mit Fernmetastasen und/oder einer Tumorlokalisation, die lokoregionär nicht kontrolliert oder reseziert werden kann, liegen Zulassungen aus Phase-III-Studien mit Wirksamkeitsnachweis vor, für:

·die Kombinationstherapie mit den Antikörpern Atezolizumab gegen PD-L1 und Bevacizumab gegen VEGF;

·die Kombinationstherapie mit den Antikörpern Durvalumab gegen PD-L1 und Termelimumab gegen CTLA-4;

·Tyrosinkinase-Inhibitoren mit Sorafenib und Lenvatinib, und für Regorafenib und Cabozantinib nach einer Vortherapie mit Sorafenib;

·den VEGF-R2 Antikörper Ramucirumab für Patienten nach Sorafenib und einem Alpha-Fetoprotein-Wert von ≥ 400 ng/ml.

3.66

Evidenzbasierte Empfehlung

Für HCC-Patienten mit erhaltener Leberfunktion (im Child-Pugh-Stadium A), mit Fernmetastasen und/oder einer Tumorlokalisation, die lokoregionär nicht kontrolliert oder reseziert werden kann, liegen Zulassungen aus Phase-III-Studien mit Wirksamkeitsnachweis vor, für:

·die Kombinationstherapie mit den Antikörpern Atezolizumab gegen PD-L1 und Bevacizumab gegen VEGF;

·die Kombinationstherapie mit den Antikörpern Durvalumab gegen PD-L1 und Tremelimumab gegen CTLA-4;

·den PD-L1 Antikörper Durvalumab

·Tyrosinkinase-Inhibitoren mit Sorafenib und Lenvatinib, und für Regorafenib und Cabozantinib nach einer Vortherapie mit Sorafenib;

·den VEGF-R2 Antikörper Ramucirumab für Patienten nach Sorafenib und einem Alpha-Fetoprotein-Wert von ≥ 400 ng/ml.

3.72

Evidenzbasierte Empfehlung

Eine Erstlinientherapie mit der Kombination Atezolizumab und Bevacizumab (A+B) oder mit Durvalumab und Tremelimumab (D+T) soll angeboten werden bei HCC-Patienten im Child-Pugh-Stadium A und BCLC B oder C, mit Fernmetastasen oder einer Tumorlokalisation, die lokoregionär nicht kontrolliert oder reseziert werden kann.

Patienten mit Kontraindikationen für A+B und D+T soll eine Erstlinientherapie mit einem der beiden Tyrosinkinase-Inhibitoren Lenvatinib oder Sorafenib angeboten werden.

3.67

Evidenzbasierte Empfehlung

Eine Erstlinientherapie mit der Kombination Atezolizumab und Bevacizumab (A+B) oder mit Durvalumab und Tremelimumab (D+T) soll angeboten werden bei HCC-Patienten im Child-Pugh-Stadium A und BCLC B oder C, mit Fernmetastasen oder einer Tumorlokalisation, die lokoregionär nicht kontrolliert oder reseziert werden kann.

Patienten mit Kontraindikationen für A+B und D+T soll eine Erstlinientherapie entweder mit Durvalumab als  Monotherapie oder mit einem der beiden Tyrosinkinase-Inhibitoren Lenvatinib oder Sorafenib angeboten werden.

3.73

Evidenzbasierte Empfehlung

Einzelne HCC-Patienten im Child-Pugh-Stadium B (bis 8 Punkte), mit Fernmetastasen oder einer Tumorlokalisation, die lokoregionär nicht kontrolliert oder reseziert werden kann und mit einem ECOG-Status von 0 – 1, kann eine Systemtherapie mit Sorafenib angeboten werden.

3.68

Evidenzbasierte Empfehlung

Einzelnen HCC-Patienten im Child-Pugh-Stadium B (bis 8 Punkte), mit Fernmetastasen oder einer Tumorlokalisation, die lokoregionär nicht kontrolliert oder reseziert werden kann und mit einem ECOG-Status von 0 – 1, kann eine Systemtherapie mit Sorafenib oder Lenvatinib angeboten werden.

3.75

Konsensbasierte Empfehlung

Bei HCC-Patienten im Stadium Child-Pugh C sollte keine Systemtherapie durchgeführt werden.

3.70

Evidenzbasierte Empfehlung

Bei HCC-Patienten im Stadium Child-Pugh C sollte keine Systemtherapie durchgeführt werden.

3.76

Evidenzbasierte Empfehlung

Bei HCC-Patienten im Stadium Child-Pugh A und BCLC B, die eine lokoregionäre Therapie erhalten, sollte außerhalb von Studien keine zusätzliche Kombination mit einer Systemtherapie erfolgen.

3.71

Evidenzbasierte Empfehlung

Bei HCC-Patienten im Stadium Child-Pugh A ud BCLC B, die eine lokoregionäre Therapie erhalten, kann keine generelle Empfehlung für eine zusätzliche Systemtherapie aufgrund der aktuellen Datenlage erfolgen.

3.77

Konsensbasierte Empfehlung

Eine Systemtherapie mit einem zugelassenen Tyrosinkinaseinhibitor soll nach Progress oder bei Unverträglichkeit von Atezolizumab und Bevacizumab bzw. Durvalumab undTremelimumab angeboten werden bei HCC-Patienten im Child-Pugh-Stadium A und BCLC B oder C, mit Fernmetastasen oder einer Tumorlokalisation, die lokoregionär nicht kontrolliert oder reseziert werden kann.

3.72

Konsensbasierte Empfehlung

Eine Systemtherapie mit einem zugelassenen Tyrosinkinaseinhibitor soll nach Progress oder bei Unverträglichkeit von Atezolizumab und Bevacizumab bzw. Durvalumab +/- Tremelimumab angeboten werden bei HCC-Patienten im Child-Pugh-Stadium A und BCLC B oder C, mit Fernmetastasen oder einer Tumorlokalisation, die lokoregionär nicht kontrolliert oder reseziert werden kann.

 

 

NEU

3.83

Konsensbasierte Empfehlung

In einer fortgeschrittenen Situation bei pädiatrischen Patienten mit ECOG 0 – 1 sollte bei der Diagnose eines HCC eine molekulare Charakterisierung des Tumors und Vorstellung in einem Interdisziplinären/Molekularen Tumorboard erfolgen.

Änderungen in den Kapiteln zu den Biliären Karzinomen

 

 

NEU

4.3

Konsensbasiertes Statement

Sowohl das Lynch-Syndrom als auch eine BRCA-Keimbahnmutationen stellen Risikofaktoren für die Entwicklung eines biliären Karzinoms dar.

4.40

Evidenzbasierte Empfehlung

Als Systemtherapie soll in der Erstlinie die Kombination Durvalumab, Gemcitabin und Cisplatin angeboten werden.

4.41

Evidenzbasierte Empfehlung

Als Systemtherapie soll in der Erstlinie die Kombination Gemcitabin und Cisplatin mit einem der beiden zugelassenen Antikörper Durvalumab oder Pembrolizumab angeboten werden.

4.41

Konsensbasierte Empfehlung

Nach Versagen oder Unverträglichkeit der Erstlinientherapie soll Patienten mit adäquatem Allgemeinzustand eine weitere Therapie angeboten werden.

4.42

Evidenzbasierte Empfehlung

Nach Versagen oder Unverträglichkeit der Erstlinientherapie soll Patienten mit adäquatem Allgemeinzustand eine weitere Therapie angeboten werden.

4.42

Konsensbasierte Empfehlung

In einer palliativen Situation bei Patienten mit ECOG 0 – 1 sollte eine molekulare Charakterisierung des Tumors und Vorstellung in einem Interdisziplinären/Molekularen Tumorboard erfolgen.

4.43

Konsensbasierte Empfehlung

In einer fortgeschrittenen Situation bei Indikation für eine Systemtherapie bei Patienten mit ECOG 0 – 1 sollte eine molekulare Charakterisierung des Tumors und Vorstellung in einem Interdisziplinären/Molekularen Tumorboard spätestens bis zur Therapieentscheidung über die Zweitlinie erfolgen.

4.43

Evidenzbasierte Empfehlung

Patienten deren Tumoren eine Fibroblasten-Wachstumsfaktor-Rezeptor-2 (FGFR2) Fusion oder ein FGFR2-Rearrangement aufweisen und die nach mindestens einer Systemtherapie progredient sind, soll eine Therapie mit dem FGFR-Inhibitor Pemigatinib angeboten werden.

4.44

Evidenzbasierte Empfehlung

Patienten, deren Tumoren eine Fibroblasten-Wachstumsfaktor-Rezeptor-2 (FGFR2)-Fusion oder ein FGFR2-Rearrangement aufweisen und die nach mindestens einer Systemtherapie progredient sind, soll eine Therapie mit einem der FGFR-Inhibitoren Futibatinib oder Pemigatinib angeboten werden.

Änderungen im Kapitel Supportivtherapie zu beiden Entitäten

3.91

Konsensbasierte Empfehlung

Allen Patienten mit einem HCC im Stadium BCLC D sollte aktiv eine Palliativversorgung angeboten werden.

5.4

Konsensbasierte Empfehlung

Allen Patienten mit einem HCC im Stadium BCLC D oder einem biliären Tumor im Stadium IV nach UICC soll eine Palliativversorgung angeboten werden.

3.92

Konsensbasierte Empfehlung

Allen Patienten mit einem Cholangiokarzinom im Stadium IV nach UICC-Klassifikation soll eine Palliativversorgung angeboten werden.

3.95

Konsensbasierte Empfehlung

Der Nutzen einer Anschlussheilbehandlung und von Rehabilitationsmaßnahmen (hinsichtlich Lebensqualität, Leistungsfähigkeit, krankheitsfreiem Überleben, Gesamtüberleben) ist für das HCC/CCA nicht ausreichend evaluiert. Dennoch sollte den Patienten, die die Voraussetzungen erfüllen, eine AHB oder Rehabilitation angeboten werden.

5.7

Konsensbasierte Empfehlung

Patienten, die die Voraussetzungen erfüllen, sollte eine Anschlussheilbehandlung oder Rehabilitation angeboten werden.

Das rehabilitative Therapieangebot soll medizinische, pflegerische, aufklärende, trainierende und psychosoziale Maßnahmen umfassen, die dem individuellen Rehabilitationsbedarf angepasst werden.

3.96

Konsensbasierte Empfehlung

Die rehabilitative Therapie soll medizinische, pflegerische, aufklärende, trainierende und psychosoziale Maßnahmen umfassen, die dem individuellen Rehabilitationsbedarf angepasst werden.

 

Literaturhinweise

[163] Agopian, V. G., Harlander-Locke, M. P., Ruiz, R. M., Klintmalm, G. B., Senguttuvan, S., Florman, S. S., et.al. Impact of Pretransplant Bridging Locoregional Therapy for Patients With Hepatocellular Carcinoma Within Milan Criteria Undergoing Liver Transplantation: Analysis of 3601 Patients From the US Multicenter HCC Transplant Consortium, Ann Surg, 2017. 266(3): p. 525-535.

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